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title: TÜV 24
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created: 2025-08-04
content:
  Ku

  Kfz-Experts Tath
  Marconistr 16 Ro
  DE 50769 Köln ay

  Telefon 0152 - 22681672
  . SUD
  Bericht-Nr.. ODEQCGNOW4K002214 (1) Fz-Id Nr WBAVN71020VW79378
  IKFZ-Prüfz.: 1BVydUJJ (2) Amt! Kennz GL MJ1005 (D)
  Org.Code 2025 (3) Ausstellungsdatum 21 11.2024 16.47 Uhr Seite 1 von2
  ; Prof 5010441555
  Prifbescheinigung nach Richtlinie 2014/45 EU stead oc u
  Roadworthiness certificate according to Directve 2014/45/EU
  (5) Klasse Fz z Pers befb 8 Sp! M1
  Aufbau Kombilimousine AC
  JANNICK LAWSON Hersteller BAYER MOT WERKE-BMW 0005
  HEINRICH-HEINE-WEG 15 Typ x APY00043
  51603 Rosrath Var /Ver /Ausf - VN71 / 5A000
  Antriebsart Diese! 0002
  Emissionsschl EUROS. J:PUCI. M. N11 35J0
  2GM: 2055 kg EZ: 06 05 2013
  Letzte HU: 06.2022 FSD.HU/Mangel 427 02.019
  Kundenkennzeichen:
  Hauptuntersuchung § 29 StVZO
  (7) Ergebnis: (8) Nachste HU Prüfplakette
  ohne festgestellte Mängel November 2026 zugeteilt

  Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
  es bestehen keine Bedenken gegen die Vorschriftsmäßigkeit Ihres Fahrzeuges.

  Die Plakette wurde zugeteilt.
  Das Fahrzeug ist im November 2026 zur nächsten Hauptuntersuchung vorzuführepz é
  Bitte beachten Sie auch die Informationen auf der Ruckseite.

  Die Untersuchung beinhaltet die Überprüfung des Umweltverhaltens.
  (9) Es betreute Sie Herr Yilmaz
  (TUV SÜD Auto Partner GmbH)

  Messwerte:

  Bremsentest (Werte indaN) | links | rechts | Abbremsung BBA (%): 43 %
  Betriebsbremse 1. Achse 300 280 Abbremsung FBA (%): 14 %
  Betriebsbremse 2. Achse 160 150

  Feststelibremse 2. Achse 140 140

  Rechnung Das Inkasso erfolgt über unseren TÜV-Partner

  Hauptuntersuchung § 29 StVZO

  Gebührenerh. gem. Nr. 2.2 Satz 2 Anl. Villa StVZO 103,97 EUR 2372 EUR
  Untersuchung Motormanagement- 00

  1 sreinigungssystem == EUR 52,00 EUR

  Gesamt: ; Netto 147,67 EUR Brutto 175,72 EUR USt 19%: 28.05 EUR
  USt-IdNr.: DE260736205 Leistungsdatum: 21.11.2024

  rer u
  Kfz-Experts Tatli

  Marconistr. 16 N
  DE 50769 Köln 2

  Telefon 0152 - 22691672

  Bericht-Nr.: ODEOCGNOW4K002214 (1) Fe-ld. Nr. WBAVN71020VW79378 sur

  IKFZ-Prüfz.: 1BVydUJJ (2) Amtl. Kennz.: GL MJ1005 (D)

  Org.Code: 2025 (3) Ausstellungsdatum: 21.11.2024 16:47 Uhr Seite 2 von 2

  ; ; ; Prüfort: Köln 5010441555

  Prüfbescheinigung nach Richtlinie 2014/45/EU (4) km-Stand: 122811 km

  Roadworthiness certificate according to Directive 2014/45/EU (8) Klasse: Fz.2.Pors.bef.b. 8 Spl. Mi
  Aufbau: Kombilimousine AC

  JANNICK LAWSON Hersteller: BAYER.MOT.WERKE-BMW 0005

  HEINRICH-HEINE-WEG 15 Typ: x1 APY00043

  615603 Rösrath _ Var./Ver./Ausf.: VN71 / 5A000
  Antriebsart: Diesel 0002
  Emisslonsschl: EUROS;J;PI/CI; M, N11 35J0
  zGM: 2055 kg EZ: 06.05.2013
  Letzte HU: 06.2022 FSD.HU/Mangel: 4.27.0/2.0.19

  Kundenkennzeichen:

  Angaben gem. 5.1 Erl.8 829 StVZO

  Prüfungsart: Diesel OBD Kraftstoffart: Diesel
  Software: DSS AU-DE V6.15 LF6 08/2024 Abgas: AVL DiSmoke V2.5 07/2011
  480
  , Gerätenummer: 21651:01702D991E000037
  Fahrzeugdaten: 11/2024 OBD bzw. n/T: HU Adapter V3.3.141 01/2017
  AU-Geräteleitfaden: 6 Gerätenummer: D0043202
  FIN gem. Fz.-Dokumente: WBAVN71020VW79378 MIL Status Sichtprüfung: bei Motor aus: i.O#
  bei Motor an: i.O.#
  MIL Status ausgelesen: bei Motor an: i.O.
  Funktionsprüfung OBD: i.0.
  Prüfbereitschaft unterstützt: 111010000000
  gesetzt: 000010000000
  Einheit Min. Max. Istwert Ergebnis
  Anzahl Reinigungsstöße: 0
  Drehzahl Reinigungsstöße: (1/min) 3000
  Öl- bzw. Motortemperatur: (°C) 80 81 1.0.
  Leerlaufdrehzahl: (1/min) 680 880 780 i.O.
  Nenndrehzahl: (1/min) 4000
  Abregeldrehzahl: (1/min) 3700 4300 3910 i.O.
  Messzeitanteil: (s) 0.50 1
  Messmodus/Sonde: B
  Beschleunigungszeit: (s) 1.5
  Trübungsbandbreite: (1/m) 0.2 0.00 1.0.
  Trübungsmittelwert (P) (1/m) 0.50 0.01 1. ©.
  Beschleunigungs-Bandbreite: (s) . a ~ 0.5 0.00 i.O.
  GS-Nr. Trübung Leerlaufdrehzahl Abregeldrehzahl Beschleunig zeit Ergebnis
  Messung: Gasstoß 0.01 780 3920 0.71 i.O.
  Nr.O "
  Prüfung der Gaswerte bestanden id i.O.
  Mängel-Nr. 813 der HU-Richtlinie (Mängel nach Nr. 4.4 der AU-Richtlinie, die behoben wurden):Nein
  Gesamtergebnis der Untersuchung io.

  Hauptuntersuchung incl. 1 EUR netto für Vorgaben nach Nr. 1 Anl. Villa StVZO

  Falls nicht anders angegeben, entspricht das Leistungsdatum dem Ausstellungsdatum.

  Im Namen und für Rechnung der TÜV SÜD Auto Partner GmbH, Gutenbergstraße 13, 70771 Leinfelden-Echterdingen, USt.-IdNr.:
  DE260736205, Sitz: Harnburg, Amtsgericht Hamburg HRB 106017, Geschäftsführung: Dipl.-Ing. (FH) Lothar Kreutz.

  Informationen gem. 52 Abs. 1 DL-InfoV unter www.tuvsud.com/impressum.

  TÜV SÜD Auto Partner - Mehr Wert. Mehr Vertrauen.

  Die TÜV SUD Auto Partner GmbH ist die verantwortliche durch die DAkkS nach DIN EN ISO/IEC 17020:2012 akkreditierte
  Inspektionsstelle.Die Akkreditierung gilt nur für den in der Urkundenanlage [D-IS-11076-03-00] aufgeführten Akkreditierungsumfang.


title: PKI
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  Zentrum für Cyber-Sicherheit der Bundeswehr
  Dez TrustCenter PKIBw

  Kommerner Straße 188

  53879 Euskirchen

  Persönlich

  Jannick Lawson Boemigan

  CDO SSD PoD2 C&P Cloud Team 2
  Auf dem Steinbüchel 22

  53340 Meckenheim

  Bitte beachten Sie die Hinweise zum Umgang mit dem elektronischen PIN/PUK-Briefl

  Der elektronische PIN/PUK-Brief in Form dieser PDF-Datei kann ausgedruckt und/oder gespeichert werden. Auch

  nach der Speicherung kann die PDF-Datei nur mit dem korrekten bekannten Kennwort geöffnet werden, welches

  Ihnen mit der entsprechenden Ausfertigung der Empfangsbestätigung mitgeteilt wurde. Die in dieser PDF-Datei

  bes PIN und PUK sind gemäß den Bestimmungen der Zertifizierungsrichtlinie der PKIBw vertraulich zu
  ndeln.

  Beim Ausdruck des elektronischen PIN/PUK-Briefes ist darauf zu achten, dass bei der Verwendung eines
  en der von mehreren Personen genutzt wird, der Ausdruck nicht durch unbefugte Personen eingesehen
  wird.

  Bitte bestätigen Sie im Card-Management-System (CMS) der PKIBw den Erhalt dieses elektronischen PIN/PUK-
  Briefes, um den Antragsvorgang abzuschließen und das zugehörige Verschlüsselungszertifikat zu veröffentlichen.

  Bewahren Sie den Ausdruck des PIN/PUK-Briefes oder die elektronisch gespeicherte Datei gut und sicher auf, für
  den Fall, dass kein weiterer PIN/PUK-Brief zur Verfügung gestellt werden kann.

  Hinweis: Der elektronische PIN/PUK-Brief ist nicht ins Homelaufwerk zu speichern, da ohne Nutzung Ihrer
  Chipkarte unter Umständen auf den PIN/PUK-Brief nicht mehr zugegriffen werden kann.

  CN Lawson Boemigan Jannick
  Kartennummer 22027118
  PIN 53108750
  PUK 04571565

  sselte PDF-Datei enthält zusätzlich eine angehängte CSV-Datei mit den Informationen zu

  Hinweis. n: chü
  2. Diese ver d PUK der Chipkarte. Die Anhänge können Sie sich im Acrobat Reader unter Anzeige >

  der Zugang : pIN un

  Ein YAugpjen den „ Navigationsfenster > Anlagen anzeigen lassen.
  PIN-Brigg , am: 17.06.2025 10:15 Seite 1 von1

  zeugt
  Ausdruck für den Antragsteller | |

  PKIBw, Anteil Verwaltungs-PKI

  | | | PersDat — Schutzbereich 2

  E1T
  Empfangsbestatigung und Verpflichtungserklärung des Antragstellers 2K01698595
  PKIBw über den Erhalt der temporären Chipkarte

  Vor- und Zuname Jannick Lawson Boemigan

  Dienstgrad / Amtsbezeichnung

  Name der Dienststelle /
  Beschäftigungsstelle CDO SSD PoD2 C&P Cloud Team 2

  Kartennummer 22027 - 118

  Kennwort zum
  Briefes Öffnen des PIN/PUK| DdRJMgwsvP13t6Gd

  Hiermit bestatige ich den Erhalt der oben genannten Karte. Die Karte ist unversehrt.

  Ich verpflichte mich die kryptographischen Schlüssel und Zertifikate gemäß Abschnitt 2.1.3 der

  Zertifizierungsrichtlinie der PKIBW (PKIBw Policy), veröffentlicht unter pkibw.bundeswehr.org, zu
  verwenden. Insbesondere verpflichte ich mich:

  . meine Chipkarte und meinen PIN-Brief nicht an andere weiterzugeben, vor Verlust und Missbrauch zu
  schützen, sowie beide sicher und getrennt voneinander aufzubewahren
  * PIN und PUK geheim zu halten

  * umgehend eine Sperrung und Rückgabe der temporären Karte zu veranlassen:
  * bei Verlust oder erkannten Missbräuchen
  * bei Änderung meiner Zertifikatsdaten

  Darüber hinaus verpflichte ich mich diese Karte nach Ablauf ihrer Gültigkeit von 8 Wochen ab

  Ausstellungsdatum oder wenn die Karte nicht weiter benötigt wird diese an die ausgebende LRA
  zurückzuführen.

  Vor Rückgabe der temporären Chipkarte wird diese durch dreimalige Eingabe einer falschen Pin gesperrt
  und der Pin-Brief vernichtet.

  Hinweise: i
  Erst nach Bestätigung des PIN-/PUK-Briefs wird die Chipkarte für die Verschlüsselung nutzbar! Sollten Sie
  einen neuen eDTA oder VPKI Karte benötigen, beantragen Sie diese erst nach Bestätigung des PIN-

  Briefs für diese TPKI Karte um sicherzustellen, dass die Zertifikate auf dieser Karte auch auf Ihre neue
  Karte übertragen werden.

  Datum und Unterschrift des Empfängers/Verpflichteten
  m Beisein des LRA-Mitarbeiters / die Nutzung einer Paraphe (Namenskürzel) Ist unzulässig)

  Name LRA (Druckschrift) BWI LRA Bonn-Hardtberg

  Name LRA-Mitarbeiter (Druckschrift) Cayci Ibrahim

  Der LRA-Mitarbeiter ist verpflichtet, die geforderte sichere Personenidentifizierung Dienstsiegel
  durchzuführen und bestätigt mit seiner Unterschrift die ordnungsgemäße Registrierung des
  Antragstellers gemäß "Handbuch der lokalen Registrierungsstellen", die exakte

  Übereinstimmung der Ausweisdaten mit der Identität der Person und der
  dem ZVDBw übernommenen Daten sowie die Gültigkeit des vorgele

  Alentes- —

  BUI
  1 7. JUNI 2025 IT für Defitschland
  BWI GmbH
  Local Registration Authd rity
  nterschrift des LRA-Mita
  Datum und U! ntragstellers / die Nutzung eine!

  BWI LRA Bunn-Hardtberh
  Fotmd N

  53123 Bonn


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  BVA/BXD 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Januar 2022 20.01.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* BXD Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 5ru9o-j3LPQ-vefij-KywE3-K9Dkl
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 68883 688,83


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.626,79
  Gesamt-Brutto 4.16667 SV-Brutto 4.16667 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 4.16667 KV-Beitrag 33542
  Lohnsteuer 68883 RV-Beitrag 38750
  Kirchensteuer AV-Beitrag 5000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 7813
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 83646 2.626,79
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


title: Vollmacht AOK
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  Voll macht

  Hiermit bevollmächhge Ich, Guillawne Tew
  Obed Lawson Boemugan, Meınon Oohn, jannide
  Gabın Lawson boemigan ‚mich Ww Angelegenheiten
  meiner Kr unkoweßichonung be der AOK WU
  Vermeten.

  Rösrath, dan 40.10.2023


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  Umsatzdetails Jannick Gabin Lawson Boemigan
  www.commerzbank.de




  IBAN: DE59 3704 0044 0896 2854 00 | BIC COBADEFFXXX

  Kontonummer: 896285400 | BLZ 37040044

  Kontowährung: EUR

  Kontoinhaber: JANNICK GABIN LAWSON BOEMIGAN

  Buchungstag: 31.03.2023

  Buchungstext: Maja Knezevic
  End-to-End-Ref.: NOTPROVIDED
  Kundenreferenz:
  NSCT2303310008020000000000000000003

  Wertstellung: 31.03.2023


  Betrag: + 370,00 EUR




  Download am 04. Juli 2023, 21:09 Uhr Seite 1 / 1


title: Magnetresonanztomographie
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content:
  MVZIIN kan"

  Magnetresonanztomographie
  Telefon: +49 221 478-30960

  MVZ | Medizinisches Versorgungszentrum des Universitätsklinikums Köln

  ; ; ¢ L § f gGmbH
  Radlologische Praxis, Kerpener Str. 62, 50937 Köln Telefax: +49 221 478-87672
  Herrn mvz-radiologie-mrt@uk-koeln.de

  Jannick Lawson Boemigan

  5 i Ss Bnew es "s Computertomographie
  zn Telefon: +49 221 478-30960

  Telefax: +49 221 478-32295
  mvz-radiologie-ct@uk-koeln.de

  Köln, 10.03.2025

  Sehr geehrter Herr Lawson Boemigan,

  nachfolgend erhalten Sie den radiologischen Befund der bei uns durchgeführten Untersuchung.

  Magnetresonanztomographie des Schädels vom 27.12.2021 um 12:20 Uhr

  Rechtfertigende Indikation:

  neuaufgetretene Kopfschmerzen seit etwa 4 Wochen, bisher keine Abklärung erfolgt. Ausschluss
  Anamnese: Raumforderung.

  Fragestellung: s.o.

  Befund:

  Magnetresonanztomographie des Schädels

  1,5 T. Axiale FLAIR, DWI, T1 TSE nativ, T2 Stern. Sagittale T2 TSE.
  Keine Voruntersuchung zum Vergleich.

  Mittelständiges Ventrikelsystem. Normale Weite der äußeren Liquorräume. Normale Weite der inneren Liquorräume.

  Kleine Ausziehung des Seitenventrikel Temporalhornes links (501/9 bzw. 301/10). Ansonsten unauffällige
  Signalgebung in Flair, DWI und T2 Stern. Auch in der T1 und T2 TSE keine auffälligen Signalalterationen intraaxial.
  Allseits erhaltene Mark-Rinden-Differenzierung. Balken vollständig abgrenzbar. Mittelhirn bzw. Hirnstamm und
  Kleinhirnhemisphären unauffällig. Typisches retrobulbäres Fettgewebe. Frei belüftete NNH.

  Beurteilung:

  Kein richtungsweisender intraaxialer Befund, insbesondere kein Nachweis einer Raumforderung.
  Kleine Erweiterung des linken Seitenventrikel Temporalhornes DD Normvariante.

  Medizinisches Versorgungszentrum des Universitätsklinikums Köln gGmbH
  Joseph-Stelzmann-Str. 24 | 50931 Köln | Telefon: +49 221 478-88789 | Telefax: +49 221 478-89221
  Geschäftsführung: Sebastian Czerny und Priv.-Doz. Dr. med. Manuel Hermann

  HRB Köln 55465 | USt-ID: DE243140872 | mvz.uk-koeln.de

  17


title: 0000516
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  NUN AU QU

  pronova BKK 67082 Ludwigshafen
  WIGS FALLEN

  TH Köln - University of Technology, Arts, Sciences
  Gustav-Heinemann-Ufer 54
  50968 Köln

  Meldung der Krankenkasse

  Guten Tag,

  Name, Vorname: Herr Jannick Lawson Boemigan

  Geburtsdatum: 26.10.1987

  Adresse: Luxemburger Straße 44, 50674 Köln

  Krankenversichertennummer:: Y932938656

  [] istab dem nicht mehr bei uns versichert.

  pronovaBKK

  Partner für Ihre Gesundheit

  Es betreut Sie:
  Dayna Vigano

  Tel.: 0221 56785-4953
  Fax: 0221 56785-7564
  E-Mail: dayna.vigano@pronovabkk.de

  Kundenservice Leverkusen
  Ludwig-Erhard-Platz 1, 51373 Leverkusen

  Mo-Fr 07:45-16:45 Uhr

  Postanschrift
  pronova BKK 67082 Ludwigshafen

  Bitte immer angeben:
  Ihre Versichertennummer: Y932938656

  Datum: 27.07.2017 __

  8

  [1 hat seine auf Grund des Fünften Buches Sozialgesetzbuch uns gegenüber auferlegten

  Verpflichtungen nicht erfüllt.

  hat seine auf Grund
  Verpflichtungen nachgeholt.

  Betriebsnummer: 15872672

  Freundliche Grüße

  Ihre pronova BKK

  prono
  pronova BKK HypoVereinsbank
  IBAN DE45 7002 0270 0667 5025 46

  Brunckstraße 47
  67063 Ludwigshafen BIC HYVEDEMMXXX

  des Fünften Buches Sozialgesetzbuch uns gegenüber auferiegten

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  Internet: www.pronovabkk.de

  SOD dt


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  21A/23D 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Oktober 2020 22.10.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 23D Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id EbZhV-C3sCw-q7kLE-u5aLH-UIhks
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 67041 6033 3687 767,61


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.419,39
  Gesamt-Brutto 36.66665 SV-Brutto 36.66665 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 36.66665 KV-Beitrag 2.95165
  Lohnsteuer 5.79455 RV-Beitrag 3.41000
  Kirchensteuer 52145 AV-Beitrag 44000
  Solidaritätszuschlag 31865 PV-Beitrag 65085
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.419,39
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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content:
  Umsatzübersicht Jannick Gabin Lawson Boemigan
  www.commerzbank.de




  JANNICK GABIN LAWSON BOEMIGAN Auswahlkriterien:
  Girokonto
  Zeitraum : 01.03.2023 bis 31.03.2023
  IBAN: DE59 3704 0044 0896 2854 00 Buchungstext: Alle
  BIC: COBADEFFXXX Betrag: Alle
  Konto-Nr: 896285400 - BLZ: 37040044
  (Plus- und Minus-Umsätze)
  Umsatzart: Alle
  Ausgewählte Umsätze


  Buchungstag Umsatzart Buchungstext Betrag

  31.03.2023 Zinsen/Entgelte Rechnungsabschluss - 1,76 EUR
  Konto 896285400 EUR



  31.03.2023 Gutschrift Maja Knezevic + 370,00 EUR
  End-to-End-Ref.: NOTPROVIDED
  Wertstellung
  Kundenreferenz:
  31.03.2023
  NSCT2303310008020000000000000000003


  30.03.2023 Lastschrift NEW Niederrhein Energie und Wasser - 306,00 EUR
  GmbH



  29.03.2023 Gutschrift Telekom Deutschland GmbH + 0,01 EUR
  Wir verwenden dieses Bankkonto zum



  15.03.2023 Lastschrift NetCologne Gesellschaft fur Telekom - 46,95 EUR
  munikation mit beschrankter Haftung



  06.03.2023 Lastschrift Kolner Haus- und Grundbesitzer-Vere - 1.090,00 EUR
  in Immobilien GmbH



  02.03.2023 Gutschrift Sebastian Tobias Letzner + 200,00 EUR
  Wasserfilter



  02.03.2023 Gutschrift Sebastian Tobias Letzner + 680,00 EUR
  Miete



  Download am 04. Juli 2023, 21:10 Uhr Seite 1 / 2
  Umsatzübersicht Jannick Gabin Lawson Boemigan
  www.commerzbank.de




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content:
  HVA/HXK 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für März 2020 20.03.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* HXK Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id FnZHr-fDbA2-W22UW-5hc8i-vUWk8
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 3.333,33




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 3.333,33
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 3.33333 48850 4396 2686 559,32


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 3.33333 3.33333 3.33333 3.33333 26833 31000 4000 Z 5917 677,50


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.096,51
  Gesamt-Brutto 9.99999 SV-Brutto 9.99999 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 9.99999 KV-Beitrag 80499
  Lohnsteuer 1.46550 RV-Beitrag 93000
  Kirchensteuer 13188 AV-Beitrag 12000
  Solidaritätszuschlag 8058 PV-Beitrag 17751
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 66916 2.096,51
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


title: Versicherungsnummernachweis
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  200/,00/0260100/00-,25E09 175809

  Ihre Versicherungsnummer: er Deutsche
  81 251023 L 018 Rentenversicherung

  Bitte bei allen Kontakten angeben

  Knappschaft-Bahn-See

  Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, 44789 Bochum

  OE 3C5D AF71 2F 2002 AA8B
  DV 07.24 0,85 Deutsche Post QF

  Postanschrift:
  Ha 44789 Bochum

  *K2007*4850°0010920°0002907* Telefon 0234 304-25470

  www.deutsche-rentenversicherung.de

  Tajo Levi Lawson Boemigan
  Heinrich-Heine-Weg 15 Kostenlose Servicerufnummer:
  51503 Rösrath 0800 100048080

  Montag - Donnerstag 7:30 - 19:30 Uhr
  Freitag 7:30 - 15:30 Uhr

  03.07.2024

  Versicherungsnummernachweis

  Versicherungsnummer:

  WB Deutsche
  @# Rentenversicherung 81 251023 L 018 |

  Name, Vorname:

  . . Lawson Boemigan, Tajo Levi
  Versicherungsnummernachweis
  Insurance number certificate Geburtsname:
  Certificat de numéro d'assurance kKkkKIK KK
  Certificato di attribuzione del numero di assicurazione di previdenza sociale
  Certificado del numero de seguro

  ATIOBEIKTIKÖ Tou apIBLOU aopäkıong

  Sigorta numaraniza iliskin yazı

  Zagwiadczenie o nadaniu numeru ubezpieczenia spolecznego ausgestellt am:

  03.07.2024

  Guten Tag Tajo Levi Lawson Boemigan,

  hiermit übersenden wir Ihnen Ihren Versicherungsnummernachweis.

  Der Versicherungsnummernachweis enthält Ihre persönliche Versicherungsnummer. Diese
  Nummer brauchen Sie immer dann, wenn Sie sich mit der Rentenversicherung in Verbindung
  setzen. Auch im Kontakt mit der Bundesagentur für Arbeit oder mit Ihrer Krankenkasse
  müssen Sie Ihre Versicherungsnummer angeben.

  Gleichzeitig existiert zu Ihrer Versicherungsnummer Ihr persönliches Versicherungskonto, in
  dem alle Informationen festgehalten werden, die für Ihre spätere Rente erforderlich sind. Von
  der Ausbildung bis zur Rente können Sie sich auf uns verlassen.

  Zusätzlich erhalten Sie noch einige Tipps, wie Sie mit diesem wichtigen Dokument umgehen
  sollten:

  Bitte überprüfen Sie Ihre persönlichen Daten im Versicherungsnummernachweis.

  Seite 1 von2
  Wenn Sie Fehler entdecken, kontaktieren Sie bitte Ihren zuständigen
  Rentenversicherungsträger.

  Sollte Ihnen das Anschreiben mit Ihrem Sozialversicherungsausweis oder

  Versicherungsnummernachweis abhandenkommen oder es unbrauchbar beziehungsweise

  zerstört werden, benutzen Sie bitte unseren Online-Service uw
  https://www.eservice-drv.de/SelfServiceWeb/, um einen neuen Br
  Versicherungsnummernachweis anzufordern.

  Für eine Neuausstellung können Sie sich auch an Ihre Krankenkasse wenden. Bei einer
  neuen Ausstellung werden die bisher ausgestellten Versicherungsnummernachweise
  widerrufen.

  Wir informieren Sie zum Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten und Ihren Rechten im
  Internet unter www.deutsche-rentenversicherung.de/Datenschutzinformationen. Auf Wunsch
  senden wir Ihnen diese Informationen auch gern zu.

  Wenn Sie Berufseinsteiger sind, können Sie weitere Informationen zum Thema Altersvorsorge
  auf der Webseite www.rentenblicker.de finden.

  Bei weiteren Fragen können Sie uns schriftlich, telefonisch oder unter
  www.deutsche-rentenversicherung.de erreichen.

  Darüber hinaus stehen Ihnen unsere Beratungsstellen gerne zur Verfügung.
  Für Ihre Zukunft wünschen wir Ihnen alles Gute.

  Ihre Deutsche Rentenversicherung.

  | ZOD/ZOD/OZEDLODIOD-TESEDD 125609

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created: 2021-05-01
content:
  NYA/N0E 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Mai 2021 21.05.2021 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* N0E Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 9fnAu-ExsXb-zvj5g-4KEWr-Zk6ky
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 65575 5901 714,76


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.472,24
  Gesamt-Brutto 20.00000 SV-Brutto 20.00000 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 20.00000 KV-Beitrag 1.61000
  Lohnsteuer 3.27875 RV-Beitrag 1.86000
  Kirchensteuer 29505 AV-Beitrag 24000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 35500
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.472,24
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  U02 192051/31000/00010
  für November 2024 12.11.2024 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova 170 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* U02
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.650,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  2710 Darlehen, Zinsvorteil L L J 12,80
  4401 Weihnachtsgeld, jhrl, brutto S E J 5.650,00




  11.362,79

  L 5.66280 1.03783 1.037,83
  S 5.65000 1.50000 1.500,00


  L 5.17500 5.66280 5.66280 5.17500 43988 52664 7362 8798 1.128,12
  E 5.65000 5.65000 52545 7345 598,90


  mit Nachberechnung Vorjahr 7.097,94
  50.75554 50.18315
  50.18315 3.45696 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  9.56657 4.66704 9803 Darlehen, Tilg.pfändb. 142,85-
  65238 9806 Darlehen,Zinszhg. pfändb. 7,15-
  61408 9808 Darlehen, Zinsvorteil 12,80-
  57389



  4.14645


  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.72702 6.885,15


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created: 2022-10-01
content:
  2SA/2UG 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Oktober 2022 19.10.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 2UG Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id BLsRD-NcTr7-zzXyX-IdnLW-6URkn
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 67741 677,41


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 41.96670 SV-Brutto 41.66670 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 41.96670 KV-Beitrag 3.35420
  Lohnsteuer 6.87710 RV-Beitrag 3.87500
  Kirchensteuer AV-Beitrag 50000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 78130
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 83646 2.638,21
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15
  2SA/2UG 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Sep 2022 (1. NB) 19.10.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 2UG Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67
  799 Energiepreispauschale S F J 300,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.466,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 67741 677,41
  S 30000 10300 103,00

  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.835,21
  Gesamt-Brutto 37.80003 SV-Brutto 37.50003 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 37.80003 KV-Beitrag 3.01878 bereits ausbezahlt 2.835,21-
  Lohnsteuer 6.19969 RV-Beitrag 3.48750
  Kirchensteuer AV-Beitrag 45000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 70317
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Der Auszahlungsbetrag wird mit der SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto Abrechnung 10/2022 verrechnet. 83646 0,00
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  Helmut Kutter
  Heinrich-Heine-Weg 13
  51503

  Helmut Kutter - Heinrich-Heine-Wea 13 - 51503

  Herm und Frau
  Yannick Lawson

  Maja Knezevic
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Sehr geehrte Frau Knezevic, sehr geehrter Lawson,
  im Nachfolgenden Ihre Neben-/Betriebskostenabrechnung für den Abrechnungszeitraum

  Telefon: 02205/5369

  Neben-/Betriebskostenabrechnung

  Objekt

  Abrechnungszeitraum:
  Kalendertage gesamt:
  Ihr Abrechnüngszeitraum:
  Mieternummer/Geschoss:

  Datum der Abrechnung:
  Aktenzeichen:

  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath
  01.01.2023 bis 31.12.2023

  365 |
  01,41,2023 bis 31.12.2023

  05 /1.0G
  01.11.2024
  Rösrath

  (Objekt) vom 01.01.2023 bis 31 .12.2023.

  Angaben zur Verteilung
  Wohnfläche gesamt: 315 m? Ihre Miettage: 61
  Ihre Wohnfläche: 185 m? Personentage gesamt: 1582,00
  Einheiten gesamt: 3 Ihre Personenzahl: 4,00
  Ihre Einheiten: 1 Ihre Personentage: 244,00
  Ihre Prozentanteile: 100
  Kostenart Kosten Verteilerschlüssel Ihr Anteil
  Grundsteuer 837,73€ Wohnfläche 82,22 €
  Müllbeseitigung 409,01 € Personenanteile 63,08 €
  Schmutzwasser/Abwasser 455,34 € Personenanteile 70,23 €
  Niederschlagswasser/Oberflächenentwässer 396,90 € Personenanteile 61,22 €
  Wassergrundpreis 66,77€ Personenanteile 10,30 €
  Wasserkosten/Wasserverbrauch 234,97 € Personenanteile 36,24 €
  Gebäudeversicherung (Feuer/Sturm/Leitung 1.344,62 € Wohnfläche 131,98 €
  Haftpflicht- und Abwasserversicherung 23,00€ Wohnfläche 2,26 €
  Allgemeinstrom/Beleuchtung 189,77 € Personenanteile 29,27 €
  Gem.Antenne/Kabel-TV 126,00 € Einheiten 7,02 €
  Schornsteinreinigung 48,21 € Prozentanteile 8,06 €
  Grundstückspflege 252,25 € Einheiten 14,05 €
  Wartung Schmutzwasserpumpe 219,55 € Einheiten 12,23 €
  gesamte Kosten: 4.604,12 € Ihr Anteil: 528,16 €

  weiter auf der nächsten Seite
  Mieternummer: 02 Geschoß: 1.0G Mieter: Yannick Lawson / Maja Knezevic Datum: 01.11.2024
  Kosten und Vorauszahlungen

  Ihr Anteil nach Verteilerschlüssel: 1.378,68 €

  nn \ "Zwischensumme: 1.378,68 €
  nn u — OE Summe gesamt: 1.378,68 €

  Ihre Vorauszahlungen Neben-/Betriebskosten 1.610,00 €

  Guthaben 231,32 €

  Erläuterungen zu Verteilerschlüsseln und zur Berechnung Ihres Anteils

  Wohnfläche
  Einheiten
  Personenanteile =

  Kosten : Wohnfläche gesamt : Kalendertage gesamt x Ihre Wohnfläche x Ihre Miettage
  Kosten : Einheiten gesamt : Kalendertage gesamt x Ihre Einheiten x Ihre Miettage
  Kosten : Personentage gesamt x (Ihre Miettage x Ihre Personenzahl = Ihre Personentage)

  Prozentanteile Kosten : Kalendertage gesamt : 100 x Ihre Prozentanteile x Ihre Miettage

  Hinweise und Erläuterungen

  Nachzahlungen sind, sofern nichts anderes vereinbart ist, einen Monat nach Zugang der Abrechnung fällig und zu bezahlen.
  Belege und Rechnungen können auf Wunsch nach Absprache eingesehen werden. Guthaben werden unverzüglich erstattet.

  Bitte erhöhen Sie die Vorauszahlungen: Neben-/Betriebskosten ....... EUR ab ........ » Heizkosten ....... EUR ab ........ ‚neue
  Gesamtmiete ....... EUR ab

  ELITTrFP

  Bankverbindung: Helmut Kutter IBAN: DE44370626001580185017 VR Bank eG Bergisch Gladbach-Lev.

  Mit freundlichen Grüßen


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  X02 192051/31000/00010
  für Dezember 2023 20.12.2023 1

  00010 261087 1 30

  13261087L029 BKK pronova 163 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* X02
  31000




  Jannik Lawson
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.500,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  5670 Inflationsausgleichsprämie stf F F J 3.000,00




  8.549,99

  L 5.50000 1.02408 1.024,08



  L 4.98750 5.50000 5.50000 4.98750 40648 51150 7150 Z 11471 1.104,19



  6.421,72
  57.91963 54.50000
  54.50000 4.06480 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  9.94598 5.06850
  70850
  1.06234
  3.46763




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.07427 6.371,73


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  Telekom Deutschland GmbH - 53171 Bonn Z U GA N GS DAT E N

  PREMIUMADRESS H :
  EEE Vertraulich, bitte aufbewahren!

  DV 04.23 1,00 Deutsche Post Q
  *K2055° 2

  Fau Datum 5. April 2023

  Maja Knezevic

  Heinrich-Heine-Weg 15 Ruf

  51503 Rösrath uinurimern ee ned
  02205 8978650

  Sehr geehrte Frau Knezevic,
  heute erhalten Sie Ihre Zugangsdaten für Ihren neuen Telekom Anschluss.

  Gut zu wissen: Die meisten Router werden am Tag der Bereitstellung automatisch und sicher durch unser Netz
  eingerichtet. Den Termin finden Sie in Ihrer Auftragsbestätigung. Diese Zugangsdaten benötigen Sie nur dann,
  wenn sich Ihr Router nicht automatisch einrichtet.

  Zugangsnummer: 551012162956 Anschlusskennung: 002889493432
  (vormals T-Online Nummer)

  Persönliches Kennwort: 22860473 Mitbenutzernummer: 0001

  “BinWortinSachenSicherheit. ET
  Halten Sie Ihre persönlichen Zugangsdaten vor anderen Personen geheim. Bitte geben Sie bei Fragen hierzu
  immer nur die Zugangsnummer an,

  yoo mn

  Freundliche Grüße

  Ihre Telekom

  ' TELEKOM DEUTSCHLAND GMBH, KUNDENSERVICE

  Postanschrift: 53171 Bonn

  Telefon: 0800 33 01000 | Internet: www.telekom.de/kontakt

  Aufsichtsrat: Dr. Christian P, Illek (Vorsitzender) | Geschäftsführung: Srinivasan Gopalan (Sprecher), Dr, Ferri Abolhassan,
  André Almeida, Dr. Kerstin Baumgart, Dr. Abdurazak Mudesir, Hagen Rickmann, Simone Thiäner, Klaus Werner

  Handelsregister: Amtsgericht Bonn, HR’. ge Gesellschaft Bonn, USt-IdNr. DE122265872, WEEE-Reg.-Nr. DE60800328

  “Sy

  bee De (
  >

  = = Le ae a Ey

  Telekom Deutschland GmbH, 53227 Bonn

  40 3C07 27C0 05 E000 43A8
  DV 04.23 0,85 Deutsche Post 4

  INTERNET
  www.telekom.de/glasfaser-ratgeber
  SERVICE_HOTLINE

  0800 22 66 100

  Maja Knezevic
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Ihre Telekom Kundendaten Bitte bei Rückfragen angeben
  Ihre Auftragsnummer 230424-PSM-C27R2E
  Datum 24.04.2023

  Wegweiser zu Ihrem Glasfaser-Anschluss

  Seite I von I

  Guten Tag Maja Knezevic,

  wir freuen uns sehr, dass Sie sich für einen Glasfaser-Anschluss der Telekom entschieden haben!

  So geht es nun weiter:

  In den kommenden Wochen stehen einige wichtige Schritte an. Hierzu informieren wir Sie jeweils
  per E-Mail. Bitte schauen Sie daher regelmäßig in Ihr E-Mail Postfach. Bei besonders wichtigen
  Nachrichten informieren wir Sie zusätzlich per SMS. Bitte überprüfen Sie folgende uns zur
  Verfügung stehende Daten auf ihre Richtigkeit. Sollten diese falsch sein, teilen Sie uns dies bitte
  über die Service-Hotline mit.

  IHRE DATEN Auftragsnummer: 230424-PSM-C27R2E
  E-Mail Adresse: jannicklawson@gmail.com
  Mobilfunk Nummer: 0151 54970580

  GEBÄUDE- Ansprechpartner*in für Ausbau: Helmut Kutter
  DATEN Mobilfunk Nummer: 01757216720
  E-Mail Adresse: ekutter@t-online.de

  Adresse der Immobilie: Heinrich-Heine-Weg 15,
  51503 Rösrath

  Pa
  Su
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  5

  Ss

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  Damit Sie heute schon bestens informiert sind, haben wir Ihnen einen kleinen Wegweiser rund um
  Ihren Glasfaser-Anschluss beigelegt. Bitte lesen Sie sich die Informationen aufmerksam durch.

  Freundliche Grüße
  Ihre Telekom

  8_1500634_001_00/E.0003151/P.0000010000003/00006695/

  TELEKOM DEUTSCHLAND GMBH, KUNDENSERVICE

  Hausanschrift: Landgrabenweg 151, 53227 Bonn | Postanschrift: 53171 Bonn | Internet: www.telekom.de

  Aufsichtsrat: Dr. Christian P. Illek (Vorsitzender) | Geschäftsführung: Srinivasan Gopalan (Sprecher), Dr. Ferri Abolhassan,

  Andre Almeida, Dr. Kerstin Baumgart, Dr. Abdurazak Mudesir, Hagen Rickmann, Simone Thiäner, Klaus Werner

  Handelsregister: Amtsgericht Bonn HRB 5919 | Sitz der Gesellschaft Bonn | USt.-IdNr. DE122265872 | WEEE-Reg.-Nr. DE60800328
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  Se =r Cll

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  TER. n.

  8 1492118 001 _00/E.0003271/P.0000020000004/00006275/

  Ihre Rufnummer(n):
  Standort: Heinrich-Heine-Weg 15, 51503 Rösrath
  Rechnungsanschrift: Heinrich-Heine-Weg 15, 51503 Rösrath
  Zahlungsweise: SEPA-Lastschrift

  BEAUFTRAGTE LEISTUNGEN

  02205 8978648 = 02205 8978649 = 02205 8978650

  Termin

  ee

  DATUM 26.03.2023
  SEITE 3von5

  Netto €

  Brutto €

  Monatliche Leistungen

  MagentaZuhause XL ;

  * Monatliches Entgelt ab 12.04.2023

  ® Monatliches Entgelt ab 12.07.2023

  * Monatliches Entgelt ab 12.04.2025

  « Festnetz-Anschluss mit Telefon-Flatrate für City- und Deutschlandver-
  bindungen und für Verbindungen in alle deutschen Mobilfunknetze,
  Internet-Flatrate und RechnungOnline.

  * Mindestvertragslaufzeit 24 Monate, automatische Verlängerung auf
  unbestimmte Zeit, Kündigungsfrist 1 Monat.

  Geschwindigkeit Internet-Zugang VDSL 175

  = Wie vereinbart, stellen wir Ihnen den Zugang aus technischen Gründen
  mit einer reduzierten Geschwindigkeit bereit.
  Download: Max. 175 MBit/s, Normal 145 MBit/s, Min. 105 MBit/s
  Upload: Max. 40 MBit/s, Normal 30 MBit/s, Min. 20 MBit/s
  ‚Voraussetzung ist ein für die VDSL-Super Vectoring-Schnittstelle der
  Telekom geeigneter Router bzw. Modem. Messung der Datenüber-
  tragungsrate möglich unter www.breitbandmessung.de

  Einmalige Services und Leistungen
  Bereitstellung MagentaZuhause XL

  Online-Vorteil

  Routergutschrift

  12.04.2023

  12.04.2023

  12.04.2023
  12.04.2023
  12.04.2023

  16,76

  41,97
  46,17

  0,00
  -84,04
  -84,04

  19,95
  49,95
  54,95

  0,00
  -100,00
  -100,00

  Bitte blättern Sie um bzw. weiter,
  r Kam »-

  DATUM 26.03.2023
  SEITE 4von5

  WIDERRUFSRECHT

  Als Verbraucher steht Ihnen bei einem Auftrag für eine Dienstleistung (z. B. Überlassung eines Anschlusses und/oder Nutzung eines
  Verbindungstarifs) ein Widerrufsrecht gemäß nachfolgender Widerrufsbelehrung zu (gilt nicht für einen Wunsch zur Änderung des
  Verbindungsnetzbetreibers - Pre Selection).

  WIDERRUFSBELEHRUNG

  Widerrufsrecht
  Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt
  vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns

  Telekom Deutschland GmbH

  Landgrabenweg 151

  53227 Bonn

  Tel: 0800 33 01000

  E-Mail: widerruf@telekom.de
  mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder einer E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag
  zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrie-
  ben ist. Sie können das Muster-Widerrufsformular oder eine andere eindeutige Erklärung auch auf unserer Webseite www.te-
  lekom.de/widerruf elektronisch ausfüllen und übermitteln. Machen Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch, so werden wir Ihnen
  unverzüglich (z. B. per E-Mail) eine Bestätigung über den Eingang eines solchen Widerrufs übermitteln. Zur Wahrung der
  Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

  Folgen des Widerrufs

  Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der
  Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die
  von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem
  Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung
  verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen
  wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
  Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen
  Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich
  dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen
  Dienstleistungen entspricht. oy ”

  Bitte beachten Sie folgenden Hinweis:
  Erwerben Sie ein vergünstigtes Endgerät in Verbindung mit Abschluss eines neuen Telekommunikationsdienste-Vertrages oder einer
  Vertragsverlängerung, so können Kaufvertrag und Dienstleistung nur gemeinsam widerrufen werden. Widerrufen Sie den Vertrag
  über die Dienstleistung, so erklären Sie gleichzeitig auch den Widerruf des Kaufvertrages und umgekehrt.

  Ihre Auftragsnummer: 91050657350

  Muster-Widerrufsformular

  (Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
  - An Telekom Deutschland GmbH, Landgrabenweg 151, 53227 Bonn, E-Mail: widerruf@telekom.de

  - Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/
  die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

  - Bestellt am (*)/erhalten am (*)

  - Name des/der Verbraucher(s)

  - Anschrift des/der Verbraucher(s)

  - Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

  - Datum

  (*) Unzutreffendes streichen

  Bitte blättern Sie um bzw. weiter.


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  F AOK Rheinland/Hamburg
  Auflistung des Gesamtriickstandes AOK Die Gesundheitskasse

  Sie erreichen uns rund um die Uhr
  an 365 Tagen unter
  0211 8791-52220

  Bankverbindung

  Commerzbank AG Düsseldorf

  BIC COBADEFFXXX

  IBAN DE24 3004 0000 0180 3840 00

  Datum
  25.10.2023
  2 Tevi Guillaume Obed Lawson-Boemigan
  3 Versichertennummer: Y646376074
  Offene Forderungen Buchungs- Betrag
  tag
  Mahn-/Vollstreckungsgebühren 25.10.2023 0,00 EUR
  Säumniszuschlag 20.09.2023 34,68 EUR
  Säumniszuschlag 19.10.2023 34,77 EUR
  Beträge aus Vormonaten 3.721,36 EUR
  Summe 3.790,81 EUR
  Weitere offene Forderungen 1.402,39 EUR
  Gesamtrückstand 5.193,20 EUR
  Zahlungseingänge wurden berücksichtigt bis zum: 25.10.2023

  Sollten Ihre Zahlungen in der Zwischenzeit eingegangen sein, betrachten Sie dieses Schreiben bitte als gegenstandslos.

  1250 FSCD_S_0005

  MAHNPK


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  L01 192051/31000/00010
  für August 2023 17.08.2023 1

  00010 261087 1 30

  13261087L029 BKK pronova 163 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* L01
  31000




  Jannik Lawson
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.000,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99




  5.049,99

  L 5.00000 86400 864,00



  L 4.98750 5.00000 5.00000 4.98750 40648 46500 6500 Z 11471 1.051,19



  3.134,80
  30.21967 30.00000
  30.00000 2.43888 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  5.18400 2.79000
  39000
  60350
  26767




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.02127 3.084,81


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  605 192051/31000/00010
  für März 2023 22.03.2023 1

  00010 261087 1 30

  13261087L029 BKK pronova 163 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* 605
  31000




  Jannik Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln




  2000 Gehalt L L J 5.000,00




  5.000,00

  L 5.00000 86483 864,83



  L 4.98750 5.00000 5.00000 4.98750 40648 46500 6500 Z 9352 1.030,00



  3.105,17
  5.00000 5.00000
  5.00000 40648
  86483 46500
  6500
  9352




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.01254 3.105,17


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content:
  Karen Heidbüchel
  Dipl.-Kffr. Steuerberaterin

  Zur Klosterquelle 12 Tel 02486 / 8226
  53947 Nettersheim heidbuechel-karen@web.de

  |
  Herrn |

  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44

  50674 Köln 16.03.2022

  Einkommensteuererklärung 2020

  Sehr geehrter Herr Lawson,

  in der Anlage erhalten Sie die Einkommensteuererklärung 2020 zu Ihrer Information. Nach
  meinen Berechnungen werden Sie 630 € erstattet bekommen. Sie brauchen nichts weiter zu
  unternehmen; die Erklärung werde ich per ELSTER an das Finanzamt übermitteln.

  Sollten Sie den Bescheid oder anderen Schriftverkehr direkt vom Finanzamt erhalten, lassen
  Sie mir diesen bitte unmittelbar zukommen.

  Anbei erhalten Sie auch meine Gebührenrechnung mit der Bitte um Anweisung.

  Mit freundlichen Grüßen

  US

  Steu£rberaterin
  2020 |

  “Eingangsstempel

  6 J so
  Steuerpflichtige Person (s pfl. Person : i
  Nur bei Zusammenveranlagung: Ehemann oder Person A ) (Ehegatte Al Leberispärtnarfin] J Anach dem LPartG)

  identifikationsnummer (IdNr.) “SSS Coe N
  7 71 909483567 26.10.1987
  AR ;

  Telenummer: IDB (Formularsatz nicht fiir das Finanzamt!)

  Titel, akademischer Grad

  10

  Straße (derzeilige Adresse) DESSEN REIN
  11 | Luxemburger Str.

  Hausnummer Hausnummerzusatz

  12

  13

  14

  15

  16

  17

  18

  19

  PP Adresserganzung

  ‘den

  Siaat (falls Anschnifl im Ausland) —

  Ausgeübler

  Wortlaut des amtlichen Veroackes

  ur von E hegattan | L ahensparinariy auszufüllen

  agung von Ehegatten / NN,
  tne ein :

  2020ES11A011 DEAN — |

  ‚Steuererklärung Ist mit einem Programm der DATEV erstellt.
  Vv.244

  Programm

  Diese
  Das

  all
  rn 8
  Mn teuernummer, Name und Vorname

  31

  32

  33

  34

  35

  36

  37

  38

  39

  40

  41

  42

  43

  45

  AT
  Datum, Unterschriften) Steuererklärungen sind eigenhändig - bel Ehegatten /Lebens-
  partnem von beiden ~ zu unterschreiben.
  L_ 202068114012 | z0z0Esua |

  21451293756 | Lawson, Jannick 2020 |

  Eb addi = Bitte stats ELE ua

  IBAN (inländisches Geldinstitut)

  D E 90 3705 0198 1930 9217 2 2

  IBAN (auslandisches Geldinstitut)

  Bicz zu u Zeile 32

  K. Heidbüchel

  as

  Vomame

  Dipl. ~Kffr StBin
  Straße SS

  Zur Klosterquelle

  ‘ Hausnummerzusalz

  Hausnummer

  12
  Postleitzahl (Inland)
  53947
  Wohnort &
  Nettersheim

  Staat (falls Anschnft im Ausland)

  \ Postleitzahl (Ausland)

  ‘die a oh unterliegen, z.B. Arbeits-
  Josengeld, Elterngeld, Insolvenzgeld, Krankengeld, Mutter-
  schaftsgeld, Verdienstausfallentschädigung nee

  Bei der Anfertigung dieser Steuererklärung hat mitgewirkt:

  K, Heldbüchel
  Dipl.-Kffr, StBin

  Zur Klosterquelle 12
  63947 Nettershelm
  Telefon: 024868226

  nn nr _— - - u nn Zn
  alll

  13

  14

  15

  16

  17

  18

  19

  20

  21

  22

  23

  2020 |

  Name %*°s
  Lawson
  Vomame

  Jannick

  Steuernummer 21451293756

  Angaben zu Sonderausgaben

  - Ohne Versicherungsaufwendungen und Altersvorsorgebelträge ~

  | Anlage
  Sonderausgaben

  Diese Anlage Ist bel Zusammenveranlagung
  von Ehegatten / Lebenspartnern gemeinsam
  auszufüllen.

  52

  Kirchensteuer

  einbehalten oder gezahlt wurde

  Zeilen 9 bis 12)
  - zur Förderung steuerbegünstigter Zwecke
  an Empfänger im Inland

  — zur Förderung steuerbegünstigter Zwecke
  an Empfänger im EU- / EWR-Ausland

  - an politische Parteien (§§ 34g, 10b EStG)

  stock) einer Stiftung

  (It. Bestätigungen / It. Betriebsfinanzamt)

  Von den Spenden in den Zeilen 5 und 10 acter
  berücksichtigt werden ~

  Zuwendungen (Spenden und Mitgliedsbeitrage)

  Spenden und Mitgliedsbeiträge (ohne Beträge in den It Bestätigungen
  EUR

  2020 geleistete Spenden an Empfänger im Inland

  2020 geleistete Spenden (It. Bestätigungen / It. Betriebs-
  finanzamt) an Empfänger im EU- / EWR-Ausland. :

  2020 zu berticksichtigende Spenden aus s Vorjahren i in
  das zu erhaltende Vermögen (Vermögensstock) einer. . „;
  Stiftung, die bisher noch nicht berücksichtigt wurden | °.. ¢

  2020 gezahlt
  EUR

  soweit diese nicht als Zuschlag zur Abgeltungsteuer

  103

  641

  2020 erstattet
  EUR

  104 3

  123
  133.

  - an unabhängige Wählervereinigungen (§ 34g EStG) 129

  2020 nu

  127 :

  \ stpf. Person? | =
  Spenden in das zu erhaltende Vermögen (Vermögens- Enemarn 4 pee

  It. Betriebsfinanzamt
  EUR

  Ehefrau / Person B
  EUR

  Berufsausbildungskosten . .
  ; Aufwendungen für die eigene Berufsausbildung:

  stot Person i Ehemann / Person A

  Bezeichnung der Ausbildung, Art und Hohe der Aufwendungen bac At EUR
  200 _
  ates oN 3
  201. _
  vA PS SRE Fr TER MALE Tpezsipare >
  Weitere Aufwendungen
  ‚Sezahlie Versorgungsleistungen u tatsächlich gezahlt
  : 2 abziehbar EUR
  Rechtsgrund, Datum des Vertrags PEN "s . iy 5 . :
  Renten : 102. % 101 _
  2 SER OS pea N SEN >
  It. I. gesonderter u ‘ind einheiticher Feststelung 150 % 151 =
  . : : : Ei F
  5 Rechtsgrund, “Datum des Vertrags inte’, eS ee ee sh e . Fi u
  Dauernde |
  Lasten 100
  Ca a Ey PEP PIAS ey nahen ec 1
  It. Sesonderior und einheitlicher Feststellung 152 =
  ‚Unterhaltsleistungen It. Anlage U an den
  “ geschiedenen Ehegatten, Lebenspartner einer N
  aufgehobenen Lebenspartnerschaft IdNr der unterstulzten Person
  ~ ‚dauernd getrennt lebenden Ehegatten / 117 116 _
  ‚5 Lebenspartner . Zus bo ge gee iy . = 2
  “ In Zeile 19 enthaltene Beiträge (abzgl. EUR Davon entfallen auf Kranken-
  ‘“ Erstattungen und Zuschüsse) zur Basis- versicherungsbeiträge mit 4
  Kranken- und gesetzlichen Pflegeversicherung 118 | = Anspruch auf Krankengeld 8 20m
  Ausgleichszahlungon i im Rahmen des schuldrechtlichen Versorgungsausgleichs
  Rechisgrund, Datum der ersimaligen Zahlung . - 7
  121. ~
  Lh a it hii ik eee dh ae 1 nein aan secs ee. ne tate BBR ey ee 3
  Name der empfangsberechtigien Person 3... ;.. IdNr. der empfangsberechtigten Person 3% a !
  Y 132
  en Den nn | IdNr. der empfangsberechügten Person | a
  "Ausgleichslelstung en zur Vermeidung des 136 434
  ‚Versorgungsausgle chs It. Anlage U ! -

  L_ 2020AnISonderausgaben401

  2020AnISonderausgaben401

  | Anleitung

  vorhanden

  Name |!
  1 Lawson
  Vomame €

  2 Jannick

  3 Steuernummer 21451293756

  Angaben zu Vorsorgeaufwendungen %
  Beiträge zur Altersvorsorge AS

  Behrigs Sor ISRENIRSÄNARIICNEN Alterskasse, zu be
  5 | sorgungseinrichtungen, die den gesetzlichen 'Rentenversicherungen dB
  gleichbare Leistungen erbringen (abzüglich steuerfreier Zuschase t. Nr.

  der Lohnsteuerbescheinigung) - ohne Beiträge, die in 2 ie

  Beiträge zu gesetzlichen Rentenversicherungen.
  = ohne Beiträge, die in Zeile 4 geltend gemacht werden

  Arbeitgeberanteil zu gesetzlichen Rentenvarsichertig 2
  10 pauschal besteuerten ge ingfügigen Beschäfti n

  11

  12

  Arbeitnehmerbeiträge: zu sozialen Bfegeverschetungen it: Nr. 26 der Lohn-

  13 § Steuerbescheinigun

  & zu. den Zeilen 41. bis 12:

  ham Von der Kranken- und oder sozialen Prieg versicherung erstattete Beiträge“ 324 9

  in Zeile 14 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung, ‘aus denen sich‘

  15 kein Anspruch auf Krankengeld ergibt und zur Basen, Sa leg. 325 q

  - Beiträge zu Krankenversicherungen ;
  16 Sm ohne Beiträge, die ın Zeile 37 geltend gemacht ren \
  A(z. B. bei Rentnem, bei freiwillig gesetzlich Versic rten Seibszatle)

  17

  - Beiträge zu EEE, Pfiegevericherungen :
  18 b = ohne Beiträge, die in Zeile 33 geltend gemacht warden =~.
  : (z.B. bei Rentnem, bei die) DAN Verte) Selbsizahlem)

  "Zu den Zeilen 16 bis 18; ‘
  sks von der Kranken- und joder EOEalen, Pfleaeversieherung erstattete Beiträge

  20

  24 Zuschuss zu den Beitaoen it. Zeile 16 und [oder 18 = he Beträge
  it. Zeile 37 und 39 - (zB - von der Deutschen Rentenversicherung)

  23 Beiträge zu Krankenyersicherungen (nur Basisabsicherung, keine Wahl:
  leistungen)

  YZ Beiträge zu Pflege-Pflichtversicherungen
  Zu den Zeilen 23 und 24;
  Yon der privaten Kranken- und / oder Pflege-Pflichtversicherung erstalteie
  Beiträge
  Pu Zuschuss von dritter Seite zu den Beiträgen It. Zeile 23 und / oder 24
  (z. B. von der Deutschen Rentenversicherung)

  27

  2020AnIVor241

  2020AnIVor241
  teuernummer, Name und Vorname

  AVS Of) Att i
  ändischen gesetzlichen oder privaten Kranken-

  und Pflegeversicherun
  sipfl. Person / / BEE

  Beiträge zur ausl
  Ehemann / Person A
  EUR 77

  Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse = ohne Beträge It, Zalle 37 ~ )
  zur Krankenversicherung, die mit einer inländischen Krankenversicherung 333

  31 | vergleichbar ist (nur Basisabsicherung, keine Wahlleistungen)
  In Zeile 31 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung, aus denen sich 334
  32 kein Anspruch auf Krankengeld ergibt

  Beiträge (abzüglich steuerfreler Zuschüsse - ohne Beiräge I. zeile 99= )
  zur sozialen Pflegeversicherung / Pflege-Pflichtversicherung, die mit einer 446
  33 | inländischen Pflegeversicherung vergleichbar ist gs
  Zu den Zeilen 31 bis 33: > rie LA We
  24 Von der Kranken- und / oder sozialen Pflegeversicherung / Pflege-Pflicht- 436 5

  versicherung erstattete Beitrage

  In Zeile 34 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung, aus denen sich 247

  35 kein Anspruch auf Krankengeld ergibt, und zur sozialen Pflegeversicherung 99!
  Über die Basisabsicherung hinausgehende Beiträge (abzüglich erstälteter
  36 Beiträge) zu Krankenversicherungen und zusätzlichen Pflegeversicherungen 239 A

  (z. B, für Wahlleistungen, Zusatzversicherungen) RN

  Steuerfreie Arbeitgeberzuschüsse

  37
  38

  39
  legeversicherungsbeiträge
  = „Andere Personen" sind 2. B. Kinder, für die kein Anspruch auf Kinderg' / Kinderfreibetrag sind die Eintr ei &
  in den Zeilen 31 bis 42 der Anlage Kind vorzunehmen). = RL 2
  IdNr. der mitversicherten Person a : DR

  40 | 600

  ‚Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse) zu rivaten Krankenve ich
  41 lar Basisabsicherung, ke Wahlleistungen) private v a erungen

  42
  43

  Beiträge (abzüglich ersta
  44 | (ohne Basisabsicherung,

  hmerbeiträge zur Arbeitslosen

  = Werbescheingung

  46

  47

  Werne

  48

  49

  50

  51

  52

  53

  54

  55

  4)

  | Anleitung

  vorhanden

  x

  3 Steuernummer. : | 21451293756

  ‚orhanden: eTIN It Vohnsteuerbescheinigungten)

  Sofem keine IdNr. v

  Daten für die mit © anietshiele Zeilan liegen im
  Regelfail vor und müssen nicht eingetragen werden
  = Bitte Infoblatt eDatanı / Anleitung beachten ~

  5 ve S a Steuerklasse 168

  6 | Bruttoarbeitsiohn

  7 Lohnsteuer

  8 Soldaratszuschiag_

  9 Kirchensteuer des Arbeitnehmers
  Nur-bei Konfessionsverschiedenheit:

  10 Kirchensteuer. für den Ehegatten
  Lebenspartner

  Steuerbegünstigte Versorgungs Züge,

  11 Zeile 6 enthalten)
  R Bemessungsarundlage für den Versotqungstreibetrag
  12 ONT. 29 der Lohnsteuerbescheinigung

  NMaßgebendes Kalenderjahr des Versörgungsbeginns
  13 BR Ne 30 der Lohnsteuerbescheinigung

  = Bei unterjahriger Zahlung
  - Erster und letzter Monalfur den Versorgungsbezüge
  14 fF gezahlt wurden, It. Nc 31 der Lohns steuerbescheinigung
  Sterbegeld, Kapitalauszahiungen f Abfindungen
  und Nachzahlungen son Versorgungsbezugen
  15 it) Nr. 22 der Lohnsteuerbescheinigung
  tn den Zeilen 6 und 11 enthalten) 2

  Ermaßigt zu bestevernde Versorgungsbe2üge für
  16 mehrere Jahre it. Nr.'9 der Lohnsteuerbescheinigung

  47 Ermäßigt besteuerte Entschädigungen { Arbeitslohn für mehrere Jahre
  it: Nr. 10 der Lohnsteuerbescheinigung ;

  Entschädigungen / Arbeitslohn für mehrere Jahre— ggf. ft Nr, 19 der Lohnsteuer-
  bescheinigung — vom Arbeitgeber nicht ermäßigt besteuert

  Steuerabzugsbeträge zu den Zeilen und 17.020,

  (SUG SE IE

  18

  19 Lohnsteuer Fl ; ROSEN
  _ N me ae Solidaritatszuschlag

  20 Kirchensleuer Ei Kirchensteuer 2
  Arbeitnehmer. 148 If ; BERN Ensgalle i kebensparnet 19 m

  21

  22

  23
  24

  25

  26

  27

  Kurzarbeitergeld einschließlich ARRERRER des Renate Zee a
  m
  Mutterschaftsgeld, Verdienstausfallentschädigung (Infektionsschutzgesetz),
  im Aufstockungsheträge nach dem Altersteilzeitgesetz, Altersteilzeitzuschläge
  nach Ben pIAUNaRgESEIRAL (It, Nr, 15 der Lohnsteuerbescheinigung)
  L A X $ ABB y KERLE

  2020 | u u '
  20AnINO31 2020AnINO31 |i

  r

  31

  32

  33

  34

  35
  36
  37

  38

  39

  40

  41

  42

  Name und \

  21 451293756

  Werbungskosten

  Kon, Mediapark

  Lawson, Jannick

  OPERA ROT

  ELIOT EGO OTN Come

  Arbeitgebenleistungen It. Nr. 47 und 18 der
  Eee

  43

  44

  45

  46

  47

  siehe Ergänzung zur Anlage

  ~ 2020AnIN032

  steuerfrei
  ersetzt 230

  “ab

  auschal
  esteuert

  2020AnIN032

  Hm
  NM 12145123: Name und Vomame
  21451293756 | _Lawson, Jannick | 2020 |
  Reisekosten bei beruflich veranlassten Auswärtstätigkeiten Be

  Die Fahrten wurden ganz oder teilweise mit einem Firmenwagen oder Im Rahmen einer unentgeltlich
  61 | Sammelbeförderung des Arbeitgebers durchgeführt ‘9 en 404 Q ı : aoa

  - Falls „Ja“: Für die Fahrten mit Firmenwagen oder Sammelbeförderung dürfen mangels Aufwands
  keine "Eintragungen zu Fahrtkosten in Zelle 62 vorgenommen ne 8 end

  Fahrtkosten is +>
  TEN rer “ y
  Ubemachtungskosten : sf
  63 ‚+ a
  var mgegr 5 “ : " ao na hc, Ze gr Bu}
  Reisenebenkosten ; : -
  64 + m ) 410 —
  65 | Pauschbeträge für Berufskraftfahrer bel Übernachtung im Kfz 411 Anzahl der Tage
  66 Vom Arbeitgeber steuerfrei ersetzt 420 aoa
  Pauschbetrage für Mehraufwendungen für Verpflegung u eee
  Bei einer Auswärtstätigkeit im Inland:
  67 Abwesenheit von mehr als 8 Stunden (bei Auswärtstätigkeit ohne Übernachtung) 470 .. Anzahl der Tage
  68 An- und Abreisetage (bei einer mehrtägigen Auswärtstätigkeit mit Übernachtung) 471 ‚Anzahl der Tage
  69 Abwesenheit von 24 Stunden oe ae hos 472 Anzahl der Tage
  70 Kürzungsbeträge wegen Mahlzeitengestellung (eigene Zuzahlungen sind ggf. gegenzurechnen) 473
  71 | Bei einer Auswärtstätigkeit im Ausland (Berechnung bitte in einer gesonderten Aufstellung): 00.474 —
  72 ; Vom Arbeitgeber steuerfrei ersetzt 490 —

  EUR

  oa der Aufwendungen us Pan wenn au”

  RER FERIEN TAY OREO TES G PRS gr VERT AE IRS TE PER? BREEN
  erbu ngskosten zu steuerbogünstigten Versorgungsbezügen fr mehrere Jahre It. elle 16. 2

  "And der Aufwendungen he B . . . ; an Yin) ee RTL en a. foes
  74 659 ——
  ORI DP SITU REE VAREL

  erbungskosten z zu u Entschädigungen / Arbeitslohn für mehrere Jahre i Zeil 17 und loder 18 -

  an der Aufwendungen Klauen: nn re el in eher kman intern

  75 660 —
  age En regnen era ERS enden, 7
  Werbungskosten zu stouertrelom Arbeitslohn It. Zeile 22 und23 —_—"
  76 {Übertrag aus den Zeilen 76 und 83 der ersten Anlage ar u 657 EEE as
  ; Werbungskosten zu steuerpflichtigem Arbeitslohn, von dem kein Stevorabaun vorgenommen worden
  ist It. Zeile 21 - in den Zeilen 31 bis 72 und 9 bis 117 enthallen— _ _
  an der Aufwendungen en. ne Seer tees - : AN
  77 656 —
  2 ge DE a ar te rf 7 : ‘ 3 x an . EBENE QUE 3
  Werbungskosten zu Arbeitslohn für eine Täligkei im Inland, y wenn ein weiterer Wohnsitz in Belgien 675

  78 | vorhanden ist ~ in den Zeilen 31 bis 72 und 91 bis 117 enthalten — nn A

  BL Dann 2020Anınos |
  r

  91

  92

  93

  94

  95

  96

  97

  98

  99

  100

  101

  102

  103

  104

  105

  106

  107

  108

  109

  110

  111
  112

  113

  114

  Steuernummer, Name und Vomame
  21451293756 | Lawson, Jannick 2020 |

  Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung

  Allgemeine Angaben am
  Der doppelte Haushalt wurde aus beruflichem Anlass begründet 601
  Grund _ - meer
  bis
  Der doppelte Haushalt hat seitdem ununterbrochen bestanden 502 / 2020
  Beschäftigungson (PLZ, On, some zusätzlich der Staat - falls Im Ausland und abweichend vom Staat, in dem der doppelte Haushalt liegt -) En
  Staat
  Der doppelte Haushalt liegt im Ausland 6507 1=Ja
  Es liegt ein eigener Hausstand am Lebensmittelpunkt vor 503 4s ron
  — Wird die Zeile 96 mit „Nein* beantwortet, sind Eintragungen in den Zellen 97 bis 115 nicht vorzunehmen. —
  PLZ, Ort des eigenen Hausstandes seit
  Der Begründung des doppelten Haushalts ist eine Auswartstatigkeit am selben Beschäftigungsort un :
  unmittelbar vorausgegangen 506 «1 Ja
  Anstelle der Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung werden In den Zellen 31 bis 39 506 © 4=Ja

  Fahrtkosten für mehr als eine Heimfahrt wöchentlich geltend gemacht
  - Wird die Zeile 99 mit „Ja“ beantwortet, sind Eintragungen in den Zellen 100 bis 115 nicht vorzunehmen. —

  Fahrtkosten ; , 1 = Ja, insgesamt
  Die Fahrten wurden mit einem Firmenwagen oder im Rahmen einer unentgeltlichen 2 = Nein .
  510 . 3 = Ja, teilweise

  Sammelbeförderung des Arbeitgebers durchgeführt
  — Soweit die Zeile 100 mit „Ja, insgesamt“ beantwortet wird, sind Eintragungen in den Zeilen 101, 102, 104 und 106 nicht vorzunehmen.
  Bei „Ja, teilweise“ sind Eintragungen in diesen Zeilen nur für die mit dem eigenen oder zur Nutzung überlassenen privaten Fahrzeug
  durchgeführten Fahrten vorzunehmen. —

  Erste Fahrt zum Ort der ersten ea) und letzte Fahrt zum eigenen Hausstand

  „gefahrene km Kilometersatz bei Einzelnachweis EUR Ct
  \ - (Berechnung bitte in einer

  ee = gesonderten Aufstellung) nn
  gefahrene km Kilometersatz bei Einzelnachweis EUR” Ct
  : ; “ (Berechnung bitte in einer

  mit pivatemKz 511

  mit privatem Motorrad /

  Metorzeler 2 gesonderten Aufstellung) - 823° eee

  . "EUR »
  mit öffentlichen Verkehrsmitteln oder entgeltlicher Sammelbeforderung nn = ; : 513." Fun
  Wöchentliche Heimfahrten im u... Anzahl, a ET si: sa
  einfache Entfernung _,, ee wes . =
  (ohne Flugstrecken) 514 a" Beg as nue a aie
  Kosten fiir öffentliche Verkehrsmittel ohne Fähr- und Flugkosten) ‘ j 516 a
  Nur bei Behinderungsgrad von mindestens 70 oder mindestens 50 und Merkzeichen „G“ _ “eee
  einfache Entfernung *™__ ~ davon mit More See To Anzai, Neches (oa —< EUR wt
  ohne Flug- privatem 2 nachweis (Berechnung 7
  Pen 524 oo 7 fz zurück- 517 pent sine ne tetany BD" 518 u... bitte in einer gesonderten 519 —

  a an gelegt ; —_ \ in Aufstellung) EUR, j

  Kosten für öffentliche Verkehrsmittel (ohne Fähr-. und Flugkosten)_ en .' 520 ©

  Fähr- und Flugkosten (zu den Zeilen 104 bis 107) oder Kosten für entgeltliche Sammeleförderung 521
  für Heimfahrten

  Kosten der Unterkunft am Ort der ersten Tätigkeitsstätte oo
  Aufwendungen (z. B. Miete einschließlich Stellplatz- / Garagenkosten, Nebenosien) 530 j ——

  Größe der Zweitwohnung des doppelten Haushalts im Ausland ; 531:

  ‚Pauschbeträge für Mehraufwendungen für Verpflegung

  Die Verpflegungsmehraufwendungen It. Zeilen 111 bis 114 können nur für einen Zeitraum von 3 Monaten nach Bezug der Unterkunft am Ort
  der ersten Tätigkeitsstätte geltend gemacht werden; geht der doppelten HaUsDENEIINUNG eine Auswärtstätigkeit voraus, ist dieser Zeitraum
  auf den Dreimonatszeitraum anzurechnen.

  Bei einer doppelten Haushaltsführung im Inland; we
  $41 > Anzahl der Tage

  115

  116

  117

  An- und Abreisetage em
  ‚Abwesenheit von 24 Stunden : 542 ae: ~ Anzahl der Tage
  "BUR

  Kürzungsbetrag wegen Mahlzeitengestellung (eigene Zuzahlungen sind ggf. gegenzurechnen) . 544 : 3 ———

  . . NORE ..
  Bei einer doppelten Haushaltsführung im Ausland (Berechnung bitte In einer gesonderten Aufstellung) 543 Fe
  Sonstige RL Zei (z. B. Kosten für den na die Einrichtung und den Hausrat, ee ohne
  Kosten der Unterkunft It. Zeile 109), _ u on PEN ee,

  6550 - i—

  Summe der Gielraubvendinnen fürweitere are dopele Heusheitsfübnungen . 551; .
  (Berechnung bitte in einer gesonderten Aufstellung) . : un yy
  Vom Arbeitgeber / von der Agentur für Arbeit insgesamt steuerfrel ersetzt . 590 Sn

  ‘ 7 P NIEREN REN

  2020AnIN034 2020AnIN034


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  Ausdruck der elektronischen Lohnsteuerbescheinigung für 2021 8VA/8XD 13348/297/6
  Nachstehende Daten wurden maschinell an die Finanzverwaltung übermittelt. 1. Bescheinigungszeitraum vom - bis
  01.01.-31.12.
  2. Zeiträume ohne Anspruch auf Arbeitslohn Anzahl "U"
  Großbuchstaben (S, M, F, FR)
  EUR Ct
  3. Bruttoarbeitslohn einschl. Sachbezüge ohne
  9. und 10. 48.50001
  4. Einbehaltene Lohnsteuer von 3.
  8.00900
  5. Einbehaltener Solidaritätszuschlag von 3.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln

  6. Einbehaltene Kirchensteuer des Arbeitnehmers

  *Pers.-Nr. 00006*
  LStB
  8XD
  von 3. 29505
  7. Einbehaltene Kirchensteuer des Ehegatten/Lebenspartners
  von 3. (nur bei Konfessionsverschiedenheit)

  8. In 3. enthaltene Versorgungsbezüge


  Jannick Lawson 9. Ermäßigt besteuerte Versorgungsbezüge für
  mehrere Kalenderjahre
  Luxemburger Str. 44
  10. Ermäßigt besteuerter Arbeitslohn für mehrere Kalender-
  50674 Köln jahre (ohne 9.) und ermäßigt besteuerte Entschädigungen

  11. Einbehaltene Lohnsteuer von 9. und 10.


  12. Einbehaltener Solidaritätszuschlag von 9. und 10.


  13. Einbehaltene Kirchensteuer des Arbeitnehmers
  202112201031338VA von 9. und 10.
  Datum: 20.12.2021 14. Einbehaltene Kirchensteuer des Ehegatten/Lebenspartners
  eTIN: LWSNJNNC87J26P von 9. und 10. (nur bei Konfessionsverschiedenheit)

  Identifikationsnummer: 71909483567 15. (Saison-)Kurzarbeitergeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld,
  Personalnummer: 6 Verdienstausfallentschädigung (Infektionsschutzgesetz),
  Aufstockungsbetrag und Altersteilzeitzuschlag
  Geburtsdatum: 26.10.1987
  a) Doppelbesteuerungsabkommen
  16. Steuerfreier
  Dem Lohnsteuerabzug wurden im letzten Lohnzahlungszeitraum Arbeitslohn
  (DBA)
  zugrunde gelegt: nach b) Auslandstätigkeitserlass
  Steuerklasse/Faktor
  1 17. Steuerfreie Arbeitgeberleistungen, die auf die
  Entfernungspauschale anzurechnen sind
  18. Pauschal mit 15% besteuerte Arbeitgeberleistungen für
  Fahrten zwischen Wohnung und erster Tätigkeitsstätte

  Zahl der Kinderfreibeträge 19. Steuerpflichtige Entschädigungen und Arbeitslohn für meh-
  rere Kalenderjahre, die nicht ermäßigt besteuert wurden
  - in 3. enthalten
  20. Steuerfreie Verpflegungszuschüsse bei
  Auswärtstätigkeit
  21. Steuerfreie Arbeitgeberleistungen bei doppelter
  Steuerfreier Jahresbetrag Haushaltsführung
  a) zur gesetzlichen
  22. Arbeitgeber- Rentenversicherung
  anteil/
  4.51050
  -zuschuss b) an berufsständische
  Versorgungseinrichtungen
  Jahreshinzurechnungsbetrag a) zur gesetzlichen
  23. Arbeitnehmer- Rentenversicherung 4.51050
  anteil b) an berufsständische
  Versorgungseinrichtungen
  Kirchensteuermerkmale a) zur gesetzlichen Kranken-
  -- versicherung
  24. Steuerfreie
  b) zur privaten Kranken-
  Arbeitgeber-
  versicherung
  zuschüsse
  Anschrift und Steuernummer des Arbeitgebers: c) zur gesetzlichen Pflege-
  neoalto GmbH versicherung
  Im Mediapark 5 25. Arbeitnehmerbeiträge zur gesetzlichen
  50670 Köln Krankenversicherung 3.90426
  5215058303349 26. Arbeitnehmerbeiträge zur sozialen
  Pflegeversicherung 86088
  27. Arbeitnehmerbeiträge zur
  Raum für weitere Angaben: Arbeitslosenversicherung 58200
  Bezeichnung EUR Ct 28. Beiträge zur privaten Kranken- und Pflege-Pflicht-
  versicherung oder Mindestvorsorgepauschale
  29. Bemessungsgrundlage für den
  Versorgungsfreibetrag zu 8.
  30. Maßgebendes Kalenderjahr des
  Versorgungsbeginns zu 8. und/oder 9.
  31. Zu 8. bei unterjähriger Zahlung: Erster und
  letzter Monat, für den Versorgungsbezüge
  gezahlt wurden
  32. Sterbegeld; Kapitalauszahlungen/Abfindungen
  und Nachzahlungen von Versorgungsbezügen
  - in 3. und 8. enthalten
  33. Ausgezahltes Kindergeld
  34. Freibetrag DBA Türkei
  Finanzamt, an das die Lohnsteuer abgeführt wurde (Name und vierstellige Nr.)
  Köln-Mitte 5215
  KmID:
  2021-LST-71909483567%%%-01013112-5215058303349-00133480029700006-20211220-103133
  Form.-Nr. LO4722


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  NALE D'IDENTITE Ne; 1512FRA00305
  LT Nom: LAWSON BOEMIGAN

  Mi

  Prénom(s): TEVI, GUILLAUME OBED
  SS usuel: GUILLAUME
  Sexe : Né(e) le: 70 01.1950

  IDFRALAWSON<BOEMIGAN<<<<<<<<<<FRAUD]
  1512FRAOOZ055TEVI<<GUILLAUMSO01 105M2

  Adresse ; SCHELZ-KNAUDT STRASSE 45
  47259 DUISBURG (ALLEMAGNE )

  Carte valable jusqu'au: 29 12 2030
  délivrée le: 30.12.2015

  par :
  Signature de !'autorité :

  CONSULAT GENERAL DE FRANCE A FRANCFORT ( RFA)


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  Ausdruck der elektronischen Lohnsteuerbescheinigung für 2023 BVA/BXS 13348/297/6
  Nachstehende Daten wurden maschinell an die Finanzverwaltung übermittelt. 1. Bescheinigungszeitraum vom - bis
  01.01.-31.01.
  2. Zeiträume ohne Anspruch auf Arbeitslohn Anzahl "U"
  Großbuchstaben (S, M, F, FR)
  EUR Ct
  3. Bruttoarbeitslohn einschl. Sachbezüge ohne
  9. und 10. 4.16667
  4. Einbehaltene Lohnsteuer von 3.
  63175
  5. Einbehaltener Solidaritätszuschlag von 3.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln

  6. Einbehaltene Kirchensteuer des Arbeitnehmers
  LStB von 3.
  *Pers.-Nr. 00006* BXS 7. Einbehaltene Kirchensteuer des Ehegatten/Lebenspartners
  von 3. (nur bei Konfessionsverschiedenheit)

  8. In 3. enthaltene Versorgungsbezüge


  Jannick Lawson 9. Ermäßigt besteuerte Versorgungsbezüge für
  mehrere Kalenderjahre
  Luxemburger Str. 44
  10. Ermäßigt besteuerter Arbeitslohn für mehrere Kalender-
  50674 Köln jahre (ohne 9.) und ermäßigt besteuerte Entschädigungen

  11. Einbehaltene Lohnsteuer von 9. und 10.


  12. Einbehaltener Solidaritätszuschlag von 9. und 10.


  13. Einbehaltene Kirchensteuer des Arbeitnehmers
  20230120173820BVA von 9. und 10.
  Datum: 20.01.2023 14. Einbehaltene Kirchensteuer des Ehegatten/Lebenspartners
  Identifikationsnummer: 71909483567 von 9. und 10. (nur bei Konfessionsverschiedenheit)

  Personalnummer: 6 15. (Saison-)Kurzarbeitergeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld,
  Geburtsdatum: 26.10.1987 Verdienstausfallentschädigung (Infektionsschutzgesetz),
  Aufstockungsbetrag und Altersteilzeitzuschlag

  a) Doppelbesteuerungsabkommen
  Dem Lohnsteuerabzug wurden im letzten Lohnzahlungszeitraum 16. Steuerfreier (DBA)
  zugrunde gelegt: Arbeitslohn
  nach b) Auslandstätigkeitserlass
  Steuerklasse/Faktor
  1 17. Steuerfreie Arbeitgeberleistungen, die auf die
  Entfernungspauschale anzurechnen sind
  18. Pauschal mit 15% besteuerte Arbeitgeberleistungen für
  Fahrten zwischen Wohnung und erster Tätigkeitsstätte

  Zahl der Kinderfreibeträge 19. Steuerpflichtige Entschädigungen und Arbeitslohn für meh-
  rere Kalenderjahre, die nicht ermäßigt besteuert wurden
  - in 3. enthalten
  20. Steuerfreie Verpflegungszuschüsse bei
  Auswärtstätigkeit
  21. Steuerfreie Arbeitgeberleistungen bei doppelter
  Steuerfreier Jahresbetrag Haushaltsführung
  a) zur gesetzlichen
  22. Arbeitgeber- Rentenversicherung
  anteil/
  38750
  -zuschuss b) an berufsständische
  Versorgungseinrichtungen
  Jahreshinzurechnungsbetrag a) zur gesetzlichen
  23. Arbeitnehmer- Rentenversicherung 38750
  anteil b) an berufsständische
  Versorgungseinrichtungen
  Kirchensteuermerkmale a) zur gesetzlichen Kranken-
  -- versicherung
  24. Steuerfreie
  b) zur privaten Kranken-
  Arbeitgeber-
  versicherung
  zuschüsse
  Anschrift und Steuernummer des Arbeitgebers: c) zur gesetzlichen Pflege-
  neoalto GmbH versicherung
  Im Mediapark 5 25. Arbeitnehmerbeiträge zur gesetzlichen
  50670 Köln Krankenversicherung 33959
  5215058303349 26. Arbeitnehmerbeiträge zur sozialen
  Pflegeversicherung 7813
  27. Arbeitnehmerbeiträge zur
  Raum für weitere Angaben: Arbeitslosenversicherung 5417
  Bezeichnung EUR Ct 28. Beiträge zur privaten Kranken- und Pflege-Pflicht-
  versicherung oder Mindestvorsorgepauschale
  29. Bemessungsgrundlage für den
  Versorgungsfreibetrag zu 8.
  30. Maßgebendes Kalenderjahr des
  Versorgungsbeginns zu 8. und/oder 9.
  31. Zu 8. bei unterjähriger Zahlung: Erster und
  letzter Monat, für den Versorgungsbezüge
  gezahlt wurden
  32. Sterbegeld; Kapitalauszahlungen/Abfindungen
  und Nachzahlungen von Versorgungsbezügen
  - in 3. und 8. enthalten
  33. Ausgezahltes Kindergeld
  34. Freibetrag DBA Türkei
  Finanzamt, an das die Lohnsteuer abgeführt wurde (Name und vierstellige Nr.)
  Köln-Mitte 5215
  KmID:
  2023-LST-71909483567%%%-01013101-5215058303349-00133480029700006-20230120-173820
  Form.-Nr. LO4725


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  O01 192051/31000/00010
  für September 2023 19.09.2023 1

  00010 261087 1 30

  13261087L029 BKK pronova 163 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* O01
  31000




  Jannik Lawson
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.000,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99




  5.049,99

  L 5.00000 86400 864,00



  L 4.98750 5.00000 5.00000 4.98750 40648 46500 6500 Z 11471 1.051,19



  3.134,80
  35.26966 35.00000
  35.00000 2.84536 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  6.04800 3.25500
  45500
  71821
  31766




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.02127 3.084,81


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  NSA/NUD 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Mai 2022 19.05.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* NUD Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id BPjXj-2DxXz-uVq2h-KD6m8-IXLkm
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 68883 688,83


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.626,79
  Gesamt-Brutto 20.83335 SV-Brutto 20.83335 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 20.83335 KV-Beitrag 1.67710
  Lohnsteuer 3.44415 RV-Beitrag 1.93750
  Kirchensteuer AV-Beitrag 25000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 39065
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 83646 2.626,79
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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created: 2020-06-01
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  Q1A/Q3D 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Juni 2020 22.06.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Q3D Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id F9Keh-gxyv4-tNzW5-2QqJs-CaMkk
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 67041 6033 3687 767,61


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.419,39
  Gesamt-Brutto 20.66665 SV-Brutto 20.66665 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 20.66665 KV-Beitrag 1.66365
  Lohnsteuer 3.11291 RV-Beitrag 1.92200
  Kirchensteuer 28013 AV-Beitrag 24800
  Solidaritätszuschlag 17117 PV-Beitrag 36685
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.419,39
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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created: 2020-12-01
content:
  8GA/8II 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Dezember 2020 15.12.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 8II Hinweise zur Abrechnung
  - LSt-Jahresausgl. LSt 22,37
  KiSt 1,94 SolZ 1,18
  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id fH2gf-ZyLsi-mrLHK-aaH5T-uIkx
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 64804 5839 3569 742,12


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.444,88
  Gesamt-Brutto 44.66665 SV-Brutto 44.66665 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 44.66665 KV-Beitrag 3.59565
  Lohnsteuer 7.11300 RV-Beitrag 4.15400
  Kirchensteuer 64017 AV-Beitrag 53600
  Solidaritätszuschlag 39121 PV-Beitrag 79285
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.444,88
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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created: 2019-02-01
content:
  Ausdruck der elektronischen Lohnsteuerbescheinigung für 2019 8VA/8XJ 13348/297/6
  Nachstehende Daten wurden maschinell an die Finanzverwaltung übermittelt. 1. Bescheinigungszeitraum vom - bis
  01.10.-31.12.
  2. Zeiträume ohne Anspruch auf Arbeitslohn Anzahl "U"
  Großbuchstaben (S, M, F, FR)
  EUR Ct
  3. Bruttoarbeitslohn einschl. Sachbezüge ohne
  9. und 10. 9.99999
  4. Einbehaltene Lohnsteuer von 3.
  1.50549
  5. Einbehaltener Solidaritätszuschlag von 3.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 8280
  6. Einbehaltene Kirchensteuer des Arbeitnehmers

  *Pers.-Nr. 00006*
  LStB
  8XJ
  von 3. 13548
  7. Einbehaltene Kirchensteuer des Ehegatten/Lebenspartners
  von 3. (nur bei Konfessionsverschiedenheit)

  8. In 3. enthaltene Versorgungsbezüge


  Jannick Lawson 9. Ermäßigt besteuerte Versorgungsbezüge für
  mehrere Kalenderjahre
  Luxemburger Str. 44
  10. Ermäßigt besteuerter Arbeitslohn für mehrere Kalender-
  50674 Köln jahre (ohne 9.) und ermäßigt besteuerte Entschädigungen

  11. Einbehaltene Lohnsteuer von 9. und 10.


  12. Einbehaltener Solidaritätszuschlag von 9. und 10.


  13. Einbehaltene Kirchensteuer des Arbeitnehmers
  201912201631148VA von 9. und 10.
  Datum: 20.12.2019 14. Einbehaltene Kirchensteuer des Ehegatten/Lebenspartners
  eTIN: LWSNJNNC87J26P von 9. und 10. (nur bei Konfessionsverschiedenheit)

  Identifikationsnummer: 71909483567 15. (Saison-)Kurzarbeitergeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld,
  Personalnummer: 6 Verdienstausfallentschädigung (Infektionsschutzgesetz),
  Aufstockungsbetrag und Altersteilzeitzuschlag
  Geburtsdatum: 26.10.1987
  a) Doppelbesteuerungsabkommen
  16. Steuerfreier
  Dem Lohnsteuerabzug wurden im letzten Lohnzahlungszeitraum Arbeitslohn
  (DBA)
  zugrunde gelegt: nach b) Auslandstätigkeitserlass
  Steuerklasse/Faktor
  1 17. Steuerfreie Arbeitgeberleistungen für Fahrten
  zwischen Wohnung und erster Tätigkeitsstätte
  18. Pauschalbesteuerte Arbeitgeberleistungen für
  Fahrten zwischen Wohnung und erster Tätigkeitsstätte

  Zahl der Kinderfreibeträge 19. Steuerpflichtige Entschädigungen und Arbeitslohn für meh-
  rere Kalenderjahre, die nicht ermäßigt besteuert wurden
  - in 3. enthalten
  20. Steuerfreie Verpflegungszuschüsse bei
  Auswärtstätigkeit
  21. Steuerfreie Arbeitgeberleistungen bei doppelter
  Steuerfreier Jahresbetrag Haushaltsführung
  a) zur gesetzlichen
  22. Arbeitgeber- Rentenversicherung
  anteil/
  93000
  -zuschuss b) an berufsständische
  Versorgungseinrichtungen
  Jahreshinzurechnungsbetrag a) zur gesetzlichen
  23. Arbeitnehmer- Rentenversicherung 93000
  anteil b) an berufsständische
  Versorgungseinrichtungen
  Kirchensteuermerkmale a) zur gesetzlichen Kranken-
  ev versicherung
  24. Steuerfreie
  b) zur privaten Kranken-
  Arbeitgeber-
  versicherung
  zuschüsse
  Anschrift und Steuernummer des Arbeitgebers: c) zur gesetzlichen Pflege-
  neoalto GmbH versicherung
  Im Mediapark 5 25. Arbeitnehmerbeiträge zur gesetzlichen
  50670 Köln Krankenversicherung 78999
  5215058303349 26. Arbeitnehmerbeiträge zur sozialen
  Pflegeversicherung 17751
  27. Arbeitnehmerbeiträge zur
  Raum für weitere Angaben: Arbeitslosenversicherung 12501
  Bezeichnung EUR Ct 28. Beiträge zur privaten Kranken- und Pflege-Pflicht-
  versicherung oder Mindestvorsorgepauschale
  29. Bemessungsgrundlage für den
  Versorgungsfreibetrag zu 8.
  30. Maßgebendes Kalenderjahr des
  Versorgungsbeginns zu 8. und/oder 9.
  31. Zu 8. bei unterjähriger Zahlung: Erster und
  letzter Monat, für den Versorgungsbezüge
  gezahlt wurden
  32. Sterbegeld; Kapitalauszahlungen/Abfindungen
  und Nachzahlungen von Versorgungsbezügen
  - in 3. und 8. enthalten
  33. Ausgezahltes Kindergeld
  34. Freibetrag DBA Türkei
  Finanzamt, an das die Lohnsteuer abgeführt wurde (Name und vierstellige Nr.)
  Köln-Mitte 5215
  KmID:
  2019-LST-71909483567%%%-01103112-5215058303349-00133480029700006-20191220-163114
  AFP Form.-Nr. LO4720


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created: 2023-10-25
content:
  ARAG Kranken-Zusatzversicherung

  Bitte speichern Sie den Antrag und ffnen Sie ihn dann mit dem Adobe
  Reader, um alle Funktionen fr ein leichtes und reibungsloses Ausfllen

  Ges. Abschluss-Orga Vermittler-Nr.

  Fernabsatz
  Es darf bei einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen kein gleichartiger Versicherungsschutz bestehen bzw. beantragt sein.
  Eine Versicherung nach den Tarifen Dent70, Dent90, Dent90+, Dent100 ist nur möglich, wenn in der deutschen gesetzlichen Krankenversiche-
  rung kein Kostenerstattungsprinzip im zahnärztlichen Versorgungsbereich gewählt wurde.

  Neuantrag Änderungsantrag ARAG Vertrags-Nr.




  Versicherungs- Herr Frau Neutrale Anrede
  nehmer / Name Titel
  Antragsteller
  Lawson Boemigan
  Vorname Geburtsdatum
  Jannick 2 6 . 1 0 . 1 9 8 7
  Straße Hausnummer Adresszusatz
  Heinrich-Heine-Weg 15
  PLZ Wohnort Telefon*
  5 1 5 0 3 Rsrath 015154970580
  E-Mail* Telefon mobil*
  jannick.lawson@protonmail.com 015154970580
  Angestellter Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung
  Selbstständiger Informatiker/in
  Freiberufler
  Wenn selbstständig, seit wann?
  Sonstiger

  Der Antragsteller ist gleichzeitig zu versichernde Person 1

  Information Für eine gute Beratung und Betreuung rund um Recht, Absicherung, Gesundheit und Vorsorge möchten wir Sie stets mit aktuellen Informationen
  über ARAG auf dem Laufenden halten. Dafür benötigen wir Ihre Zustimmung.
  Versicherungen Ich bin damit einverstanden, dass Sie und die von Ihnen beauftragten Mitarbeiter und Versicherungsvermittler mich telefonisch, per SMS und
  E-Mail über Versicherungsprodukte und Services der ARAG SE, der ARAG Allgemeine Versicherungs-AG und der ARAG Krankenversicherungs-AG
  für mich oder meine Familienangehörigen informieren. Dieses Einverständnis umfasst auch die Ansprache zur Markt- und Meinungsforschung.
  Meine angegebenen Daten dürfen zu diesem Zweck gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverständnis jederzeit widerrufen:
  per E-Mail an Anfrage-KV@ARAG.de, unter 089 4124 9566 oder per Post an ARAG Krankenversicherungs-AG, Hollerithstr. 11, 81829 München.

  Versicherungs- Datum zugleich Termin der 1. Beitragsfälligkeit
  beginn 0 1 . 0 4 . 2 0 2 4

  Zahlungsweise jährlich (4 % Skonto) ½-jährlich (2 % Skonto) ¼-jährlich monatlich
  Ich wünsche die widerrufliche Abbuchung meiner Beiträge zum 1. eines Monats zum 15. eines Monats
  (bitte SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen)


  Zu versichernde Herr Frau Neutrale Anrede
  Person 1 Name (wenn nicht Antragsteller) Titel
  Lawson Boemigan
  Vorname Geburtsdatum
  Tajo 2 5 . 1 0 . 2 0 2 3
  Anschrift, falls abweichend vom Antragsteller


  Angestellter Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung
  Selbstständiger Kind
  Freiberufler
  Wenn selbstständig, seit wann?
  Sonstiger

  Angehörigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:
  Ehegatte, eingetragener Lebenspartner Elternteil, Großelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern
  Verlobte/r, eheähnliche Lebensgemeinschaft Geschwister, Schwager / Schwägerin, Onkel / Tante, Neffe / Nichte
  Kind (auch Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel Sonstige




  * freiwillige Angabe
  A 842 2.2023 1/8
  Zu versichernde Herr Frau Neutrale Anrede
  Person 2 Name (wenn nicht Antragsteller) Titel


  Vorname Geburtsdatum


  Anschrift, falls abweichend vom Antragsteller


  Angestellter Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung
  Selbstständiger
  Freiberufler
  Wenn selbstständig, seit wann?
  Sonstiger

  Angehörigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:
  Ehegatte, eingetragener Lebenspartner Elternteil, Großelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern
  Verlobte/r, eheähnliche Lebensgemeinschaft Geschwister, Schwager / Schwägerin, Onkel / Tante, Neffe / Nichte
  Kind (auch Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel Sonstige



  Sonstige
  Bemerkungen/
  Hinweise




  Zur Überprüfung und Ergänzung Ihrer Angaben kann ein Datenaustausch mit Vorversicherern erforderlich werden.
  Angaben zur GKV/ Pers. Krankenversicherung/ Pflege-/Pflegezusatzversicherung Besteht seit Endet zum Beantragt am Abgelehnt am
  Vorversicherungen Krankentagegeldversicherung Versicherer/Kasse (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ)
  Bestehende, Versicherer/Kasse
  bestandene,
  1 Securvita BKK 25.10.2023
  beantragte,
  abgelehnte, der
  letzten fünf Jahre

  Tarife und Beiträge
  Person 1 MedKlinik 1-Bett S MedKlinik 2-Bett S 261 282 482* 11 Euro/Tag
  MedKlinik 1-Bett L MedKlinik 2-Bett L 262 483*
  Dent70** Dent90** Dent90+** Dent100** 37 Euro/Tag Tarifbeitrag/Euro Zuschlag/Euro
  V100*** FlexiPro* BJunior**** KJunior**** 12.65

  Person 2 MedKlinik 1-Bett S MedKlinik 2-Bett S 261 282 482* 11 Euro/Tag
  MedKlinik 1-Bett L MedKlinik 2-Bett L 262 483*
  Dent70** Dent90** Dent90+** Dent100** 37 Euro/Tag Tarifbeitrag/Euro Zuschlag/Euro
  V100*** FlexiPro* BJunior**** KJunior****
  * Aufgrund des im Tarif enthaltenen Optionsrechts sind zusätzlich die Fragen 7.a), 7.b) und 7.c) zu beantworten.
  ** Für die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 sind nur die Fragen 7.a), 7.b) und 7.c) zu beantworten.
  *** Für Tarif V100 müssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden.
  **** Für die Tarife BJunior und KJunior müssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden. Für alle in diesem Tarif versicherten Kinder/Jugend-
  liche gilt ein Gesamtbeitrag. Tragen Sie den Beitrag für diesen Tarif deshalb ausschließlich bei dem ersten Kind ein, unabhängig davon,
  wie viele Personen Sie versichern möchten.

  Gesamtbeitrag (Beitragsrate mindestens 4 Euro) Monatlicher Euro
  Gesamtbeitrag 12.65
  inkl. evtl. Zuschläge

  Angaben a) Haben Sie anderweitig b) Haben Sie anderweitig c) Ihr monatliches d) Haben Sie bei Krankheit
  zu Krankenhaus- eine Versicherung für Anspruch auf Krankentagegeld Nettoeinkommen Anspruch auf Weiter-
  tagegeld- und Krankenhaustagegeld? bzw. Krankengeld? zahlung des Gehalts?
  Kranken- Für wie lange?
  tagegeld- Person 1 nein nein nein
  Versicherungen ja, Tagessatz Euro ja, ab Tag Tages- Euro Euro ja, wie lange? Tage
  satz

  Person 2 nein nein nein
  ja, Tagessatz Euro ja, ab Tag Tages- Euro Euro ja, wie lange? Tage
  satz

  Ich bestätige, dass das beantragte Krankentagegeld zusammen mit anderen Krankentage- oder Krankengeldern das auf den Kalendertag
  umgerechnete aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigt.
  Hinweis: Geht die betroffene Person einer geringfügigen Beschäftigung (Minijob) nach, ist die Absicherung einer Krankentagegeldversicherung
  nicht möglich. Bei gleichzeitiger Ausübung einer Voll- oder Teilzeitbeschäftigung und einer geringfügigen Beschäftigung, kann der Einkommens-
  anteil aus der geringfügigen Beschäftigung nicht auf das versicherbare Nettoeinkommen angerechnet werden.

  Erklärung Ich bestätige, dass die im Tarif BJunior/KJunior aufgeführten zu versichernden Personen
  zu den Tarifen • die leiblichen oder adoptierten Kinder des Versicherungsnehmers sind oder
  BJunior • Kinder/Jugendliche sind, die mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft leben.
  und KJunior
  A 842 2.2023 2/8
  Wichtige Hinweise zur Anzeigepflicht
  Es ist wichtig, dass Sie die folgenden Fragen nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig beantworten. Dabei müssen Sie auch von
  Ihnen für unwesentlich gehaltene Erkrankungen oder Beschwerden angeben.
  Wir dürfen gemäß Gendiagnostikgesetz weder vor noch nach Abschluss des Versicherungsvertrages genetische Untersuchungen oder Analysen
  verlangen. Auch ist es uns untersagt, die Mitteilung von Ergebnissen oder Daten aus bereits vorgenommenen genetischen Untersuchungen
  oder Analysen zu verlangen oder solche Ergebnisse bzw. Daten entgegenzunehmen oder zu verwenden. Sie sind jedoch verpflichtet, beste-
  hende Erkrankungen und Vorerkrankungen anzugeben – unabhängig davon, durch welche Untersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis
  erlangt haben.
  Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann uns zum Rücktritt oder zur Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsan-
  passung führen. Bitte beachten Sie hierzu die ausführlichen Hinweise zu den Anzeigepflichten und den Folgen einer Anzeigepflichtverlet-
  zung. Diese finden Sie unter „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht“.


  Gesundheits- 1. Größe und Gewicht Person 1 Person 2
  angaben Wie groß sind Sie? Größe in cm Größe in cm
  70
  Wie viel wiegen Sie? Gewicht in kg Gewicht in kg
  9

  2. Allgemeiner Gesundheitszustand
  Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Unfallfolgen,
  Beschwerden, Fehlbildungen, sonstige Gesundheitsstörungen, Körperimplantate oder Prothesen,
  eine anerkannte Behinderung oder sind Behandlungen beabsichtigt bzw. angeraten? ja nein ja nein
  (Zum Beispiel Bandscheibenschädigungen, Skoliose, Erkrankungen der Atmungsorgane, der Gelenke,
  der Harn- und Geschlechtsorgane, der Verdauungsorgane, der Nerven, Herz- und Kreislauferkrankungen,
  Sterilität, Infertilität, Hüftdysplasie, Amputation, Gelenkersatz, vorhandenes Fremdmaterial, Brustim-
  plantate, Diabetes, Allergien, Tumore, HIV-Infektion)
  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.


  3. Stationäre Behandlungen
  Wurden Sie in den letzten 5 Jahren stationär im Krankenhaus behandelt bzw. fand
  eine Kur- oder Rehabilitationsmaßnahme statt? ja nein ja nein
  Wenn ja, wann, wo, weshalb, welche Operationen wurden bei Ihnen durchgeführt?
  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.


  4. Medikamente
  Werden oder wurden Ihnen in den letzten 12 Monaten Medikamente verordnet? ja nein ja nein
  Wenn ja, welche?
  Versicherungs-Nr.




  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.
  Antragsteller




  5. Erkrankungen der Psyche/Suchtmitteleinnahme
  Finden derzeit oder fanden in den letzten 10 Jahren aufgrund psychischer, psychosomatischer
  oder psychiatrischer Erkrankungen bzw. Beschwerden oder wegen einer Suchtmitteleinnahme
  ambulante oder stationäre Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen oder Psychotherapien
  statt oder sind solche angeraten bzw. beabsichtigt? ja nein ja nein
  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.

  6. Ärzte und/oder andere Leistungserbringer
  Haben Sie einen Arzt/Heilpraktiker, der uns über Ihre Gesundheitsverhältnisse
  am besten Auskunft geben kann? ja nein ja nein
  • der letzten 3 Jahre (ambulant),
  • der letzten 5 Jahre (stationär) bzw.
  • der letzten 10 Jahre (bei psychischen Erkrankungen)

  Name und Anschrift des Arztes/Heilpraktikers

  Dr. Angelika Bolte, Eigen 81, 51503 Rsrath
  Person 1



  Person 2




  A 842 2.2023 3/8
  (Nur bei Tarifen 7. a) Allgemeiner Gebisszustand Person 1 Person 2
  mit vorhandenem Finden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgung, kieferorthopädische oder
  Optionsrecht und kieferchirurgische Maßnahmen statt oder sind solche notwendig, vom Zahnarzt empfohlen ja* nein ja* nein
  mit Zahnschutz oder beabsichtigt?
  zu beantworten)
  7. b) Parodontale Erkrankungen
  Wird derzeit oder wurde innerhalb der letzten 3 Jahre eine parodontale Erkrankung
  festgestellt und/oder behandelt? ja* nein ja* nein


  7. c) Zahnstatus
  Wie viele Zähne fehlen bei Ihnen und sind nicht ersetzt? (ohne Milch-/Weisheitszähne, einen
  vollständigen Lückenschluss müssen Sie nicht als fehlenden Zahn angeben)
  Anzahl ** Anzahl **
  und/oder
  Wie viele Ihrer Zähne sind durch Prothesen ersetzt? (herausnehmbarer Zahnersatz) keine keine

  ** Wenn die Fragen 7. a) und 7. b) mit „nein“ beantwortet werden und einer zu versichernden Person
  1–3 Zähne fehlen und/oder diese durch eine Prothese ersetzt sind, erklären Sie sich mit einem
  Beitragszuschlag von 20 Prozent je Zahn einverstanden. Ab 4 Zähnen ist eine Annahme nicht
  möglich. ja nein ja nein


  Falls Sie mit dem Beitragszuschlag nicht einverstanden sind oder die Frage 7. a) und/oder 7. b) mit „ja“ beantwortet haben, gilt bei 1–3 Zähnen
  folgende Vereinbarung:
  Für die bei Antragstellung fehlenden und/oder durch Prothesen ersetzten Zähne (herausnehmbarer Zahnersatz) und allen hiermit zusammen-
  hängenden Maßnahmen besteht kein Versicherungsschutz.


  Vereinbarungen für die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 zu den Fragen 7. a) und 7. b)
  * Frage 7. a) wurde mit „ja“ beantwortet:
  Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgungen sowie kieferorthopädische und kiefer-
  chirurgische Maßnahmen, die bei Antragstellung der zu versichernden Person
  • bereits begonnen haben oder
  • bereits notwendig oder beabsichtigt waren bzw. vom Zahnarzt bereits empfohlen worden sind.
  * Frage 7. b) wurde mit „ja“ beantwortet:
  Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle parodontalen Erkrankungen und alle darauf zurückzuführenden Zahnbehandlungen sowie
  Zahnersatzversorgungen.
  * Frage 7. a) und/oder Frage 7. b) wurde mit „ja“ beantwortet:
  Abweichend von Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten folgende summenmäßige Begrenzungen:
  Tarif Dent70 Dent90 Dent90+ Dent100
  im ersten Kalenderjahr 250 € 500 € 500 € 750 €
  in den ersten 2 Kalenderjahren 500 € 1.000 € 1.000 € 1.500 €
  in den ersten 3 Kalenderjahren 750 € 1.500 € 1.500 € 2.250 €
  in den ersten 4 Kalenderjahren 1.000 € 2.000 € 2.000 € 3.000 €
  in den ersten 5 Kalenderjahren 1.250 € 2.500 € 2.500 € 3.750 €
  Ab Beginn des sechsten Kalenderjahres leisten wir unbegrenzt.


  Zusätzliche- Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht aus, so beantworten Sie diese unter Angabe der jeweiligen
  Gesundheits- Ziffer auf einem gesonderten, unterschriebenen Blatt als Anlage zum Antrag und verweisen Sie im Antrag auf diesem Beiblatt.
  angaben
  Nähere Angaben zu den Gesundheitsfragen 1–7, wenn mit ja beantwortet
  Pers. Zu Genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Behandlung / Beschwerden Behandlung Name, Anschrift der Ärzte, Kranken-
  Frage Verletzung, Art des Körperimplantates/ abgeschlossen? häuser usw.:
  der Prothese, Untersuchung (was wurde Seit wann? Wer kann Auskunft geben?
  festgestellt?)
  Welche Operation erfolgte? Medikamente? von bis




  A 842 2.2023 4/8
  Beratungs- Bei Antragstellung über einen Vermittler bestätigen Sie mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift, dass Sie ein Beratungsprotokoll erhalten haben,
  protokoll in dem der Beratungsverlauf richtig wiedergegeben ist.


  Versicherungs- Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen.
  schutz und Mit diesem Beginn des Versicherungsschutzes sind Sie einverstanden, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt
  Abbuchungs- (falls nicht zutreffend, bitte streichen).
  erlaubnis vor Ab- Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift erklären Sie Ihr Einverständnis damit, dass bei Zahlung durch Bankeinzug durch uns der erste Beitrag
  bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist eingezogen werden darf (falls nicht zutreffend, bitte streichen).
  lauf der Wider-
  Sollte der Vertrag nicht zu Stande kommen, werden die zu erstattenden Beiträge unverzüglich zurückerstattet.
  rufsfrist

  Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.
  Nähere Informationen zum Widerrufsrecht finden Sie in der Versicherteninformation unter Ziffer 10.
  Eine ausführliche Belehrung über Ihr Widerrufsrecht und die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie zusammen mit dem Versicherungsschein.

  Schweigepflicht- Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass über mich zum Zweck der Prüfung eines Vertragsabschlusses Wirtschaftsauskünfte über mein Zahlungs-
  entbindungs- verhalten und meine Zahlungsfähigkeit von der ARAG Krankenversicherungs-AG eingeholt und genutzt werden können. Es werden mein Vorname
  erklärung für und Name, meine Anschrift und mein Geburtsdatum an eine Wirtschaftsauskunftei (z. B. Infoscore Consumer Data GmbH, SCHUFA Holding AG,
  die Einholung Creditreform AG) übermittelt. Hierzu entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Krankenversicherungs-AG im Hinblick auf die Weitergabe meiner von
  der Schweigepflicht geschützten Daten an Wirtschaftsauskunfteien von ihrer Schweigepflicht.
  von Wirtschafts-
  auskünften
  (nur bei Antrag
  auf: 482, 483 und
  Flexipro)

  Datenschutz- Die vorgeschriebenen Informationen zum Datenschutz finden Sie in den als Anlage beigefügten Datenschutzhinweisen. Die aktuellste Version der
  hinweise Datenschutzhinweise und die der Dienstleisterliste finden Sie auf ARAG.de unter der Rubrik Datenschutz.

  Einwilligung in Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, der Datenschutzgrundverordnung sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten
  die Erhebung keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen.
  und Verwendung Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die ARAG Krankenversicherungs-AG,
  von Gesund- daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten
  heitsdaten und bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflicht-
  Schweigepflicht- entbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit
  entbindungs- Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen.
  erklärung Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben oder jederzeit später mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der
  ARAG Krankenversicherungs-AG zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder
  die Durchführung des Versicherungsvertrages in der Regel nicht möglich sein wird. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheits-
  daten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten
  • durch die ARAG Krankenversicherungs-AG selbst (unter 1.),
  • im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
  • bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der ARAG Krankenversicherungs-AG (unter 3.) und
  • wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.)
  Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht
  erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
  1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die ARAG Krankenversicherungs-AG
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt,
  speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages
  erforderlich ist.

  2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten
  2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht
  Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsda-
  ten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhält-
  nisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen,
  Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben.
  Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbin-
  dung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte
  Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können
  Ihre Entscheidung jederzeit ändern.
  Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:
  Möglichkeit I:
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforder-
  lich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten,
  Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke
  verwendet.
  Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise
  gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem
  Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die ARAG Krankenversicherungs-AG übermittelt werden.
  Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten durch die
  ARAG Krankenversicherungs-AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die ARAG Krankenversiche-
  rungs-AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.
  Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben
  werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.
  Möglichkeit II:
  Ich wünsche, dass mich die ARAG Krankenversicherungs-AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu
  welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich
  • in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die ARAG Krankenversicherungs-AG einwillige, die genannten Perso-
  nen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten
  an die ARAG Krankenversicherungs-AG einwillige
  • oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prü-
  fung der Leistungspflicht führen kann.
  Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten Sie für einen Zeitraum von drei Jahren
  nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die ARAG Krankenversicherungs-AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei

  A 842 2.2023 5/8
  Einwilligung in der Antragsstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst
  die Erhebung wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahren nach Vertragsschluss.
  und Verwendung 2.2 Erklärungen für den Fall Ihres Todes
  von Gesund- Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch
  heitsdaten und erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung
  Schweigepflicht- unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer
  entbindungs- Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:
  erklärung Möglichkeit I:
  Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen
  erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 1. – Möglichkeit I).
  Möglichkeit II:
  Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben
  werden müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben oder –
  wenn diese abweichend bestimmt sind – auf die Begünstigten des Vertrags über.
  3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb
  der ARAG Krankenversicherungs-AG
  Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
  3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
  Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzu-
  schalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weite-
  re nach § 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im
  Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend
  verwendet und die Ergebnisse an die ARAG Krankenversicherungs-AG zurück übermittelt werden.
  Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die ARAG Krankenversiche-
  rungs-AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.

  3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
  Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung,
  bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die
  Erledigung einer anderen Gesellschaft der ARAG Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten
  weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
  Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns
  erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung
  angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.ARAG.de eingesehen oder bei ARAG Krankenversicherungs-AG, KV-Vertrags-
  service, Hollerithstraße 11, 81829 München, Telefon (0 89) 41 24-82 00, service@ARAG.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer
  Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung.
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen
  übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden,
  wie die ARAG Krankenversicherungs-AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Unternehmensgrup-
  pe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer
  Schweigepflicht.

  3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen
  Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen.
  In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit
  sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versiche-
  rungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme beson-
  ders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.
  Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung
  sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
  Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall
  richtig eingeschätzt haben.
  Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben,
  damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und
  Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
  Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesund-
  heitsangaben verwendet.
  Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung
  Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet.
  Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken
  verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die ARAG Krankenversicherungs-AG tätigen Personen im Hinblick auf die
  Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.

  3.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
  Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu
  kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag
  Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
  Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und
  ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.
  Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch,
  ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.
  Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informa-
  tionen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel
  des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchs-
  möglichkeit hingewiesen.
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten
  in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt
  und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
  Meine Einwilligung gilt entsprechend für die Datenweitergabe an und die Datenverarbeitung von Maklerpools oder anderen Dienstleistern
  (z.B. Maklerverwaltungsprogrammen, Betreiber von Vergleichssoftware), die mein Vermittler zum Abschluss und zur Verwaltung meiner Ver-
  sicherungsverträge einschaltet. Die betreffenden Dienstleister kann ich bei meinem Vermittler erfragen.



  A 842 2.2023 6/8
  Einwilligung in 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt
  die Erhebung Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie
  und Verwendung erneut Versicherungsschutz beantragen. Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können.
  von Gesund- Ihre Daten werden bei uns bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.
  heitsdaten und Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen
  Schweigepflicht- Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.
  entbindungs-
  erklärung Mit Ihrer Unterschrift beantragen Sie alle aufgeführten Versicherungen und geben die oben stehenden Erklärungen insbesondere auch die
  „Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichterklärung“ ab. Ebenso bestätigen Sie, dass Sie die
  Risiko- und Gesundheitsfragen sorgfältig, vollständig und richtig beantwortet haben. Auch haben Sie die übrigen Hinweise im Abschnitt
  „Wichtige Hinweise/Erklärungen“ zur Kenntnis genommen.


  Unterschriften Ort/Datum Antragsteller
  Vor- und Rsrath 29.03.24
  Nachnamen
  1. zu versichernde volljährige Person bzw. gesetzlicher Vertreter zusätzlich: 1. zu versichernde gesetzlich vertretene Person*)


  2. zu versichernde volljährige Person bzw. gesetzlicher Vertreter zusätzlich: 2. zu versichernde gesetzlich vertretene Person*)


  *) bei Vorliegen der erforderlichen Einsichtsfähigkeit, frühestens ab Vollendung des 16. Lebensjahres

  Empfangs- Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie folgende Unterlagen erhalten haben und ausreichend Zeit hatten,
  bestätigung von deren Inhalt Kenntnis zu nehmen (nicht Zutreffendes bitte streichen):
  • Vertragsinformationen gemäß § 7 Abs. 2 VVG (Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, Versicherteninformationen),
  • Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I bis III,
  • Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht,
  • Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG (Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht),
  • Datenschutzhinweise.

  Unterschrift Ort/Datum Antragsteller
  Vor- und Rsrath 29.03.24
  Nachname




  A 842 2.2023 7/8
  SEPA-Lastschriftmandat




  zum Antrag vom Datum
  2 9 0 3 20 2 4

  zum Vertrag ARAG Vertrags-Nr.: Mandatsreferenz-Nr.: Wird Ihnen von der ARAG
  separat mitgeteilt.


  Kontoinhaber Versicherungsnehmer bzw. Antragsteller ist gleichzeitig Kontoinhaber/Mandatsgeber.
  Mandatsgeber
  Herr Name, Vorname, Titel, Firma
  Frau Lawson, Jannick
  Neutrale Anrede
  Adresszusatz oder Rechtsform bei Firma
  Firma

  Straße, Hausnummer
  Heinrich-Heine-Weg 15
  PLZ Ort
  5 1 5 0 3 Rsrath

  Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die ARAG Krankenversicherungs-AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift
  einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der ARAG Krankenversicherungs-AG auf mein (unser) Konto
  gezogenen Lastschriften einzulösen.
  Hinweis:
  Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen.
  Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
  Um mir (uns) eine Disposition meines (unseres) Bankkontos zu ermöglichen, informiert mich (uns) die ARAG spätestens 5 Kalendertage
  vor dem Abbuchungszeitpunkt („Pre-Notification“).

  Kreditinstitut Name
  kein Sparkonto ING Diba
  IBAN
  D E 1 8 5 0 0 1 0 5 1 7 5 4 4 4 5 8 3 3 9 0
  BIC/SWIFT (8 oder 11 Stellen)
  I N G D D E F F X X X

  Zahlungs- ARAG Krankenversicherungs-AG
  empfänger Hollerithstraße 11, 81829 München
  Gläubiger-Identifikationsnummer: DE70ZZZ00000009476

  Unterschrift Ort, Datum Unterschrift Kontoinhaber/Bevollmächtigte Person
  Kontoinhaber/
  Bevollmächtigte
  Jannick Lawson
  Person




  Für eine bessere Lesbarkeit verzichten wir auf eine geschlechterspezifische Differenzierung. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleich-
  behandlung. Die verkürzte Sprachform hat redaktionelle Gründe und beinhaltet keine Wertung. Ohne Satz- und Sonderzeichen wie das Gender-
  sternchen lassen sich zudem Texte blinden und sehbehinderten Menschen durch Computersysteme flüssiger vorlesen.


  A 842 2.2023 8/8
  Bitte zurück an




  ARAG
  Krankenversicherungs-AG
  Hollerithstraße 11
  81829 München

  oder per Fax (0 89) 41 24-95 25


  Zahnärztlicher Befundbericht (Die Kosten trägt der Antragsteller)
  Versicherungs- / Antrags-Nr.

  Name, Vorname Geb.-Datum

  Anschrift

  Behandlungsplan
  Befund
  18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
  R L
  48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
  Befund
  Behandlungsplan

  Befund Behandlungsplan
  f = fehlende Zähne Welche Maßnahmen sind erforderlich / geplant? E = durch abnehmbaren Zahnersatz zu ersetzen
  e = ersetzte Zähne Bitte den Behandlungsplan in o. g. Schema eintragen. T = Konus- / Teleskopkrone
  b = Brückenglied K = Vollgusskrone
  k = überkronte Zähne B = Vollgussbrückenglied
  )( = Lücke geschlossen V = Kunststoffverblendung
  s = sanierungsbedürftige Zähne I = Inlay
  z = zerstörte Zähne M = Keramikverblendung
  c = kariöse Zähne F = Füllung
  i = Implantat i = Implantat
  y = Inlay TK= Teilkrone
  T = Konus- / Teleskopkrone

  Sonstige zahnärztliche bzw. kieferorthopädische Maßnahmen erforderlich/geplant? ja nein

  Wenn ja, welche?


  Bei einer Parodontopathie bitte den Parodontal-Status beifügen.



  Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Zahnarztes


  Erklärung des Antragstellers zum Antrag vom

  für Versicherungs- / Antrags-Nr.
  Kosten für die lt. obigem Zahnbefund mit f, s, z und c bezeichneten Zähne und alle in diesem Zusammenhang anfallenden Maßnahmen sind nicht
  im Versicherungsschutz eingeschlossen.
  Für die Tarife der Krankheitskosten-Zusatzversicherung gilt außerdem:
  Implantologische Leistungen für die lt. obigem Zahnbefund mit e bezeichneten Zähne und alle in diesem Zusammenhang anfallenden Maßnah-
  men sind nicht im Versicherungsschutz eingeschlossen.
  A 804 8.2016




  Die Erklärung bedarf der Annahme durch den Versicherer


  Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
  Wichtige Hinweise
  ALLGEMEINE HINWEISE

  Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
  im Allgemeinen ist es von Versicherungsunternehmen nicht erwünscht, dass eine bestehende private Krankenversicherung aufgegeben wird, um zu einer anderen Gesellschaft
  zu wechseln. Auch kann dies für den Versicherungsnehmer bzw. die zu versichernde Person mit Nachteilen verbunden sein.
  Bitte informieren Sie sich deshalb, bevor Sie einen bestehenden Vertrag kündigen. Am besten warten Sie vor der Kündigung auch die Annahme Ihres Antrags durch uns ab,
  damit Sie nahtlosen Versicherungsschutz haben.


  TA R I F - U N D B E D I N G U N G S Ü B E R S I C H T

  Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen setzen sich aus Teil I (Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung), Teil II (Tarifbedingungen) sowie Teil III
  (Tarifbeschreibung) zusammen. Welche Teile I und II für die von Ihnen gewählten Tarife gültig sind, können Sie der nachfolgenden Übersicht entnehmen.


  Allgemeine Versicherungsbedingungen
  (Teil I und Teil II)
  Tarife Teil I MB/KK 2009 MB/KK 2009 MB/KT 2009
  Teil II TB/KK 2013 TB/KK 2019 TB/KT 2013
  11 ● – –
  261, 262 ● – –
  MedKlinik 1-Bett S, MedKlinik 2-Bett S – ● –
  MedKlinik 1-Bett L, MedKlinik 2-Bett L – ● –
  282 ● – –
  Dent70, Dent90, Dent90+, Dent100 ● – –
  482 ● – –
  483 ● – –
  BJunior, KJunior ● – –
  V100 ● – –
  FlexiPro ● – –
  37 – – ●




  A 842 2.2023
  Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG
  über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht
  Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
  damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten.
  Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.
  Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind innerhalb von acht Tagen gegenüber der ARAG Krankenversicherungs-AG,
  Hollerithstraße 11, 81829 München schriftlich nachzuholen.

  Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen.
  Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie den nachstehenden Informationen entnehmen.

  Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?
  Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß
  und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit
  zur Anzeige verpflichtet.

  Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?
  1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes
  Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit
  vorliegt.
  Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch
  zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
  Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet,
  wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand
  • weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles
  • noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht
  ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
  Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.

  2. Kündigung
  Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer
  Frist von einem Monat kündigen.
  Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.

  3. Vertragsänderung
  Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen
  (z.B. Risikozuschlag, Leistungsausschluss), geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahr-
  lässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil.
  Soweit diese anderen Bedingungen einen Ausschluss der Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand beinhalten (Leistungsausschluss), verlieren Sie insoweit
  rückwirkend den Versicherungsschutz. Dies bedeutet, dass für bereits eingetretene Versicherungsfälle unsere Leistungspflicht rückwirkend entfällt.
  Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu.
  Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag
  innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.

  4. Ausübung unserer Rechte
  Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeit-
  punkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir
  die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1
  nicht verstrichen ist.
  Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit
  der Anzeige kannten.
  Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle,
  die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.

  5. Stellvertretung durch eine andere Person
  Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung
  und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen.
  Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz
  oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.

  Ihre
  ARAG Krankenversicherungs-AG




  A 842 2.2023
  Datenschutzhinweise ARAG Krankenversicherungs-AG

  Information zur Verwendung Ihrer Daten
  Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die
  ARAG Krankenversicherungs-AG und die Ihnen nach dem Datenschutzrecht zustehenden Rechte. Diese Infor-
  mationen gelten auch für die versicherte Person. Wenn die versicherte Person nicht zugleich Versicherungs-
  nehmer ist, wird der Versicherungsnehmer diese Information der versicherten Person weitergeben.

  Wer ist für die Datenverarbeitung verantwortlich und an wen kann ich mich wenden?
  ARAG Krankenversicherungs-AG
  Hollerithstraße 11
  81829 München
  Telefon: 089 4124 02
  Telefax: 089 4124 9525
  E-Mail: Service@ARAG.de

  Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie per Post unter der o.g. Adresse mit dem Zusatz – Datenschutzbeauftragter – oder per E-Mail unter:
  Datenschutz@ARAG.de

  Wofür verarbeiten wir Ihre Daten (Zwecke der Verarbeitung) und auf Basis welcher Rechtsgrundlagen?
  Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beachtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO), des Bundesdatenschutzgeset-
  zes neue Fassung (BDSG), der datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sowie aller weiteren
  maßgeblichen Gesetze. Zudem verarbeiten wir – soweit für die Erbringung unserer Dienstleistung erforderlich – personenbezogene Daten, die wir
  aus öffentlich zugänglichen Quellen (z.B. Presse, Internet, Handels- und Vereinsregister) zulässigerweise gewinnen oder die uns von anderen
  Unternehmen des ARAG Konzerns oder von sonstigen Dritten (z.B. Schuldnerverzeichnis, Melderegister) berechtigt übermittelt werden. Dar-
  über hinaus hat sich unser Unternehmen auf die „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versiche-
  rungswirtschaft“ verpflichtet, die die oben genannten Gesetze für die Versicherungswirtschaft präzisieren. Diese können Sie im Internet unter
  www.ARAG.de/datenschutz abrufen.
  Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Abschluss des Vertrages und
  zur Einschätzung des von uns zu übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchfüh-
  rung des Vertragsverhältnisses, z.B. zur Policierung oder Rechnungsstellung. Angaben zum Schaden benötigen wir etwa, um prüfen zu können, ob
  ein Versicherungsfall eingetreten und wie hoch der Schaden ist.

  Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungsvertrages ist ohne die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten
  nicht möglich.
  Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, wie z.B. für die Entwicklung
  neuer Tarife oder zur Erfüllung aufsichtsrechtlicher Vorgaben.
  Die Daten aller mit der ARAG Krankenversicherungs-AG bestehenden Verträge nutzen wir für eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung.
  Beispielsweise zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpassung, -ergänzung, für Kulanzentscheidungen oder für umfassende Auskunftserteilungen.
  Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezogener Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist Art. 6 Abs. 1 b) DS-GVO. So-
  weit dafür besondere Kategorien personenbezogener Daten (z.B. Ihre Gesundheitsdaten bei Abschluss einer Krankenversicherung) erforderlich
  sind, holen wir in der Regel Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 a) i. V. m. Art. 7 DS-GVO ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenkategorien,
  erfolgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 j) DS-GVO i. V. m. § 27 BDSG.
  Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs. 1 f) DS-GVO). Dies kann insbesondere
  erforderlich sein zur:
  • Risiko- und Geschäftssteuerung
  • Optimierung unserer Geschäftsprozesse
  • Weiterentwicklung von Prozessen, Dienstleistungen und Produkten
  • Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen der ARAG-Gruppe und deren Kooperations-
  partner sowie für Markt- und Meinungsforschung,
  • Verhinderung und Aufklärung von Straftaten, insbesondere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Hinweisen, die auf Versicherungs-
  missbrauch hindeuten können
  • Geltendmachung rechtlicher Ansprüche und Verteidigung bei Streitigkeiten
  • Gewährleistung der Haus-, Anlagen-und IT-Sicherheit sowie des IT-Betriebs
  • Videoüberwachung zur Wahrung des Hausrechts.
  Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen wie z.B. aufsichtsrechtlicher Vorgaben,
  handels- und steuerrechtlicher Aufbewahrungspflichten oder unserer Beratungspflicht. Als Rechtsgrundlage für die Verarbeitungen dienen in
  diesem Fall die jeweiligen gesetzlichen Regelungen i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c) DS-GVO.
  Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für einen oben nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden wir Sie im Rahmen der gesetzlichen
  Bestimmungen darüber u.a. auf www.ARAG.de/datenschutz zuvor informieren.

  An welche Kategorien von Empfängern geben wir Ihre Daten weiter?
  Rückversicherer:
  Von uns übernommene Risiken versichern wir bei speziellen Versicherungsunternehmen (Rückversicherer). Dafür kann es erforderlich sein, Ihre
  Vertrags- und ggf. Schadendaten an einen Rückversicherer zu übermitteln, damit dieser sich ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versiche-
  rungsfall machen kann. Darüber hinaus ist es möglich, dass der Rückversicherer unser Unternehmen aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei
  der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Wir übermitteln Ihre Daten an den Rückversiche-
  rer nur soweit dies für die Erfüllung unseres Versicherungsvertrages mit Ihnen erforderlich ist bzw. im zur Wahrung unserer berechtigten Interes-
  sen erforderlichen Umfang.

  Vermittler:
  Soweit Sie hinsichtlich Ihrer Versicherungsverträge von einem Vermittler betreut werden, verarbeitet Ihr Vermittler die zum Abschluss und zur
  Durchführung des Vertrages benötigten Antrags-, Vertrags- und Schadendaten. Auch übermittelt unser Unternehmen diese Daten an die Sie per-
  sönlich betreuenden Vermittler und betreuende Geschäftsstelle, soweit diese die Informationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Versi-
  cherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten benötigen.


  Datenschutzhinweise – ARAG Krankenversicherungs-AG Stand 07.2020 1
  Datenverarbeitung in der Unternehmensgruppe:
  Spezialisierte Unternehmen bzw. Bereiche unserer Unternehmensgruppe nehmen bestimmte Datenverarbeitungsaufgaben für die in der Gruppe
  verbundenen Unternehmen zentral wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und einem oder mehreren Unternehmen unserer
  Gruppe besteht, können Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von Anschriftendaten, für den telefonischen Kundenservice, zur Vertrags- und
  Leistungsbearbeitung, für In- und Exkasso oder zur gemeinsamen Postbearbeitung zentral durch ein Unternehmen der Gruppe verarbeitet wer-
  den. In unserer Dienstleisterliste finden Sie die Unternehmen, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen.

  Externe Auftragsverarbeiter und Dienstleister:
  Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten sowie zur Wahrnehmung unserer eigenen berechtigten Interessen
  zum Teil externer Auftragsverarbeiter und Dienstleister.
  Die Microsoft Ireland Operations Limited stellt uns im Rahmen einer Auftragsverarbeitung insbesondere die Microsoftprodukte Windows, Office
  365 und Azure zur Verfügung. Hierbei ist eine Datenspeicherung auf Servern in Europa vertraglich vereinbart.
  Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer und Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen,
  können Sie der Übersicht im Anhang sowie in der jeweils aktuellen Version auf unserer Internetseite unter www.ARAG.de/datenschutz entnehmen.

  Weitere Empfänger:
  Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Daten an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Erfüllung gesetzlicher
  Mitteilungspflichten (z.B. Sozialversicherungsträger, Finanzbehörden oder Strafverfolgungsbehörden).

  Wie lange speichern wir Ihre Daten?
  Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten sobald sie für die oben genannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es vorkommen, dass
  personenbezogene Daten für die Zeit aufbewahrt werden, in der Ansprüche gegen unser Unternehmen geltend gemacht werden können (gesetzliche
  Verjährungsfrist von drei oder bis zu dreißig Jahren). Zudem speichern wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich verpflichtet sind.
  Entsprechende Nachweis- und Aufbewahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch, der Abgabenordnung und dem
  Geldwäschegesetz. Die Speicherfristen betragen danach bis zu zehn Jahren.

  Welche Rechte haben Sie?
  Sie können unter der o. g. Adresse Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Darüber hinaus können Sie unter bestimmten
  Voraussetzungen die Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten verlangen. Ihnen kann weiterhin ein Recht auf Einschränkung der Verarbeitung
  Ihrer Daten sowie ein Recht auf Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Daten in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren For-
  mat zustehen.
  Soweit Sie uns eine Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 a) DS-GVO zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten für bestimmte Zwecke erteilt haben,
  ist die Rechtmäßigkeit dieser Verarbeitung auf Basis Ihrer Einwilligung gegeben. Eine erteilte Einwilligung kann jederzeit, unter der o.g. Anschrift,
  widerrufen werden. Dies gilt auch für den Widerruf von Einwilligungserklärungen, die vor der Geltung der DS-GVO, also vor dem 25. Mai 2018, uns
  gegenüber erteilt worden sind. Der Widerruf der Einwilligung berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf verarbeiteten Daten.
  Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an den oben genannten Datenschutzbeauftragten oder an eine Datenschutzaufsichtsbehör-
  de zu wenden. Die für uns zuständige Datenschutzaufsichtsbehörde ist:
  Bayerisches Landesamt für Datenschutzaufsicht (BayLDA)
  Postanschrift
  Postfach 1349
  91504 Ansbach
  Telefon: +49 (0) 981 180093-0
  Telefax: +49 (0) 981 180093-800
  E-Mail: poststelle@lda.bayern.de

  Widerspruchsrecht
  Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung zu widersprechen.
  Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter Interessen, können Sie dieser Verarbeitung widersprechen, wenn sich aus Ihrer beson-
  deren Situation Gründe ergeben, die gegen die Datenverarbeitung sprechen.

  Wann und warum erfolgt ein Datenaustausch mit Ihrem früheren Versicherer?
  Um Ihre Angaben bei Abschluss des Versicherungsvertrages (z.B. Anfrage zu Vorversicherungszeiten) bzw. Ihre Angaben bei Eintritt des Versiche-
  rungsfalls überprüfen und bei Bedarf ergänzen zu können, kann im dafür erforderlichen Umfang ein Austausch von personenbezogenen Daten mit
  dem von Ihnen im Antrag benannten, früheren Versicherer erfolgen.

  Holen wir Bonitätsauskünfte zu Ihrer Person ein?
  Bei Beantragung einer Krankheitskosten-Vollversicherung oder Zusatzversicherung mit Umstellungsoption auf eine Krankheitskosten-Vollver-
  sicherung fragen wir bei einer Wirtschaftsauskunftei (z.B. infoscore, SCHUFA, Bürgel, Creditreform) Informationen zur Beurteilung Ihres allgemeinen
  Zahlungsverhaltens ab.

  Übermitteln wir Ihre personenbezogenen Daten in ein Drittland?
  Sollten wir personenbezogene Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) übermitteln, erfolgt die Übermittlung nur,
  soweit dem Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Datenschutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Datenschutzgaran-
  tien (z.B. verbindliche unternehmensinterne Datenschutzvorschriften oder EU-Standardvertragsklauseln) vorhanden sind. Detaillierte Information
  dazu sowie über das Datenschutzniveau bei unseren Dienstleistern können Sie hier: www.ARAG.de/datenschutz abrufen oder unter den oben genann-
  ten Kontaktinformationen anfordern.

  Finden automatisierte Einzelfallentscheidungen statt?
  Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko, zu denen wir Sie bei Antragstellung befragen, entscheiden wir ferner vollautomatisiert etwa über das Zustan-
  dekommen oder die Kündigung des Vertrages, mögliche Risikoausschlüsse oder über die Höhe der von Ihnen zu zahlenden Versicherungsprämie.

  Entscheiden wir vollautomatisiert über Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen, basiert unsere Entscheidung auf den vertraglichen und tarif-
  lichen Vereinbarungen, auf den von uns verarbeiteten Gesundheitsdaten, sowie auf den gebührenrechtlichen Entgeltregelungen der ambulanten
  und stationären Leistungserbringer. Geben wir Ihrem Leistungsantrag nicht in vollem Umfang statt, haben Sie das Recht auf Überprüfung der
  vollautomatisierten Entscheidung durch einen Sachbearbeiter der ARAG-Krankenversicherungs-AG.


  2 Datenschutzhinweise – ARAG Krankenversicherungs-AG Stand 07.2020
  Übersicht der Dienstleister des ARAG Konzerns

  I. Konzerngesellschaften, die an gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren der Kundenstammdaten teilnehmen:
  1. ARAG SE 4. Vif GmbH
  2. ARAG Allgemeine Versicherungs-AG 5. Interlloyd Versicherungs-AG
  3. ARAG Krankenversicherungs-AG


  II. Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags (Einzelbenennung):

  Auftraggebende Gesellschaft Dienstleister Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten

  Betrieb gruppenweiter IT-Anwendungen
  Konzerngesellschaften (siehe I.) ARAG IT GmbH ja
  Softwareentwicklung, IT-Sicherheit

  ARAG Service Center GmbH Telefonischer Kundendienst, Assistance-Leistungen ja

  Insbesondere Bereitstellung der Microsoftprodukte
  Windows, Office 365 und Azure.
  Microsoft Ireland Operations Limited ja
  (Die Datenspeicherung auf Servern in Europa ist
  vertraglich vereinbart.)

  Paragon Customer Communications
  Druck und Versand ja
  Weingarten GmbH

  Betreuungs-, Verkaufsförderungs- und
  außer 1. ARAG SE ja
  Steuerungsaktivitäten in den Vertriebswegen

  außer 1. ARAG SE Datentransfer mit Vermittlern und Dienstleistern ja

  außer 1. ARAG SE Marktforschung, Marketing, Konzernrevision, Recht ja

  außer 1. ARAG SE Postbearbeitung, inkl. scannen der Eingangspost ja

  außer 3. ARAG SE Risikoprüfung, Abwicklung Rückversicherungsgeschäft ja

  Zahlungsverkehr (Inkasso) Mahnverfahren
  außer 1. ARAG SE ja
  außergerichtlich und gerichtlich

  außer 4. Flixcheck GmbH Bereitstellung einer digitalen Kommunikationsplattform zum Teil

  außer 4. Rhenus Data Office GmbH Akten- & Datenträgervernichtung ja

  ARAG SE Swiss Post Solutions GmbH Leistungs- und Vertragsbearbeitung nein

  ARAG Allgemeine Versicherungs-AG Actineo GmbH Leistungsbearbeitung ja

  Antrags- und Vertrags-Bearbeitung
  ARAG SE ja
  Beschwerdemanagement

  ARAG Service Center GmbH Leistungsbearbeitung ja

  DEKRA Claims Management GmbH Leistungsbearbeitung ja

  E+S Rückversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung ja

  Europa Versicherung AG Leistungsbearbeitung ja

  Property€xpert GmbH Leistungsbearbeitung nein

  ARAG Krankenversicherungs-AG ARAG Gesundheits-Services GmbH Leistungsbearbeitung ja

  ARAG Service Center GmbH Telefonischer Kundendienst ja

  AWP Service Deutschland GmbH Leistungsbearbeitung ja

  compass private pflegeberatung GmbH Pflege Assistance ja

  Gesamtverband der Deutschen
  Austausch von Meldesätzen mit Finanzbehörden nein
  Versicherungswirtschaft e.V.

  IBM Deutschland GmbH Korrektur und Erfassen von Daten ja

  IMB Consult GmbH Medizinische Gutachten ja

  innovas GmbH Pflegesachbearbeitung ja

  MEDICPROOF GmbH Leistungsbearbeitung ja

  PASS IT-Consulting Dipl.-Ing.
  Vertragsbearbeitung nein
  Rienecker GmbH & Co. KG

  PAV Card GmbH Produktion von Druckstücken nein

  Telefonischer Kundendienst, Leistungs- und ja
  Swiss Post Solutions GmbH
  Vertragsbearbeitung

  WDS.care GmbH Pflege Assistance ja
  Auftraggebende Gesellschaft Dienstleister Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten

  Interlloyd Versicherungs-AG Actineo GmbH Leistungsbearbeitung ja

  ARAG Allgemeine Versicherungs-AG Dienstleistermanagement ja

  ARAG Allgemeine Versicherungs-AG Leistungsbearbeitung ja

  ARAG Service Center GmbH Leistungsbearbeitung (Schutzbrief) ja

  DEKRA Claims Management GmbH Leistungsbearbeitung ja

  E+S Rückversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung ja

  Property€xpert GmbH Leistungsbearbeitung nein



  III. Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung kein Hauptgegenstand des Auftrages ist:

  Auftraggebende Gesellschaft Dienstleisterkategorie Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten

  Alle Konzerngesellschaften Adressermittler Adressprüfung nein

  Ärzte Risiko und Leistungsprüfung ja

  Aktenlager Lagerung von Akten ja

  Assisteure Assistanceleistungen zum Teil

  Call-Center In-/Outbound Telefonie zum Teil

  Datenvernichter Vernichtung von Daten ja

  Risiko-/Leistungsprüfung, Rückstellungs- und
  Gutachter und Sachverständige Rentabilitätsberechnung, Unterstützung bei zum Teil
  Schadenregulierung, Unterstützung bei Kalkulation

  Inkassounternehmen Forderungsmanagement nein

  IT-Dienstleister Wartung und Entwicklung von IT-Hard- und Software zum Teil

  Lettershops/Druckereien/
  Druck/Versand von Post und Emailmassensendungen nein
  Postversender

  Marketingagenturen/-provider Marketingaktionen nein

  Marktforschungsunternehmen Marktforschung nein

  Rechtsberatung/-hilfe, Prozessvertretung
  Rechtsanwälte zum Teil
  Forderungseinzug, Regressverfahren

  Rückversicherer,
  Rückversicherung ja
  Rückversicherungsmakler

  Sanierer, Werkstätten Schadensanierung und Reparaturen zum Teil

  Servicekartenhersteller Herstellung von Kundenkarten nein

  Wirtschaftsauskunfteien Bonitätsprüfung in der Antrags- und Leistungsbearbeitung nein

  Anbieter für Telediagnostik
  ARAG Allgemeine Versicherungs-AG Einschätzung der Erkrankung des Tieres nein
  und Teletherapie

  ARAG Krankenversicherungs-AG Anbieter medizinischer Produkte Hilfsmittelversorgung ja



  IV. Hinweise:
  Nicht alle hier gelisteten Auftragnehmer und Dienstleister erhalten automatisch Ihre personenbezogenen Daten. Pro Auftrag wird geprüft, welche
  personenbezogenen Daten tatsächlich zur Auftragserfüllung notwendig sind und nur diese werden dann im Rahmen des Auftrages an den jeweiligen
  Auftragnehmer oder Dienstleister weitergeben.

  Ein Widerspruch gegen die Übermittlung von Daten im Rahmen von einzelnen Beauftragungen ist nur dann möglich, wenn eine gesonderte Prüfung ergibt, dass
  Ihr schutzwürdiges Interesse aufgrund einer besonderen persönlichen Situation die berechtigten Interessen des beauftragenden Unternehmens überwiegt.

  Sollten Sie weiteren Informationsbedarf zu dieser Dienstleisterliste, den „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche
  Versicherungswirtschaft“ oder sonstigen Datenschutzthemen haben, so finden Sie entsprechende Hinweise unter Rubrik Datenschutz auf der ARAG Webseite
  (http://www.arag.de). Hier finden Sie unter der Überschrift „Dienstleisterliste der ARAG“ immer eine aktuelle Fassung der Dienstleisterliste.




  Stand 11.2022


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  Barmenia
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  Berufsunfahigkeitsversicherung
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  31.05.2016, Seite 1 von 4
  Vertragsstand: 01.06.2016

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  Mit den nachfolgenden Informationen méchten wir Ihnen einen ersten Uberblick tiber die Ihnen angebotene Versicherung
  geben. Diese Informationen sind jedoch nicht abschließend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Antrag,

  dem Versicherungsschein und den beigefügten Versicherungsbedingungen. Bitte lesen Sie daher die gesamten Vertrags-
  bestimmungen sorgfältig.

  1. Welche Art der Versicherung bieten wir Ihnen an?

  Wir bieten Ihnen eine selbstständige Berufsunfähigkeitsversicherung an. Grundlage sind die beigefügten Versicherungs-
  bedingungen.

  2. Welche Risiken sind versichert, welche sind nicht versichert?
  Versichert ist Herr Jannick Lawson, geboren am 26.10.1987.

  wird keine Leistung fällig.
  wird keine Leistung fällig.

  brauchen Sie für die Dauer der Berufsunfähigkeit, längstens bis zum 31.10.2054, keine Beiträge zu zahlen. Außerdem
  zahlen wir eine monatliche Berufsunfähigkeitsrente und eine Wiedereingliederungshilfe bei Beendigung einer unbefristet
  leistungspflichtigen Berufsunfähigkeit, sofern die verbleibende Leistungsdauer noch mindestens 12 Monate beträgt.

  Bitte beachten Sie, dass der Begriff "Berufsunfähigkeit" nicht mit dem Begriff der Berufsunfähigkeit oder Erwerbsminde-

  rung im sozialrechtlichen Sinne oder dem Begriff der Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherung über-
  einstimmt.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter "Welche Leistungen er-
  bringen wir?", "Wie erfolgt die Uberschussbeteiligung?" und "Was ist Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen?" nach.

  3. Wie hoch ist Ihr Beitrag und wann müssen Sie ihn bezahlen? Welche Kosten sind in Ihren Beitrag einkalkuliert
  und welche können zusätzlich entstehen? Was passiert, wenn Sie Ihren Beitrag nicht oder verspätet be-
  zahlen?

  Beitrag am 01.06.2016 132,67 EUR

  ab jährlicher Beitrag ab jährlicher Beitrag
  01.11.2016 328,74 EUR, 01.11.2024 573,89 EUR,
  01.11.2017 345,26 EUR, 01.11.2025 621,06 EUR,
  01.11.2018 365,10 EUR, 01.11.2026 671,55 EUR,
  01.11.2019 388,79 EUR, 01.11.2027 727,05 EUR,
  01.11.2020 415,24 EUR, 01.11.2028 790,14 EUR,
  01.11.2021 442,63 EUR, 01.11.2029 863,12 EUR,
  01.11.2022 482,61 EUR, 01.11.2030 938,80 EUR,
  01.11.2023 527,30 EUR, 01.11.2031 1.010,68 EUR,
  01.11.2032 1.070,01 EUR, |
  01.11.2033 1.124,37 EUR, a ae 182460
  01.11.2034 1.183,50 EUR, 01.11.2045 1.849,67 Eur
  01.11.2035 1.247,81 EUR, tid ones 1.869,66 Eup
  01.11.2036 1.321,25 EUR, 01.11.2047 1.859,72 EUR
  01.11.2037 1.403,38 EUR, 01.11.2048 181484 EUR
  01.11.2038 1.490,06 EUR, 01.11.2049 1763.2 EUR
  01.11.2039 1.578,65 EUR, 01.11.2050 no. EUR,
  01.11.2040 1.658,58 EUR, 01.11.2051 m EUR,
  01.11.2041 1.726,70 EUR, 01.11.2052 en EUR,
  01.11.2042 1.775,51 EUR, 01.11.2053 Ken EUR |
  durch Verrechnung der Überschussanteile 92,88 EUR (unter Berücksichti .

  gung für 2016) sichtigung der Überschug,

  zu zahlender Beitrag ZU Beginn

  er Lebensversicherung fallen Kosten an. Zu den Abschlusskosten Zählen
  4

  der Vertragseinrichtung unmittelbar zurechenbaren Kosten, d. h. Kosten der Werbung, des Beratungs- und Vermit,..
  aufwands, der Risikoprüfung, der Vertragsausfertigung, USW. Auch die Verwaltung des Vertrages ist mit A
  bunden. Dazu gehören beispielsweise die Kosten für die Durchführung von Vertragsänderungen oder de Peele
  sönlichen Daten (z. B. Adressänderung oder Anderung der Bankverbindung), ebenso für die Führung und Erhaltung u
  Verträge, das Inkassowesen und die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften im Rahmen der ordnungsgemäßen
  haltung. Daher sind für den Versicherungsschutz Abschluss- und weitere Kosten zu decken, die bereits in die Beitäg

  einkalkuliert sind und nicht separat erhoben werden. Diese Kosten bestehen aus einem einmaligen Betrag von

  20,11 EUR, der im Fall einer Kündigung oder Beitragsfreistellung des Vertrages gleichmäßig über die ersten 60 Monde

  rae u wird, und weiteren Beträgen von
  er davon oe ath Verwaltungskosten) vom 01.06.2016 bis zum 31.10.2016 und
  89.68 EUR (davon erg an Verwalungskosten) vom 01.11.2016 bis zum 31.10.2017,
  92.47 EUR (davon oe Sun verwaltungskosten) vom 01.11.2017 bis zum 31.10.2018,
  95,77 EUR (davon BER va ungekosten) vom 01.11.2018 bis zum 31.10.2019,
  99.49 EUR (davon 61.02 EUR ana ungskosten) vom 01.11.2019 bis zum 31.10.2020,
  103,33 EUR (davon 63,08 EUR V altungskosten) vom 01.11.2020 bis zum 31.10.2021,
  108,92 EUR (davon 66.07 EUR oa ungskosten) vom 01.11.2021 bis zum 31.10.2022,
  115.17 EUR (davon 69.42 EUR ven eee vom 01.11.2022 bis zum 31.10.2023,
  121,70 EUR (davon 72.99 EU Verwaltungskosten) vom 01.11.2023 bis zum 31.10.2024,
  128,29 EUR (davon 76.45 An Verwaltungskosten) vom 01.11.2024 bis zum 31.10.2025
  123 EUR ve SER oui vom 01.11.2025 bis zum 31.10.2026,
  = davon osten) vo .

  40 EUR Vralungosen) on 1.11 2027 bs zum 3110202
  72,80 EUR (davon 10 Verwaltungskosten vom 01.11.2028 bis zum 31.10.2029,
  182,85 EUR (davon ‘en EUR Verwaltungskoste, vom 01.11.2029 bis zum 31.10.2030,
  191,17 EUR (davon 11018 En Verwaltungskosten) vom 01.11.2030 bis zum 31.10.2031,

  ‚14 EUR ) vom 01.11.2031 bis zum 31.10.2032,

  198,78 EUR (davon Verw

  207 114,22 altungskost

  207,05 22 EU en) vo

  201.06 EUR (davon 118.65 ER Verwaltungskosten) m 01.11.2032 bis zum 31.10.2033,
  ‚09 EUR (davon 123,49 £ Verwaltungskosten) vom 01.11.2033 bis zum 31.10.2034

  Bei der Vermittlung und dem Abschluss ein

  262,41 EUR (day : UNgskosten)
  273,61 EUR (da on 148,32 altungskostg 37 bis z
  283,15 EUR (davon aise U ermalungskosten) vom 01.11.2038 bis un 31.10.2038,
  230.00 EUR (davon ı abd E enrältungskostgn) en 01.11.2 x um 31.10.2039,
  m u (davon 166.74 EU eral 9Skosten) von on 1.2040 bis zum 3 10.2040,
  ’ ‚ n . 7
  303,19 EUR oo 168,68 U Wallunghosten vom 04 a bis zum 31 a
  n17 en 11.2042 bi 10.2042,
  BEUR ver lungskosten) yon 01.11 's zum 31.10
  Waltungske en) "12043 bi 10.2043,
  Osten)
  ee ad a a -

  301,81 EUR (davon 169,45 EUR Verwaltungskosten) vom 01.11.2046 bis zum 31.10.2047,

  295,48 EUR (davon 166,06 EUR Verwaltungskosten) vom 01.11.2047 bis zum 31.10.2048,

  286,89 EUR (davon 161,45 EUR Verwaltungskosten) vom 01.11.2048 bis zum 31.10.2049,

  270,27 EUR (davon 152,55 EUR Verwaltungskosten) vom 01.11.2049 bis zum 31.10.2050,

  242,55 EUR (davon 137,70 EUR Verwaltungskosten) vom 01.11.2050 bis zum 31.10.2051,

  203,86 EUR (davon 116,97 EUR Verwaltungskosten) vom 01.11.2051 bis zum 31.10.2052,

  162,61 EUR (davon 94,88 EUR Verwaltungskosten) vom 01.11.2052 bis zum 31.10.2053,

  92,73 EUR (davon 57,45 EUR Verwaltungskosten) vom 01.11.2053 bis zum 31.10.2054.

  Im Leistungsfall werden die Kosten von 2,00 EUR je 100,00 EUR jährlicher Rente dem Deckungskapital entnommen.
  Nach einer Beitragsfreistellung des Vertrages werden die Kosten dem Deckungskapital entnommen. Sie betragen jährlich
  3,00 EUR je 100,00 EUR beitragsfreier jährlicher Rente. Für bestimmte von Ihnen veranlasste Geschäftsvorfälle, die
  einen zusätzlichen Verwaltungsaufwand verursachen (z. B. Ausstellung eines neuen Versicherungsscheins), können
  Ihnen die Kosten gesondert in Rechnung gestellt werden.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter "Welche Kosten stellen wir
  Ihnen gesondert in Rechnung?" und in unserer Gebührenordnung nach.

  Der erste Beitrag (Einlösungsbeitrag) ist unverzüglich nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, jedoch nicht vor dem Ver-
  sicherungsbeginn am 01.06.2016. Alle weiteren Beiträge (Folgebeiträge) sind zu den oben angegebenen Terminen zu
  zahlen. Falls Sie uns ein SEPA-Lastschriftmandat zum Einzug der Beiträge erteilt haben, sorgen Sie bitte rechtzeitig für
  ausreichende Deckung auf Ihrem Konto.

  Wenn Sie den Einlösungsbeitrag schuldhaft nicht rechtzeitig zahlen, können wir solange vom Vertrag zurücktreten, wie
  Sie nicht gezahlt haben. Außerdem werden wir dann im Versicherungsfall nicht leisten. Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht
  rechtzeitig zahlen, fordern wir Sie auf, den rückständigen Beitrag innerhalb einer Frist von mindestens zwei Wochen zu
  zahlen. Tritt nach Fristablauf der Versicherungsfall ein und sind Sie zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung des Beitrags in
  Verzug, so entfällt oder vermindert sich Ihr Versicherungsschutz.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter "Was müssen Sie bei der
  Beitragszahlung beachten?" und "Was geschieht, wenn Sie einen Beitrag nicht rechtzeitig zahlen?" nach.

  4. Welche Leistungen sind ausgeschlossen?

  Es gibt Fälle, in denen der Berufsunfähigkeitsschutz ausgeschlossen ist. Wir leisten z. B. nicht, wenn die Berufsunfähig-
  keit durch vorsätzliche Ausführung oder den Versuch einer Straftat durch die versicherte Person verursacht ist. Auch bei
  kriegerischen Ereignissen oder bei absichtlicher Herbeiführung der Berufsunfähigkeit besteht kein Versicherungsschutz.

  Diese Aufzählung ist nicht abschließend.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, etwa eine vollständige Aufzählung der Ausschlussgründe, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen
  Versicherungsbedingungen unter "In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz ausgeschlossen?" nach.

  5. Welche Pflichten haben Sie bei Vertragsabschluss zu beachten und welche Folgen können Verletzungen
  dieser Pflicht haben?

  Sie müssen die im Antragsformular enthaltenen Fragen unbedingt wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Wenn

  Sie falsche Angaben machen, können wir unter Umständen - auch noch nach längerer Zeit - vom Vertrag zurücktreten.

  Das kann sogar zur Folge haben, dass wir keine Versicherungsleistungen erbringen müssen.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter "Was bedeutet die vorver-
  tragliche Anzeigepflicht und welche Folgen hat ihre Verletzung?" nach.

  6. Welche Pflichten haben Sie während der Vertragslaufzeit zu beachten und welche Folgen können Verlet-
  zungen dieser Pflichten haben?

  Sollte sich Ihre Postanschrift, Ihre Bankverbindung oder Ihr Name ändern, teilen Sie uns dies bitte unverzüglich mit. Feh-

  lende Informationen können den reibungslosen Vertragsablauf beeinträchtigen.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter "Was gilt bei Änderung Ihrer
  ostanschrift und Ihres Namens?" nach.

  Le a,

  7. Welche Pflichten haben Sie bei Eintritt des Versicherungsfalls und welche Folgen können Verletzungen dieser

  Pflichten haben?

  Im Falle einer Berufsunfähigkeit benötigen wir insbesondere Arztberichte und Informationen über den zuletzt ausgeübten

  nen Ger versicherten Person. Außerdem muss sich die versicherte Person gegebenenfalls von weiteren Ärzten untersu-
  chen lassen.

  Solange diese Mitwirkungspflichten nicht erfüllt werden, können wir keine Leistungen erbringen. Verletzen Sie oder die
  versicherte Person diese Mitwirkungspflichten vorsätzlich oder grob fahrlässig, kann es passieren, dass Sie für eine Zeit,
  in der möglicherweise Berufsunfähigkeit bestanden hat, keine oder nur verminderte Leistungen erhalten.

  Während der Dauer einer Berufsunfähigkeit müssen Sie uns eine Minderung des Grades der Berufsunfähigkeit oder die
  Wiederaufnahme bzw. Anderung der beruflichen Tätigkeit anzeigen. Wird diese Mitwirkungspflicht vorsätzlich oder grob
  fahrlässig verletzt, können wir unter Umständen allein schon deswegen unsere Leistung kürzen bzw. einstellen.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter "Was ist zu beachten, wenn
  Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beansprucht werden?", "Was gilt nach Anerkennung der Berufsunfahigkeit?" und "Was gilt bei einer Verletzung
  der Mitwirkungspflichten im Rahmen der Nachprüfung?" nach.

  8. Wann beginnt und endet Ihr Versicherungsschutz?

  Der Versicherungsschutz beginnt mit Abschluss des Vertrages, frühestens am 01 06.2016. Allerdings entfällt gegebenen-
  falls unsere Leistungspflicht bei nicht rechtzeitiger Beitragszahlung. Zusätzlich besteht ab dem Tag, an dem Ihr Antrag bei
  uns eingeht, bis zum oben genannten Beginn des Versicherungsschutzes in der Regel vorläufiger Versicherungsschutz.
  Näheres finden Sie in den Allgemeinen Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz in der Lebensversicherung.
  Der Versicherungsschutz sowie die Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung enden am 31.10.2054.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter "Wann beginnt Ihr Versiche-

  rungsschutz?" nach.

  9. Wie können Sie Ihren Vertrag beenden?

  Sie können Ihre Versicherung zum Schluss einer Versicherungsperiode kündigen, sofern keine Leistungspflicht besteht.
  Ihre Versicherung wandelt sich dabei in eine beitragsfreie Versicherung mit herabgesetzten Versicherungsleistungen um.
  Wird die beitragsfreie Mindestrente nicht erreicht, erhalten Sie den um den Abzug verminderten Rückkaufswert. Die Kün-
  digung Ihrer Versicherung kann für Sie Nachteile haben, da während der gesamten Vertragslaufzeit keine oder gemessen
  an den gezahlten Beiträgen nur geringe Mittel für die Bildung beitragsfreier Leistungen oder für einen Rückkaufswert zur
  Verfügung stehen. Weitere Einzelheiten können Sie der Tabelle "Garantierte Rückkaufswerte und beitragsfreie Leis-

  tungen" entnehmen.

  Möchten Sie mehr zu diesem Thema wissen, sehen Sie dazu bitte in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter "Wann können Sie Ihre Ver-
  sicherung kündigen oder beitragsfrei stellen?" nach.

  ng

  ri:
  EHRT

  Versicherungsschein

  Versicherungsnehmer:
  Herm

  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln

  Vom # 01.06.2016 an ist folgende Berufsunfähigkeitsversicherung vereinbart:

  Versicherte Person:
  e Jannick Lawson, geb. am 26.10.1987

  Umfang des vereinbarten Versicherungsschutzes

  Berufsunfähigkeitsversicherung (Barmenia SoloBU)

  Wird die versicherte Person vor Ablauf der Versicherungsdauer am
  31.10.2054 berufsunfähig (Leistung ab 50 % Berufsunfähigkeit), ergibt
  sich Folgendes:

  - Eine monatliche Berufsunfahigkeitsrente, die längstens bis zum Ablauf
  der Leistungsdauer am 31.10.2054 gezahlt wird.

  Die Berufsunfähigkeitsrente steigt nach Eintritt der Leistungspflicht jährlich
  um 2,00 %.

  Die laufenden Überschussanteile werden mit den Beiträgen ver-
  rechnet.

  Während der Dauer der Berufsunfähigkeit werden die laufenden Über-
  schussanteile zur Erhöhung der Berufsunfähigkeitsrente verwendet.

  Endet die Leistungspflicht, weil eine Berufsunfähigkeit nicht mehr gegeben
  ist, wird eine Wiedereingliederungshilfe in Höhe des Sechsfachen der zu-
  letzt gezahlten monatlichen Berufsunfähigkeitsrente gezahlt. Vorausset-
  zung ist, dass der Zeitraum vom Ende unserer Leistungspflicht bis zum
  Ablauf der Leistungsdauer mindestens zwölf Monate beträgt.

  Die laufenden Überschussanteile werden mit den Beiträgen verrechnet.

  Während der Dauer der Berufsunfähigkeit werden die laufenden Über-
  schussanteile zur Erhöhung der Wiedereingliederungshilfe verwendet.

  Barmenia
  Versicherungen

  Berufsunfähigkeitsversicherung
  0010/01 124 086 P 10

  31.05.2016, Seite 1 von 4
  Vertragsstand: 01.06.2016

  Versicherer:

  Barmenia
  Lebensversicherung a. G.
  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1

  42119 Wuppertal

  Leistung

  Rente
  1.000,00 EUR

  Wiedereingliederungshilfe
  6.000,00 EUR

  ha’

  Höhe und Fälligkeit der zu zahlenden Beiträge

  Die jährliche Zahlungsweise beginnt am 01.11.2016. Fü
  Zahlungs .11.2016. Für den Zeitraum vom 01.06.2016 bi i
  01.06.2016 ein einmaliger Beitrag in Höhe von 132,67 EUR fällig. en

  Ab dem 01.11.2016 sind folgende Beiträge fällig:

  Ende der Beitrag

  Beitragszahlung EUR
  Berufsunfähigkeitsversicherung 31.10.2054 # 318,41
  jährlicher Gesamtbeitrag BAT

  Die Beiträge sind jeweils zum 01.11. fällig.

  Durch die Verrechnung mit den Überschussanteilen verringert sich der am 01.06.2016 zu zahlende Beitrag auf

  # 92,88 EUR und der ab dem 01.11.2016 jährlich zu zahlende Beitrag auf zz. # 222,89 EUR. Die der Verrechnung zu
  Grunde liegenden Überschussanteilsätze werden in jedem Jahr neu festgelegt. Eine Veränderung führt zu einer entspre-
  chenden Anpassung des zu zahlenden Beitrages. Die ausgewiesenen Beiträge basieren auf den Überschussanteilsätzen 9

  des Jahres 2016.
  Es handelt sich um einen umsatzsteuerfreien Versicherungsbeitrag (St.-Nr. 132/5906/0058).

  Der Beitrag andert sich zu Beginn des Versicherungsjahres. Einzelheiten entnehmen Sie der Anlage zum Versi-
  cherungsschein.

  Dynamik
  Die Besonderen Bedingungen für die planmäßige Erhöhung der Beiträge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprü-

  fung sind nicht vereinbart.

  et BAR n

  Bezugsrecht (widerruflich)
  Die Versicherungsleistung soll im Todesfall der versicherten Person der zum Zeitpunkt des Todes mit der versicherten

  Person in gültiger Ehe lebende Ehegatte bzw. eingetragene Lebenspartner erhalten.

  Die Versicherungsleistung soll im Erlebensfall der versicherten Person erhalten: Der Versicherungsnehmer.

  Beginn des Versicherungsjahres
  Das Versicherungsjahr beginnt für diesen Vertrag jeweils am 01.11.

  Abweichungen vom Antrag
  Die im Versicherungsschein mit # gekennzeichneten Vertragsinhalte weichen vom Versicherungsantrag ab.

  Diese Abweichungen gelten als genehmigt, wenn der Versicherungsnehmer nicht innerhalb eines Monats nach
  Erhalt des Versicherungsscheins in Textform widerspricht.
  Bestandsgruppe ;
  Ihre Barmenia SoloBU gehört zur Bestandsgruppe 114 Berufsunfähigkeitsversicherung (

  Zusatzversicherungen),

  einschließlich Berufsunfahigkells:

  Hinweise zum Inhalt des Vertrages

  Der Inhalt des Versicherungsvertrages und der Umfang des Versicherungsschutze
  rungsschein, den vereinbarten Tarifen, den Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen SOW
  chen Vorschriften; maßgebend ist ferner der Versicherungsantrag. Besondere Vereinbarungen sind nur dann Ve
  halt, wenn sie im Versicherungsschein vermerkt sind.

  Mündliche Nebenabreden haben keine Gültigkeit.

  s ergeben sich aus diesem Versiche-
  ie den gese
  rtragsi
  Abschriften
  Der Versicherungsnehmer kann jederzeit auf seine Kosten Abschriften der Erklärungen fordern, die er mit Bezug auf den

  Versicherungsvertrag abgegeben hat.

  Belehrung nach § 37 Abs. 2 WG über die Folgen der nicht rechtzeitigen Zahlung des ersten oder einmaligen
  Beitrages

  Damit wir Ihnen Versicherungsschutz gewähren können, müssen Sie die vereinbarten Beiträge zahlen.

  Zahlen Sie den ersten oder einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig, beginnt der Versicherungsschutz frühestens zu
  dem Zeitpunkt, zu dem Sie den Beitrag zahlen. Der Versicherungsschutz beginnt gleichwohl zu dem verein-
  barten Zeitpunkt, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. Zahlen Sie den
  ersten oder einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig, können wir vom Vertrag zurücktreten, solange Sie die Zahlung
  nicht bewirkt haben. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Nichtzah-

  lung nicht zu vertreten haben.

  Hinweis:
  Weitere Regelungen zum Beginn des Versicherungsschutzes, zur Fälligkeit des ersten oder einmaligen Bei-

  trages und zur Rechtzeitigkeit der Zahlung entnehmen Sie dem Versicherungsschein sowie den fiir Ihren Ver-
  trag geltenden Versicherungsbedingungen.

  Widerrufsbelehrung

  Widerrufsrecht
  Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief,

  Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen
  einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2
  des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung
  und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzei-
  tige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an:

  Barmenia Lebensversicherung a. G.,

  Barmenia-Allee 1,

  42119 Wuppertal,

  Telefax: 0202 438-2846,

  E-Mail: info@barmenia.de.

  Widerrufsfolgen
  im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit

  nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versiche-
  rungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des
  Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe von:

  - 1/30 des monatlich gezahlten Prämienbetrages bei vereinbarter monatlicher Zahlweise der Prämie,

  - 1/90 des vierteljährlich gezahlten Prämienbetrages bei vereinbarter vierteljährlicher Zahlweise,

  - 1/1180 des halbjährlich gezahlten Prämienbetrages bei vereinbarter halbjährlicher Zahlweise oder

  - 1/360 der gezahlten Jahresprämie bei vereinbarter jährlicher Zahlweise

  für jeden Tag, an dem bis zu Ihrem Widerruf Versicherungsschutz bestanden hat. Den Rückkaufswert ein-
  schließlich der Überschussanteile nach § 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Er-
  stattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Be-
  ginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge,
  dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (2. B. Zinsen) herauszugeben sind.

  Besondere Hinweise
  Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von

  uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.
  Ende der Widerrufsbelehrung

  Barmenia Lebensversicherung a. G.
  DER VORSTAND

  inc

  Dr. Andreas Eurich

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  Ulrich Lamy

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  Barmenia
  Versicherungen

  Berufsunfähigkeitsversicherung

  Anlage zum Versicherungsschein tort 124086 P 10

  31.05.2016
  Vertragsstand: 01.06.2016

  Beitragsentwicklung Ihrer Berufsunfahigkeitsversicherung

  Die Beitrage sind in der folgenden Tab
  Ermäßigung der Beiträge durch Verrec

  Termin
  01.11.2016
  01.11.2017
  01.11.2018
  01.11.2019
  01.11.2020
  01.11.2021
  01.11.2022
  01.11.2023
  01.11.2024
  01.11.2025
  01.11.2026
  01.11.2027
  01.11.2028
  01.11.2029
  01.11.2030
  01.11.2031
  01.11.2032
  01.11.2033
  01.11.2034
  01.11.2035
  01.11.2036
  01.11.2037
  01.11.2038
  01.11.2039
  01.11.2040
  01.11.2041
  01.11.2042
  01.11.2043
  01.11.2044
  01.11.2045
  01.11.2046
  01.11.2047
  01.11.2048
  01.11.2049
  01.11.2050
  01.11.2051
  01.11.2052
  01.11.2053

  elle gemäß der vereinbarten Zahlungsweise in EUR angegeben. Eine eventuelle

  hnung der Überschussanteile ist in der Tabelle nicht berücksichtigt.

  Beitrag.

  328,74
  345,26
  365,10
  388,79
  415,24
  442,63
  482,61
  527,30
  573,89
  621,06
  671,55
  727,05
  790,14
  863,12
  938,80
  1.010,68
  1.070,01
  1.124,37
  1.183,50
  1.247,81
  1.321,25
  1.403,38
  1.490,06
  1.578,65
  1.658,58
  1.726,70
  1.775,51
  1.823,63
  1.849,67
  1.869,66
  1.859,72
  1.814,64
  1.753,24
  1.634,49
  1.436,57
  1.160,17
  865,45
  366,19
  Barmenia
  Versicherungen
  Hinweise Zum Bervsunftiketserichrung
  Versicherungsschein 31.05.2016, Seite 1 von 2

  Vertragsstand: 01.06.2016

  Garantierte Rückkaufswerte und beitragsfreie Leistungen

  Sollten Sie Ihre Versicherung einmal nicht unverändert bis zum Ablauf aufrechterhalten wollen, sprechen Sie uns bitte an,
  damit wir Ihnen ggf. alternative Lösungen nennen können. Wenn Sie dennoch Ihren Versicherungsvertrag nach Maßgabe
  der Versicherungsbedingungen vollständig rückkaufen oder beitragsfrei stellen, so ergeben sich die unten aufgeführten
  garantierten Rückkaufswerte und beitragsfreien Leistungen in EUR. Die angegebenen Werte gelten dann, wenn Sie Ihren
  Versicherungsvertrag bis zum jeweiligen Termin unverändert fortgeführt und alle Beiträge gezahlt haben. Nach jeder An-
  derung von Beitrag und Leistung ergeben sich neue Werte, die wir Ihnen jeweils mitteilen werden. In den angegebenen
  Werten sind Leistungsverbesserungen durch die Überschussbeteiligung nicht enthalten.

  Termin Kündigung oder Beitragsfreistellung

  Rückkaufswert Abzug Rückkaufswert monatliche BU-Rente
  nach Abzug

  31.10.2016 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2017 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2018 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2019 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2020 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2021 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2022 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2023 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2024 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2025 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2026 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2027 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2028 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2029 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2030 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2031 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2032 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2033 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2034 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2035 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2036 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2037 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2038 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2039 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2040 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2041 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2042 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2043 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2044 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10,2045 0,00 0,00 0,00 0,00

  31.10.2046 0,00 0,00 0,00 0,00
  Termin Kündigung oder Beitragsfreistellung

  Rückkaufswert Abzug Rückkaufswert monatliche BU-Rente
  nach Abzug
  31.10.2047 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2048 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2049 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2050 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2051 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2052 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2053 0,00 0,00 0,00 0,00
  31.10.2054 0,00 0,00 0,00

  Hinweis
  Diese Versicherung ist so kalkuliert, dass in jedem Versicherungsjahr nur der individuelle Risikobeitrag zuzüglich Kosten
  zu zahlen ist. Daher gibt es für diese Versicherung keine garantierten Rückkaufswerte und beitragsfreien Leistungen.

  LICH IT IST lic
  Versicherungen

  Hin WEISE zum | en |
  Versicherungsschein 31.05.2016, Seite 1 von2

  Vertragsstand: 01.06.2016

  Unverbindliche Beispielrechnung

  In der folgenden Tabelle haben wir die garantierten Versicherungsleistungen hervorgehoben dargestellt. Um die garan-
  tierten Leistungsverpflichtungen Ihnen gegenüber erfüllen zu können, müssen wir vorsichtig kalkulieren, wodurch im All-
  gemeinen Überschüsse entstehen. Wir beteiligen Sie und die anderen Versicherungsnehmer gemäß § 153 des Versiche-
  rungsvertragsgesetzes an den Überschüssen und Bewertungsreserven (Uberschussbeteiligung). Die Höhe der künftigen
  Uberschussbeteiligung hangt vor allem von den Kapitalertragen, aber auch vom Verlauf der versicherten Risiken und von
  der Entwicklung der Kosten ab. Die daraus resultierenden Ergebnisse unterliegen jedoch Schwankungen. Diese Ergeb-
  nisse werden jahrlich festgestellt und bilden mit der wirtschaftlichen Gesamtsituation unseres Unternehmens die Grund-
  lage für die jährliche Festlegung der Überschussanteilsätze. Dabei können wir kurzfristige Schwankungen in aller Regel
  ausgleichen. Lang anhaltende Änderungen führen dagegen zu einer entsprechenden Anpassung der Überschussanteil-
  sätze. Bewertungsreserven entstehen, wenn der Marktwert der Kapitalanlagen über dem Wert liegt, mit dem die Kapital-
  anlagen in der Bilanz ausgewiesen sind. Die Bewertungsreserven sorgen für Sicherheit und dienen dazu, kurzfristige Aus-
  schläge an den Kapitalmärkten auszugleichen. Die Beiträge einer Berufsunfähigkeitsversicherung sind allerdings so kal-
  kuliert, dass sie größtenteils für die Deckung von Berufsunfahigkeitsrisiken benötigt werden. Eine Kapitalanlage und damit
  die Entstehung von Bewertungsreserven findet daher nicht oder nur in sehr geringem Maße statt.

  Die Beteiligung an den Bewertungsreserven wird gemäß § 153 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz gewährt. Hierzu wird
  die Höhe der Bewertungsreserven monatlich neu ermittelt. Der so ermittelte Wert wird den Verträgen nach einem verursa-
  chungsorientierten Verfahren rechnerisch zugeordnet. Das verursachungsorientierte Verfahren wird zusammen mit der
  Deklaration der Überschussbeteiligung in unserem Geschäftsbericht veröffentlicht. Bei Beendigung des Vertrages wird
  der für diesen Zeitpunkt zu ermittelnde Betrag Ihrer Versicherung zur Hälfte zugeteilt. Auch während der Leistungspflicht
  werden wir Sie an den Bewertungsreserven beteiligen. Aufsichtsrechtliche Regelungen zur Kapitalausstattung bleiben un-

  berührt.

  Über die Höhe der künftigen Überschussanteilsätze sowie über die Entwicklung der Bewertungsreserven und damit über
  die Höhe der Beteiligung an ihnen können wir keine Aussagen machen. Die Höhe Ihrer Überschussbeteiligung kann
  daher nicht garantiert werden. Beachten Sie bitte auch unsere Erläuterungen zur Überschussbeteiligung.

  Damit Sie dennoch einen Eindruck erhalten, wie sich die zukünftigen Leistungen einschließlich der Überschussbeteiligung
  entwickeln können, haben wir im nachfolgenden unverbindlichen Beispiel rechnerisch angenommen, dass die für das
  Jahr 2016 festgesetzten Überschussanteilsätze während der gesamten Versicherungsdauer unverändert bleiben.

  Darstellung während der Versicherungsdauer
  Beispielrechnung mit den derzeit gültigen Überschussanteilsätzen (Beiträge und Leistungen in EUR)

  Termin Beitrag BU-Rente möglicher
  jährlich monatlich Beitrag

  garantiert jährlich

  01.11.2016 328,74 1.000,00 230,12
  01.11.2017 345,26 1.000,00 241,69
  01.11.2018 365,10 1.000,00 255,57
  01.11.2019 388,79 1.000,00 272,16
  01.11.2020 415,24 1.000,00 290,66
  01.11.2021 442,63 1.000,00 309,84
  01.11.2022 482,61 1.000,00 337,83

  01.11.2023 527,30 1.000,00 369,11
  Termin Beitrag BU-Rente möglicher
  jährlich monatlich Beitrag |
  garantiert jährlich ‘
  01.11.2024 573,89 1.000,00 401,73
  01.11.2025 621,06 1.000,00 434,75
  01.11.2026 671,55 1.000,00 470,09
  01.11.2027 727,05 1.000,00 508,93
  01.11.2028 790,14 1.000,00 553,10
  01.11.2029 863,12 1.000,00 604,18
  01.11.2030 938,80 1.000,00 657,17
  01.11.2031 1.010,68 1.000,00 707,47
  01.11.2032 1.070,01 1.000,00 749,01 \
  01.11.2033 1.124,37 1.000,00 787,05 t
  01.11.2034 1.183,50 1.000,00 828,44 i
  01.11.2035 1.247,81 1.000,00 873,47 \
  01.11.2036 1.321,25 1.000,00 924,87 i
  01.11.2037 1.403,38 1.000,00 982,37 ;
  01.11.2038 1.490,06 1.000,00 1.043,04
  01.11.2039 1.578,65 1.000,00 1.105,05
  01.11.2040 1.658,58 1.000,00 1.161,00
  01.11.2041 1.726,70 1.000,00 1.208,69
  01.11.2042 1.775,51 1.000,00 1.242,86
  01.11.2043 1.823,63 1.000,00 1.276,54
  01.11.2044 1.849,67 1.000,00 1.294,77 a
  01.11.2045 1.869,66 1.000,00 1.308,76 ri
  01.11.2046 1.859,72 1.000,00 1.301,80
  01.11.2047 1.814,64 1.000,00 1.270,25
  01.11.2048 1.753,24 1.000,00 1.227,26
  01.11.2049 1.634,49 1.000,00 1.144,14 E
  01.11.2050 1.436,57 1.000,00 1.005,60
  01.11.2051 1.160,17 1.000,00 812,11
  01.11.2052 865,45 1.000,00 605,82
  01.11.2053 366,19 1.000,00 256,33

  Erläuterungen zur Überschussbeteiligung

  Wie erfolgt die Überschussbeteiligung? u
  Solange keine Leistungspflicht aus Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung besteht, werden die Überschussanteile zu Be-

  ginn einer jeden Versicherungsperiode fällig. Sie werden von den fälligen Beiträgen abgezogen.

  Während der Dauer der Leistungspflicht aus der Berufsunfähigkeitsversicherung werden die laufenden Überschussanteile
  monatlich fällig. Die laufenden Überschussanteile eines Versicherungsjahres werden bis zum Ende des Versicherungs-
  jahres verzinslich angesammelt und zu Beginn des nächsten Versicherungsjahres zur Erhöhung der Berufsunfähigkeits-

  rente verwendet.
  Tipps von A bis Z

  Auf gute Partnerschaft

  a

  Informationen zur Lebensversicherung

  Das Zeichen => weist auf andere Stichworte hin.

  m Ablauf einer Versicherung mit Erlebensfall-
  leistung

  Wir werden uns rechtzeitig an Sie wenden. In der

  Regel benötigen wir dann von Ihnen

  - den gültigen (zuletzt ausgestellten) Versiche-
  rungsschein im Original und

  - die Kontoangabe der berechtigten Person
  (=> Bezugsrecht).

  w Änderung der familiären Situation

  Ändert sich Ihre familiäre Situation (z. B. durch
  Heirat, Scheidung, Geburt eines Kindes oder Tod
  eines Angehörigen), so empfiehlt es sich zu prüfen,
  ob das von Ihnen bestimmte => Bezugsrecht und
  der Versicherungsbedarf noch Ihren Wünschen
  entspricht.

  a Berufsunfähigkeit

  Ist für den Eintritt der Berufsunfähigkeit eine Leis-
  tung vereinbart und sind Sie der Auffassung, dass
  die => versicherte Person berufsunfähig ist, dann
  wenden Sie sıch bitte umgehend an uns. Wir werden
  Ihnen dann kurzfristig Fragebögen zur Darstellung
  der gesundheitlichen und beruflichen Situation
  zuschicken. Wenn Sie Ansprüche bei einem Sozial-
  versicherungsträger angemeldet haben, warten Sie
  bitte nicht dessen Entscheidung ab, sondern infor-
  mieren Sie uns gleichzeitig, damit Ihnen keine
  Nachteile entstehen.

  = Bezugsrecht

  Die von Ihnen zum Empfang der Versicherungsleis-
  tung bestimmte Person ist "Bezugsberechtigter". Es
  empfiehlt sich, insbesondere für den Todesfall, stets
  die Bezugsberechtigung namentlich festzulegen,

  2. B. Ihren Ehepartner (Name, Vorname, Geburtsda-
  tum) oder Ihre Kinder (Name, Vorname, Geburtsda-
  tum, ggf. abweichende Anschrift). Prüfen Sie von
  Zeit zu Zeit, ob die Bezugsberechtigung noch Ihren
  Wünschen entspricht. Sie können die Bezugsbe-
  rechtigung bis zum Eintritt des Versicherungsfalles
  jederzeit widerrufen, falls sie nicht ausdrücklich als
  unwiderruflich bezeichnet worden ist.

  @ Datenänderung

  Damit Informationen der Barmenia Sie immer
  erreichen, informieren Sie uns bitte zeitnah, wenn
  sich Ihre persönlichen Daten ändern. Das gilt zum
  Beispiel bei:

  - Anschriftenänderung / Änderung der Telefon-
  nummer

  - Namensänderung

  - Änderung der Bankverbindung.

  L2186 0112 DT

  @ Erverbsunfahigkeit

  Ist fur den Eintritt der Erwerbsunfahigkeit eine
  Leistung vereinbart und sind Sie der Auffassung,
  dass die => versicherte Person erwerbsunfahig ist,
  dann wenden Sie sich bitte umgehend an uns. Wir
  werden Ihnen dann kurzfristig Fragebögen zur Dar-
  stellung der gesundheitlichen Situation zuschicken.
  Wenn Sie Ansprüche bei einem Sozialversiche-
  rungstrager angemeldet haben, warten Sie bitte
  nicht dessen Entscheidung ab, sondern informieren
  Sie uns gleichzeitig, damit Ihnen keine Nachteile
  entstehen.

  m Rentenbeginn einer Rentenversicherung
  Wir werden uns rechtzeitig an Sie wenden, damit Sie
  uns

  - den gültigen (zuletzt ausgestellten) Versiche-
  rungsschein im Original,

  eine Lebensbescheinigung der versicherten
  Person und

  die Kontoangabe der berechtigten Person
  (=> Bezugsrecht)

  einreichen können.

  m Tod der => versicherten Person

  Nach dem Ableben der => versicherten Person ist
  uns immer eine amtliche Sterbeurkunde (Original
  oder beglaubigte Kopie) einzureichen.

  Ist für den Todesfall zusätzlich eine Leistung verein-
  bart, so sind i. d. R. zusätzlich noch folgende Unter-
  lagen einzureichen:

  - — der gültige (zuletzt ausgestellte) Versicherungs-
  schein im Original (Bitte bewahren Sie den Ver-
  sicherungsschein deshalb so auf, dass die be-
  rechtigte Person schnell über ihn verfügen
  kann.) und

  - die Kontoangabe der berechtigten Person
  (=> Bezugsrecht).

  Ist eine Unfall-Zusatzversicherung vereinbart, gibt es
  Besonderheiten bei einem => Unfalltod der versi-
  cherten Person.

  w Tod des => Versicherungsnehmers

  Ist der => Versicherungsnehmer nicht gleichzeitig
  auch => versicherte Person und stirbt er vor ihr, so
  fallen die Rechte, Anspriiche und Pflichten aus dem
  Vertrag in den Nachlass des => Versicherungsneh-
  mers. Um spater Schwierigkeiten zu vermeiden,
  empfehlen wir Ihnen, bereits heute festzulegen, wer
  in diesem Falle den Vertrag fortführen soll. Bitte
  melden Sie sich ggf. bei uns.

  Barmenia

  Versicherungen

  m Uberschussbeteiligung

  Die von uns laufend erwirtschafteten Überschüsse
  werden nahezu voll an unsere Versicherungsnehmer
  - also auch an Sie - weitergegeben. Überschüsse
  entstehen

  - durch rentable Kapitalanlagen in Grundbesitz,
  Hypotheken, Wertpapieren und Darlehen an die
  öffentliche Hand und die Wirtschaft,

  - aufgrund der vorsichtigen Annahmen bei der
  Beitragskalkulation und

  - aus der rationellen und sparsamen Verwaltung.

  Während der Vertragslaufzeit werden wir Sie in
  regelmäßigen Abständen über die erreichte Höhe
  Ihrer Uberschussbeteiligung unterrichten.

  w Unfalltod der => versicherten Person

  Ist eine Unfall-Zusatzversicherung vereinbart und hat
  ein Unfall den => Tod der versicherten Person zur
  Folge, sollten wir möglichst innerhalb von

  48 Stunden informiert werden. Wir benötigen dann
  auch Adresse und Aktenzeichen der ermittelnden
  Polizeibehörde.

  m Versicherte Person
  Die "Versicherte Person” ist die Person, von deren
  Leben eine vereinbarte Leistung abhängig ist.

  = Versicherungsnehmer

  Als "Versicherungsnehmer" sind Sie unser Vertrags-
  partner mit allen Rechten und Pflichten. Sie sind
  damit auch für die Beitragszahlung verantwortlich.
  Eine Einschränkung der Rechte kann z. B. durch ein
  unwiderrufliches => Bezugsrecht erfolgen. Meist sind
  Versicherungsnehmer und => versicherte Person ein
  und dieselbe Person.

  sw Zahlungsschwierigkeiten

  Wichtige Gründe, wie z. B. Krankheit oder Arbeitsio-
  sigkeit, können dazu führen, dass Sie eine Zeit lang
  die Beiträge zu Ihrer Lebensversicherung nicht mehr
  aufbringen können. Eine Kündigung des Vertrages
  ist dann die schlechteste Lösung. Lassen Sie sich in
  einer solchen Situation rechtzeitig von uns beraten,
  da ansonsten Ihr Versicherungsschutz gefährdet
  sein könnte. Wir haben je nach Lage des Falles
  verschiedene Möglichkeiten, Ihnen zu helfen. Das
  wären 2. B.

  - Teilstundung der Beiträge für einen befristeten
  Zeitraum oder

  - _ Herabsetzung der Versicherungssumme bzw.
  der versicherten Rente (dadurch vermindert
  sich der Beitrag, allerdings auch der Versiche-
  fungsschutz).

  ” m

  Museo
  Allgemeine Kundeninformation

  1. Identität des Versicherers

  Versicherer ist die Barmenia Lebensversicherung a.
  G. in der Rechtsform des Versicherungsvereins auf
  Gegenseitigkeit mit Sitz in Wuppertal, Amtsgericht
  Wuppertal HRB 3854. Die Anschrift der Hauptver-
  waltung lautet:

  Barmenia-Allee 1, 42119 Wuppertal.

  2. Identität eines Vertreters des Versiche-
  rers innerhalb der EU

  Entfällt

  3. Ladungsfähige Anschrift

  Die für die Geschäftsbeziehung zwischen dem Versi-
  cherer und dem Versicherungsnehmer und für
  Ladungen maßgebliche Anschrift lautet:

  Barmenia Lebensversicherung a. G.,

  Barmenia-Allee 1,

  42119 Wuppertal.

  Die Barmenia Lebensversicherung a. G. wird vertre-
  ten durch den Vorstand. Vorstandsvorsitzender ist
  Herr Dipl.-Kfm. Dr. Andreas Eurich.

  4. Hauptgeschäftstätigkeit

  Die Barmenia Lebensversicherung a. G. ist durch die
  Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht zum
  Betrieb von Lebensversicherungen in allen ihren
  Arten sowie Kapitalisierungsgeschäften zugelassen.

  5 Garantie-/Sicherungsfonds

  Zur Absicherung der Ansprüche aus der Lebensver-
  sicherung besteht ein gesetzlicher Sicherungsfonds
  (88 221 ff. Versicherungsaufsichtsgesetz), der bei
  der Protektor Lebensversicherungs-AG, Wilhelmstr.
  43 G, 10117 Berlin, www.protektor-ag.de, errichtet
  ist. Im Sicherungsfall wird die Aufsichtsbehörde die
  Verträge auf den Sicherungsfonds übertragen.
  Geschützt von dem Fonds sind die Ansprüche der
  Versicherungsnehmer, der versicherten Personen,
  der Bezugsberechtigten und sonstiger aus dem
  Versicherungsvertrag begünstigter Personen. Die
  Barmenia Lebensversicherung a. G. gehört dem
  Sicherungsfonds an.

  6. Wesentliche Merkmale der Versiche-
  rungsleistung
  a) Für das Versicherungsverhältnis gelten die dem
  Versicherungsschein beigefügten Versiche-
  rungsbedingungen.

  b) Angaben über Art und Umfang der Versiche-
  rungsleistung ergeben sich aus dem beigefügten
  Versicherungsschein. Die Versicherungsleistung
  wird fällig, wenn die Feststellungen des Versi-
  cherers zum Bestehen des Anspruchs abge-
  schlossen sind.

  16049 0116 DT/vg Ausgabe 01/2016 Verzichtsmodell

  7. Gesamtpreis der Versicherung
  Der Gesamtpreis der Versicherung ergibt sich aus
  dem beigefügten Versicherungsschein.

  8. Steuern, Gebühren oder Kosten
  Einzelheiten ergeben sich aus den Versicherungs-
  bedingungen.

  9. Einzelheiten zur Beitragszahlung

  Die Beiträge zur Lebensversicherung können je
  nach Vereinbarung in einem einzigen Betrag (Ein-
  malbeitrag) oder durch Monats-, Vierteljahres-,
  Halbjahres- oder Jahresbeiträge (laufende Beiträge)
  entrichtet werden.

  Der erste oder einmalige Beitrag wird - unabhängig
  von dem Bestehen eines Widerrufsrechts - sofort
  nach Abschluss des Versicherungsvertrages fällig,
  jedoch nicht vor dem im Versicherungsvertrag
  vereinbarten Versicherungsbeginn. Alle weiteren
  Beiträge (Folgebeiträge) sind jeweils zum vereinbar-
  ten Falligkeitstag zu zahlen. Bei erteilter Einzugser-
  mächtigung wird der Beitrag jeweils zum Fälligkeits-
  termin vom angegebenen Konto abgebucht. Im Falle
  einer vereinbarten individuellen Zahlung (z. B. durch
  Überweisung, Dauerauftrag) muss die Zahlung so
  rechtzeitig erfolgen, dass zum Fälligkeitstermin der
  Zahlungseingang auf dem Konto des Versicherers
  erfolgt ist. Die Beitragsschuld ist nur erfüllt, wenn im
  Falle des Beitragseinzugs das Konto des Zahlungs-
  pflichtigen eine entsprechende Deckung aufweist
  oder im Falle individueller Zahlung der Beitrag dem
  Konto des Versicherers gutgeschrieben ist.

  10. Befristung der Gültigkeitsdauer der zur

  Verfügung gestellten Informationen
  Die zur Verfügung gestellten Informationen sind
  nicht befristetet.

  11. Finanzdienstleistung mit Bezug auf
  speziell risikobehaftete Finanzinstru-
  mente

  Bei einer Anlage der Beiträge oder Uberschussantei-

  le in Investmentfonds ist der Versicherungsnehmer

  unmittelbar an der Wertentwicklung der Fonds be-
  teiligt. Er hat die Chance, bei Kurssteigerungen der

  Fonds einen Wertzuwachs zu erzielen. Insbesonde-

  re trägt der Versicherungsnehmer bei Kursrückgän-

  gen aber auch das Risiko der Wertmindenung. In-
  vestmentfonds unterliegen Kursschwankungen. Er-
  fahrungsgemäß sind diese umso stärker, je mehr ein

  Fonds in Aktien investiert. In der Vergangenheit er-

  wirtschaftete Erträge sind kein Indikator für künftige

  Erträge. Bei Fonds, die nicht in Euro geführt werden,

  können Schwankungen der Währungskurse den

  Wert der Anlage zusätzlich beeinflussen.

  Barmenia

  Versicherungen

  Barmenia
  Lebensversicherung a. G.

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1
  42119 Wuppertal

  12. Zu-Stande-Kommen des Vertrages
  Der Versicherer kann den Antrag innerhalb von
  sechs Wochen annehmen. Diese Frist beginnt am
  Tag der Antragstellung, bei einer Versicherung mit
  ärztlicher Untersuchung jedoch nicht vor dem Tag
  der Untersuchung.

  Der Versicherungsvertrag kommt zu Stande, wenn
  der Antragsteller/Versicherungsnehmer den Versi-
  cherungsschein oder eine sonstige Annahmeerklä-
  rung innerhalb der Annahmefrist erhält. Unter der
  Voraussetzung der rechtzeitigen Beitragszahlung (s.
  hierzu Nr. 9) besteht dann von dem im Versiche-
  rungsschein bezeichneten Tag des Versicherungs-
  beginns an Versicherungsschutz.

  13. Widerrufsbelehrung

  Widerrufsrecht

  Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30
  Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B.
  Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt,
  nachdem Sie den Versicherungsschein, die Ver-
  tragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen
  Versicherungsbedingungen, die weiteren Informatio-
  nen nach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsver-
  tragsgesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der
  VVG-Informationspflichtenverordnung und diese
  Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur
  Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige
  Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu
  richten an:

  Barmenia Lebensversicherung a. G.,
  Barmenia-Allee 1,

  42119 Wuppertal,

  Telefax: 0202 438-2846,

  E-Mail: info@barmenia.de.

  Widerrufsfolgen

  Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der

  Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den

  auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden

  Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass

  der Versicherungsschutz vor dem Ende der Wider-

  tufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die

  Zeit bis zum Zugang des Widernufs entfällt, dürfen

  wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich

  um einen Betrag in Höhe von

  - 1/30 des monatlich gezahlten Prämienbetrages
  bei vereinbarter monatlicher Zahlweise der Pra-
  mie,

  - 1/90 des vierteljährlich gezahlten Prämienbetra-
  ges bei vereinbarter vierteljährlicher Zahlweise,
  1/180 des halbjährlich gezahlten Prämienbetra-
  ges bei vereinbarter halbjährlicher Zahlweise
  oder
  1/360 der gezahlten Jahresprämie bei vereinbar-
  ter jährlicher Zahlweise

  für jeden Tag, an dem bis zu Ihrem Widerruf Versi-

  cherungsschutz bestanden hat.
  Den Rückkaufswert einschließlich der Überschus-
  santeile nach § 169 des Versicherungsvertragsge-
  setzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurück-
  zuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spates-
  tens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt
  der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der
  Widernufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge,
  dass empfangene Leistungen zurückzugewähren

  und gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszu-
  geben sind.

  Besondere Hinweise

  Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf
  Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als
  auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr
  Widerrufsrecht ausgeübt haben.

  Ende der Widerrufsbelehrung

  14. Laufzeit
  Die Laufzeit der Versicherung ergibt sich aus dem
  beigefügten Versichenungsschein.

  15. Angaben zur Vertragsbeendigung

  Die Möglichkeiten zur Vertragsbeendigung ergeben
  sich aus den für die jeweiligen Tarife gültigen Versi-
  cherungsbedingungen.

  16. Recht, das der Aufnahme von Bezie-
  hungen vor Abschluss des Versiche-
  rungsvertrages zu Grunde liegt

  Auf die vorvertraglichen Beziehungen findet aus-

  schließlich das Recht der Bundesrepublik Deutsch-

  land Anwendung.

  17. Auf den Versicherungsvertrag anwend-
  bares Recht

  Auf den Vertrag findet das Recht der Bundesrepublik

  Deutschland Anwendung.

  18. Sprache

  Die Vertragsbedingungen und die hier unter den
  Nummern 1 bis 20 gegebenen Informationen sind in
  deutscher Sprache verfasst. Auch die Kommunikati-
  on während der Laufzeit dieser Versicherung erfolgt
  in Deutsch.

  19. Versicherungsombudsmann
  Außergerichtlich kann eine Beschwerde beim
  Versicherungsombudsmann e. V., Postfach 08 06
  32, 10006 Berlin eingelegt werden. Hiervon unbe-
  rührt bleibt die Möglichkeit für den Versicherungs-
  nehmer, den Rechtsweg zu beschreiten.

  20. Beschwerdemöglichkeit bei der Auf-
  sichtsbehörde

  Eine Beschwerde kann auch gerichtet werden an:

  Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht,

  Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn.

  Wichtige Information zum Schutz Ihrer Daten
  durch die "Verhaltensregeln für den Umgang mit
  personenbezogenen Daten durch die deutsche
  Versicherungswirtschaft"

  Der Gesamtverband der Deutschen Versicherungs-
  wirtschaft e. V. hat gemeinsam mit seinen Mitglieds-
  unternehmen "Verhaltensregeln für den Umgang mit
  personenbezogenen Daten der Versicherten durch
  die Versicherungsunternehmen" - einen so genann-
  ten Code of Conduct - aufgestellt und mit den
  Datenschutzaufsichtsbehörden abgestimmt. Die
  Barmenia-Unternehmen sind diesem Code of
  Conduct zum 01.04.2013 beigetreten und haben
  sich damit zu seiner Einhaltung verpflichtet.

  Den vollständigen Wortlaut der Verhaltensregeln
  können Sie unter www.datenschutz.barmenia.de
  nachlesen.

  Sie möchten die Verhaltensregeln gerne in Papier-
  form erhalten oder haben Fragen dazu? Dann rufen
  Sie einfach an: Sie erreichen die Barmenia-
  Kundenbetreuung montags bis freitags von

  07:00 - 20:00 Uhr und samstags von

  09:00 - 15:00 Uhr unter 0202 438-3303.

  Weitere Kundeninformationen
  zur Lebensversicherung

  4. Angaben zur Höhe der in die Prämie einkal-
  kulierten Kosten

  Diese Angaben entnehmen Sie bitte dem Produktin-

  formationsblatt.

  2. Mögliche sonstige Kosten

  Auch diese Kosten sind dem Produktinformations-
  blatt bzw. beigefügter Gebührenordnung zu entneh-
  men.

  3. Berechnungsgrundsätze und Maßstäbe für
  die Überschussermittlung und Überschuss-
  beteiligung

  Die Einzelheiten hierzu finden Sie in den beigefügten

  Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

  4. Rückkaufswerte

  Eine tabellarische Übersicht über die Rückkaufswer-
  te enthält die Übersicht „Garantierte Rückkaufswerte
  und beitragsfreie Leistungen‘.

  5. Mindestbeträge für die Umwandlung in eine
  beitragsfreie oder beitragsreduzierte Versi-
  cherung sowie Leistungen bei Beitragsfrei-
  stellung

  Die Bestimmungen zur Umwandlung in eine bei-

  tragsfreie oder beitragsreduzierte Versicherung, ins-

  besondere die dazu erforderlichen Mindestbeträge
  finden Sie in den beigefügten Allgemeinen Versiche-
  rungsbedingungen.

  Eine tabellarische Übersicht über die beitragsfreien
  Leistungen enthält die Übersicht „Garantierte Rück-
  kaufswerte und beitragsfreie Leistungen‘.

  6. Ausmaß, in dem die angegebenen Rück-
  kaufswerte und beitragsfreien Leistungen
  garantiert sind

  Auch diese Information finden Sie in der Übersicht

  „Garantierte Rückkaufswerte und beitragsfreie

  Leistungen".

  7. Der Versicherung zu Grunde liegende Fonds
  und darin enthaltene Vermögenswerte

  Falls Sie die Überschussverwendung Fondsanlage

  gewählt haben, können Sie diese Informationen den

  beigefügten Fondsbeschreibungen entnehmen.

  8. Allgemeine Angaben über die für diese Versi-

  cherungsart geltenden Steuerregelungen
  Diese Angaben finden Sie im beigefügten
  Merkblatt mit den allgemeinen Angaben über die
  Steuerregelungen.

  1.6051 0612 DT/V2 Ausgabe 07/2008

  9. Hinweis zum Begriff der Berufsunfähigkeit
  Falls Ihre Versicherung Versicherungsschutz bei
  Berufsunfähigkeit beinhaltet, beachten Sie bitte:
  Der in den Allgemeinen Bedingungen für die
  Berufsunfähigkeits(-Zusatz)versicherung verwendete
  Begriff der Berufsunfähigkeit stimmt nicht mit dem
  Begriff der Berufsunfähigkeit oder der Erwerbsmin-
  derung im sozialrechtlichen Sinn oder dem Begriff
  der Berufsunfahigkeit im Sinn der Versicherungs-
  bedingungen in der Krankentagegeldversicherung
  überein.

  Barmenia

  Versicherungen

  Barmenia
  Lebensversicherung a. G.

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1
  42119 Wuppertal
  Allgemeine Bedingungen für
  den vorläufigen Versicherungs-
  schutz in der Lebensversicherung

  Sehr geehrte Kundin,
  sehr geehrter Kunde,

  mit diesen Versicherungsbedingungen wenden wir
  uns an Sie als Antragsteller und künftigen Versiche-

  rungsnehmer.

  Inhaltsverzeichnis

  81 Welche Leistungen sind vorläufig versichert?

  82 Unter welchen Voraussetzungen besteht
  vorläufiger Versicherungsschutz?

  83 Wann beginnt und wann endet der vorläufige
  Versicherungsschutz?

  84 In welchen Fällen ist der vorläufige Versiche-
  rungsschutz ausgeschlossen?

  85 Was kostet Sie der vorläufige Versicherungs-

  schutz?

  §6 Wie ist das Verhältnis zur beantragten Versi-
  cherung, und wer erhält die Leistungen
  aus dem vorläufigen Versicherungsschutz?

  13595 0114 DTVA Ausgabe 01/2014

  §1 Welche Leistungen sind vorlaufig
  versichert?

  (1) Der vorläuge Versicherungsschutz erstreckt sich

  auf für den Todesfall und für den Fall der Berufsunfä-

  higkeit beantragte Leistungen.

  (2) Haben Sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung
  oder den Einschluss einer Berufsunfähigkeits-Zu-
  satzversicherung beantragt und tritt während der
  Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes
  Berufsunfähigkeit ein, gilt:

  a) Eine Berufsunfähigkeitsrente zahlen wir nur,
  wenn uns die Berufsunfähigkeit innerhalb von
  drei Monaten seit ihrem Eintritt angezeigt
  worden ist.

  b) Die Leistungen aus der Beitragsbefreiung bei
  einer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung
  erbringen wir nur, wenn die Hauptversicherung
  zu Stande gekommen ist und solange sie nicht
  weggefallen ist.

  In jedem Fall enden die Leistungen bei Berufsunfä-
  higkeit spätestens mit dem Ablauf der für die Berufs-
  unfähigkeitsversicherung bzw. Berufsunfähigkeits-
  Zusatzversicherung beantragten Leistungsdauer.

  (3) Auf Grund des vorläufigen Versicherungsschut-
  zes zahlen wir höchstens eine Todesfallleistung von
  100.000,00 EUR.

  Bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung oder
  Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung beträgt die
  Höchstrente 1.000,00 EUR monatlich. Eine garan-
  tierte Rentensteigerung im Leistungsfall ist im Rah-
  men des vorläufigen Versicherungsschutzes nicht
  versichert. Die Beitragsbefreiung bei Berufsunfähig-
  keit gilt höchstens für einen jährlichen Beitrag von
  5.000,00 EUR. Eine Dynamik der Hauptversicherung
  bei Berufsunfähigkeit ist nicht mitversichert.

  Diese Begrenzungen gelten auch dann, wenn höhe-
  re Leistungen beantragt worden sind. Sind mehrere
  Anträge für dieselbe versicherte Person bei uns
  gestellt worden, gelten die genannten Höchsibeträge
  für den vorläufigen Versicherungsschutz aus allen
  beantragten Versicherungen insgesamt.

  §2 Unter welchen Voraussetzungen be-
  steht vorläufiger Versicherungsschutz?
  Voraussetzung für den vorläufigen Versicherungs-
  schutz ist, dass
  a) der beantragte Versicherungsbeginn nicht spä-
  ter als zwei Monate nach der Unterzeichnung
  des Antrages liegt;

  Seite 1 von 2

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  Lebensversicherung a. G.

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1
  42119 Wuppertal

  b) der erste Beitrag für die beantragte Versiche-
  rung gezahlt oder uns ein SEPA-Lastschriftman-
  dat zum Einzug der Beiträge erteilt worden ist;

  c) Sie das Zustandekommen der beantragten Ver-
  sicherung nicht von einer besonderen Bedin-
  gung abhängig gemacht haben;

  d) Ihr Antrag sich im Rahmen der von uns angebo-
  tenen Produkte und unserer tariflichen Bestim-
  mungen bewegt;

  e) die versicherte Person bei Unterzeichnung des
  Antrages das 70. Lebensjahr noch nicht vollen-
  det hat.

  83 Wann beginnt und wann endet der
  vorläufige Versicherungsschutz?

  (1) Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt mit

  dem Tag, an dem Ihr Antrag bei uns eingeht.

  (2) Der vorläufige Versicherungsschutz endet, wenn

  a) der Versicherungsschutz aus der beantragten
  Versicherung begonnen hat;

  b) Sie Ihren Antrag angefochten oder zurückge-
  nommen haben;

  c) Sie von Ihrem Widerrufsrecht nach § 8 Ver-
  sicherungsvertragsgesetz zur beantragten
  Versicherung Gebrauch gemacht haben;

  d) Sie einer Ihnen gemäß § 5 Abs. 1 und 2 Versi-
  cherungsvertragsgesetz mitgeteilten Abwei-
  chung des Versicherungsscheines von Ihrem
  Antrag widersprochen haben;

  e) der Einzug des ersten Beitrags aus von Ihnen
  zu vertretenden Gründen nicht möglich war
  oder dem Einzug widersprochen worden ist,
  sofern wir Sie durch gesonderte Mitteilung in
  Textform oder durch einen auffalligen Hinweis
  im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge
  aufmerksam gemacht haben.

  (3) Jede Vertragspartei kann den Vertrag über den
  vorläufigen Versicherungsschutz ohne Einhaltung
  einer Frist kündigen. Unsere Kündigungserklärung
  wird jedoch erst nach Ablauf von zwei Wochen nach
  Zugang bei Ihnen wirksam.

  §4 In welchen Fällen ist der vorläufige Ver-
  sicherungsschutz ausgeschlossen?
  (1) Unsere Leistungspflicht ist ausgeschlossen für
  die Versicherungsfälle auf Grund von Ursachen,
  nach denen im Antrag gefragt ist und von denen die
  versicherte Person vor seiner Unterzeichnung
  Kenntnis hatte, auch wenn diese im Antrag angege-
  ben wurden. Dies gilt nicht für Umstände, die für
  den Eintritt des Versicherungsfalls nur mitursächlich
  geworden sind.
  (2) Bei vorsätzlicher Selbsttötung der versicherten
  Person besteht Versicherungsschutz nur dann, wenn
  uns nachgewiesen wird, dass die Tat in einem die
  freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand
  krankhafter Störung der Geistestätigkeit begangen
  worden ist.

  (3) Bei Eintritt des Versicherungsfalls in unmittel-
  barem oder mittelbarem Zusammenhang mit kriege-
  rischen Ereignissen oder inneren Unruhen, soweit
  die versicherte Person auf Seiten der Unruhestifter
  teilgenommen hat, entfällt unsere Leistungspflicht.

  (4) Bei Eintritt des Versicherungsfalls in unmittelba-
  rem oder mittelbarem Zusammenhang mit dem vor-
  sätzlichen Einsatz von atomaren, biologischen oder
  chemischen Waffen oder dem vorsätzlichen Einsatz
  oder der vorsätzlichen Freisetzung von radioaktiven,
  biologischen oder chemischen Stoffen entfällt unsere
  Leistungspflicht, sofern mit dem Einsatz oder dem
  Freisetzen eine nicht vorhersehbare Veränderung
  des Leistungsbedarfs gegenüber den technischen
  Berechnungsgrundlagen derart verbunden ist, dass
  die Erfüllbarkeit der zugesagten Versicherungsleis-
  tungen nicht mehr gewährleistet ist, und dies von
  einem von uns zu bestellenden unabhängigen
  Treuhänder bestätigt wird.

  §5 Was kostet Sie der vorläufige Versiche-
  rungsschutz?
  Für den vorläufigen Versicherungsschutz erheben
  wir keinen besonderen Beitrag. Erbringen wir aber
  Leistungen auf Grund des vorläufigen Versiche-
  rungsschutzes, behalten wir ein Entgelt ein. Das
  Entgelt entspricht dem Beitrag für den ersten Bei-
  tragszahlungsabschnitt. Bei Versicherungen mit
  laufenden Beiträgen ist dies der Beitrag der ersten
  Versicherungsperiode, bei Versicherungen gegen
  Einmalbeitrag der einmalige Beitrag. Wir berechnen
  Ihnen jedoch nicht mehr als den Beitrag für die
  maximalen Leistungen gemäß § 1 Abs. 3. Bereits
  gezahlte Beträge rechnen wir an.

  86 Wie ist das Verhältnis zur beantragten
  Versicherung, und wer erhält die Leis-
  tungen aus dem vorläufigen Versiche-
  rungsschutz?

  (1) Soweit in diesen Bedingungen nichts anderes

  bestimmt ist, finden die Allgemeinen und Besonde-

  ren Bedingungen für die beantragte Versicherung

  Anwendung, einschließlich derjenigen für mitbean-

  tragte Zusatzversicherungen. Dies gilt insbesondere

  für die dort enthaltenen Einschränkungen und Aus-
  schlüsse. Eine Uberschussbeteiligung erfolgt jedoch
  nicht.

  (2) Haben Sie im Antrag ein Bezugsrecht festgelegt,
  gilt dieses auch für die Leistungen aus dem vorläufi-
  gen Versicherungsschutz.

  13595 0114 DT/V1 Ausgabe 01/2014

  Seite 2 von 2

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  Allgemeine Bedingungen für

  die Barmenia SoloBU

  (Berufsunfähigkeitsversicherung)

  Sehr geehrte Kundin,
  sehr geehrter Kunde,

  mit diesen Versicherungsbedingungen wenden wir
  uns an Sie als unseren Versicherungsnehmer und

  Vertragspartner.

  Inhaltsverzeichnis

  Leistung

  $1 Welche Leistungen erbringen wir?

  §2 Was ist Berufsunfahigkeit im Sinne dieser
  Bedingungen?

  83 Wie erfolgt die Überschussbeteiligung?

  §4 Wann beginnt Ihr Versicherungsschutz?

  85 In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz
  ausgeschlossen?

  §6 Was bedeutet die vorvertragliche Anzeige-

  pflicht und welche Folgen hat ihre Verlet-

  zung?

  Was ist zu beachten, wenn Leistungen wegen

  Berufsunfähigkeit beansprucht werden?

  Wann geben wir eine Erklärung über unsere

  Leistungspflicht ab?

  Was gilt nach Anerkennung der Berufs-

  unfähigkeit?

  Was gilt bei einer Verletzung der Mitwirkungs-

  pflichten im Rahmen der Nachprüfung?

  Welche Bedeutung hat der Versicherungs-

  schein?

  812 Wer erhalt die Leistung?

  Beitrag

  §13 Was müssen Sie bei der Beitragszahlung
  beachten?

  §14 Was geschieht, wenn Sie einen Beitrag nicht
  rechtzeitig zahlen?

  815 Wie können Sie Zahlungsschwierigkeiten
  überbrücken?

  Gestaltungsmöglichkeiten

  §16 Wann können Sie Ihre Berufsunfahigkeitsren-
  te ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöhen
  (Nachversicherungsgarantie)?

  Kündigung und Beitragsfreistellung

  §17 Wann können Sie Ihre Versicherung kündigen
  oder beitragsfrei stellen?

  §18 Wie können Sie nach einer Beitragsfreistel-
  lung den ursprünglichen Versicherungsschutz
  wiederherstellen?

  Kosten

  §19 Wie werden die Kosten Ihres Vertrages
  verrechnet?

  $20 Welche Kosten stellen wir Ihnen gesondert in
  Rechnung?

  Sonstige Vertragsbestimmungen

  $21 Was gilt bei Änderung Ihrer Postanschrift und
  Ihres Namens?

  §7
  §8
  89
  § 10

  § 11

  £3651 0115 ori Ausgabe 01/2015

  § 22 Welche weiteren Mitteilungspflichten haben
  Sie?

  Welches Recht findet auf Ihren Vertrag
  Anwendung?

  824 Wo ist der Gerichtsstand?

  Anhang

  Anhang der Versicherungsbedingungen zum Abzug
  bei Kündigung oder Beitragsfreistellung Ihrer Versi-

  cherung

  § 23

  Seite 1 von 10

  Barmenia

  Versicherungen

  Barmenia
  Lebensversicherung a. G.

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1
  42119 Wuppertal

  §1 Welche Leistungen erbringen wir?

  Unsere Leistung bei Berufsunfahigkeit

  (1) Wird die versicherte Person während der Versi-

  cherungsdauer gemäß § 2 berufsunfähig, erbringen

  wir folgende Leistungen:

  a) Volle Befreiung von der Beitragszahlungspflicht
  für die Berufsunfähigkeitsversicherung;

  b) Zahlung der versicherten Berufsunfähigkeitsren-
  te. Die Rente zahlen wir monatlich im Voraus.
  Wenn Sie eine garantierte Rentensteigerung im
  Leistungsfall vereinbart haben, erhöht sich die
  versicherte Berufsunfähigkeitsrente nach Beginn
  der Leistungspflicht jährlich um den vereinbarten
  Prozentsatz. Die erste Erhöhung erfolgt ein Jahr
  nach Beginn der Rentenzahlung. Endet unsere
  Leistungspflicht, weil eine Berufsunfähigkeit nicht
  mehr gegeben ist, vermindert sich die versicher-
  te Berufsunfähigkeitsrente wieder auf die ur-
  sprüngliche Höhe ohne die während der Leis-
  tungspflicht erfolgten Erhöhungen;

  c) Zahlung einer Übergangshilfe in Höhe von sechs
  Monatsrenten, wenn diese mitversichert ist. Die
  Übergangshilfe zahlen wir, wenn die versicherte
  Person erstmalig gemäß $ 2 berufsunfähig wird.
  Die Übergangshilfe zahlen wir ebenfalls im Fall
  einer erneuten Berufsunfähigkeit gemäß $ 2,
  wenn seit Wegfall der vorherigen Berufsunfähig-
  keit mindestens drei Jahre vergangen sind.

  Sofern die verbleibende Leistungsdauer mindestens
  zwölf Monate beträgt, erhalten Sie darüber hinaus
  auf Wunsch eine Beratung zu Fragen der medizini-
  schen Rehabilitation und beruflichen Reintegration
  durch entsprechende Spezialisten.

  (2) Der Anspruch auf die versicherten Leistungen
  entsteht mit Ablauf des Monats, in dem die Berufs-
  unfähigkeit eingetreten ist. Ist eine Karenzzeit
  vereinbart, entsteht der Anspruch auf die Berufsun-
  fähigkeitsrente und, sofem vereinbart, die Über-
  gangshilfe erst mit Ablauf der Karenzzeit, sofern die
  Benufsunfähigkeit gemäß $ 2 während der Karenz-
  zeit ununterbrochen bestanden hat und bei deren
  Ablauf noch andauert. Endet die Berufsunfahigkeit
  vor Ablauf der Karenzzeit und tritt innerhalb von 24
  Monaten danach erneut Berufsunfähigkeit auf Grund
  derselben Ursache ein, werden bereits zurückgeleg-
  te Karenzzeiten angerechnet. Eine vereinbarte
  Karenzzeit erstreckt sich nicht auf die Beitragsbe-
  freiung.
  (3) Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Rente
  endet,
  - wenn eine Berufsunfähigkeit gemäß § 2 nicht
  mehr vorliegt,
  wenn die versicherte Person stirbt oder
  bei Ablauf der vertraglichen Leistungsdauer.

  Unsere Leistung bei Wegfall der Berufsunfähig-
  keit
  (4) Endet unsere Leistungspflicht, weil eine Berufs-
  unfähigkeit nicht mehr vorliegt, zahlen wir eine
  Wiedereingliederungshilfe in Höhe des Sechsfachen
  der zuletzt gezahlten monatlichen Berufsunfahig-
  keitsrente. Voraussetzung ist, dass der Zeitraum
  vom Ende unserer Leistungspflicht bis zum Ablauf
  der vertraglichen Leistungsdauer mindestens zwölf
  Monate beträgt. Tritt innerhalb von zwölf Monaten
  nach dem Ende unserer Leistungspflicht erneut eine
  Berufsunfahigkeit ein, rechnen wir die Wiederein-
  gliederungshilfe auf den dadurch entstehenden
  Anspruch auf Berufsunfahigkeitsrente an, wenn die
  Berufsunfahigkeit auf der gleichen Ursache wie die
  vorherige Berufsunfähigkeit beruht. Eine Wiederein-
  gliederungshilfe können Sie während der Laufzeit
  des Vertrages gegebenenfalls mehrfach erhalten.

  Weltweiter Versicherungsschutz
  (5) Der Versicherungsschutz gilt weltweit.

  Rechnungsgrundlagen der Prämienkalkulation
  (6) Der Berechnung der bei Vertragsabschluss
  versicherten Leistungen liegen vom Geschlecht
  unabhängige Ausscheidewahrscheinlichkeiten auf
  Basis der Sterbetafel DAV 2008 T und der Wahr-
  scheinlichkeitstafeln GR BL 2011 I, DAV 1997 TI und
  DAV 1997 RI sowie ein Rechnungszins von 1,25 %
  zu Grunde (Rechnungsgrundlagen der Prämienkal-
  kulation).

  Für die Berechnung der versicherten Leistungen aus
  Beitragserhöhungen verwenden wir als Rechnungs-
  grundlagen der Prämienkalkulation die zum Termin
  der Beitragserhöhung für neu abzuschließende
  Berufsunfähigkeitsversicherungen gültigen Rech-
  nungsgrundlagen (Ausscheideordnungen, Rech-
  nungszins).

  Weitere Leistungen

  (7) Außer den im Versicherungsschein ausgewiese-
  nen garantierten Leistungen erhalten Sie weitere
  Leistungen aus der Uberschussbeteiligung (siehe

  § 3).

  §2 Was ist Berufsunfahigkeit im Sinne
  dieser Bedingungen?
  Berufsunfahigkeit

  (1) Berufsunfahigkeit liegt vor, wenn die versicherte
  Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder
  Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind,
  voraussichtlich für mindestens sechs Monate unun-
  lerbrochen zu mindestens 50 % außer Stande ist,
  ihren zuletzt ausgeüben Beruf, wie er ohne gesund-
  heitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, auszu-
  üben. Auf eine abstrakte Verweisung wird verzichtet.

  Ausgeübter Beruf bei Studenten

  Ist die versicherte Person zum Zeitpunkt des Eintritts
  der Berufsunfähigkeit hauptberuflich Student an
  einer staatlich anerkannten Universitat, Fachhoch-
  schule oder vergleichbaren Ausbildungseinrichtung,
  gilt als ausgeübter Beruf das Mindestanforderungs-
  profil der Berufe, für die ein Studienabschluss in der

  zuletzt belegten Fachrichtung in der Regel Voraus-
  setzung ist.

  L 3651 0115 DTWVA Ausgabe 01/2015

  Ausgeübter Beruf bei Berufswechseln

  Hat die versicherte Person innerhalb der letzten 24
  Monate vor Eintritt der Berufsunfähigkeit ihre berufli-
  che Tätigkeit gewechselt, wird bei der Prüfung der
  Berufsunfahigkeit auch die berufliche Tätigkeit vor
  dem Berufswechsel berücksichtigt, wenn die für die
  Berufsunfahigkeit verantwortlichen Gesundheitsstö-
  rungen bereits vor Aufgabe der früheren beruflichen
  Tätigkeit bekannt waren. Dadurch wird gewährleis-
  tel, dass eine Berufsunfähigkeit nicht absichtlich
  durch einen Berufswechsel herbeigeführt werden
  kann. Die frühere berufliche Tätigkeit wird nicht
  berücksichtigt, wenn der Berufswechsel unfreiwillig
  (z. B. wegen unverschuldeter Arbeitslosigkeit) oder
  auf ärztliches Anraten erfolgt ist.

  Berufsunfähigkeit infolge Erwerbsminderung
  Berufsunfahigkeit liegt auch vor, wenn und solange
  die versicherte Person von einem Trager der gesetz-
  lichen Rentenversicherung der Bundesrepublik
  Deutschland oder einem berufsstandischen Versor-
  gungswerk in der Bundesrepublik Deutschland, dem
  die versicherte Person als Pflichtmitglied angehört,
  eine allein aus medizinischen Gründen anerkannte
  unbefristete Rente wegen voller Erwerbsminderung
  oder vollständiger Berufsunfähigkeit erhält.

  Berufsunfähigkeit infolge Infektionsgefahr

  Berufsunfähigkeit liegt auch vor, wenn und solange

  - eine Rechtsverordnung oder eine behördliche
  Anordnung der versicherten Person wegen einer
  Infektionsgefahr die Ausübung ihrer beruflichen
  Tätigkeit ganz oder teilweise untersagt oder
  bei Bestehen einer von der versicherten Person
  ausgehenden Infektionsgefährdung von anderen
  Personen über den Hygieneplan eines aner-
  kannten Hygienikers belegt wird, welche berufli-
  chen Tätigkeiten die versicherte Person noch
  und welche sie nicht mehr ausüben kann,

  und die versicherte Person dadurch zu mindestens

  50 % außer Stande ist, ihre berufliche Tätigkeit

  auszuüben und sie auch nicht ausübt. Die Tätig-

  keitseinschränkung muss sich voraussichtlich über

  mindestens sechs Monate erstrecken oder sechs

  Monate ununterbrochen bestanden haben.

  Konkrete Verweisung

  Berufsunfähigkeit liegt nicht vor, wenn die versicher-
  te Person eine andere Tätigkeit konkret ausübt, die
  sie auf Grund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten
  ausüben kann und die ihrer bisherigen Lebensstel-
  lung entspricht (konkrete Verweisung). Die Lebens-
  stellung bestimmt sich durch das berufliche Ein-
  kommen und die soziale Wertschätzung des Beru-
  fes. Die konkret ausgeübte andere Tätigkeit ent-
  spricht nicht der bisherigen Lebensstellung, wenn
  das Einkommen oder die Wertschätzung spürbar
  unter das Niveau des zuletzt ausgeübten Berufes
  sinkt. Die zumutbare Minderung des Einkommens
  und der Wertschätzung richtet sich dabei nach den
  individuellen Gegebenheiten im Rahmen der höchst-
  richterlichen Rechtsprechung. Eine Minderung des
  Einkommens um mehr als 20 % des jährlichen
  Bruttoeinkommens, das im zuletzt vor Eintritt der
  gesundheitlichen Beeinträchtigung ausgeübten Beruf
  erzielt wurde, gilt in jedem Fall als nicht zumutbar,

  Zumutbare
  hilfe

  Bei Selbstständigen und mitarbeitenden Betriebsin-
  habern liegt außerdem keine Berufsunfähigkeit vor,
  wenn die versicherte Person nach zumutbarer
  Umorganisation der Betriebsstätte weiter beruflich
  tätig ist oder sein könnte. Eine Umorganisation ist

  Umorganisation, Umorganisations-

  Seite 2 von 10

  zumutbar, wenn sie betrieblich sinnvoll ist, Keinen
  erheblichen Kapitaleinsatz erfordert und sig,
  Lebensstellung der versicherten Person night
  verschlechtert. Die dabei zumutbare Minderung
  Einkommens richtet sich nach den individ thy
  Gegebenheiten im Rahmen der höchstrichtenj
  Rechtsprechung. Eine Minderung des Einkom
  um mehr als 20 % bezogen auf das durchschn;
  jährliche Einkommen der letzten drei Jahre aus
  beruflicher Tätigkeit vor Abzug von Personens
  gilt in jedem Fall als nicht zumutbar. Führt eine
  Umorganisation der Betriebsstätte dazu, dass wir
  von der Leistungspflicht wegen Berufsunfähigkeit fry
  werden, beteiligen wir uns auf Antrag an den im
  Rahmen der Umorganisation angefallenen Kosten
  bis zu einer Höhe von sechs Monatsrenten (Umor-
  ganisationshilfe). Voraussetzung ist, dass der
  Zeitraum vom Entstehen des Anspruchs auf die
  Berufsunfähigkeitsrente bis zum Ablauf der Leis-
  tungsdauer bzw., sofern der Anspruch bereits
  entstanden ist, die verbleibende Leistungsdauer
  mindestens zwölf Monate beträgt. Wird die versi-
  cherte Person innerhalb von zwölf Monaten nach
  Zahlung der Umorganisationshilfe auf Grund der
  gleichen medizinischen Ursache, wegen der die
  Umorganisation vorgenommen wurde, berufsunfä-
  hig, wird die von uns erbrachte Umorganisationshilfe
  auf die dann fälligen Leistungen wegen Berufsunfä-
  higkeit angerechnet.

  (2) Ist die versicherte Person sechs Monate unun-
  terbrochen infolge Krankheit, Körperverletzung oder
  Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, zu
  mindestens 50 % außer Stande gewesen, ihren
  Beruf, wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung
  ausgestaltet war, auszuüben, und hat sie in dieser
  Zeit auch keine andere Tätigkeit ausgeübt, die sie
  auf Grund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten ausüben
  kann und die ihrer bisherigen Lebensstellung ent-
  spricht, gilt dieser Zustand von Beginn an als Be-
  rufsunfähigkeit.

  Ausscheiden aus dem Berufsleben

  (3) Ist die versicherte Person seit höchstens fünf
  Jahren aus dem Berufsleben ausgeschieden, gilt der
  zuletzt vor dem Ausscheiden aus dem Berufsleben
  ausgeübte Beruf gemäß Absatz 1 als versichert.

  Ist die versicherte Person länger als fünf Jahre aus
  dem Berufsleben ausgeschieden, kommt es bei der
  Anwendung der Absätze 1 und 2 darauf an, dass die
  versicherte Person außer Stande ist, eine Tätigkeit
  auszuüben, die sie auf Grund ihrer Ausbildung und
  Fähigkeiten ausüben kann und die ihrer Lebenssiek
  lung bei Ausscheiden aus dem Benufsieben ent
  spricht.

  Berufsunfähigkeit infolge Pflegebedürftigkeit
  (4) Ist die versicherte Person sechs Monate unun-

  terbrochen pflegebediirftig gewesen und deswegen
  täglich gepflegt worden, gilt dieser Zustand auch
  dann von Beginn an als Berufsunfähigkeit, wenn die

  in Absatz 1 und 2 genannten Voraussetzungen nich
  gegeben sind.

  (5) Pflegebediirftigkeit liegt vor, wenn die versich@®
  Person infolge Krankheit, Körperverletzung odef
  Kräfteverfalls so hilflos ist, dass sie für mi

  zwei der in Absatz 6 genannten Verrchungen
  bei Einsatz technischer und medizinischer H
  in erheblichem Umfang täglich der Hilfe ae
  ren Person bedarf. Die Pfiegebedürfligkeit ist
  nachzuweisen.

  De

  4

  |

  (6) ee riche Hille bei folgenden Verrichtungen

  d: eT
  here Person benötigt Hilfe beim
  Die V

  im Zimmer
  rane ane die versicherte Per-
  Hie bel Inanspruchnahme einer Gehhilfe

  Di Rollstuhls die Unterstützung einer
  os Person für die Fortbewegung benötigt.
  a hen
  ee en die versicherte Per-
  t Hilfe einer anderen Person das Bett
  tt gelangen kann.

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  Hilfebeda
  son nur mi
  verlassen oder in das Be

  - und Auskleiden a 7
  aa liegt vor, wenn die versicherte Per
  Wwe c x

  6 tzung krankengerechter Klei-
  one ne Hilfe einer anderen Person
  al N

  - oder auskleiden kann. .
  a anes von Mahlzeiten und an .
  Hilfebedarf lieat vor, wenn die versic ba me
  son auch bei Benutzung un |
  bestecke und Trinkgefäße nicht ohne Hi
  anderen Person essen und trinken kann.
  Waschen, Kammen oder Rasieren heben
  Hilfebedart liegt vor, wenn die versicherte
  son von einer anderen Person gewaschen. a
  kammt oder rasiert werden MUSS, da sie se st
  nicht mehr fähig ist, die dafür erforderlichen Kör-
  perbewegungen auszufuhren.
  Verrichten der Notdurft
  Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Per-
  son die Unterstützung einer anderen Person be-
  nötigt, weil sie
  - sich nach dem Stuhlgang nicht allein säubern
  kann,
  - ihre Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer
  Bettschüssel verrichten kann oder
  - den Darm bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe
  entleeren kann.
  Besteht allein eine Inkontinenz des Darms bzw.
  der Blase, die durch die Verwendung von Win-
  dein oder speziellen Einlagen ausgeglichen wer-
  den kann, liegt hinsichtlich der Verrichtung der
  Notaurft keine Pflegebediirftigkeit vor.

  (7) Unabhängig von der Beurteilung der Pflegebe-
  durftigkeit nach Absatz 6 liegt Pfiegebedürftigkeit
  vor, wenn die versicherte Person wegen einer
  seelischen Erkrankung oder geistigen Behinderung
  sich oder andere gefährdet und deshalb täglicher
  Beaufsichtigung bedarf oder wenn die versicherte
  Person dauernd bettlägerig ist und nicht ohne Hilfe
  einer anderen Person aufstehen kann.

  (8) Vorubergehende akute Erkrankungen und
  vorubergehende Besserungen bleiben unberücksich-

  tigt. Eine Erkrankung oder Besserung gilt dann nicht

  als vorübergehend, wenn sie nach drei Monaten
  noch anhalt,

  83 Wie erfo
  Sie erhalten g
  Vagsgesetzes

  Yegebenenfal

  Überschi
  oe und die Bewertungsreserven ermittein
  ch den Vorschriften des Handelsgesetzbuches

  Und veröffentlichen Sie jährlich im Geschäftsbericht.
  cei u Maßstäbe für die Über-

  Ne Gesamihet der Versicherungsnehmer in
  Outen en Können aus drei verschiedenen
  "den Kapitalerträgen,

  3654
  015 Da Ausgabe 01/2015

  eM MIN

  - dem übrigen Ergebnis,

  Wir beteiligen unsere Vers
  Gesamtheit an diesen (J

  sicherung (Mindestzufüh.
  jeweils geltenden Fassung.

  Kapitalerträge

  Von den Nettoerträgen der nac
  rungsverordnung maßgebliche
  erhalten die Versicherungsnehmer insgesamt
  mindestens den dort genannten prozentualen Anteil
  In der derzeitigen Fassung der Mindestzuführungs-
  verordnung sind grundsätzlich 90 % vorgeschrieben.
  Aus diesem Betrag werden zunächst die Mittel
  entnommen, die für die garantierten Leistungen
  benötigt werden. Die verbleibenden Mittel verwen-
  den wir für die Uberschussbeteiligung der Versiche-

  h der Mindestzufüh-
  n Kapitalanlagen

  rungsnehmer. Die Beiträge einer Berufsunfähigkeits-
  versicherung sind allerdings so kalkuliert, wie sie zur

  Deckung des Berufsunfahigkeitsrisikos und der
  Kosten benötigt werden. Vor Eintritt einer Berufsun-

  fähigkeit stehen daher keine oder allenfalls geringfü-

  gige Beträge zur Verfügung, um Kapital zu bilden,
  aus dem Kapitalerträge entstehen könrıen.

  Risikoergebnis

  In der Berufsunfähigkeitsversicherung ist der wich-
  tigste Einflussfaktor auf die Überschüsse vor Eintritt
  einer Berufsunfähigkeit die Entwicklung des versi-
  cherten Risikos (Berufsunfähigkeitsrisiko). Über-
  schüsse entstehen, wenn die Aufwendungen für das
  Berufsunfähigkeitsrisiko sich günstiger entwickeln
  als bei der Tarifkalkulation zu Grunde gelegt. In
  diesem Fall müssen wir weniger Leistungen als

  ursprünglich angenommen zahlen und können daher

  die Versicherungsnehmer an dem entstehenden
  Risikoergebnis beteiligen. An diesen Überschüssen
  werden die Versicherungsnehmer nach der derzeiti-
  gen Fassung der Mindestzuführungsverordnung
  grundsätzlich zu mindestens 90 % beteiligt.

  Übriges Ergebnis

  Am übrigen Ergebnis werden die Versicherungs-

  nehmer nach der derzeitigen Fassung der Mindest-

  zuführungsverordnung grundsätzlich zu mindestens

  50 % beteiligt. Überschüsse aus dem übrigen

  Ergebnis können beispielsweise entstehen, wenn

  - die Kosten niedriger sind als bei der Tarifkalkula-
  tion angenommen oder

  - wir andere Einnahmen als aus dem Versiche-
  rungsgeschäft haben, z. B. Erträge aus Dienst-
  leistungen, die wir für andere Unternehmen er-
  bringen.

  (b) Die auf die Versicherungsnehmer entfallenden
  Überschüsse führen wir der Rückstellung für
  tragsrückerstattung zu oder schreiben sie unmi “
  bar den überschussberechtigten Versicherungsve
  trägen gut (Direktgutschrift).

  Die Rückstellung für Beitragsrückerstatlung a
  dazu, Schwankungen der Überschüsse je a
  chen. Sie darf grundsätzlich nur für die ee
  beteiligung der Versicherungsnehmer cena
  werden. Nur in Ausnahmefällen und mi eg ae
  der Aufsichtsbehörde können wit hiervon ees
  des Versicherungsaufsichisgeselzes abw

  Dies dürfen wir, soweit die ee iM edd
  rückerstattung nicht auf bereits fesigeleg m
  schussanteile entfällt. Nach der et °.
  des § 56b Versicherungsaufsichtsge können

  Seite 3 von 10

  m Interesse q
  ‘ er Versicherungsnehmer die Rückstel-

  ng für Beitragsrückerstattung heranziehen, um:
  Einen drohenden Notstand abzuwenden.
  unvorhersehbare Verluste aus den überschuss-
  berechtigten Verträgen auszugleichen, die auf
  allgemeine Änderungen der Verhältnisse ZU-
  fückzuführen sind, oder

  - die Deckungsrückstellung zu erhöhen, wenn die

  Rechnungsgrundlagen auf Grund einer unvor-

  hersehbaren und nicht Nur vorübergehenden
  Anderung

  N der Verhältnisse angepasst werden
  müssen,

  Wenn wir die Rückstellu
  fung zum Verlustaus
  Deckungsrückstellu
  Versichertenbestän

  ng für Beitragsrückerstat-
  gleich oder zur Erhöhung der
  ng heranziehen, belasten wir die
  de verursachungsorientiert.

  (c) Bewertungsreserven entstehen, wenn der Markt-
  wert der Kapitalanlagen über dem Wert liegt. mit
  dem die Kapitalanlagen im Geschäftsbericht ausge-
  wiesen sind. Da vor Eintritt einer Berufsunfähigkeit
  keine oder allenfalls geringfügige Beträge zur
  Verfügung stehen, um Kapital zu bilden, entstehen
  auch keine oder nur geringfügige Bewertungsreser-
  ven. Soweit Bewertungsreserven überhaupt entste-
  hen, ermitteln wir deren Höhe monatlich neu und
  Ordnen den ermittelten Wert den anspruchsberech-
  tigten Verträgen nach einem verursachungsorientier-
  ten Verfahren anteilig rechnerisch zu. Die Einzel-
  heiten des verursachungsorientierten Verfahrens
  werden im Rahmen der Angaben zur Uberschussbe-
  teiligung in unserem Geschäftsbericht veröffentlicht.
  Während der Dauer der Leistungspflicht beteiligen
  wir Berufsunfähigkeitsversicherungen mit der lau-
  fenden Überschussbeteiligung an den Bewertungs-
  reserven, indem der Überschussanteilsatz für die
  laufende Überschussbeteiligung höher festgelegt
  wird. Bei der Festlegung des erhöhten Überschuss-
  anteilsatzes berücksichtigen wir insbesondere die

  dann aktuelle Höhe der Bewertungsreserven.

  (2) Grundsätze und Maßstäbe für die Uber-
  schussbeteiligung Ihres Vertrages

  (a) Wir haben gleichartige Versicherungen (z. B.
  Risikoversicherungen, Berufsunfähigkeitsversiche-
  rungen) zu Bestandsgruppen zusammengefasst.
  Bestandsgruppen bilden wir, um die Unterschiede
  bei den versicherten Risiken zu berucksicnugen. Die
  Überschüsse verteilen wir auf die einzeinen 3e-
  standsgruppen nach einem verursachungsonenuer-
  ten Verfahren.

  Ihre Versicherung erhält Anteile an den Überschüs-
  sen derjenigen Bestandsgruppe, die in Ihrem Versi-
  cherungsschein genannt ist. Die Mittel für die Uber-
  schussanteile werden bei der Dwektgutschiint zu
  Lasten des Ergebnisses des nn
  finanziert, ansonsten der Rückstellung für —
  rückerstattung entnommen. Die Höhe der ge
  schussanteilsätze legen wit jedes Jahr fest
  veröffentlichen die Überschussanleilsätze ei =
  rem Geschäftsbericht. Diesen können Sie
  anfordern.

  Laufende Überschussbeteiligung, wenn keine

  istungspflicht besteht
  2 Sofern Sie nicht die Überschussbeteiligung in

  hstabe 9)
  Sofortbonus (Absatz 2 Buc

  ror ban haben, erhält Ihre Versicherung, solange
  keine Leistungspficht bestehl, einen mayer ie
  Überschussanteil zu Beginn einer jeden Sur
  rungspenode. Der arsie laufende Uberscns men
  wird zu Versicherungsbeginn fällig. Malsia =
  \aufenden Überschussanleil ist der überschu
  rechtigte Beitrag. Dies ist bei beitragspflichtigen
  Versicherungen der in der jeweiligen Versicherungs-
  periode zu zahlende Beitrag und bei beitragsfreien
  Versicherungen der in der jeweiligen Versicherungs-
  periode zur Deckung des Berufsunfahigkeitsrisikos
  bestimmte Betrag.

  (c) Sofern Sie keine andere Vereinbarung treffen,
  werden die laufenden Überschussanteile bei bei-
  tragspflichtigen Versicherungen von den fälligen
  Beiträgen abgezogen (Beitragsminderung) und bei
  beitragsfreien Versicherungen verzinslich ange-
  sammelt (vgl. Absatz 2 Buchstabe d).

  (d) Sie können vereinbaren, dass die laufenden
  Überschussanteile auch bei beitragspflichtigen
  Versicherungen verzinslich angesammelt werden
  (Verzinsliche Ansammlung). Das Ansammlungs-
  guthaben wird bei Beendigung der Versicherung
  ausgezahlt.

  (e) Ebenfalls können Sie vereinbaren, dass die
  laufenden Überschussanteile in Investmentfonds
  angelegt werden (Fondsanlage). Sie haben damit
  die Chance, bei Kurssteigerungen der Fondsanteile
  einen Wertzuwachs zu erzielen; bei Kursrückgängen
  tragen Sie aber auch das Risiko der Wertminderung.
  Die insgesamt gutgeschriebenen Fondsanteile
  werden bei Beendigung der Versicherung fällig.

  (f) Die Verwendung der laufenden Überschussantei-
  le können Sie mit Wirkung für die nächste Versiche-
  rungsperiode jederzeit ändern.

  Sofortbonus

  (9) An Stelle der laufenden Überschussbeteiligung
  können Sie auch vereinbaren, dass die Überschuss-
  beteiligung als Sofortbonus erfolgt. In diesem Fall
  zahlen wir bei Berufsunfähigkeit der versicherten
  Person eine zusätzliche Berufsunfähigkeitsrente
  und, sofern eine Übergangshilfe versichert ist, eine
  zusätzliche Übergangshilfe (Sofortbonus). Wenn Sie
  eine garantierte Rentensteigerung im Leistungsfall
  vereinbart haben, erhöht sich auch die Berufsunfä-
  higkeitsrente aus dem Sofortbonus nach Beginn der
  Leistungspflicht jährlich um den vereinbarten Pro-
  zentsatz. § 1 Abs. 2 und 3 gelten für den Sofortbo-
  nus entsprechend. Der Sofortbonus wird als Pro-
  zentsatz der versicherten Berufsunfähigkeitsrente
  und einer mitversicherten Übergangshilfe festgelegt.
  Bei einer Senkung des Überschussanteilsatzes für
  den Sofortbonus können Sie Ihren Versicherungs-
  schutz gegen eine entsprechende Beitragserhöhung
  ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder bis zur
  bisherigen Höhe aufstocken.

  Laufende Überschussbeteiligung während der
  Dauer der Leistungspflicht

  (h) Während der Dauer der Leistungspflicht werden
  die laufenden Überschussanteile monatlich fällig.
  Der laufende Überschussanteil bemisst sich nach
  dem mit dem verwendeten Rechnungszins (vgl. § 1
  Abs. 6) um einen Monat abgezinsten Deckungskapi-
  tal zum Monatsende (maßgebendes Deckungskapi-
  tal).

  (i) Sofern Sie nichts anderes bestimmen, werden die
  laufenden Überschussanteile eines Versicherungs-
  jahres bis zum Ende des Versicherungsjahres
  verzinslich angesammelt und zu Beginn des nächs-
  ten Versicherungsjahres zur Erhöhung der Berufsun-
  fähigkeitsrente verwendet (Bonusrente). Eine
  gegebenenfalls vereinbarte garantierte Rentenstei-
  gerung im Leistungsfall gilt für die Bonusrente nicht.

  L 3651 0115 DT/V1 Ausgabe 01/2015

  (j) Sie können auch vereinbaren, dass die laufenden
  Überschussanteile verzinslich angesammelt werden
  (Verzinsliche Ansammlung). Das Ansammlungs-
  guthaben wird bei Beendigung der Versicherung
  ausgezahlt.

  (k) Ebenfalls können Sie vereinbaren, dass die
  laufenden Uberschussanteile in Investmentfonds
  angelegt werden (Fondsanlage). Sie haben damit
  die Chance, bei Kurssteigerungen der Fondsanteile
  einen Wertzuwachs zu erzielen; bei Kursrückgängen
  tragen Sie aber auch das Risiko der Wertminderung.
  Die insgesamt gutgeschriebenen Fondsanteile
  werden bei Beendigung der Versicherung fällig.

  (I) Solange keine Leistungspflicht besteht, können
  Sie die Überschussverwendung für die Leistungs-
  phase jederzeit ändern. Während der Dauer der
  Leistungspflicht ist eine Änderung nicht möglich.

  Beteiligung an den Bewertungsreserven

  (m) Bei Beendigung Ihres Vertrages wird Ihrem
  Vertrag der für diesen Zeitpunkt zugeordnete Anteil
  an den Bewerlungsreserven gemäß der jeweils
  geltenden gesetzlichen Regelung zugeteilt und
  ausgezahlt; derzeit sieht § 153 Abs. 3 Versiche-
  rungsvertragsgesetz eine Beteiligung in Höhe der
  Halfte der zugeordneten Bewertungsreserven vor.
  Während der Dauer der Leistungspflicht erfolgt die
  Beteiligung an den Bewertungsreserven im Rahmen
  der laufenden Überschussbeteiligung (vgl. Absatz 1
  Buchstabe c und Absatz 2 Buchstaben h bis |).
  Aufsichtsrechtliche Regelungen können dazu führen,
  dass die Beteiligung an den Bewertungsreserven
  ganz oder teilweise entfällt.

  (3) Information über die Höhe der Überschussbe-
  teiligung

  Die Höhe der Überschussbeteiligung hängt von
  vielen Einflüssen ab. Diese sind nicht vorhersehbar
  und von uns nur begrenzt beeinflussbar. Wichtigster
  Einflussfaktor ist dabei die Entwicklung des versi-
  cherten Risikos und der Kosten. Aber auch die
  Zinsentwicklung des Kapitalmarktes ist insbesondere
  bei laufenden Berufsunfähigkeitsrenten von Bedeu-
  tung. Die Höhe der künftigen Uberschussbeteiligung
  kann also nicht garantiert werden. Sie kann auch null
  Euro betragen.

  84 Wann beginnt Ihr Versicherungs-
  schutz?
  Ihr Versicherungsschutz beginnt, wenn Sie den
  Vertrag mit uns abgeschlossen haben, jedoch nicht
  vor dem im Versicherungsschein angegebenen Ver-
  sicherungsbeginn. Allerdings kann unsere Leis-
  tungspflicht entfallen, wenn Sie den Beitrag nicht
  rechtzeitig zahlen (vgl. § 13 Abs. 2 und 3 und $ 14).

  85 In welchen Fällen ist der Versiche-

  rungsschutz ausgeschlossen?

  Grundsätzlich leisten wir unabhängig davon, auf

  welcher Ursache die Berufsunfähigkeit beruht.

  Soweit nichts anderes vereinbart ist, besteht jedoch

  kein Versicherungsschutz, wenn die Berufsunfähig-

  keit verursacht ist

  a) durch innere Unruhen, sofern die versicherte
  Person auf Seiten der Unruhestifter teilgenom-
  men hat;

  b) unmittelbar oder mittelbar durch Kriegsereignis-
  se. Wir werden jedoch leisten, wenn die versi-
  cherte Person in unmittelbarem oder mittelbarem
  Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen
  berufsunfähig wird, denen sie während eines
  Aufenthaltes außerhalb der Bundesrepublik
  Deutschland ausgesetzt und an denen sie nicht
  aktiv beteiligt war;

  Seite 4 von 10

  NE, EG Du
  =

  c) durch vorsätzliche Ausfiihry

  einer Straftat durch die versicherte p, "ey
  lassige und grob fahrlässige Verstige Paty
  ßenverkehr sind davon nicht betroffen." Sta,
  durch Strahlen auf Grund von k Mena.

  das Leben oder die Gesundheit einer yin
  von Personen derart gefährden, dass

  wehr und Bekämpfung der Gefährdung .
  tastrophenschutzbehörde oder eine vergkei Ka
  re Einrichtung tatig wurde; "hha,
  durch folgende von der versicherten Person
  vorgenommene Handlungen

  - absichtliche Herbeiführung von Krankheit

  - absichtliche Herbeiführung von Kraftevertay

  - absichtliche Selbstverletzung oder j
  - versuchte Selbsttötung.

  Wir werden jedoch leisten, wenn uns nach :
  wiesen wird, dass die versicherte Person die
  Handlungen in einem die freie Willensbestim.
  mung ausschließenden Zustand krankhafter gi,
  rung der Geistestätigkeit begangen hat; H
  f) durch eine widerrechtliche Handlung, mit der Sig
  als Versicherungsnehmer vorsätzlich die Berufs.
  unfähigkeit der versicherten Person herbeige-
  führt haben;

  unmittelbar oder mittelbar durch den vorsätzii-
  chen Einsatz von atomaren, biologischen oder
  chemischen Waffen oder den vorsätzlichen Ein-
  satz oder die vorsätzliche Freisetzung von radio-
  aktiven, biologischen oder chemischen Stoffen,
  sofern mit dem Einsatz oder dem Freisetzen ei-

  ne nicht vorhersehbare Veränderung des Leis-
  tungsbedarfs gegenüber den technischen Be-
  rechnungsgrundlagen derart verbunden ist, dass
  die Erfüllbarkeit der zugesagten Leistungen nicht
  mehr gewährleistet ist, und dies von einem von
  uns zu bestellenden unabhängigen Treuhänder

  bestätigt wird.

  d

  =

  Oo
  ~—

  ao
  =

  §6 Was bedeutet die vorvertragliche An-
  zeigepflicht und welche Folgen hat ihre
  Verletzung?

  Vorvertragliche Anzeigepflicht

  (1) Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung
  verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen
  Umstände, nach denen wir in Textform gefragt
  haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen.
  Gefahrerheblich sind die Umstände, die für unsere
  Entscheidung, den Vertrag überhaupt oder mit dem
  vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind.
  Diese Anzeigepflicht gilt auch für Fragen nach ge-
  fahrerheblichen Umständen, die wir Ihnen nach Ihrer
  Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme, in
  Textform stellen.

  (2) Soll eine andere Person versichert werden, ist
  auch diese - neben Ihnen - für die wahrheitsgemäße
  und vollständige Beantwortung der Fragen verant-
  wortlich.

  (3) Wenn eine andere Person die Fragen nach
  gefahrerheblichen Umstanden fur Sie beantwortel
  und wenn diese Person den gefahrerheblichen Um
  stand kennt oder arglistig handelt, werden Sie be-
  handelt, als hätten Sie selbst davon Kenntnis

  oder arglistig gehandelt.

  Rechtsfolgen der Anzeigepflichtverletzung
  4) Nachfolgend informieren wir Sie,
  Voraussetzungen wir bei einer Verletzung der
  Anzeigepflicht

  - vom Vertrag zurücktreten,

  - den Vertrag kündigen,

  - den Vertrag ändern oder
  den Vertrag wegen arglistiger Täuschung
  anfechten
  können.

  Rücktritt

  (5) Wenn die vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt
  wird, können wir gemäß $ 19 Abs. 2 Versicherungs-
  vertragsgesetz vom Vertrag zurücktreten. Das Rück-
  trittsrecht besteht nicht, wenn weder eine vorsätzli-
  che noch eine grob fahrlässige Anzeigepflichtverlet-
  zung vorliegt. Selbst wenn die Anzeigepflicht grob
  fahrlässig verletzt wird, haben wir kein Rücktritts-
  recht, falls wir den Vertrag - möglicherweise zu an-
  deren Bedingungen (z. B. höherer Beitrag oder ein-
  geschränkter Versicherungsschutz) - auch bei
  Kenntnis der nicht angezeigten gefahrerheblichen
  Umstände geschlossen hätten.

  (6) Im Fall des Rücktritts haben Sie keinen Versiche-

  rungsschutz. Wenn wir nach Eintritt des Versiche-

  rungsfalles zurücktreten, bleibt unsere Leistungs-

  pflicht unter folgender Voraussetzung trotzdem

  bestehen: Die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht

  sich auf einen gefahrerheblichen Umstand, der

  - weder für den Eintritt oder die Feststellung des
  Versicherungsfalles

  - noch für die Feststellung oder den Umfang
  unserer Leistungspflicht ursächlich

  war.

  Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch auch im
  vorstehend genannten Fall, wenn die Anzeigepflicht
  arglistig verletzt worden ist.

  (7) Wenn der Vertrag durch Rücktritt aufgehoben
  wird, erlischt die Versicherung, ohne dass ein
  Rückkaufswert anfällt. Die Rückzahlung der Beiträge
  können Sie nicht verlangen.

  Kündigung

  (8) Wenn unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen ist,
  weil die Verletzung der vorvertraglichen Anzeige-
  pflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig erfolgt
  ist, können wir gemäß § 19 Abs. 3 Versicherungs-
  vertragsgesetz den Vertrag unter Einhaltung einer
  Frist von einem Monat kündigen. Wir verzichten auf
  dieses Recht, wenn die vorvertragliche Anzeige-
  pflicht unverschuldet verletzt worden ist.

  (9) Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen,
  wenn wir den Vertrag - möglicherweise zu anderen
  Bedingungen (z. B. höherer Beitrag oder einge-
  schränkter Versicherungsschutz) - auch bei Kenntnis
  der nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstände
  geschlossen hätten.

  (10) Wenn wir den Vertrag kündigen, wandelt sich
  die Versicherung mit der Kündigung nach Maßgabe
  von § 17 in eine beitragsfreie Versicherung um.

  Vertragsänderung

  (11) Können wir nicht zurücktreten oder kündigen,
  weil wir den Vertrag - möglicherweise zu anderen
  Bedingungen (z. B. höherer Beitrag oder einge-
  Schränkter Versicherungsschutz) - auch bei Kenntnis
  der nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstände
  geschlossen hätten (siehe Absatz 5 Satz 3 und
  Absatz 9), werden die anderen Bedingungen auf
  unser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil
  (§ 19 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz). Wurde
  die Vorvertragliche Anzeigepflicht unverschuldet
  verletzt, verzichten wir auf unser Recht zur Ver-
  tragsanpassung.

  13651 0115 DTIV1 Ausgabe 01/2015

  (12) Sie können den Vertrag innerhalb eines Monats,
  nachdem Sie unsere Mitteilung über die Vertragsän-
  derung erhalten haben, fristlos kündigen, wenn
  - _wirim Rahmen einer Vertragsänderung den
  Beitrag um mehr als 10 % erhöhen oder
  wir die Gefahrabsicherung für einen nicht
  angezeigten Umstand ausschließen.

  Auf dieses Recht werden wir Sie in der Mitteilung
  über die Vertragsänderung hinweisen.

  Voraussetzungen für die Ausübung unserer
  Rechte

  (13) Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung
  oder zur Vertragsänderung stehen uns nur zu, wenn
  wir Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform auf
  die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewie-
  sen haben.

  (14) Wir haben kein Recht zum Rücktritt, zur Kündi-
  gung oder zur Vertragsänderung, wenn wir den nicht
  angezeigten Umstand oder die Unrichtigkeit der
  Anzeige kannten.

  (15) Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur
  Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb
  eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist
  beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Ver-
  letzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend
  gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei
  Ausübung unserer Rechte müssen wir die Umstände
  angeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur
  Begründung können wir nachträglich weitere Um-
  stände angeben, wenn für diese die Frist nach
  Satz 1 nicht verstrichen ist.

  (16) Nach Ablauf von drei Jahren seit Vertrags-
  schluss erlöschen unsere Rechte zum Rücktritt, zur
  Kündigung oder zur Vertragsanderung. Ist der Ver-
  sicherungsfall vor Ablauf dieser Frist eingetreten,
  können wir die Rechte auch nach Ablauf der Frist
  geltend machen. Ist die Anzeigepflicht vorsätzlich
  oder arglistig verletzt worden, beträgt die Frist zehn
  Jahre.

  Anfechtung

  (17) Wir können den Vertrag auch anfechten, falls
  unsere Entscheidung zur Annahme des Vertrages
  durch unrichtige oder unvollständige Angaben be-
  wusst und gewollt beeinflusst worden ist. Handelt es
  sich um Angaben der versicherten Person, können
  wir Ihnen gegenüber die Anfechtung erklären, auch
  wenn Sie von der Verletzung der vorvertraglichen
  Anzeigepflicht keine Kenntnis hatten. Absatz 7 gilt
  entsprechend.

  Leistungserweiterung/Wiederherstellung der
  Versicherung

  (18) Die Absätze 1 bis 17 gelten entsprechend,
  wenn der Versicherungsschutz nachträglich erweitert
  oder wiederhergestellt wird und deshalb eine emeu-
  te Risikoprüfung vorgenommen wird. Die Fristen
  nach Absatz 16 beginnen mit der Änderung oder
  Wiederherstellung der Versicherung bezüglich des
  geänderten oder wiederhergestellten Teils neu.

  Erklärungsempfänger
  (19) Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung,

  zur Vertragsanderung sowie Zur Anfechtung üben
  wir durch eine schriftliche Erklärung aus, die wit
  Ihnen gegenüber abgeben. Sofern Sie uns keine
  andere Person als Bevollmächtigten benannt haben,
  gilt nach Ihrem Tod ein Bezugsberechiigter als
  bevollmächtigt, diese Erklärung entgegenzunehmen.
  Ist kein Bezugsberechtigter vorhanden oder kann

  Seite 5 von 10

  sein Aufenthalt nicht ermittelt werden, konnen wir

  den Inhaber des Versicherungsscheins als bevoll-

  mächtigt ansehen, die Erklärung entgegenzuneh-
  men.

  §7 Was ist zu beachten, wenn Leistungen

  wegen Berufsunfahigkeit beansprucht

  werden?

  Erforderliche Auskünfte und Nachweise

  (1) Werden aus dieser Versicherung Leistungen

  wegen Berufsunfähigkeit beansprucht, müssen uns

  auf Kosten des Anspruchserhebenden folgende

  Auskünfte, die zur Feststellung unserer Leistungs-

  pflicht erforderlich sind, gegeben und Nachweise

  vorgelegt werden:

  a) Eine Darstellung der Ursache für den Eintritt der

  Berufsunfähigkeit;

  ausführliche Berichte der Ärzte, und anderer

  Heilbehandler, die die versicherte Person ge-

  genwartig behandeln bzw. behandelt oder unter-

  sucht haben, über Ursache, Beginn, Art, Verlauf
  und voraussichtliche Dauer des Leidens sowie
  über den Grad der Berufsunfähigkeit oder die Art
  und den Umfang der Pflegebedürftigkeit;

  c) eine Beschreibung des zuletzt ausgeübten
  Berufs der versicherten Person, deren Stellung
  und Tätigkeit im Zeitpunkt des Eintritts der Be-
  rufsunfähigkeit sowie über danach eingetretene
  Veränderungen;

  d) Unterlagen über die finanzielle Lebensstellung
  der versicherten Person aus ihrer beruflichen Tä-
  tigkeit und deren Veränderungen vor und nach
  Eintritt der Berufsunfähigkeit (z. B. Einkommen-
  steuerbescheide, betriebswirtschaftliche Unter-
  lagen);

  e) bei Berufsunfahigkeit infolge Pflegebedürftigkeit
  zusätzlich eine Bescheinigung der Person oder
  der Einrichtung, die mit der Pflege betraut ist,
  über Art und Umfang der Pflege;

  f) bei Berufsunfähigkeit infolge Infektionsgefahr

  - im Fall eines gesetzlichen oder behördlichen
  Tätigkeitsverbots die Verfügung der zustän-
  digen Behörde im Original oder als amtlich
  beglaubigte Kopie bzw., wenn keine solche
  Verfügung erlassen wurde, ein fachärztliches
  Gutachten über die von der versicherten
  Person ausgehende Infektionsgefahr, die
  das Tätigkeitsverbot bewirkt, bzw.

  - im Fall, dass kein gesetzliches oder behörd-
  liches Tätigkeitsverbot besteht, der Hygiene-
  plan eines anerkannten Hygienikers, aus
  dem hervorgeht, welche beruflichen Tätigkei-
  ten die versicherte Person noch und welche
  sie nicht mehr ausüben kann;

  eine Aufstellung

  - der Ärzte, und anderen Heilbehandler,
  Krankenhäuser, Krankenansialten,
  Pflegeeinrichtungen oder Pflegepersonen,
  bei denen die versicherte Person in Behand-
  lung war, ist oder - sofern bekannt - sein
  wird,

  - der Versicherungsgesellschaften, Sozialver-
  sicherungsträger oder sonstiger Versor-
  gungsträger, bei denen die versicherte Per-
  son ebenfalls Leistungen wegen Berufsunfa-
  higkeit geltend machen könnte,

  . _ über den derzeitigen Arbeitgeber und frü-
  here Arbeitgeber der versicherten Person.

  b

  =

  =

  g

  Unser Recht auf weitere Auskiinfte und Nach-
  weise .

  (2) Wir können außerdem - dann allerdings auf
  unsere Kosten - weitere ärztliche Untersuchungen
  durch von uns beauftragte Ärzte sowie notwendige
  Nachweise - auch über die wirtschaftlichen Verhält-
  nungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilun-
  gen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen
  eines Heilberufes ergeben. Soweit eine solche
  Überprüfung erforderlich ist, werden wir von der
  versicherten Person im Einzelfall eine Einwilligung
  einschließlich einer Schweigepflichtentbindungser-
  klärung für uns sowie die befragten Stellen einholen
  oder der versicherten Person wahlweise die Mög-
  lichkeit einräumen, die erforderlichen Unterlagen
  selbst beizubringen.

  Pflicht zur Schadenminderung

  (4) Die versicherte Person ist verpflichtet, zur Scha-
  denminderung beizutragen und damit allen zumut-
  baren ärztlichen Anweisungen Folge zu leisten, die
  eine wesentliche Besserung ihrer gesundheitlichen
  Beeinträchtigungen erwarten lassen. Zumutbar sind
  allerdings nur Untersuchungen und Behandlungen,
  bei denen ein Schaden für Leben oder Gesundheit
  mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
  werden kann, mit denen keine erheblichen Schmer-
  zen verbunden sind und die keinen erheblichen
  Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten.
  Immer zumutbar sind damit Maßnahmen im Rahmen
  der medizinischen Grundversorgung (z. B. Blutkon-
  trollen, das Einhalten von Diäten, Physiotherapie,
  Allergiebehandlung) und die Verwendung allgemein
  gebräuchlicher medizinisch-technischer Hilfsmittel
  (z. B. Verwendung von Prothesen, Seh- oder Hörhil-
  fen). Nicht unter die Schadenminderungspficht fallen
  operative Behandlungen, spezielle Therapien wie
  Chemo- oder Strahlentherapie oder medikamentöse
  Behandlungen, mit denen regelmäßig unangemes-
  sen hohe Nebenwirkungen einhergehen. Eine
  Ablehnung derartiger Maßnahmen hat keinen
  Einfluss auf die Anerkennung unserer Leistungs-
  pflicht.

  Mögliche Folgen einer Pflichtverletzung

  (5) Unsere Leistungen werden fällig, nachdem wir
  die Erhebungen abgeschlossen haben, die zur
  Feststellung des Versicherungsfalles und des Um-
  fangs unserer Leistungspflicht notwendig sind. Wenn
  Sie oder die versicherte Person eine der genannten
  Pflichten nicht erfüllen, kann dies zur Folge haben,
  dass wir nicht feststellen können, ob oder in wel-
  chem Umfang wir leistungspflichtig sind, Eine
  Pflichtverletzung kann somit dazu führen, dass
  unsere Leistung nicht fällig wird.

  Hinweis zu Überweisungen ins Ausland

  (6) Bei Überweisung von Leistungen in Länder
  außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums trägt
  die empfangsberechtigte Person die damit verbun-
  dene Gefahr,

  88 Wann geben wir eine Erklärung über
  unsere Leistungspflicht ab?

  (1) Wir werden jeweils innerhalb von vier Wochen

  nach Eingang von uns zur Prüfung vorgelegten

  Unterlagen in Textform erklären,

  L 3651 0115 DT/V1 Ausgabe 01/2015

  ’ Mira BiG GERRSARSRATTÜBBF Ben Baarber

  tungsstand informieren.
  89 Was gilt nach Anerkennung der Berufs-
  unfahigkeit?

  Nachprüfung

  (1) Wenn wir unsere Leistungspflicht anerkannt
  haben oder sie gerichtlich festgestellt worden ist,
  sind wir berechtigt, das Fortbestehen der Berufsun-
  fähigkeit gemäß $ 2 nachzuprüfen. Dabei können wir
  auch prüfen, ob die versicherte Person eine andere
  Tätigkeit im Sinne von $ 2 konkret ausübt, wobei neu
  erworbene berufliche Fähigkeiten zu berücksichtigen
  sind.

  (2) Zur Nachprüfung können wir jederzeit sachdienli-
  che Auskünfte anfordern und einmal jährlich verlan-
  gen, dass sich die versicherte Person durch von uns
  beauftragte Ärzte umfassend untersuchen lässt.
  Hierbei anfallende Kosten sind von uns zu tragen.
  Die Bestimmungen des $ 7 Abs. 2 und 3 gelten
  entsprechend.

  Mitteilungspflicht

  (3) Sie müssen uns unverzüglich (d. h. ohne schuld-
  haftes Zögern) mitteilen, wenn sich die Berufsunfä-
  higkeit oder die Pflegebedürftigkeit mindem oder
  wegfallen oder eine berufliche Tätigkeit wieder auf-
  genommen wird bzw. sich ändert. Den Tod der
  versicherten Person müssen Sie uns ebenfalls
  unverzüglich mitteilen.

  Leistungsfreiheit

  (4) Wir sind leistungsfrei, wenn wir feststellen, dass
  eine Berufsunfähigkeit gemäß $ 2 nicht mehr vorliegt
  und wir Ihnen diese Veränderung in Textform dar-
  legen. Unsere Leistungen können wir mit Ablauf des
  dritten Monats nach Zugang unserer Erklärung bei
  Ihnen einstellen. Ab diesem Zeitpunkt müssen Sie
  auch die Beiträge wieder zahlen.

  §10 Was gilt bei einer Verletzung der Mit-
  wirkungspflichten im Rahmen der
  Nachprüfung?

  Solange eine Mitwirkungspflicht nach $ 9 von Ihnen,
  der versicherten Person oder dem Anspruchserhe-
  benden vorsätzlich nicht erfüllt wird, leisten wir nicht.
  Bei grob fahrlässiger Verletzung einer Mitwirkungs-
  pflicht sind wir berechtigt, unsere Leistung in einem
  der Schwere des Verschuldens entsprechenden Ver-
  hältnis zu kürzen. Beides gilt nur, wenn wir durch
  gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechts-
  folgen hingewiesen haben.

  Weisen Sie nach, dass die Mitwirkungspflicht nicht
  grob fahrlässig verletzt worden ist, bleibt unsere
  Leistungspflicht bestehen.

  Die Ansprüche bleiben auch bestehen, soweit Sie
  uns nachweisen, dass die Verletzung ohne Einfluss
  auf die Feststellung oder den Umfang unserer Leis-
  tungspflicht ist. Das gilt nicht, wenn die Mitwirkungs-
  pflicht arglistig verletzt wird.

  Seite 6 von 10

  Wenn die Mitwirkungspflicht Späte :
  wir ab Beginn des laufenden Moral
  dieser Bedingungen zur Leistung versa

  §11 Weiche Bedeutung hat der
  rungsschein?

  (1) Wir können Ihnen den Versiche, |
  Textform übermitteln. Stellen wir diesen ag i
  ment in Papierform aus, dann liegt %
  Sie können die Ausstellung als Urkunde yes,

  (2) Den Inhaber der Urkunde können wir ac,
  tigt ansehen, über die Rechte aus dem Yan
  verfügen, insbesondere Leistungen in Empe,
  nehmen. Wir können aber verlangen, Pr a
  Inhaber der Urkunde seine Berechtigung nag,

  §12 Wer erhält die Leistung? q
  (1) Als unser Versicherungsnehmer können gia
  stimmen, wer die Leistung erhalt. Wenn Sie
  Bestimmung treffen, leisten wir an Sie; sind Sja_
  versicherte Person, leisten wir bei Ihrem Todan
  Erben.

  Bezugsberechtigung 4
  (2) Sie können uns widerruflich oder unwiderufig
  eine andere Person benennen, die die Leistungen
  halten soll (Bezugsberechtigter).

  Wenn Sie ein Bezugsrecht widerruflich best
  erwirbt der Bezugsberechtigte das Recht aufdie®
  Leistung erst mit dem Eintritt des jeweiligen Verse
  cherungsfalles. Deshalb können Sie Ihre Besti
  mung bis zum Eintritt des jeweiligen Versicherungs
  falles jederzeit widerrufen. Wenn wir Renten zahlen
  tritt mit jeder Fälligkeit einer Rente ein eigener Ver
  sicherungsfall ein.

  Sie können ausdrücklich bestimmen, dass der Be-

  zugsberechtigte sofort und unwiderruflich das
  Recht auf die Leistung erhält. Sobald uns Ihre Er-
  klärung zugegangen ist, kann dieses Bezugsrecht
  nur noch mit Zustimmung des unwiderruflich Be-
  zugsberechtigten geändert werden.

  Abtretung und Verpfändung
  (3) Sie können das Recht auf die Leistung bis zı
  Eintritt des jeweiligen Versicherungsfalls grundsäz
  lich ganz oder teilweise an Dritte abtreten und
  verpfänden, soweit derartige Verfügungen rec!
  möglich sind.

  Anzeige
  (4) Die Einräumung und der Widerruf eines Bezut
  rechts (Absatz 2) sowie die Abtretung und die V
  pfändung (Absatz 3) sind uns gegenüber nur und:
  erst dann wirksam, wenn sie uns vom bisherige
  Berechtigten in Schriftform angezeigt worden sine
  Der bisherige Berechtigte sind im Regelfall Sie

  unser Versicherungsnehmer. Es können aber até
  andere Personen sein, sofem Sie bereits zuvoPf
  fügungen (z. B. unwiderrufliche Bezugsbereci

  Abtretung, Verpfändung) getroffen haben.

  Was müssen Sie bei der
  lung beachten? 2
  (1) Die Beiträge zu Ihrer Versicherung Kons”
  nach Vereinbarung monatlich, vierteljanmlie
  jährlich oder jährlich zahlen.

  § 13

  (2) Den ersten Beitrag müssen Sie unvel@ss
  (d. h. ohne schuldhaftes Zögern) nach
  des Vertrages zahlen, jedoch nicht vor ¢
  Ihnen vereinbarten, im Versicherungss¥
  gebenen Versicherungsbeginn. Alle we
  ge (Folgebeitrage) werden zu Beginn der vereinbar-
  ten Versicherungsperiode fällig. Die Versicherungs-
  periode umfasst bei beitragspflichtigen Versicherun-
  gen entsprechend der Zahlungsweise einen Monat,
  ein Vierteljahr, ein halbes Jahr bzw. ein Jahr. Bei
  beitragsfreien Versicherungen ist die Versicherungs-
  periode ein Monat.

  (3) Sie haben den Beitrag rechtzeitig gezahlt, wenn
  Sie bis zum Fälligkeitstag (Absatz 2) alles getan ha-
  ben, damit der Beitrag bei uns eingeht. Wenn die
  Einziehung des Beitrags von einem Konto vereinbart
  wurde (SEPA-Lastschriftverfahren), gilt die Zahlung
  in folgendem Fall als rechtzeitig:
  Der Beitrag konnte am Fälligkeitstag eingezogen
  werden und
  - Sie haben einer berechtigten Einziehung nicht
  widersprochen.

  Konnten wir den fälligen Beitrag ohne Ihr Verschul-
  den nicht einziehen, ist die Zahlung auch dann noch
  rechtzeitig, wenn sie unverzüglich (d. h. ohne
  schuldhaftes Zögem) nach unserer Zahlungsauffor-
  derung erfolgt. Haben Sie zu vertreten, dass der
  Beitrag wiederholt nicht eingezogen werden kann,
  sind wir berechtigt, künftig die Zahlung außerhalb
  des SEPA-Lastschriftverfahrens zu verlangen.

  (4) Sie müssen die Beiträge auf Ihre Gefahr und Ihre
  Kosten zahlen.

  (5) Bei Fälligkeit einer Leistung werden wir etwaige
  Beitragsrückstände verrechnen.

  (6) Bis zur Entscheidung über unsere Leistungs-
  pflicht müssen Sie während der Beitragszahlungs-
  dauer die Beiträge in voller Höhe weiterentrichten.
  Bei Anerkennung der Leistungspflicht werden wir die
  zu viel gezahlten Beiträge zurückzahlen. Auf Antrag
  stunden wir die Beiträge auch bis zur endgültigen
  Entscheidung über die Leistungspflicht zinslos. Wird
  endgültig festgestellt, dass keine Leistungspflicht
  besteht, müssen Sie die gestundeten Beiträge nach-
  zahlen. In diesem Fall können Sie mit uns auch eine
  ratierliche Nachzahlung über einen Zeitraum von bis
  zu zwölf Monaten vereinbaren. Sofern das De-
  ckungskapital Ihrer Versicherung dazu ausreicht,
  können Sie mit uns auch eine Verrechnung der ge-
  stundeten Beiträge mit dem Deckungskapital unter
  Herabsetzung des Versicherungsschutzes vereinba-
  ren. Alternativ ist auch eine Verrechnung der ge-
  stundeten Beiträge mit dem Guthaben aus der Über-
  schussbeteiligung möglich, sofern ein Guthaben in
  ausreichender Höhe vorhanden ist.

  (7) Haben Sie variable Beiträge vereinbart, können
  Sie mit Frist von einem Monat zum Schluss der lau-
  fenden Versicherungsperiode in Schriftform verlan-
  gen, die Beitragszahlung zu Beginn der nächsten
  Versicherungsperiode auf konstante Beiträge um-
  zustellen. Die Umstellung auf konstante Beiträge ist
  letztmals zu Beginn des zehnten Jahres vor Ablauf
  der Beitragszahlungsdauer möglich. Den neuen
  Beitrag berechnen wir mit dem am Umstellungster-
  min erreichten Alter der versicherten Person, der

  : Beitrag zahlungsdauer, den ursprüngli-
  sie 2 spnundiagen (Ausscheideordnungen,
  soll a einem eventuell vereinbarten

  Rechnungszins) und nde Anwendung findet
  Entspreche
  Beitragszuschlag-
  § 19.

  auf konstante Beitrage
  Im Rahmen der ne Emöhung der Beiträge
  können Sie die Plan” 1. Gesundheitsprüfung
  und Lee hnden Besonderen Versiche-
  gemäß den en

  Ausgabe 01/2015
  £3651 0115 DIV!

  Dun

  rungsbedingungen vereinbaren. Die erste Erhöhung
  von Beitrag und Leistungen erfolgt dann zu Beginn
  des Versicherungsjahres nach der Umstellung auf
  konstante Beiträge.

  814 Was geschieht, wenn Sie einen Beitrag
  nicht rechtzeitig zahlen?
  Erster Beitrag

  (1) Wenn Sie den ersten Beitrag nicht rechtzeitig
  zahlen, können wir - solange die Zahlung nicht be-
  wirkt ist - gemäß § 37 Versicherungsvertragsgesetz
  vom Vertrag zurücktreten. In diesem Fall können wir
  von Ihnen die Kosten für ärztliche Untersuchungen
  im Rahmen einer Gesundheitsprüfung verlangen.
  Wir sind nicht zum Rücktritt berechtigt, wenn uns
  nachgewiesen wird, dass Sie die nicht rechtzeitige
  Zahlung nicht zu vertreten haben.

  (2) Ist der erste Beitrag bei Eintritt des Versiche-
  rungsfalles noch nicht gezahlt, sind wir nicht zur
  Leistung verpflichtet. Dies gilt nur, wenn wir Sie
  durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch
  einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein
  auf diese Rechtsfolge aufmerksam gemacht haben.
  Unsere Leistungspflicht bleibt jedoch bestehen,
  wenn Sie uns nachweisen, dass Sie das Ausbleiben
  der Zahlung nicht zu vertreten haben.

  Folgebeitrag

  (3) Zahlen Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig,
  können wir Ihnen gemäß § 38 Versicherungsver-
  tragsgesetz auf Ihre Kosten in Textform eine Zah-
  lungsfrist setzen. Die Zahlungsfrist muss mindestens
  zwei Wochen betragen.

  (4) Für einen Versicherungsfall, der nach Ablauf der
  gesetzten Zahlungsfrist eintritt, entfällt oder vermin-
  dert sich der Versicherungsschutz, wenn Sie sich bei
  Eintritt des Versicherungsfalles noch mit der Zahlung
  in Verzug befinden. Voraussetzung ist, dass wir Sie
  bereits mit der Fristsetzung auf diese Rechtsfolge
  hingewiesen haben.

  (5) Nach Ablauf der gesetzten Zahlungsfrist können
  wir den Vertrag ohne Einhaltung einer Kündigungs-
  frist kündigen, wenn Sie sich noch immer mit den
  Beiträgen, Zinsen oder Kosten in Verzug befinden.
  Voraussetzung ist, dass wir Sie bereits mit der Frist-
  setzung auf diese Rechtsfolge hingewiesen haben.
  Wir können die Kündigung bereits mit der Fristset-
  zung erklären. Sie wird dann automatisch mit Ablauf
  der Frist wirksam, wenn Sie zu diesem Zeitpunkt
  noch immer mit der Zahlung in Verzug sind. Auf
  diese Rechtsfolge müssen wir Sie ebenfalls hinwei-
  sen.

  (6) Sie können den angeforderten Betrag auch dann

  noch nachzahlen, wenn unsere Kündigung wirksam

  geworden ist. Nachzahlen können Sie nur

  - innerhalb eines Monats nach der Kündigung

  - oder, wenn die Kündigung bereits mit der
  Fristsetzung verbunden worden ist, innerhalb ei-
  nes Monats nach Fristablauf.

  Zahlen Sie innerhalb dieses Zeitraums, wird die
  Kündigung unwirksam und der Vertrag besteht fort.
  Für Versicherungsfälle, die zwischen dem Ablauf der
  Zahlungsfrist und der Zahlung eintreten, besteht kein
  oder nur ein verminderter Versicherungsschutz.

  §15 Wie können Sie Zahlungsschwierigkei-
  ten überbrücken?

  Sofern Sie die Beiträge für Ihre Versicherung nicht
  mehr zahlen können, haben Sie neben einer Kündi-
  gung oder Beitragsfreistellung der Versicherung

  Seite 7 von 10

  (8 17) folgende Möglichkeiten:

  (1) Aussetzung der Beitragszahlung

  Wenn Ihre Versicherung mindestens 24 Monate be-
  standen hat und bis dahin keine Beitragsrückstände
  angefallen sind, können Sie mit uns für einen Zeit-
  raum von bis zu zwölf Monaten eine Aussetzung der
  Beitragszahlung vereinbaren. Die Aussetzung der
  Beitragszahlung müssen Sie in Schriftform beantra-
  gen. Für den Aussetzungszeitraum wird die Versi-
  cherung in eine beitragsfreie Versicherung gemäß

  § 17 umgewandelt. Mit der Wiederaufnahme der
  Beitragszahlung lebt der Versicherungsschutz ohne
  erneute Gesundheitsprüfung in der ursprünglichen
  Höhe wieder auf. Da während des Aussetzungszeit-
  raums gegebenenfalls auch Beitragsteile, die kalku-
  latorisch für den Versicherungsschutz in den Folge-
  jahren benötigt werden, nicht gezahlt werden, kann
  sich der Beitrag mit Wiederaufnahme der Beitrags-
  zahlung erhöhen. Nehmen Sie die Beitragszahlung
  nicht wieder auf, wird Ihre Versicherung als beitrags-
  freie Versicherung fortgeführt, wenn die verbliebene
  versicherte Berufsunfähigkeitsrente mindestens
  100,00 EUR monatlich beträgt. Ansonsten erlischt
  die Versicherung und Sie erhalten den Rückkaufs-
  wert gemäß § 17 Abs. 7.

  (2) Beitragsstundung

  Sie können mit uns für einen Zeitraum von bis zu
  zwölf Monaten eine vollständige oder teilweise
  Stundung der Beiträge unter Aufrechterhaltung des
  Versicherungsschutzes vereinbaren, sofem die
  Versicherung einen Rückkaufswert oder ein Gutha-
  ben aus angesammelten Überschussanteilen (vgl.

  § 3 Abs. 2 Buchstabe d) in Höhe der zu stundenden
  Beiträge aufweist. Die Beitragsstundung müssen Sie
  in Schriftform beantragen. Für bis zu sechs Monate
  erfolgt die Beitragsstundung zinslos, ab dem siebten
  Monat des Stundungszeitraums erheben wir Stun-
  dungszinsen. Die Höhe der Stundungszinsen richtet
  sich nach unseren zu Beginn der Beitragsstundung
  gültigen Zinssätzen. Nach Ablauf des vereinbarten
  Stundungszeitraums sind die gestundeten Beiträge
  nachzuzahlen. Sie können mit uns aber auch ver-
  einbaren, dass wir die gestundeten Beiträge in die
  während der restlichen Beitragszahlungsdauer noch
  zu zahlenden Beiträge einrechnen. Alternativ können
  Sie mit uns auch eine Herabsetzung des Versiche-
  rungsschutzes zum Ausgleich der gestundeten Bei-
  träge vereinbaren. Darüber hinaus ist auch eine Ver-
  rechnung der gestundeten Beiträge mit dem Gutha-
  ben aus der Überschussbeteiligung möglich, sofern
  ein Guthaben in ausreichender Höhe vorhanden ist.

  Wann können Sie Ihre Berufsunfähig-

  keitsrente ohne emeute Gesundheits-

  prüfung erhöhen (Nachversicherungs-
  garantie)?

  (1) Sie können die versicherte Berufsunfähigkeits-

  rente bei Eintritt eines der nachfolgend genannten

  Ereignisse ohne emeute Gesundheitsprüfung

  erhöhen (Nachversicherung):

  - Heirat der versicherten Person oder Begründung
  einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach
  dem Lebenspartnerschaftsgesetz durch die ver-
  sicherte Person;

  - Scheidung der versicherten Person oder Aufhe-
  bung einer eingetragenen Lebenspartnerschaft
  nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz durch die
  versicherte Person;

  - Geburt eines Kindes der versicherten Person
  oder Adoption eines minderjährigen Kindes
  durch die versicherte Person;

  - Tod des Ehegatten oder des eingetragenen
  Lebenspartners der versicherten Person;

  $16

  mm
  - Einstufung des Ehegatten oder eingetragenen
  Lebenspartners der versicherten Person in eine
  Pflegestufe der Pflegepflichtversicherung;

  - Aufnahme einer Berufstätigkeit durch die versi-
  cherte Person nach erfolgreichem Abschluss ei-
  nes Hochschul- oder Fachhochschulstudiums;

  - Aufnahme der Benufstätigkeit durch die versi-
  cherte Person in einem anerkannten Ausbil-
  dungsbenuf nach erfolgreichem Abschluss der
  Berufsausbildung;

  - Aufnahme einer selbstständigen beruflichen
  Tätigkeit durch die versicherte Person in einem
  anerkannten Ausbildungsberuf oder in einem Be-
  ruf, der die Mitgliedschaft in einer öffentlich-
  rechtlichen Körperschaft erfordert (verkammerter
  Benuf), sofern die versicherte Person aus dieser
  Tätigkeit ihr hauptsächliches Erwerbseinkommen
  bezieht:

  - Erhöhung des Einkommens der versicherten
  Person aus nichtselbstständiger Tätigkeit um
  mindestens 20 % innerhalb eines Jahres;

  - Erhöhung des erwirtschafteten Gewinns vor
  Steuer der versicherten Person aus selbststän-
  diger oder freiberuflicher Tätigkeit der letzten
  drei Kalenderjahre um mindestens 30 % im Ver-
  gleich zum erwirtschafteten Gewinn vor Steuern
  der drei vor diesem Zeitraum liegenden Kalen-
  derjahre;

  - _ erstmaliges Überschreiten der Beitragsbemes-
  Sungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversi-
  cherung durch das Jahreseinkommen der versi-
  Cherten Person aus nichtselbstständiger Tätig-
  keit des abgelaufenen Kalenderjahres;

  - Wegfall eines Anspruchs der versicherten
  Person auf eine Berufsunfähigkeitsrente aus ei-
  ner betrieblichen Altersversorgung;

  - Kauf einer Immobilie mit einem Verkehrswert
  von mindestens 50.000,00 EUR durch die versi-
  cherte Person zur Eigennutzung;

  - Aufnahme eines Darlehens von mindestens
  50.000,00 EUR durch die versicherte Person zur
  Errichtung einer Immobilie zur Eigennutzung.

  Voraussetzung ist, dass die versicherte Person zum
  Erhöhungszeitpunkt das 45. Lebensjahr noch nicht
  vollendet hat. Ihr Recht auf Nachversicherung müs-
  sen Sie innerhalb von sechs Monaten nach Eintritt
  des Ereignisses durch Vorlage schriftlicher Nach-
  weise geltend machen.

  (2) In den ersten 60 Monaten der Vertragslaufzeit
  können Sie die versicherte Berufsunfähigkeitsrente
  auch ohne besonderen Anlass ohne erneute Ge-
  Sundheitsprüfung erhöhen. Voraussetzung ist, dass
  die versicherte Person zum Erhöhungszeitpunkt das
  35. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Diese
  Nachversicherung müssen Sie mit Frist von einem
  Monat zum Erhöhungstermin beantragen.

  (3) Die jeweilige Erhöhung der Berufsunfahigkeits-
  fente muss mindestens 100,00 EUR monatlich be-
  tragen. Jede einzelne Erhöhung ist auf 50 % der
  anfänglichen Berufsunfahigkeitsrente begrenzi.
  Einschließlich der Erhöhung darf die gesamte ver-
  sicherte Berufsunfahigkeitsrente aller auf das Leben
  der versicherten Person bei der Barmenia Lebens-
  versicherung a. G. bestehenden Versicherungen
  30.000,00 EUR jährlich nicht überschreiten. Außer-
  dem darf die zum Erhöhungszeitpunkt bei unserer
  Gesellschaft und bei anderen privaten Versiche-
  rungsunternehmen insgesamt bereits versicherte
  Berufsunfähigkeitsrente zusammen mit der Erhö-
  hung nicht mehr als 60 % des Bruttoeinkommens im
  abgelaufenen Kalenderjahr bzw. bei Selbstständigen
  nicht mehr als 60 % des durchschnittlichen Gewinns

  L 3651 0115 DT/V1 Ausgabe 01/2015

  vor Steuern der letzten drei Kalenderjahre betragen.
  Die Anzahl aller Erhöhungen ist auf drei beschränkt,
  wobei nur eine Erhöhung nach Absatz 2 zulässig ist.

  (4) Ihr Recht auf Nachversicherung erlischt, wenn

  - die Versicherung gekündigt oder beitragsfrei
  gestellt wurde,

  - bereits eine Berufsunfahigkeit eingetreten ist
  oder Leistungen aus einer Berufsunfähigkeits-
  versicherung oder einer Berufsunfähigkeits-
  Zusatzversichenung beantragt wurden.

  (5) Die Beiträge der Nachversicherung berechnen
  wir mit dem am Erhöhungstermin erreichten Alter der
  versicherten Person, der restlichen Beitragszah-
  lungsdauer, den jeweils für neu abzuschließende
  Berufsunfahigkeitsversicherungen geltenden Rech-
  nungsgrundlagen (Ausscheideordnungen, Rech-
  nungszins) und der bei Vertragsabschluss vorge-
  nommenen Risikoeinschätzung.

  §17 Wann können Sie Ihre Versicherung
  kündigen oder beitragsfrei stellen?
  Kündigung

  (1) Wenn Sie laufende Beiträge zahlen, können Sie
  Ihre Versicherung jederzeit zum Schluss der laufen-
  den Versicherungsperiode in Schriftform kündigen.
  Nach dem Beginn der Zahlung von Renten wegen
  Berufsunfähigkeit können Sie nicht mehr kündigen.

  (2) Sie können Ihre Versicherung auch teilweise
  kündigen, wenn die verbleibende versicherte Be-
  rufsunfähigkeitsrente mindestens 100,00 EUR
  monatlich und der verbleibende Beitrag mindestens
  120,00 EUR jährlich betragen.

  (3) Mit Ihrer vollständigen oder teilweisen Kündigung
  wandelt sich die Versicherung ganz bzw. teilweise
  in eine beitragsfreie Versicherung mit herabgesetz-
  ten Leistungen um, wenn die beitragsfreie Berufs-
  unfähigkeitsrente mindestens eine Höhe von

  100,00 EUR monatlich erreicht. Für die Berechnung
  der beitragsfreien Leistungen gelten die Regelungen
  in Absatz 5 bis 8. Wird die genannte Mindesthöhe
  von 100,00 EUR nicht erreicht, erlischt die Versiche-
  rung bzw. der gekündigte Teil der Versicherung. In
  diesem Fall erhalten Sie - soweit vorhanden - den
  Rückkaufswert nach Absatz 7, vermindert um den
  Abzug gemäß Absatz 8. Ist die Versicherung bei

  Kündigung bereits beitragsfrei, wird sie unverändert
  fortgeführt.

  (4) Ansprüche aus dieser Versichenung, die auf be-
  reits vor Kündigung eingetretener Berufsunfähigkeit
  beruhen, werden durch die Kündigung nicht berührt.

  Umwandlung in eine beitragsfreie Versicherung
  (5) An Stelle einer Kündigung nach Absatz 1 können
  Sie in Schriftform verlangen, ganz oder teilweise von
  der Beitragszahlungspflicht befreit zu werden (Bei-
  tragsfreistellung). In diesem Fall setzen wir die ver-
  sicherte Berufsunfähigkeilsrente ganz oder teilweise
  auf eine beitragsfreie Rente herab. Diese wird nach
  den anerkannten Regeln der Versicherungsmathe-
  matik für den Schluss der Versicherungsperiode, für
  die letztmalig ein vollständiger Beitrag gezahlt Wur-
  de, unter Zugrundelegung des Rückkaufswerles
  nach Absatz 7 errechnet. Sofem eine Ubergangshit.
  fe versichert ist, vermindert sie sich im selben Ver-
  hältnis wie die Berufsunfahigkeitsrente,

  (6) Ansprüche aus dieser Versichenung, die auf

  bereits vor Beitragsfreistellung eingetretener Berufs-
  unfahigkeit beruhen, werden durch die Beitragsfrej.
  stellung nicht beruhrt.

  Seite 8 von 10

  Rückkaufswert

  (7) Der Rückkaufswerll ist das nach anerkannten Re.
  geln der Kreisen mit den Rech.
  nungsgrundlagen der Prämienkafkulation zum
  Schluss der en para
  Deckungskapital der ersicherung. fersichen
  gen mit laufenden Beiträgen ist der Rückkaufswert
  jedoch mindestens der Betrag des Deckungskapi.
  tals, das sich bei gleichmäßiger Verteilung der an-
  gesetzten Abschluss- und Vertriebskosten auf die
  ersten 60 Monate der Vertragslaufzeit ergibt. Ist die
  vereinbarte Beitragszahlungsdauer kürzer als 60
  Monate, verteilen wir diese Kosten auf die Beitrags.
  zahlungsdauer. In jedem Fall beachten wir die auf.
  sichtsrechtlichen Höchstzillmersätze (siehe $ 19
  Abs. 2 Satz 4).

  Abzug bei Kündigung oder Beitragsfreistellung
  (8) Von dem aus Ihrer Versicherung für die Bildung
  der beitragsfreien Leistungen zur Verfügung stehen-
  den Betrag oder dem bei Erlöschen der Versiche-
  rung fälligen Rückkaufswert nehmen wir einen Ab-
  zug vor. Dieser beträgt 0,5 % des Unterschiedsbe-
  trags zwischen dem Deckungskapital, das bei einem
  zum Kündigungs- bzw. Beitragsfreistellungstermin
  unterstellten Eintritt der Berufsunfähigkeit gebildet
  werden müsste, gegebenenfalls zuzüglich einer
  mitversicherten Übergangshilfe und dem vorhande-
  nen Deckungskapital. Beziffert wird der Abzug in der
  Tabelle "Garantierte Rückkaufswerte und beitrags-
  freie Leistungen".

  Der Abzug ist zulässig, wenn er angemessen ist.
  Dies ist im Zweifel von uns nachzuweisen. Wir hal-
  ten den Abzug für angemessen, weil mit ihm die
  Veränderung der Risikolage des verbleibenden Ver-
  Sichertenbestandes ausgeglichen wird. Zudem wird
  mit dem Abzug ein Ausgleich für kollektiv gestelites
  Risikokapital vorgenommen. Weitere Erläuterungen
  zur Kalkulation des Abzugs finden Sie im Anhang zu
  den Versicherungsbedingungen. Wenn Sie uns
  nachweisen, dass der auf Grund Ihrer Kündigung
  bzw. Ihres Verlangens der Beitragsfreistellung von
  uns vorgenommene Abzug niedriger liegen muss,
  wird er entsprechend herabgesetzt. Wenn Sie uns
  nachweisen, dass der Abzug überhaupt nicht ge-
  rechtfertigt ist, entfällt er.

  Mögliche Nachteile einer Kündigung oder Bei-

  icherung kündigen oder
  nn das für Sie Nachteile

  informationen Zur Hohe der beitagstoien Be
  kaufe SKetsrente und des garantierten Rück-
  Sa unde, abel "Garant
  antnehmen ° Und beitragstreie Leistungen“

  Mindestvergic Beitrags-
  lung herungsleistung für eine

  0) Haben Sie di 3

  Beiragen, 18 die vollständige Befreiung von der
  +5
  » AhSaU

  3 erhalten oder die Versiche-
  na weiterführen. Eine teilweise
  en eiragszahlungspflicht können
  un wenn die verbleibende versicher-
  \akeitsrente mindestens 100,00 EUR
  \ ser verbleibende Beitrag mindestens

  = ach betragen.
  eu Rd

  ückzahlung
  itrd srückza ey PR »
  it Bet eine der Beiträge können Sie nicht

  wie können Sie nach einer Beitragsfrei-
  N stellung den ursprünglichen Versiche-
  „ungsschutz wiederherstellen?

  „saalb von zwölf Monaten nach einer Bei-

  we stellung der Versicherung können Sie ver-
  se Beitragszahlung ganz oder teilweise

  sytzunehmen und dadurch die versicherten
  2 en ohne emeute Gesundheitsprüfung zu
  asker \Wiegeninkraftsetzung). Der Beitrag muss
  „anestens 120,00 EUR jährlich und die versicherte
  I ss nfahickeitsrente mindestens 100,00 EUR
  aatıch betragen. Voraussetzung für eine Wie-
  ssorkraftsetzung ist, dass die versicherte Person
  a + Zeitpunkt der Wiederinkraftsetzung nicht
  norufsunfahig im Sinne von § 2 ist.

  2 Mit oer Wiederinkraftsetzung der Versicherung
  sonnen Sie auch verlangen, die versicherten Leis-
  ungen ohne emeute Gesundheitsprüfung wieder bis
  zu’ vor der Beitragsfreistellung geltenden Höhe an-
  Zuneden. In diesem Fall müssen Sie auf die bei-
  ‘ragsfreie Zeit entfallende Beiträge nachentrichten

  saer fur die restliche Beitragszahlungsdauer höhere
  Beiträge zahlen.

  3) Die Wiederinkraftsetzung der Versicherung und
  Sie Wiederherstellung des ursprünglichen Versiche-
  ungsschutzes erfolgen mit den bisherigen Rech-
  Nungsgrundlagen (vgl. § 1 Abs. 6).

  $1% Wie werden die Kosten Ihres Vertrages
  verrechnet?

  ‘') Mit Ihrem Vertrag sind Kosten verbunden. Diese
  Sind in Ihren Beitrag einkalkuliert. Es handelt sich um
  Abschluss- und Vertriebskosten sowie übrige Kos-
  ‘en. Zu den Abschluss- und Vertriebskosten ge-
  hören insbesondere Abschlussprovisionen für den
  Versicherungsvermittler. Außerdem umfassen die
  Abschluss- und Vertriebskosten die Kosten für die
  Antragsprüfung und Ausfertigung der Vertragsunter-
  lagen, Sachaufwendungen, die im Zusammenhang
  mit der Antragsbearbeitung stehen, sowie Werbe-
  aufwendungen. Zu den übrigen Kosten gehören
  insbesondere die Verwaltungskosten.

  Die Höhe der einkalkulierten Abschluss- und Ver-
  tnebskosten sowie der übrigen Kosten und der darin
  enthaltenen Verwaltungskosten können Sie dem
  Produktinformationsblatt entnehmen.

  ziehen. Dies gilt
  Beiträge, der für
  Osten des Versi-

  Versicheru -
  fiode und auf Grund von gesetzli .

  ichen R
  für die Bildung einer Deckungsrü egelungen

  : h ; fückstellung bestimmt
  ist. Der auf diese Weise zy tilgende Betrag ist nach

  verord:
  von Ihnen während der Laufzeit ag ta auf 2,5% der

  d
  zahlenden Beiträge beschränkt. ma

  L 3651 0115 DIV Ausgabe 01/2015

  (3) Die restlichen Abschluss.
  werden über die
  verteilt, die übrig
  tragslautzeit,

  (4) Die beschriebene Kostenverrechnung hat zur

  Folge, dass in der Anfan
  szeit |
  nur der Mindestwert g : hrer Versicherung

  $20 Welche Kosten stellen wir Ihnen

  gesondert in Rechnung?
  (1) In folgenden Fällen Stellen wir Ihnen pauschal
  zusätzliche Kosten gesondert in Rechnung:
  - Ausstellung eines neuen Versicherungsscheines
  - _ Fristsetzung in Textform bei Nichtzahlung von
  Folgebeiträgen
  - Verzug mit Beiträgen
  - Rückläufer im SEPA-Lastschriftverfahren
  - Erstellung von Angeboten für Vertragsänderun-
  gen
  - Durchführung von Vertragsänderungen

  - Bearbeitung von Abtretungen oder Verpfändun-
  gen.

  (2) Die Höhe der Pauschalen können Sie der jeweils
  gültigen Gebührenordnung entnehmen. Die Höhe
  der Pauschalen kann von uns nach billigem Ermes-
  sen ($ 315 des Bürgerlichen Gesetzbuches) für die
  Zukunft geändert werden. Die jeweils gültige Gebüh-
  renordnung können Sie jederzeit bei uns anfordern.

  (3) Wir haben uns bei der Bemessung der Pauscha-
  len an dem bei uns regelmäßig entstehenden Auf-
  wand orientiert. Sofern Sie uns nachweisen, dass
  die der Bemessung zu Grunde liegenden Annahmen
  in Ihrem Fall dem Grunde nach nicht zutreffen, ent-
  fällt die Pauschale. Sofem Sie uns nachweisen, dass
  die Pauschale der Höhe nach niedriger zu beziffern
  ist, wird sie entsprechend herabgesetzt.

  (4) Sofern Steuern und andere öffentliche Abgaben
  anfallen, die sich unmittelbar aus dem Versiche-
  rungsverhältnis begründen, werden wir Ihnen diese
  belasten.

  Was gilt bei Änderung Ihrer Postan-
  schrift und Ihres Namens? .
  (1) Eine Änderung Ihrer Postanschrift müssen Sie
  uns unverzüglich (d. h. ohne schuldhaftes Zogem)
  mitteilen. Anderenfalls können für Sie Nachteile
  entstehen. Wir sind berechtigt, eine an Sie zu rich-
  tende Erklärung (z. B. Setzen einer Zahlungsfrist)
  mit eingeschriebenem Brief an Ihre uns zuletzt be-
  kannte Anschrift zu senden. In diesem Fall gilt
  unsere Erklärung drei Tage nach Absendung des "
  eingeschriebenen Briefes als zugegangen. Dies g
  auch, wenn Sie die Versicherung für Ihren Gewer-
  bebetrieb abgeschlossen und Ihre gewerbliche Nie-
  derlassung verlegt haben.

  § 21

  (2) Bei Änderung Ihres Namens gilt Absatz 1 ent-
  sprechend.

  Weiche weiteren Mitteilungspfichten
  haben Sie?

  (1) Sofern wir auf Grund gesetzlicher Regelungen
  zur Erhebung und Meldung von Informationen und
  Daten zu Ihrem Vertrag verpflichtet sind, müssen Sie
  uns die hierfür notwendigen Informationen, Daten
  und Unterlagen bei Vertragsabschluss oder auf

  § 22

  Seite 9 von 10

  (2) Notwendige Informationen im Sinne von Absatz 1

  Sind insbesondere Umstände, die für die Beurteilung

  - Ihrer persönlichen Steuerpflicht,

  ~ der Steuerpflicht dritter Personen, die Rechte an
  Ihrem Vertrag haben, und

  der Steuerpflicht des Leistungsempfängers
  maßgebend sein können.

  Dazu zählen die deutsche oder ausländische Steu-
  erpflicht, die Steueridentifikationsnummer, der
  Geburtsort und der Wohnsitz. Welche Umstände
  dies nach derzeitiger Gesetzeslage im Einzelnen
  Sind, können Sie dem Merkblatt "Allgemeine Anga-

  ben über die Steuerregelungen für die Barmenia
  SoloBU" entnehmen.

  Falls Sie uns die notwendigen Informationen, Daten
  und Unterlagen nicht oder nicht rechtzeitig zur
  Verfügung stellen, müssen Sie trotz einer nicht
  bestehenden Steuerpflicht davon ausgehen, dass
  wir Ihre Vertragsdaten an die zuständigen in- oder
  ausländischen Steuerbehörden melden.

  $23 Welches Recht findet auf Ihren Vertrag
  ?

  Auf Ihren Vertrag findet das Recht der Bundesrepu-

  blik Deutschland Anwendung. Die Vertragssprache

  ist deutsch.

  §24 _Woist.der Gerichtsstand?

  (1) Für Klagen aus dem Vertrag gegen uns ist das
  Gericht zuständig, in dessen Bezirk unser Sitz liegt.
  Wenn Sie eine natürliche Person sind, ist auch das
  Gericht zuständig, in dessen Bezırk Sie zur Zeit der
  Klageerhebung Ihren Wohnsitz haben. Wenn Sie
  keinen Wohnsitz haben, ist der Ort Ihres gewöhnli-
  chen Aufenthalts maßgeblich.

  (2) Klagen aus dem Vertrag gegen Sie müssen wir
  bei dem Gericht erheben, das für Ihren Wohnsitz
  zuständig ist. Wenn Sıe keinen Wohnsitz haben, ist
  der Ort Ihres gewöhnlichen Aufenthalts maßgeblich.
  Wenn Sie eine junstische Person sind, ist das
  Gericht zuständig, in dessen Bezirk Sie Ihren Sitz
  oder Ihre Niederlassung haben.

  i hnsitz in einen Staat
  (3) Verlegen Sie Ihren Wo!
  außerhalb der Europäischen Union, Islands, Norwe-
  gens und der Schweiz, sind die Genchte des Staates
  zuständig, in dem wir unseren Sitz haben.

  ’

  Anhang der Versicherungsbedingungen zum

  Abzug bei Kündigung oder Beitragsfreistellung
  Ihrer Versicherung

  Bei Kündigung oder Beitragsfreistellung Ihrer Versi-
  cherung wird der in § 17 der Allgemeinen Versiche-
  rungsbedingungen genannte Abzug erhoben. Bei

  seiner Kalkulation werden folgende Umstände be-
  rücksichtigt:

  Ausgleich für Veränderungen der Risikolage des
  verbleibenden Versichertenbestandes

  Die Kalkulation von Versicherungsprodukten basiert
  darauf, dass die Risikogemeinschaft sich gleichmä-
  Rig aus Versicherungsnehmern mit einem hohen
  und einem geringeren Risiko zusammensetzt. Da
  Personen mit einem geringen Risiko die Risikoge-
  meinschaft eher verlassen oder ihren Versiche-
  rungsschutz durch eine Beitragsfreistellung reduzie-
  ren als Personen mit einem hohen Risiko, erhöht
  sich durch eine Kündigung oder Beitragsfreistellung
  das Risiko in der Risikogemeinschaft. Daher wird in
  Form eines kalkulatorischen Ausgleichs sicherge-
  stellt, dass dem verbleibenden Versichertenbestand
  durch die Kündigung oder Beitragsfreistellung kein
  Nachteil entsteht.

  Ausgleich für kollektiv gestelltes Risikokapital
  Wir bieten Ihnen im Rahmen des vereinbarten Ver-
  sicherungsschutzes Garantien und Optionen. Zur
  dauernden Erfüllbarkeit der daraus entstehenden
  Verpflichtungen sind wir gesetzlich verpflichtet, für
  jede Versicherung ein ausreichendes Risikokapital
  (Solvenzmittel) zu bilden. Zu Beginn Ihrer Versiche-
  rung können die zur Erfüllung unserer Leistungsver-
  pflichtung erforderlichen Solvenzmittel Ihrer Versi-
  cherung nicht allein durch Ihre eingezahlten Beiträge
  und die mit den Beiträgen erwirtschafteten Erträge
  abgedeckt werden. Daher werden die Solvenzmittel
  Ihrer Versicherung zunächst vom Versichertenbe-
  stand vorfinanziert. Die Ihrer Versicherung zur Ver-
  fügung gestellten Solvenzmittel müssen während der
  Laufzeit Ihrer Versicherung an den Versichertenbe-
  stand zurückgeführt werden. Außerdem muss Ihre
  Versicherung später selbst Solvenzmittel für Neuab-
  schlüsse zur Verfügung stellen. Bei einer Vertrags-
  kündigung oder einer Einstellung der Beitragszah-
  lung wird die Rückführung der Solvenzmittel zu Las-
  ten des verbleibenden Versichertenbestands been-
  det. Außerdem werden nicht genügend Solvenzmit-
  tel für Neuabschlüsse aufgebaut. Dies muss im
  Rahmen des Abzugs ausgeglichen werden. Der
  interne Aufbau von Risikokapital ist regelmäßig für
  alle Versicherungsnehmer die günstigste Finanzie-
  rungsmöglichkeit von Garantien und Optionen, da
  eine Finanzierung über extemes Kapital wesentlich
  teurer wäre.

  L 3651 0115 DT/V1 Ausgabe 01/2015

  Seite 10 von 10

  RE
  Besondere Bedingungen für
  die planmäßige Erhöhung der
  Beiträge und Leistungen ohne
  erneute Gesundheitsprüfung

  Sehr geehrte Kundin,
  sehr geehrter Kunde,

  mit diesen Versicherungsbedingungen wenden wir
  uns an Sie als unseren Versicherungsnehmer und
  Vertragspartner.

  Diese Versicherungsbedingungen sind für Ihren
  Vertrag nur von Bedeutung, wenn und solange in
  Ihrem Vertrag die planmäßige Erhöhung der Beiträ-
  ge und Leistungen ohne erneute Gesundheitsprü-
  fung vereinbart ist.

  Inhaltsverzeichnis

  $1 Wie erfolgt die planmäßige Erhöhung der
  Beiträge?

  $2 Zu welchem Zeitpunkt erhöhen sich Beiträge
  und Leistungen?

  $3 Wie berechnen wir die erhöhten Leistungen?

  $4 Welche sonstigen Bestimmungen gelten für
  die Erhöhung der Leistungen?

  §5 Wann entfallen die Erhöhungen?

  3
  Ausgabe 01/2014

  §1 Wie erfolgt die planmäßige Erhöhung
  der Beiträge?

  (1) Die Beiträge für diesen Vertrag einschließlich

  etwaiger Zusatzversicherungen erhöhen sich jeweils

  - im selben Verhältnis wie der Höchstbeitrag
  (West) in der gesetzlichen Rentenversicherung
  der Angestellten, mindestens jedoch 5 %, oder

  - um den vereinbarten konstanten Prozentsatz.

  (2) Jede Beitragserhöhung führt zu einer Erhöhung
  der Leistungen ohne erneute Gesundheitsprüfung.

  (3) Die Beiträge erhöhen sich bis zum vereinbarten
  Termin, der im Versicherungsschein dokumentiert
  ist.

  82 Zu welchem Zeitpunkt erhöhen sich
  Beiträge und Leistungen?

  (1) Die Erhöhungen der Beiträge und der Leistungen

  erfolgen jeweils zu Beginn des Versicherungsjahres.

  Den Beginn des Versicherungsjahres können Sie

  dem Versicherungsschein entnehmen.

  (2) Sie erhalten rechtzeitig vor dem Erhöhungstermin
  einen Nachtrag über die Erhöhung. Der Versiche-
  rungsschutz aus der jeweiligen Erhöhung beginnt
  am Erhöhungstermin.

  83 Wie berechnen wir die erhöhten Leis-
  tungen?
  (1) Wir berechnen die Erhöhung der Leistungen mit
  dem am Erhöhungstermin erreichten Alter der
  versicherten Person, der restlichen Beitragszah-
  lungsdauer, den zum Erhöhungstermin für neu
  abzuschließende Verträge geltenden Rechnungs-
  grundlagen (Ausscheideordnungen, Rechnungszins)
  und der bei Vertragsabschluss vorgenommenen
  Risikoeinschätzung. Die Leistungen erhöhen sich
  nicht im gleichen Verhältnis wie die Beiträge.

  (2) Ist eine Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung
  eingeschlossen, erhöhen wir ihre Leistungen grund-
  sätzlich im selben Verhältnis wie die der Hauptversi-
  cherung. Bei Einschluss der Berufsunfahigkelts-
  Zusatzversicherung zu einer Rentenversicherung
  der Basisversorgung gemäß § 10 Abs. 1 Nr. 2
  Buchstabe b Einkommensteuergeselz wird eine
  Berufsunfahigkeitsrente jedoch gegebenenfalls nur
  so weit erhöht, dass auch nach der Ermöhung des
  Beitrags und der Leistungen mehr als 50 % des zu
  zahlenden Beitrages auf Ihre Altersvorsorge entfällt.

  >

  Barmenia

  Versicherungen

  Barmenia
  Lebensversicherung a. G.

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1
  42119 Wuppertal

  §4 Welche sonstigen Bestimmungen
  gelten für die Erhöhung der Leistun-
  gen?

  (1) Alle im Rahmen des Vertrages getroffenen

  Vereinbarungen, insbesondere die Bestimmung des

  Bezugsberechtigten, gelten auch für die Erhöhung

  der Leistungen. Ebenfalls gilt der Paragraph "Wie

  werden die Kosten Ihres Vertrages verrechnet?” der

  Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die

  Erhöhung der Leistungen.

  (2) Die Erhöhung der Leistungen setzt die Fristen in
  den Paragraphen der Allgemeinen Versicherungs-
  bedingungen für die Verletzung der vorvertraglichen
  Anzeigepflicht und der Selbsttötung nicht erneut in
  Lauf.

  (3) Soweit bei der Uberschussbeteiligung in den
  Allgemeinen Versicherungsbedingungen Wartezei-
  ten vorgesehen sind, beginnen sie für jede Erhöhung
  der Leistungen neu.

  85 Wann entfallen die Erhöhungen?

  (1) Eine Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn Sie ihr
  bis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhö-
  hungstermin widersprechen oder den ersten erhöh-
  ten Beitrag nicht innerhalb von zwei Monaten nach
  dem Erhöhungstermin zahlen.

  (2) Ist die Erhöhung dreimal hintereinander entfallen,
  erfolgt keine weitere Erhöhung.

  (3) Handelt es sich bei Ihrer Versicherung um eine
  Berufsunfahigkeitsversicherung oder ist in Ihrem
  Vertrag eine Berufsunfahigkeits-Zusatzversicherung
  mit eingeschlossen, erhöhen sich die Beiträge nicht,
  solange Ihre Beitragszahlungspflicht wegen Benufs-
  unfähigkeit entfällt. Eine gegebenenfalls vereinbarte
  Dynamik der Hauptversicherung bei Berufsunfahig-
  keit ist davon nicht betroffen.

  (4) Haben Sie mit uns eine Aussetzung der Beitrags-
  zahlung vereinbart, erfolgt während dieses Zeit-
  raums keine Erhöhung. Eine bereits durchgeführte
  Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn Sie nicht min-
  destens einen erhöhten Beitrag zahlen. Eine plan-
  mäßige Erhöhung, die auf Grund einer Aussetzung
  der Beitragszahlung nicht durchgeführt wurde, wird
  in Bezug auf Absatz 2 als entfallene Erhöhung

  gewertet.
  A
  nigge ¥

  n
  A

  s- \ersicherungsbedingungen wenden wir
  en we nseren Versicherungsnehmer und

  € as |

  = \ ersicherunasbedingungen sind für Ihren
  ae Br Bedeutung, wenn und solange als
  ssverwendung Ihrer Versicherung die
  : ent vereinbart ist.

  = RR]

  Innaltsverzeichnis

  beachten?

  ! Wie verwenden wir die Uberschussanteile?
  2 Weiche Anlageméglichkeiten haben Sie?
  Vas geschieht, wenn die Rücknahme von
  Fondsanteilen ausgesetzt oder eingestellt
  witd?

  Unter welchen Voraussetzungen kénnen wir
  as Fondsangebot andem?

  Ne können Sie aus Ihrem Fondsguthaben
  Kapital entnehmen?

  Welche Einschränkungen gelten für Vertrags-
  anderungen?

  Welche Kosten stellen wir Ihnen gesondert in
  Kechnung?

  Wie können Sie den

  Wert des Fondsgutha-
  NS erfahren?

  sondere Bedingungen für
  * berschussverwendung

  or Überschussanteile in Investmentfonds)

  §1 Was ist die Ube

  Twendung Fondsanlage
  Ussanteilen, die Ihre

  lt, unmittelbar an der Wertentwick-
  lung eines Sondervermögens (Anlagestock) beteiligt.

  Der Anlagestock besteht aus Anteilen von Fonds
  und wird gesondert von unserem sonstigen Vermö-
  gen angelegt. Die auf Ihre Versicherung anfallenden
  Anteileinheiten bilden das Fondsguthaben.

  (2) Soweit die Erträge aus den im Anlagestock ent-
  haltenen Vermögenswerten nicht ausgeschüttet
  werden, fließen sie unmittelbar dem Anlagestock zu
  und erhöhen damit den Wert der Anteileinheiten. Er-
  träge, die ausgeschüttet werden, und Steuererstat-
  tungen rechnen wir in Anteileinheiten um und schrei-
  ben sie den einzelnen Versicherungen gut.

  (3) Da die Entwicklung der Vermögenswerte des
  Anlagestocks nicht vorauszusehen ist, können
  wir einen bestimmten Geldwert des Fondsgutha-
  bens nicht garantieren. Sie haben die Chance,
  insbesondere bei Kurssteigerungen der Wertpa-
  piere des Anlagestocks einen Wertzuwachs zu
  erzielen; bei Kursrückgängen tragen Sie im Ge-
  genzug auch das Risiko der Wertminderung.
  Wertminderungen bis hin zum Totalverlust kön-
  nen auch bei unplanmäßigen Veränderungen der
  Fonds (vgl. §§ 5 und 6) entstehen, beispielsweise
  kann die Kapitalanlagegesellschaft die Rück-
  nahme der Anteile aussetzen. Bei Werten, die
  nicht in Euro geführt werden, können Schwan-
  kungen der Währungskurse den Wert der Anlage

  zusätzlich beeinflussen.
  82 Was ist bei Fälligkeit des Fondsgutha-
  bens zu beachten?

  Wert des Fondsguthabens ermitteln wir
  a dass wir die Anzahl der auf Ihre Versiche-
  rung entfallenden Anteileinheiten mit dem am -
  weiligen Bewertungsstichtag ermittelten Werte “
  Anteileinheit multiplizieren. Anteile von Inesimen
  fonds werden mit dem Rücknahmepreis angese 2
  Im Todesfall der versicherten Person u ce Be
  wertung der delaras ame er iw a

  ach Zugang der Meldun
  a TG. Bei aliases ans
  pitalabfindung einer Rentenversicherung . ie
  den fünftletzten Borsentag des letzten von .
  Aufschubzeit zu Grunde. Ansonsten wer ats
  Fondsanteile am fünftletzten Börsentag ‘te ;
  in dem die Versicherung endet, bewertel.

  Seite 1 von 2

  Barmenia

  Versicherungen

  Barmenia
  Lebensversicherung a.G,

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1
  42119 Wuppertal

  (2) Das Fonds
  in Geld. Der A
  guthab

  guthaben erbringen wir grundsätzlich
  NSpruchsberechtigte kann das Fonds-
  en auch in Anteileinheiten des Anlagestocks
  verlangen. In diesem Fall hat er uns ein Depot mit-
  zuteilen, auf das wir die Anteile übertragen können.
  Wir behalten uns jedoch vor, nur ganze Anteile zu

  übertragen und den Wert gebrochener Anteile aus-

  §3 Wie verwenden wir die Uberschussan-
  teile?

  Wir führen die Uberschussanteile dem Anlagestock

  (vgl. § 1 Abs. 1) zu und rechnen sie bis zum dritten

  Börsentag nach Fälligkeit in Anteileinheiten um.

  Ausgabeaufschläge fallen dabei nicht an.

  84 Welche Anlagemöglichkeiten haben
  Sie?
  (1) Die Fonds, in denen die Überschussanteile an-
  gelegt werden sollen, können Sie aus der von uns
  angebotenen Liste selbst auswählen. Sie können die
  Uberschussanteile in bis zu vier Fonds gleichzeitig
  investieren. Dabei muss der Anteil jedes einzelnen
  Fonds mindestens 25 % betragen.

  (2) Sie können jederzeit schriftlich eine Änderung
  der Auswahl oder der prozentualen Aufteilung der
  Fonds für die künftigen Uberschussanteile verian-
  gen. Die Änderung der Fondsauswahl führen wir
  spätestens am zweiten Börsentag nach Zugang
  Ihres Antrages in unserer Hauptverwaltung mit
  Wirkung zum nächsten Monatsersten durch. Je
  Kalenderjahr sind vier Änderungen der Fondsaus-
  wahl kostenlos.

  (3) Außerdem können Sie jederzeit schriftlich einen
  Wechsel der dem Fondsguthaben zu Grunde lie-
  genden Fonds verlangen (Fondswechsel). In diesem
  Fall wird der Wert der umzuschichtenden Anteilein-
  heiten ermittelt und in Anteileinheiten der neuen
  Fonds umgerechnet. Ausgabeaufschläge fallen da-
  bei nicht an. Die Umrechnung nehmen wir spätes-
  tens am zweiten Börsentag nach Zugang Ihres An-
  trages in unserer Hauptverwaltung Vor. ‘ansehen
  Sie den Fondswechsel zu einem bestimmien er-
  min, muss Ihr Antrag spätestens zwei Bien
  vor dem gewünschlen Termin in —
  waltung zugehen. Je Kalenderjahr sind vier Fonds-

  wechsel kostenlos.
  85 Was geschieht, wenn die Rücknahme
  von Fondsanteilen ausgesetzt oder ein-
  gestellt wird?

  (1) Wenn die Kapitalanlagegesellschaft die Rück-

  nahme von Anteilen eines im Fondsguthaben Ihrer

  Versicherung enthaltenen Fonds aussetzt oder

  einstellt, kann bei Fälligkeit des Fondsguthabens der

  Rücknahmepreis zur Ermittlung des Werts einer

  Anteileinheit nicht angesetzt werden, da wir die

  Anteile nicht an die Kapitalanlagegesellschafl

  zurückgeben können. In diesen Fällen werden wir

  den Wert einer Anteileinheil anhand des aktuellen

  Preises am Kapitalmarkt ermitteln. Der Preis kann

  auf Grund der verminderten Veräußerbarkeit der

  Fondsanteile geringer sein, als der zuletzt von der

  Kapitalanlagegesellschaft gestellte Rücknahmepreis.

  Diese Wertminderung kann auch zu einem Totalver-

  lust führen,

  (2) Wenn die Kapitalanlagegesellschaft die Rück-
  nahme von Anteileinheiten eines Fonds aussetzt
  oder einstellt, ist ein Wechsel des entsprechenden
  Fonds (Fondswechsel gemäß $ 4 Abs. 3) nicht
  möglich.

  86 Unter welchen Voraussetzungen kön-
  nen wir das Fondsangebot ändern?
  (1) Das bei Vertragsabschluss gültige Fondsangebot
  kann während der Vertragslaufzeit Änderungen un-
  terliegen. Wir können weitere Fonds in unser Fonds-
  angebot aufnehmen. Aus dem Fondsangebot her-
  ausnehmen können wir einen Fonds nur, wenn für
  den Fonds eine erhebliche Änderung eintritt, die wir
  nicht beeinflussen können. Solche Änderungen sind
  beispielsweise
  - die Schließung oder Auflösung eines Fonds
  durch die Kapitalanlagegesellschaft
  - die Änderung der Anlagegrundsätze eines Fonds
  durch die Kapitalanlagegesellschaft
  - die nachträgliche Erhebung oder die Erhöhung
  von Kosten, mit denen wir beim Fondseinkauf
  belastet werden
  - die erhebliche Unterschreitung der Fondsper-
  formance eines Fonds im Vergleich zum Markt-
  durchschnitt
  - die deutliche Verschlechterung oder der Wegfall
  von Ratings eines Fonds.

  Eine erhebliche Änderung kann sich auch aus
  Gesetzen oder aufsichtsrechtlichen Anforderungen
  ergeben. Eine Liste mit den aktuell zur Auswahl
  stehenden Fonds können Sie jederzeit bei uns
  anfordern.

  (2) Nehmen wir einen Fonds aus dem Fondsangebot
  heraus und ist Ihre Versicherung davon betroffen,
  werden wir Sie benachrichtigen und Ihnen als Ersatz
  einen neuen Fonds benennen, der in seiner Zu-
  Sammensetzung dem Anlageprofil des bisherigen
  Fonds am nächsten liegt (Ersatzfonds). Ab Zugang
  der Benachrichtigung können Sie innerhalb von vier
  Wochen einen anderen Fonds aus unserem aktuel-
  len Fondsangebot als Ersatz für den wegfallenden
  Fonds auswählen. Eine Liste der zur Auswahl ste-
  henden Fonds erhalten Sie mit der Benachrichti-
  gung. Benennen Sie uns bis zum Ablauf dieser Frist
  keinen Fonds, werden wir den in der Benachrichti-
  gung genannten Ersatzfonds verwenden. Wenn wir
  Sie nicht rechtzeitig informieren können, weil ein
  Fonds kurzfristig aus dem Fondsangebot herausge-
  nommen werden musste, werden wir ebenfalls den
  von uns vorgeschlagenen Ersatzfonds verwenden.
  Sie können dann innerhalb von vier Wochen ab Zu-
  gang unserer Benachrichtigung den Ersatzfonds
  durch einen anderen Fonds aus unserem aktuellen

  L 3618 0114 DT/V1 Ausgabe 01/2014

  Fondsangebot austauschen. Ein Fondswechsel auf
  Grund des Wegfalls eines Fonds aus dem Fondsan-

  gebot ist kostenlos.

  §7 Wie können Sie aus Ihrem Fondsgutha-
  ben Kapital entnehmen?
  (1) Sie kénnen jederzeit in Schriftform eine Entnah-
  me aus dem Fondsguthaben verlangen, sofern der
  Geldwert der Entnahme mindestens 500,00 EUR
  beträgt. Als Stichtag zur Ermittlung des Werts der
  Anteileinheiten, die dem Fondsguthaben entnommen
  werden, legen wir den zweiten Börsentag nach
  Zugang Ihres Antrags auf Entnahme in unserer
  Hauptverwaltung zu Grunde. Drei Entnahmen aus
  dem Fondsguthaben während der Versicherungs-
  dauer sind kostenlos.

  (2) Eine Rückzahlung der Entnahme ist nicht mög-
  lich.

  88 Welche Einschränkungen gelten für
  Vertragsänderungen?

  Rückwirkende Vertragsänderungen, die eine Korrek-

  tur der für die Fondsanlage verwendeten Über-

  schussanteile erfordern, sind nicht möglich.

  89 Welche Kosten stellen wir Ihnen geson-
  dert in Rechnung?

  (1) In folgenden Fällen stellen wir Ihnen pauschal

  zusätzliche Kosten gesondert in Rechnung:

  - Änderungen der Fondsauswahl ab der fünften
  Änderung innerhalb eines Kalenderjahres

  - Durchführung von Fondswechseln ab dem
  fünften Fondswechsel innerhalb eines Kalender-
  jahres

  - Entnahmen aus dem Fondsguthaben ab der
  vierten Entnahme während der Versicherungs-
  dauer

  - Übertragung von Anteileinheiten an Stelle der
  Zahlung eines Geldbetrages.

  (2) Die Höhe der Pauschalen können Sie der jeweils
  gültigen Gebührenordnung entnehmen. Die Höhe
  der Pauschalen kann von uns nach billigem Ermes-
  sen ($ 315 des Bürgerlichen Gesetzbuches) für die
  Zukunft geändert werden. Die jeweils gültige Gebüh-
  renordnung können Sie jederzeit bei uns anfordern.

  (3) Wir haben uns bei der Bemessung der Pauscha-
  len an dem bei uns regelmäßig entstehenden Auf-
  wand orientiert. Sofern Sie uns nachweisen, dass
  die der Bemessung zu Grunde liegenden Annahmen
  in Ihrem Fall dem Grunde nach nicht zutreffen, ent-
  fällt die Pauschale. Sofern Sie uns nachweisen, dass
  die Pauschale der Höhe nach niedriger zu beziffern
  ist, wird sie entsprechend herabgesetzt.

  $10 Wie können Sie den Wert des Fonds-
  guthabens erfahren?

  (1) Sie erhalten von uns jährlich eine Mitteilung, der
  Sie den Wert der Anteileinheiten sowie den Wert des
  Fondsguthabens entnehmen können; der Wert des
  Fondsguthabens wird in Anteileinheiten und als
  Geldbetrag aufgeführt.

  (2) Auf Wunsch geben wir Ihnen den Wert des
  Fondsguthabens jederzeit an.

  Seite 2 von 2
  jere Bedingungen für
  Se ‚antiefondskonzept

  A plexPension
  Al

  sarunasbedingungen wenden wir
  ren Versicherungsnehmer und

  IX

  „ar nasbedingungen sind für Ihren

  \- Segeutung. wenn und solange bei

  1. cas Garantıefondskonzept DWS
  "jr Einsatz kommt.

  „atsverzeichnis

  cs! cas Besondere des Garantiefonds-
  aoe DWS FlexPension?

  {oe Hochststandgarantie?

  ‘er sewährt die Garantie?

  Hie -nitioniert das Investment in das

  s alt fur Fondswechsel in Verbindung mit
  Sarantiefonds?

  as git fur neu aufzulegende Garantiefonds
  " extremen Marktsituationen?

  ‘ve eronngen wir Leistungen?

  Ne Or A
  USgabe 01/2014

  §1 Was ist das Besondere

  fondskonzepts DWS F
  (1) Das Garantiefondskonzept D
  basiert auf den Garantiefonds D
  (im Folgenden Garantiefonds).
  Sind Teilfonds der DWS FlexPe
  waltungsgesellschaft ist die D

  (Luxemburg). Die DWS Inves
  Verwaltungsg

  Kapitel 13 de

  des Garantie-
  lexPension?
  WS FlexPension
  WS FlexPension II
  Die Garantiefonds
  nsion SICAV. Ver-
  WS Investment S. A.
  tment S. A. ist eine

  $ Luxemburger Gesetzes von 20. De-
  zember 2002 über Organismen für gemeinsame
  Anlagen zugelassen wurde und von der Commission

  de Surveillance du Secteur Financier in Luxemburg
  beaufsichtigt wird.

  (2) Die Garantiefonds haben unterschiedliche Lauf-
  zeiten von maximal 15 % Jahren. Das Ablaufdatum
  der einzelnen Garantiefonds ist jeweils der 31. De-
  zember eines Jahres. Das jeweilige Ablaufjahr ist
  dem Namen des Garantiefonds zu entnehmen, z.B.
  DWS FlexPension II 2028, Ablaufjahr 2028.

  Grundsätzlich beabsichtigt die DWS FlexPension
  SICAV jährlich am ersten Handelstag im Juli, an
  dem Geschäftsbanken in Frankfurt am Main geöffnet
  Sind, mindestens einen neuen Garantiefonds aufzu-
  legen, um damit Laufzeiten des Garantiefondskon-
  zeptes über 15 Jahren abzubilden. Ein neuer Garan-
  tiefonds wird vorbehaltlich der Regelung in § 6 so
  eingerichtet, dass er zum Zeitpunkt der Auflegung
  genau die Höchststandgarantie zum Laufzeitende
  (vgl. § 2) des Garantiefonds mit der nächst kürzeren
  Restlaufzeit fortsetzt, so dass bei jeder automati-
  schen Umschichtung einmal erworbene Höchst-
  standgarantien erhalten bleiben.

  (3) Auf Grund der besonderen Struktur und Leistun-
  gen der Garantiefonds sind bei der Anlage Ihrer
  Gelder in die Garantiefonds gewisse Regeln zu
  beachten, die von der Anlage in anderen Invest-
  mentfonds abweichen. Diese Regeln vereinbaren
  wir mit Ihnen in den folgenden Bestimmungen.

  oweit diese Bestimmungen von den für Ihre
  en gültigen Allgemeinen Versicherungs-
  bedingungen abweichen, haben die a
  Bedingungen für das Garantiefondskonzept
  FlexPension immer dann Vorrang, wenn Anteile an
  einem Garantiefonds betroffen sind.

  tie?
  Was ist die Höchststandgaran
  N oh Garantiefonds sind mit einer nn
  garantie zum Laufzeitende ausgestattel. ae
  Investment S. A. garantiert gegenüber der D

  Seite 1 von 2

  esellschaft, die in Übereinstimmung mit

  Barmenia

  Versicherungen

  Barmenia
  Lebensversicherung a.G,

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1
  42119 Wuppertal

  n höher als sein
  ieser Werte zum
  Laufzeitende garantiert (Höchststandgarantie zum
  Laufzeitende). Diese Höchststandgarantie zum
  Laufzeitende gilt für jeden Anteil eines Garantie-
  fonds, unabhängig davon, ob der jeweilige Garantie-
  fonds diesen Höchststand erreicht hat, bevor oder
  nachdem dieser Anteil erworben wurde.

  (2) Höchststand-Stichtage sind jeweils der erste
  Handelstag eines jeden Monats, an dem Geschäfts-
  banken in Frankfurt am Main geöffnet haben, sowie
  im Dezember zusätzlich jeweils der sechste Han-
  delstag vor Monatsultimo.

  (3) Die Wertsicherung durch die Höchststandgaran-
  tie ist ausschließlich stichtagsbezogen auf das je
  weilige Laufzeitende der Garantiefonds. Der tages-
  aktuelle Wert eines Anteils kann zwischenzeitlich
  auch geringer sein als sein Kaufkurs. Die Höchst-
  standgarantie gilt daher nicht, wenn Fondsanteile an
  die DWS FlexPension SICAV vorzeitig zurückgege-
  ben werden, z. B. auf Grund der Kündigung der
  Versicherung.

  (4) Die Garantiefonds können die Hochststandgaran-
  tie zum Laufzeitende nur für Beiträge gewähren,
  welche an den Hochststand-Stichtagen investiert
  werden. Deshalb werden wir Beitragsteile, die zur
  Investition in Garantiefonds bestimmt sind, stets zu
  dem Höchststand-Stichtag investieren, der auf die
  Beitragsfalligkeit folgt oder mit dieser zusammenfällt.

  Mögliche Auswirkungen steuerlicher Änderun-
  gen .

  (5) Sofern steuerliche Änderungen innerhalb des
  Garantiezeitraums die Wertentwicklung eines Ga
  ranliefonds negativ beeinflussen, ermäßigt sich die
  Garantie zum Laufzeitende um den Betrag, den |
  diese Differenz einschließlich entgangener markt-
  und laufzeitgerechter Wiederanlage pro Anteil aus-
  macht. Sollte ein solcher Fall eintreten, werden wir
  Sie darüber informieren.
  §3 Wer gewährt die Garantie?

  Die Höchststandgarantie wird von der DWS Invest-
  ment S. A. gegenüber der DWS FlexPension SICAV
  zu Gunsten der Anleger der Garantiefonds, hier der
  Barmenia Lebensversicherung a. G., zum Laufzei-
  tende übernommen. Es besteht kein direkter Zah-
  lungsanspruch von Ihnen gegenüber der DWS
  Investment S. A. Die Barmenia Lebensversiche:
  fung a. G. übernimmt keine Garantie für den Wert
  der Anteile zu einem bestimmten Zeitpunkt.

  §4 Wie funktioniert das Investment in das
  Garantiefondskonzept?

  (1) Innerhalb des Garantiefondskonzeptes werden
  wir Beitragsteile, welche für die Investition in Garan-
  tiefonds vorgesehen sind, automatisch in geeignete
  Garantiefonds investieren bzw. Umschichtungen
  zwischen verschiedenen Garantiefonds so vorneh-
  men, dass die Garantie zum Garantietermin gewährt
  werden kann (vol. Absatz 2). Der Garantietermin ist
  der 31. Dezember vor dem Beginn der Rentenzah-
  lung.

  (2) Dabei verfahren wir folgendermaßen:

  a) Laufende Beiträge

  Wir werden alle Beitragsteile, die zur Investition
  in Garantiefonds bestimmt sind, in den Garantie-
  fonds mit der längst möglichen Restlaufzeit in-
  vestieren, dessen Laufzeitende vor dem Garan-
  tietermin liegt oder mit diesem zusammenfällt.
  Vorhandenes Fondsvermögen

  Immer dann, wenn ein neuer Garantiefonds
  aufgelegt wird, dessen Laufzeitende vor dem
  Garantietermin liegt oder mit diesem zusammen-
  fällt (vgl. § 1 Abs. 2), schichten wir - vorbehaltlich
  der Regelung in § 6 - automatisch Ihr Fondsver-
  mögen aus dem Garantiefonds mit der nächst
  kürzeren Restlaufzeit in den neuen Garantie-
  fonds um.

  b)

  Sofern der Beginn der Rentenzahlung nicht dem
  Garantietermin entspricht, werden wir zum Laufzei-
  tende des letzten Garantiefonds das im Garantie-
  fonds befindliche Guthaben und die künftigen zur
  Anlage bestimmten Teile Ihrer Beiträge in einen
  Investmentfonds investieren, der den Erhalt des -
  Kapitals bei niedrigem Risiko und üblichen Zinser-
  trägen erwarten lässt (z. B. Geldmarktfonds). Bei
  einer fondsgebundenen Rentenversicherung mit
  Beitragserhaltungsgarantie oder Beitragsabsiche-
  rung werden wir das im Garantiefonds befindliche
  Guthaben und die künftigen zur Anlage bestimmten
  Teile Ihrer Beiträge in unserem sonstigen Vermögen
  anlegen.

  (3) Automatische Umschichtungen gemäß Absatz 2
  sind für Sie kostenlos.

  85 Was gilt für Fondswechsel in Verbin-
  dung mit Garantiefonds?

  (1) Als Stichtag für die Umrechnung des Fondsgut-

  habens gilt bei einem Fondswechsel in Verbindung

  mit Garantiefonds der erste Handelstag des Monats

  in Frankfurt am Main, der auf den Zugang Ihres

  schriftlichen Auftrages folgt.

  (2) Mit dem vorzeitigen Wechsel aus dem Garantie-
  fonds erléschen die Garantien zum Laufzeilende des
  Garantiefonds.

  66 Was gilt für neu aufzulegende Garantie-
  fonds in extremen Marktsituationen?
  (1) In extremen Marktsituationen kann es sich für die
  erwarlete Wertentwicklung eines neu aufzulegenden
  Garantiefonds als ungünstig erweisen, die Höchst-
  standgarantie des Garantiefonds mit der nächst

  1.3625 0114 DT/V1 Ausgabe 01/2014

  kürzeren Restlaufzeit fortzusetzen. In einem solchen
  Fall behält sich die DWS FlexPension SICAV vor,
  einen neu aufzulegenden Garantiefonds so einzu-
  richten, dass die Höchststandgarantie des neuen
  Garantiefonds nicht die vergangene Höchststand-
  garantie fortsetzt und nur für künftige Einzahlungen
  gilt. Ein derartiges Szenario könnte zum Beispiel
  dann auftreten, wenn der Garantiefonds mit der
  längsten Restlaufzeit nur einen sehr geringen Inves-
  titionsgrad in die Wertsteigerungskomponente be-
  sitzt.

  Das ist insbesondere dann der Fall, wenn in den
  letzten drei Monaten vor Auflegung eines neuen
  Garantiefonds abzusehen ist, dass der Investitions-
  grad in Anlagen der Wertsteigerungskomponente für
  den neu aufzulegenden Garantiefonds bei Auflegung
  unter 50 % liegen würde. Hier behält sich die DWS
  FlexPension SICAV vor, neu aufzulegende Garantie-
  fonds nicht mit dem Garantieniveau und dem Netto-
  Anteilwert des Garantiefonds mit der nächst kürze-
  ren Restlaufzeit aufzulegen, sondern mit einem neu-
  tralen Netto-Anteilwert und Garantieniveau zum
  Laufzeitende.

  (2) In diesem Fall werden nur Ihre künftigen Beiträge
  in einen solchen neuen Garantiefonds anlegen, je-
  doch auf die automatische Umschichtung gemäß § 4
  Abs. 2 von bereits aufgebautem Fondsvermögen in
  den neu aufgelegten Garantiefonds verzichten. Statt-
  dessen verbleibt ein vorhandenes Fondsvermögen
  im ursprünglichen Garantiefonds bis zu dessen Lauf-
  zeitende bzw. bis ein geeigneter neuer Garantie-
  fonds aufgelegt wird, in den ein Umschichten des
  bestehenden Fondsvermögens ohne Verzicht auf die
  erworbene Höchststandgarantie ermöglicht ist.
  Dieses Vorgehen stellt sicher, dass Ihre neuen Bei-
  träge wieder verstärkt an den Chancen der Kapi-
  talmärkte teilhaben können. Ihre bislang erzielte
  Höchststandgarantie wird in Bezug auf das bisherige
  Fondsvermögen dadurch nicht berührt.

  87 Wie erbringen wir Leistungen?
  Leistungen, die aus dem Investment in Garantie-
  fonds resultieren, erbringen wir grundsätzlich in
  Geld; eine Übertragung von Anteilen an Garantie-
  fonds kann nicht verlangt werden.

  Seite 2 von 2

  Gebührenordnung
  (stand 01/2012)

  Barmenia

  Barmenia

  Versicherungen

  Barmenia
  Lebensversicherung 8.6.

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 4
  42119 Wuppertal

  in Ergänzung zum Paragraphen „Welche Kosten stellen wir Ihnen gesondert in Rechnung?“

  der Versicherungsbedingungen

  Geschäftsvorfall

  Ausstellung eines neuen Versicherungsscheins
  Fnstsetzung in Textform bei Nichtzahlung von Folgebeitragen
  Verzug mit Beiträgen

  Ruckläufer im Lastschriftverfahren

  Erstellung von Angeboten für Vertragsänderungen
  Durchführung von Vertragsänderungen
  Bearbeitung von Abtretungen oder Verpfändungen
  Einholung individueller Erklärungen zur Entbindung von der Schweigepflicht

  Angerungen der Fondsauswahl

  Durchführung von Fondswechseln

  Entnahmen aus dem Deckungskapital

  Entnahmen aus dem Überschussguthaben

  Übertragung von Fondsanteilen an Stelle der Zahlung eines Geldbetrages

  Entnahmen aus der Liquiditätsreserve

  Entnahme eines Altersvorsorge-Eigenheimbetrages

  Ubertragung des gebildeten Kapitals auf einen anderen Altersvorsorgevertrag

  L 3471 0612 DTM

  Ce. [i >

  Höhe der Gebühr

  0,00 EUR
  0,00 EUR
  0,00 EUR

  die von der Bank in Rechnung gestellten Kosten
  0,00 EUR
  0,00 EUR
  0,00 EUR
  0,00 EUR

  25,00 EUR ab der 5. Änderung
  innerhalb eines Kalenderjahres

  25,00 EUR ab dem 5. Wechsel
  innerhalb eines Kalenderjahres

  50,00 EUR ab der 4. Entnahme
  während der Aufschubzeit

  50,00 EUR ab der 4. Entnahme
  während der Versicherungsdauer

  4 % des Wertes der Fondsteile, höchstens 150,00 EUR

  50,00 EUR ab der 4. Entnahme
  während des Rentenbezugs

  100,00 EUR

  75,00 EUR
  Allgemeine Angaben über die
  Steuerregelungen für die

  Barmenia SoloBU

  Sehr geehrter Kunde",

  die folgenden Ausführungen über die Steuerrege-
  lungen sind lediglich allgemeine Angaben.

  Auf Grund der knappen Darstellung können unsere
  Hinweise nicht vollständig sein und insbesondere
  keine individuelle steuerliche Beratung ersetzen.
  Zudem können sich die Rechtsvorschriften ändern,
  so dass wir für die Aktualität und Richtigkeit der
  Informationen keine Gewähr übernehmen.

  Verbindliche Auskünfte über die steuerliche Behand-
  lung von Beiträgen oder Versicherungsleistungen
  durfen Ihnen z. B. das zuständige Finanzamt oder
  die Personen, die steuerlich beraten dürfen (z. B.
  Steuerberater oder Wirtschaftsprüfer), erteilen.

  Inhaltsverzeichnis Seite
  1 Einkommensteuer 1
  1.1. Barmenia SoloBU 1
  1.1.1. Beiträge 1
  1.1.2 Leistungen 1
  1.1.3 Steuerpflichtige Person 1
  2 Versicherungsteuer 1
  3 Umsatzsteuer 1
  - Melde- und Mitwirkungspflichten 1
  5 Abkiirzungen 2

  EU

  h Um die Lesbarkeit zu vereinfachen, verwenden wir
  bei Personenbezeichnungen die kürzere, männliche
  Schreibweise und verzichten auf die zusätzliche
  Formulierung der weiblichen Form. Wir möchten
  darauf hinweisen, dass wir alle männlichen und
  weiblichen Personen gleichberechtigt ansprechen

  L3266 0116 DIN6 Ausgabe 01/2016

  1 Einkommensteuer
  1.1 Barmenia SoloBU
  1.1.4. Beiträge

  Die Beiträge zur Barmenia SoloBU gehören zu den
  Vorsorgeaufwendungen und können bei der Ein-
  kommensteuer als Sonderausgaben geltend ge-
  macht werden (§ 10 Abs. 1 Nr. 3a Abs. 4 EStG).

  Dabei gilt ein Höchstbetrag von 2.800,00 EUR je
  Kalenderjahr, sofern die steuerpflichtige Person
  Aufwendungen zu einer Krankenversicherung allein
  tragen muss. Ansonsten reduziert sich der Höchst-
  betrag auf 1.900,00 EUR. Bei zusammen veranlag-
  ten Ehepartnem oder Lebenspartnern einer einge-
  tragenen Lebensgemeinschaft werden die Höchstbe-
  träge verdoppelt ($ 10 Abs. 4 EStG).

  Die Beiträge zur Barmenia SoloBU werden aber nur
  berücksichtigt, wenn die Höchstbeträge nicht durch
  Beiträge zu Gunsten einer Kranken- und Pflegever-
  sicherung in Höhe der Basisabsicherung ausge-
  schöpft sind ($ 10 Abs. 4 Satz 4 EStG).

  1.1.2 Leistungen
  oO Rentenzahlungen wegen Berufsunfä-
  higkeit

  Rentenzahlungen wegen Berufsunfähigkeit sind als
  sonstige Einkünfte mit dem Ertragsanteil für Renten,
  die auf eine bestimmte Zeit beschränkt sind (abge-
  kürzte Leibrenten), zu versteuern

  (§ 22 Nr. 1 Satz 3 Buchstabe a Doppelbuchstabe bb
  ESIG, § 55 ESIDV). : °

  Der Ertragsanteil wird mit einem Prozentsatz aus der

  gezahiten Jahresrente errechnet. Dieser Prozentsatz

  fichtet sich nach der voraussichtlichen Dauer der
  Rentenzahlung. Dies ist grundsätzlich der Zeitraum
  vom Beginn der Rentenzahlung bis zum Ablauf der
  vereinbarten Leistungsdauer. Wird die Leistungs-
  pflicht nur zeitlich befristet anerkannt, ist die voraus-

  Sichtliche Daue "lei
  > r der Rentenzahlung zu berücksichti-

  Seite 1 von 2

  armenia

  Versicherungen

  Barmenia P
  Lebensversicherung a. >.

  Hauptverwaltung
  Barmenia-Allee 1
  42119 Wuppertal

  Auszug aus § 55 Abs. 2 EStDV:
  Beschränkung der Laufzeit der
  Rente auf ... Jahre ab Beginn des
  Rentenbezugs

  Ertrags-
  anteil

  0%
  1%
  2%
  4%
  5%
  7%
  8%
  9%
  10%
  12%

  ooıso9uPpuonm—

  =
  oO

  je) Kapitalzahlungen

  Kapitalzahlungen bei Eintritt oder Wegfall der
  Berufsunfahigkeit (z. B. eine Ubergangs- oder
  Wiedereingliederungshilfe) oder bei Ablauf oder Tod
  (z. B. Auszahlung eines Guthabens aus der Uber-
  schussbeteiligung) sind einkommensteuerfrei.

  1.3 Steuerpflichtige Person
  Steuerpflichtige Person ist grundsätzlich der Versi-
  cherungsnehmer. Wird die Versicherungsleistung

  nicht an den Versicherungsnehmer ausgezahlt, ist
  der Bezugsberechtigte steuerpflichtige Person.

  2 Versicherungsteuer

  Die Beiträge sind in Deutschland von der Versiche-
  fungsteuer befreit (§ 4 VersStG).

  3 Umsatzsteuer

  Die Beiträge und Leistungen si

  nd in Deutschl
  umsatzsteuerfrei (§ 4 UStG). me

  * _Melde- und Mitwirkungspflichten


title: Frorath
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content:
  Reifen & Autocenter Frorath e.K.

  Kfz Meisterbetrieb
  Geschäftsführer: Sascha Frorath
  www.reifen-frorath.de

  Reifen & Autocenter Frorath « Hans-Böckler-Str. 33 + 51503 Rösrath

  Jannick Gabin Boemigan Lawson
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Rechnung Beleg-Nr.: 154184 Belegdatum: 31.07.2024 |
  Kunden-Nr.: D23028 Seite: 1/1 |
  Ident-Nr. Fahrzeugtyp Hersteller Kennzeichen
  WBAVN71020VW79378 X1sDrive BMW GL-MJ 1005
  Schlüssel-Nr. zu 2 und 3 Erstzulassung Tacho-Stand HU
  0005 / APY 06.05.2013 118792
  Position Anzahl Einheit Positionstext Einzelpreis Rab. Positionspreis
  inEUR % in EUR
  5,20 Liter Motoröl Shell Helix Ultra ECT C2C3 24,90 129,48
  1,00 Stück HU 6004X Ölfilter 25,57 25,57
  1,00 Stück C30135 Luftflter 64,19 64,19
  1,00 Stück CUK 8430 Innenraumfilter 64,96 64,96
  0,25 Liter Scheibenklar 4,00 1,00
  1,00 Stück Reinigungs und Entfettungsmaterial 7,20 7,20
  16,00 AW _ _ Leistung Arbeitswerte um 7790 27 126,40
  Summe: 418,80
  Umsatzsteuer 19,00 % auf 418,80 EUR 79,57
  Rechnungsbetrag _—_ 49837

  Bitte überweisen Sie den Betrag ohne Abzüge, innerhalb der nächsten 5 Tage, auf das unten angegebene
  Konto.

  Betrag dankend erhalten.

  Wichtig, die Radmuttern immer nach 50 km nachziehen lassen.

  Keine Haftung für am Fahrzeug angebrachte Radzierblenden

  Unsere AGBs, sowie die DSGVO wurde mit Auftragsvergabe vom Kunden anerkannt.

  Kontakt Bankverbindung:
  : issparkasse Köln
  Steuer-Nr.: 204/5097/1372 Tel.: 02205 / 901621 Kre
  USt-ID-Nr.: DE241697351 Fax: 02205 / 901623 IBAN: DE87 3705 0299 0010 0000 32

  HRA 25796 Mail: reifen.frorath@googlemail.com SWIFT-BIC: COKSDE33
  Reifen & Autocenter Frorath z.jjen in © \

  : : Frorath N
  Kfz Meisterbetrieb Hans-Boeck‘ \
  Geschäftsführer: Sascha Frorath 51503 Roesr
  www.reifen-frorath.de Tel: 02205-% \
  Datum: A
  Uhrzeit: 15: :
  Reifen & Autocenter Frorath « Hans-Böckler-Str. 33 © 51503 Rösrath betes j hr ;
  Boemi L Bezahlung
  Finkenweg 38 contactless
  g . Debit MasterCart
  53947 Nettersheim \
  Nr. ’
  BHHHHHAHHHHEZOOS OO \
  gültig bis 02/2 \
  VU-Nr. 103042565
  Genehmigungs-Nr. Be
  Terninal-ID 61293
  Pos- "fo v0 075 00 F
  AS. 73.07. 15:44 Uhr
  Beleg-Nr.: 151650
  Rechnung Kunden-Nr.: D23028 gy 6». *8002//02 |
  nn Oss: 2 25 “sg LU
  Ident-Nr. Fahrzeugtyp Hersteller
  WDD16900713352849 A 180 CDI Mercedes
  Schlüssel-Nr. zu 2 und 3 Erstzulassung Tacho-Stand 2
  0999 / ALQ 19.07.2006 PUAYG 9.8
  Auftrags-Nr.: 0152 / 558 385 75 SE
  Position Anzahl Einheit Positionstext Einzelpreis Rab. Positionspreis
  inEUR % in EUR
  4,00 Stück Sommerreifen 89,92 359,68
  185/65R15 88T SINCERA SN110
  FALKEN (C,A,69dB)
  20,00 AW Leistung Arbeitswerte für die 7,90 158,00
  Inspektion
  1,00 Stück Innenraumfilter CU 4054 45,97 45,97
  1,00 Stück Luftfilter C 40 163 56,00 56,00
  1,00 Stück Ölfilter HU 615/3 X 13,50 13,50
  5,80 Liter Motoröl Shell Helix Ultra ECTC 35 W 24,90 144,42
  30 BMW Mercedes
  229.51229.31 MB
  LLO4 BMW
  GM dexos2
  Chrysler Ms10725
  MS12991
  PSAB71-2296
  1,00 Stick Dichtring 2,80 2,80
  1,00 Stück Reinigungs und Entfettungsmaterial 7,20 7,20
  1,00 Stick Birne 12 V 21 W Blinkerbirne 2,80 2,80
  3700750710
  1,00 Stück Birne Sufitte 12 V 5 W 12864 CP 1,90 1,90
  1,00 Stück Fehlerspeicher auslesen und löschen 30,00 30,00
  Summe: 822,27

  Unsere AGBs, sowie die DSGVO wurde mit Auftragsvergabe vom Kunden anerkannt.

  Kontakt Bankverbindung:
  Steuer-Nr.: 204/5097/1372 Tel.: 02205 / 901621 Kreissparkasse Köln
  USt-ID-Nr.: DE241697351 Fax: 02205 / 901623 IBAN: DE87 3705 0299 0010 0000 32

  HRA 25796 Mail: reifen.frorath@googlemail.com SWIFT-BIC: COKSDE33
  Reifen & Autocenter Frorath e. K.

  Kfz Meisterbetrieb
  Geschäftsführer: Sascha Frorath
  www.reifen-frorath.de

  Beleg-Nr.: 151650
  Rechnung Kunden-Nr.: D23028

  Umsatzsteuer 19,00 % auf 822,27 EUR
  Rechnungsbetrag

  Betrag dankend erhalten.

  Wichtig, die Radmuttern immer nach 50 km nachziehen lassen.

  Keine Haftung für am Fahrzeug angebrachte Radzierblenden

  Bremsschläuche vorne und hinten rissig
  Rückfahrgangschalter defekt
  Scheibenwischer hinten muss neu

  Belegdatum:

  Seite:

  Reifen&Autocenter

  Achtung! : (

  ach
  Radmuttern müssen n
  50 km nachgezogen werden

  Kontakt
  Steuer-Nr.: 204/5097/1372 Tel.: 02205 / 901621
  USt-ID-Nr.: DE241697351 Fax: 02205 / 901623
  HRA 25796

  Mail: reifen.frorath@googlemail.com

  Tel 02205-9P162YFax 23

  Bankverbindung:
  Kreissparkasse Köln

  IBAN: DE87 3705 0299 0010 0000 32
  SWIFT-BIC: COKSDE33

  03.07.2023
  2/2

  156,23

  978,50

  Seite 1

  Systemcode-Scan-
  Bericht

  2004 Mercedes-Benz 169.007 (A
  - Klasse) 2.0L CDI L-L4 (640.940)

  -—-169007--—————
  261416 km

  03/07/2023 13:44

  Reifen & Autocenter Frorath
  Hans Bockler Str. 33
  Rösrath, 51503
  02205-901621

  reifen.frorath@googlemail.com
  www.reifen-frorath.de

  Datum: 03/07/2023 13:44

  Vielen Dank, dass Sie unser Produkt nutzen. Nachfolgend finden Sie einen Bericht,

  der mögliche Probleme an Ihrem Fahrzeug aufzeigt: 2004 Mercedes-Benz 169.007
  (A - Klasse) 2.0L CDI L-L4 (640.940).

  Fo Fahrzeug Diagnosebericht

  Es wurde eine Überprüfung für alle verfügbaren Systeme in Ihrem Fahrzeug
  durchgeführt.

  Überprüfung erforderlich

  Motor

  . Signalerfassungsmodule

  . Elektronischer Zündschalter
  . OBDII-Codes ($03)

  @ Keine Fehler gefunden

  . Airbag

  . Antiblockiersystem

  ° Lenksäulenmodul

  . Instrumentengruppe

  . Klimaanlage

  . Türsteuermodule : Tür-Steuermodul - vorne links

  . Türsteuermodule : Tür-Steuermodul - vorne rechts
  . Permanente OBDIl-Codes ($0A)
  2004 Mercedes-Benz 169.007 (A - Klasse) 2.0L CDI L-L4 (640.940) Datum: 03/07/2023 13:44

  Reifen & Autocenter Frorath
  Hans Böckler Str. 33

  "Rösrath, 51503
  02205-901621
  reifen.frorath@googlemail.com
  www. reifen-frorath.de

  Vorscan
  Systemcode-Scan-Bericht

  2004
  169 (A - Klasse)

  2.0L CDI L-L4 (640.940)

  CodeScan

  —-169007----—
  KILOMETERZAHLER 261416 km

  ERGEBNISSE DER CODE-DIAGNOSE
  Analysierte Systeme: 10

  £. Motor: 6

  @ Airbag: 0

  © Antiblockiersystem: 0

  @ Lenksäulenmodul: 0

  @ Instrumentengruppe: 0

  & Signalerfassungsmodule: 6

  @ Klimaanlage: 0

  ® Türsteuermodule : Tür-Steuermodul - vorne links
  © Türsteuermodule : Tür-Steuermodul - vorne rechts
  & Elektronischer Zündschalter: 1

  4 OBDII-Codes ($03): 1

  ® Permanente OBDII-Codes ($0A): 0

  Motor

  2249 | Generator ist defekt
  2084 | Dieselpartikelfilter Strömungsüberwachung der Luftmenge Der Grenzwert ist unterschritten.

  2251 | ESP aktiviert Geschwindigkeitsbegrenzung durch ESP-Notlauf
  0105 | Bauteil B5/1 (Ladedrucksensor) prüfen Die Signalspannung ist zu niedrig.

  2135 | Glühkerze Zylinder 3 Kurzschluss
  2134 | Glühkerze Zylinder 2 Leitungen zwischen Zylinder 2 und N14/2 (Glühendstufe) prüfen

  Signalerfassungsmodule
  9017 | Das Bauteil oder die Signalleitung zu Bauteil E1e2 (Abblendl i
  9018 | Das Bauteil oder die Signalleitung zu Bauteil E2e2 (Abblendjicht recht&)
  901C | In der Komponente oder Signalleitung zur Komponente EZ#3 (Stand- und
  oder eine Schaltkreisunterbrechung vor. st
  9023 | Für die Komponente oder die Signalleitung zur Kompgfßfente der Nummerschildleuchte ein Kurzschluss oder
  eine Schaltkreisunterbrechung vor.
  9034 | Das Eingangssignal "Schaltkreis 15" ist nicht O

  eine Stromkreisunterbrechung.
  te

  licht rechts i rzschluss

  os En EA eee ee

  2004 Mercedes-Benz 169.007 (A - Klasse) 2.0L CDI L-L4 (640.940)

  Datum: 03/07/2023 13:44

  9092 | Die Spannungsversorgung (Schaltkreis 30) für das Steuermodul ist nicht Ok.

  Elektronischer Zündschalter
  900E | Die Verriegelung von Steuergerät ESL konnte nicht abgebrochen werden.

  OBDII-Codes ($03)
  P2002 | Partikelfilter Wirkungsgrad unterhalb Grenzwert Bank 1

  BEREITSCHAFTSMONITORE
  Tests abgeschlossen

  © Kraftstoffsystem
  @ Komponenten gesamt
  © AGRIWT

  Reifen & Autocenter Frorath e.K.

  Kfz Meisterbetrieb
  Geschäftsführer: Sascha Frorath
  www.reifen-frorath.de

  Reifen & Autocenter Frorath * Hans-Böckler-Str. 33 « 51503 Rösrath

  Boemigan Lawson
  Finkenweg 38
  53947 Nettersheim

  Beleg-Nr.: 151833
  Rechnung Kunden-Nr.: D23028
  Ident-Nr. Fahrzeugtyp Hersteller
  WDD1690071)352849 A 180 CDI Mercedes
  Schlüssel-Nr. zu 2 und 3 Erstzulassung Tacho-Stand
  0999 / ALQ 19.07.2006 262393
  Auftrags-Nr.: 0152 / 558 385 75
  Position Anzahl Einheit Positionstext
  1,00 Stück Wischblatt 116520
  2,00 Stück Bremsschlauch 9240678
  2,00 Stück Bremsschlauch 9240088
  1,00 Stück Schalter V30730156
  1,00 Stück Bremsflüssigkeitswechsel inkl 1 Liter
  Bremsflüssigkeit SL6 ATE
  30,00 AW Leistung Arbeitswerte
  Summe:

  Umsatzsteuer 19,00 % auf 433,18 EUR

  Rechnungsbetrag

  =—,

  *
  Reifen u denbeleg x *
  Frorath ‘center
  ans -Boeckle z
  51503 Roesrat,

  Tel: 02205-901621

  33

  Datum:

  Nr,

  HEH a Hy
  gültig his '**#2008 0002
  VU-Nr,

  Genehmigu 1
  Terminat.ıg Nr.
  Pos-Info

  AS-Zeit 28.07.

  EMV-Dat
  0300/7; -" 900004800195

  AID

  Bit
  te Beleg aufbewahren

  19,36 19,

  55,00 55,00
  7,90 237,00
  433,18

  82,30

  515,48

  Bitte überweisen Sie den Betrag ohne Abzüge, innerhalb der nächsten 5 Tage, auf das unten angegebene

  Konto.

  Betrag dankend erhalten.

  Wichtig, die Radmuttern immer nach 50 km nachziehen lassen.

  Keine Haftung für am Fahrzeug angebrachte Radzierblenden

  AU
  Toll 05.901821 Fax 23

  Unsere AGBs, sowie die DSGVO wurde mit Auftragsvergabe vom Kunden anerkannt.

  Steuer-Nr.: 204/5097/1372

  USt-ID-Nr.: DE241697351
  HRA 25796

  Kontakt
  Tel.: 02205 / 901621
  Fax: 02205 / 901623

  Bankverbindung:

  Kreissparkasse Köln

  IBAN: DE87 3705 0299 0010 0000 32
  Mail: reifen.frorath@googlemail.com SWIFT-BIC: COKSDE33


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content:
  Kontoauszug vom 31.08.2023
  Auszug-Nr 009 Selte-Nr. 1/2
  IBAN: DEO3 3004 0000 0320 7362 00
  BIC : COBADEFFXXX

  Postfach 1464, 39004 Magdeburg
  32 2FD9 7790 85 F036 F557

  DV 10.23 0,85 Deutsche Post QP

  USt-IdNr.; DE 114 103 514 f
  Beratungscenter Privatkunden Ill Er f

  Kaiserstr. 16
  60280 Frankfurt am Main

  Ihr Ansprechpartner
  Team Privatkunden
  Telefon 069 58000-8000

  A SANTE AU TRAVAIL

  ASSURANCE RETRAITE

  seid PIT: Freibetragsrelevant

  End-to-End-Ref.: 02717300 LAWSON

  | BOEMIG0823

  0000” Kundenreferenz:
  NSCT2308010006500000000000000000001

  Buchungsdatum: 14.08.2023

  OBI! BAU- U. HEIMWER//ROESRATH/DE
  2023-08-12T13:26:24 KFN 8 VJ 22122
  Kartenzahlung

  Bargeldauszahlung ae ke
  Shell//OverathiDE ~~~ ~~ =
  2023-08-12T15:12:31 KFN 8 VJ 2412

  | Kontoführung
  > Be 320736200 EUR

  | Buchungsdatum: 31.082028 0°

  *2143°0173192°0910°*60032*010 '
  Tevi Obed Lawson Boemigan J a
  Heinrich-Heine-Weg 15 ait
  51503 Rösrath i :
  Kontowährung EUR a
  . : - | __zulhrenLasten | zu thren Gunsten |
  Alter Kontostand vom 31.07.2023 165,44 E i
  Angaben zu den Umsätzen Valuta
  Buchungsdatum: 01.08.2023
  SumUp „Bauernhof Stoc//Rosrath/DE/ 01.08. 72,70- az
  2023-07-29T12:07:53 KFN 8 VJ 2412 a a
  Kartenzahlung
  CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DEL 01.08. 181.54

  Kontoauszug vom 31.08.2023
  Auszug-Nr. 009 Seite-Nr. 2/2
  IBAN: DEO3 3004 0000 0320 7362 00
  BIC : COBADEFFXXX

  Tevi Obed Lawson Boemigan
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Angaben zu den Umsätzen

  Renten Service
  97013100150L06911 RV-RENT
  PIT: Freibetragsrelevant
  End-to-End-Ref.:

  PANR970131001 50106911
  Kundenreferenz: 202308250420597 1

  E 08.2023

  Valuta
  31.08.

  COM NIE NG eres ae

  ‘

  USt-ldNr.: DE 114 103 514
  Beratungscenter Privatkunden I

  Kaiserstr. 16
  60280 Frankfurt am Main

  Ihr Ansprechpartner

  Team Privatkunden
  Telefon 069 58000-8000

  Kontowährung EUR
  zu Ihren Lasten

  61,36

  zu Ihren Gunsten Fr


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created: 2023-10-01
content:
  DB Fernverkehr AG
  BahnCard-Service
  60643 Frankfurt am Main
  DB Fernverkehr AG • BahnCard-Service • 60643 Frankfurt am Main
  www.bahn.de

  Telefon 030 2970
  Jannick Lawson
  Heinrich-Heine-Weg 15 bahncard-service@bahn.de
  51503 Rösrath




  01.10.2023
  Rechnung zu Ihrer BahnCard
  Rechnungsnummer: 2023003570023

  Hallo Jannick Lawson,

  vielen Dank, dass Sie sich für die BahnCard entschieden haben.

  Wie vereinbart, berechnen wir Ihnen für:

  BahnCard-Nr.: 7081411237303066
  Laufzeit: 06.11.2023 - 05.11.2024

  Summe Brutto 244,00 €
  Umsatzsteuerbetrag Umsatzsteuer 7% 15,96 €
  Summe Netto 228,04 €
  Gesamtbetrag 244,00 €

  Bitte überweisen Sie den Gesamtbetrag bis zum 06.11.2023 auf folgendes Konto:

  IBAN: DE02 1001 0010 0152 5171 08
  BIC: PBNKDEFF

  Wichtig: Bitte geben Sie unbedingt die Rechnungs- und BahnCard-Nummer an, damit wir den Betrag sofort
  zuordnen können. Vielen Dank.

  Wenn Sie Fragen haben oder weitere Informationen wünschen, setzen Sie sich gerne mit uns in Verbindung.
  Unsere Kontaktdaten finden Sie oben rechts.

  Freundliche Grüße nach Rösrath
  Ihr Team vom BahnCard-Service




  DB Fernverkehr AG Vorsitzender des Vorstand: Stefanie Berk
  Sitz Frankfurt am Main Aufsichtsrates: Dr. Michael Peterson Wilken Bormann
  Registergericht Dr. Richard Lutz Vorsitzender Martin Jende
  Frankfurt am Main Anja Schöllmann
  HRB 83173
  USt-IdNr.: DE 2606 56 754
  Um Ihnen die Überweisung zu erleichtern, finden Sie hier nochmal alle Informationen auf einen Blick.


  Begünstigter (max. 27 Stellen): DB Vertrieb GmbH
  IBAN des Begünstigten: DE02100100100152517108
  BIC des Begünstigten: PBNKDEFF
  Kreditinstitut des Begünstigten: Postbank Berlin
  Betrag in Euro: 244,00
  Kunden- bzw. Rechnungsnummer: 2023003570023
  Kunden- bzw. Rechnungsnummer/BahnCard-Nummer: 7081411237303066
  Kontoinhaber (max. 27 Stellen): Jannick Lawson


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  901 192051/31000/00010
  für April 2024 18.04.2024 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova 164 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* 901
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.500,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99




  5.549,99

  L 5.50000 98875 988,75



  L 5.17500 5.50000 5.50000 5.17500 42436 51150 7150 8798 1.095,34



  mit Nachberechnung Vorjahr 3.465,90
  5.69996 5.50000
  5.50000 42436 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  98875 51150
  7150
  178-
  19996




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.09534 3.415,91
  VKZ: 901 192051 / 31000
  19.04.2024
  1



  00010 18.04.2024

  13261087L029

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln


  SV
  *Pers.-Nr. 00010* 901
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath

  85796949




  37 Ende einer Elternzeit
  Ja
  Ja
  Nein
  15872672 BKK pronova
  85796949
  101 Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte


  000 deutsch




  01.01.2024 31.03.2024


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  54A/56I 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für November 2022 23.11.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 56I Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id LphW9-AKQ9F-AsJ28-RuocK-yVrkg
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 67741 677,41


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 46.13337 SV-Brutto 45.83337 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 46.13337 KV-Beitrag 3.68962
  Lohnsteuer 7.55451 RV-Beitrag 4.26250
  Kirchensteuer AV-Beitrag 55000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 85943
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 83646 2.638,21
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  !

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg

  Antrag auf Abschluss einer Kranken- und/oder Ist kein Versicherungsbeginn eingetragen, Beantragter Versicherungsbeginn
  wird der auf den Antragseingang folgende
  Pflege(pflicht)versicherung (Hauptantrag) Monatserste beantragt. T01T M03M 2 0 25
  J J
  MK 003 01.25 TR
  VE Versicherungsnummer Abschlussverm. AD-Nr. Bestandsbetr. AD-Nr. GKD-Nr. 002890-095-000295
  292296 AD-Versand ja
  Identifikations-Nr./Kooperations-/Gruppenversicherungspartner Mitarbeiter bei Kooperations-/Gruppenversicherungspartner

  ja, bei nein
  Bitte in Blockbuch-
  staben ausfüllen!




  Alle im Antrag abgefragten Angaben sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann die
  HanseMerkur Krankenversicherung AG zu einem Rücktritt oder zu einer Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsänderung führen. Bitte beachten Sie hierzu die Ihnen gesondert
  ausgehändigte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht. Den Inhalt dieser Mitteilung können Sie
  zusätzlich den Seiten 9 und 10 der Ihnen ausgehändigten Verbraucherinformation entnehmen.
  Antrag- Lawson Boemigan Jannick
  steller Titel/Name Vorname
  Versicherungs- Straße, Postfach/ Heinrich-Heine-Weg Geburts- 26.10.1987
  nehmer Zustellergänzung Haus-Nr.
  15 datum TT.MM.JJJJ
  (mindestens
  Postleitzahl/
  Wohnort 51503 Rsrath
  18 Jahre)
  Telefon* Telefon*
  Herr (privat) (geschäftlich)
  Familien- ledig geschieden eingetragene Partnerschaft
  Frau Fax* stand* verheiratet verwitwet eheähnliche Gemeinschaft

  E-Mail* jannick.lawson@protonmail.com
  Ausgeübte berufliche Tätigkeit(en) zum Zeitpunkt des beantragten Versicherungsbeginns Steueridentifikations-Nr.
  Informatiker 71909483567
  Status zur vorgenannten beruflichen Tätigkeit Staatsangehörigkeit Wohnsitz in Deutschland seit
  Zi"er 3 seit 01.03.2025
  (siehe Rückseite B. 1.) (bei Status 3) TT.MM.JJJJ Deutsch TT.MM.JJJJ
  26.10.1987
  Bei Staatsangehörigen aus Drittstaaten:
  Liegt ein aktuell gültiger, mindestens auf 13 Monate befristeter Aufenthaltstitel vor? ja nein
  Wird die Frage mit „ja“ beantwortet, fügen Sie bitte eine vollständige Kopie des Aufenthaltstitels bei.

  Sie können hier zusätzl. eine abweichende Anschrift angeben, sofern Sie keinen Schriftwechsel an Ihre Anschrift des Erstwohnsitzes wünschen:
  Straße, Postfach/
  Zustellergänzung Haus-Nr.
  Postleitzahl/
  Wohnort


  Bank- Mandat für SEPA- Wenn der Antragsteller nicht der Beitragszahler ist, muss das Formular RW 010 (Mandatserteilung für abweichende Beitragszahler)
  verbindung Basislastschriften ausgefüllt werden.
  für wiederkehrende
  Zahlungen
  IBAN D E 8 6 1 0 0 1 1 0 0 1 2 6 2 9 5 1 4 9 0 9
  SEPA-Mandats- Land Graue Felder nur für nicht deutsche IBAN erforderlich.
  erteilung
  siehe Schluss-
  erklärungen Datum
  20.02.25 1. Unterschrift
  des Antragstellers ✘
  Zahlungs- Beitragsbescheinigung
  weise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich für den Arbeitgeber: ja nein

  Zu Vorname Name Geburtsdatum
  versichernde Herr
  Person 1 Frau TT.MM.JJJJ
  (VP 1) Ausgeübte berufliche Tätigkeit(en) zum Zeitpunkt des beantragten Versicherungsbeginns Steueridentifikations-Nr.
  Hinweis:
  wenn Antrag-
  steller = zu Status zur vorgenannten beruflichen Tätigkeit Staatsangehörigkeit Wohnsitz in Deutschland seit
  Zi"er seit
  versichernde
  Person, dann (siehe Rückseite B. 1.) (bei Status 3) TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ
  nur die grün Bei Staatsangehörigen aus Drittstaaten:
  markierten Liegt ein aktuell gültiger, mindestens auf 13 Monate befristeter Aufenthaltstitel vor? ja nein
  Felder aus- Wird die Frage mit „ja“ beantwortet, fügen Sie bitte eine vollständige Kopie des Aufenthaltstitels bei.
  füllen
  Bei Auszubildenden: Art der Ausbildung Dauer: von bis
  




  TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ
  Gewünschte Tarif/Tages- Monatsbeitrag Tarif/Tages- Monatsbeitrag Ich bin mit folgendem Risikozuschlag (RZ) einverstanden:
  Tarife bzw. Monatssatz in EUR bzw. Monatssatz in EUR Tarif RZ in EUR Diagnose
  (Kranken-
  und/oder KVS 3 247.56
  Pflege(pflicht)-
  MK 003 01.25 TR 002890 - 095 - 000295 - 000000000001




  versicherung) SBE 1000 31.8
  PSV 41.83
  Für folgende Tarife wird eine Anwartschafts- Grund:
  PVN 70.15 versicherung AwVG AwVK AwVL
  gewünscht:


  Sonstige Vereinbarungen:



  PGE 5,1 8
  Für die Tarife AZP und KVP:
  Gesetzlicher 32.08 Ich entscheide mich für die Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheits-
  Zuschlag (GZ) leistungen als Beitragsstundung garantierte Beitragsrückerstattung
  Risikozuschlag (RZ)
  (Details s. rechts) Dafür endende Tarife:
  Monatlicher
  Gesamtbeitrag 422.97

  * Diese Angaben sind freiwillig. Seite 1 von 6
  Wartezeiten Ich beantrage die Anrechnung der Vorversicherung auf die Wartezeiten (nur möglich, sofern der Versi- Ja, Nachweis anbei. Ja, Nachweis folgt. Nein.
  cherungsbeginn bei der HanseMerkur im direkten Anschluss an die Vorversicherung der GKV/PKV bzw.
  SPV/PPV erfolgt).
  Angaben zu Es besteht Anspruch Der Beihilfeanspruch besteht in folgender Höhe Anzahl der
  Beihilfe- auf als nach %-Satz %-Satz %-Satz berücksichtigungs-
  leistungen ambulant stat. Regelleistung stat. Wahlleistungen fähigen Kinder
  Beihilfe Beamter/Angestellter Bund Pauschale
  Heilfürsorge Angehöriger Land Beihilfe

  Angaben zur
  letzten Kran- ja nein KT- KT ab von bis Versicherer (Name/Gesellschaft, Anschrift, Sitz) Gekündigt
  ken- und ggf. Höhe der TT.MM. JJJJ TT.MM. JJJJ durch
  Pflege- in EUR KW VR VN
  Pflichtver- 1. Gesetzliche
  sicherung Krankenversicherung (GKV) 26.10.87 28.02.2025 pronova BKK
  (bitte 2. Gesetzliche
  Zutre"endes Pflegeversicherung (SPV) 26.10.87 28.02.2025 pronova BKK
  ankreuzen 3. Private Krankheitskosten-
  und nähere vollversicherung (PKV)
  Angaben 4. Private Pflegepflicht-
  machen) versicherung (PPV)
  5. Private Krankheitskosten-
  versicherung bei einem
  EWR-Dienstleister
  6. Private Reisekranken-
  versicherung (PRV)


  Angaben Einkommen im Kalenderjahr vor Antragstellung – Summe der Einkünfte aus beruflicher
  zum Tätigkeit (nicht-selbstständige bzw. selbstständige Arbeit, Gewerbebetrieb, Land- und Dauer der
  Einkommen, Forstwirtschaft), die nach den Vorschriften des Einkommenssteuergesetzes ermittelt wurde: EUR Gehaltsfortzahlung Tage
  sofern Ver- Wurde die o. a. Tätigkeit im Jahr vor der Antragstellung noch nicht bzw. noch keine
  dienstausfall 12 Monate ausgeübt, geben Sie bitte an, welches Einkommen (s. o.) Sie in den nächsten
  beantragt wird 12 Monaten ab beantragtem Versicherungsbeginn daraus erwarten: EUR

  Wir verweisen an dieser Stelle nochmals auf die Ihnen gesondert ausgehändigte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer
  Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht. Den Inhalt dieser Mitteilung können Sie zusätzlich den Seiten 9 und 10 der Ihnen ausgehändigten Verbraucherinformation
  entnehmen.
  Angaben zum Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig zu beantworten.
  Gesundheits- Es sind auch solche Krankheiten und Beschwerden (innerhalb der abgefragten Zeiträume) anzugeben, die ausgeheilt sind, die nicht behandelt wurden, Person 1
  zustand und auch solche, die für unwesentlich gehalten wurden, jedoch nicht kurzfristige Erkältungen wie Husten, Schnupfen, soweit nicht dabei Mandel-
  oder Nebenhöhlenbeschwerden auftraten. Bei ausgeheilten Krankheiten und Beschwerden geben Sie bitte an, seit wann Beschwerde- und Behand- Größe 185 cm
  ___________
  lungsfreiheit besteht. Wird eine der gestellten Fragen 1. bis 7. mit „ja“ beantwortet, sind ergänzende Angaben erforderlich. Ihre ausführlichen Angaben
  tragen Sie bitte in der Tabelle im Anschluss an die Gesundheitsfragen ein. 91 kg
  Gewicht ___________
  1. Bestehen oder bestanden in den letzten 3 Jahren Beschwerden, Krankheiten, Anomalien (Fehlstellungen, Fehlbildungen, Körperimplantate) oder
  Unfallfolgen, die nicht ärztlich oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) behandelt wurden? ja nein
  2. Wurden in den letzten 3 Jahren Behandlungen/Untersuchungen von Ärzten oder Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker)
  durchgeführt oder sonstige Gesundheitsstörungen/Anomalien festgestellt? Es ist auch anzugeben, wenn eine bestehende oder abgelaufene ja nein
  Virusinfektion (z. B. Hepatitis, HIV) oder ein anderer krankhafter Befund (z. B. Rheuma, Allergien, Asthma) festgestellt wurde.
  3. Sind Behandlungen/Untersuchungen durch Ärzte oder von Angehörigen anderer Heilberufe (z. B. Zahnarzt, Heilpraktiker) für die Zukunft
  angeraten? ja nein
  4. Erfolgt derzeit oder erfolgte in der Vergangenheit ein regelmäßiger Konsum von Drogen, Medikamenten oder Alkohol? ja nein
  5. Wurden in den letzten 5 Jahren Behandlungen/Untersuchungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen oder von Psychotherapeuten/Psycholo-
  gen durchgeführt? ja nein
  6. Sind Behandlungen/Untersuchungen in Krankenhäusern, Kureinrichtungen oder von Psychotherapeuten/Psychologen für die Zukunft angeraten? ja nein
  7. Besteht oder bestand eine Erwerbsminderung, eine Dienst-, Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit, eine anerkannte Behinderung, eine Wehrdienstbe-
  schädigung, eine Pflegebedürftigkeit, oder wurde ein entsprechender Antrag gestellt oder ist dies beabsichtigt? ja nein
  8. Fehlen Zähne (außer Weisheitszähne), die nicht ersetzt sind und für die kein Lückenschluss besteht? Falls ja, bitte Anzahl angeben. ja, Anzahl
  nein
  Bitte 9. Finden derzeit Zahnersatzmaßnahmen (z. B. Implantate, Kronen, Inlays) statt? ja nein
  beachten Wurde die Frage mit „ja“ beantwortet, bin ich mit der Vereinbarung „Die Leistungspflicht entfällt für die bereits begonnene Zahnersatzmaßnahme.“ einverstanden.
  Bitte 10. Sind Zahnersatzmaßnahmen (z. B. Implantate, Kronen, Inlays) für die Zukunft angeraten? ja nein
  beachten Wurde die Frage mit „ja“ beantwortet, bin ich mit der Vereinbarung „Die Leistungspflicht entfällt für die angeratene Zahnersatzmaßnahme.“ einverstanden.
  Bitte 11. Finden derzeit oder fanden in den letzten 3 Jahren Parodontosebehandlungen/-untersuchungen statt oder sind solche für die Zukunft angeraten? ja nein
  beachten Wurde die Frage mit „ja“ beantwortet“, bin ich mit der Vereinbarung „Die Leistungspflicht entfällt für Parodontosebehandlungen und Folgen.“ einverstanden.
  12. Finden derzeit oder fanden in den letzten 3 Jahren kieferorthopädische Behandlungen/Untersuchungen statt oder sind solche für die Zukunft
  angeraten? ja nein
  Bitte
  beachten Wurde die Frage mit „ja“ beantwortet, bin ich mit der Vereinbarung „Die Leistungspflicht entfällt für kieferorthopädische Behandlungen.“ einverstanden.


  Name, Anschrift und Telefonnummer des Hausarztes, Zahnarztes bzw. behandelnder Fachärzte oder Heilpraktiker:
  Dr med Sascha Lammertz, Friesenplatz 17a, 50672 Kln

  Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung nicht aus, so ist sie unter Angabe der lfd. Nummer der jeweiligen Frage Anlage(n) beigefügt: ja, Anzahl
  auf einem gesonderten Blatt als Anlage zum Antrag vorzunehmen und vom Antragsteller und von der zu versichernden Person
  bzw. ihrem gesetzlichen Vertreter zu unterschreiben. nein


  Zu Art der Beschwerden, Krankheiten, von bis Die genannten Die Beschwerden, Krankheiten, Unfallfolgen sind Dauer von
  Fra- Anomalien, Unfallfolgen, Behandlungen, Behandlungen folgenlos ausgeheilt: Arbeitsunfähigkeiten
  ge Untersuchungen; Name der Arzneimittel, bzw. Untersu- Nein, es sind weitere Nein, es Ja, seit von bis
  Nr. Heil- und Hilfsmittel chungen waren Behandlungen geplant sind keine
  Routineunter- und zwar: weiteren Be-
  suchungen ohne handlungen
  krankhaften geplant TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ
  Befund
  2 Kopfschmerzen/Verspannung ja nein 05.05.22
  im Nacken ja nein
  2 grippaler infekt ja nein 05.01.23
  5 MRT Kopfschmerzen/ ja nein 10.02.22
  Verspannung ja nein
  MK 003 01.25 TR




  ja nein
  ja nein
  ja nein

  Seite 2 von 6
  Ergänzende Die Angaben sind nur erforderlich, wenn eine mögliche Beitragslimitierung beantragt wird (vgl. ggf. § 8 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die PPV bzw.
  Angaben zur § 110 SGB XI, die Sie in den ausgehändigten Verbraucherinformationen finden).
  Privaten 1. Übersteigt das monatliche Gesamteinkommen* der zu versichernden Person 1/7 der monatlichen Bezugs-
  Pflegepflicht- größe nach § 18 SGB IV, bzw. beträgt es im Falle einer geringfügigen Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV, ja nein
  versicherung § 8a SGB IV mehr als die Geringfügigkeitsgrenze?
  (PPV)
  Angaben zu Zeiten der Schul-/Berufsausbildung bzw. der Unterbrechung dieser Zeiträume, sofern die zu versichernde Person Kind oder Student ist:
  * Definition
  s. Schluss- 2. Die zu versichernde Person:
  erklärungen a) ist als Student immatrikuliert. (bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen) ja, bis zum nein
  unter B. 4.
  b) befindet sich in einer Schul-/Berufsausbildung. ja, bis zum nein
  c) leistet(e) ein freiwilliges soziales Jahr/ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes. ja, von bis nein
  d) leistet(e) Wehr-/Zivildienst im Rahmen einer gesetzlichen Dienstpflicht. ja, von bis nein
  e) leistet(e) freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes. ja, von bis nein
  f) leistet(e) einen freiwilligen Dienst nach dem Bundes- oder Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen
  vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst. ja, von bis nein
  g) übt(e) eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Abs. 1 Entwicklungshelfer-Gesetz aus. ja, von bis nein
  Bitte zusätzlich bei allein zu versichernden Kindern beantworten:
  h) Ist mindestens ein Elternteil beitragspflichtig in der PPV versichert oder ist mindestens ein Elternteil
  beitragsfrei als Kind eines PPV-Beitragspflichtigen versichert (Anwartschaften gelten hierbei nicht als ja, bei seit nein
  beitragspflichtige Versicherung)?

  Nachstehende Fragen bitte nur beantworten, sofern der Ehepartner/Lebenspartner gem. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz nicht bei der HanseMerkur versichert ist oder wird:

  3. a) Wo bestehen die Kranken- und Pflegepflichtversicherung? GKV PKV SPV PPV

  b) Wird eine bereits bestehende PPV als Anwartschaftsversicherung geführt? ja, bei seit nein
  c) Übersteigt das monatliche Gesamteinkommen* Ihres Ehepartners/Lebenspartners gem. § 1 Lebenspartner-
  schaftsgesetz 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, bzw. beträgt es im Falle einer geringfü- ja nein
  gigen Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV, § 8a SGB IV mehr als die Geringfügigkeitsgrenze?

  Tarif PG Mit Ihrer Antragsunterschrift geben Sie eine Verpflichtungserklärung ab, die Sie der Seite 6 von 6 dieses Hauptantrags entnehmen können.

  Tarif KTS Mit Ihrer Antragsunterschrift geben Sie eine Erklärung ab, die Sie der Seite 6 von 6 dieses Hauptantrags entnehmen können.

  BEN Ich wurde auf die Möglichkeit einer zusätzlichen Beitragsentlastung im Alter hingewiesen. ja nein

  Ich bestätige, die Inhalte des Informationsfilms Krebs-Scan nachvollzogen und verstanden zu haben.
  Tarif ZY Ich bestätige außerdem, das Beiblatt "Hinweise zu Krebs-Scan" erhalten zu haben.
  Empfangs- 19.02.2025 Verbraucherinformation Version (z. B. März 2024)
  bestätigung Ich bestätige, am folgende Unterlagen erhalten zu haben:
  • Gesonderte „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)“, Mrz 2024
  • nebenstehend benannte „Verbraucherinformation(en), die darin enthaltenen Vertragsbe- Vollversicherung
  stimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sowie die
  weiteren Informationen nach der VVG-Informationspflichtenverordnung (VVG-InfoV), Beihilfeversicherung
  • gesonderte „Widerrufsbelehrung“,
  • „Informationsblatt zu Versicherungsprodukten“ je beantragten Tarif, Pflegeergänzung
  • „Individuelle Informationen zu Ihrer Krankenversicherung“ je zu versichernde Person,
  • Durchschrift/Kopie des „Beratungsprotokolls“. Krebs-Scan
  2. Unterschrift des Antragstellers Zusatzversicherung
  ✘
  Zusätzliche Haben Sie die Beiträge bei Ihren Krankenversicherern gezahlt, so dass aktuell kein Zahlungsrückstand besteht? ja nein
  Erklärung

  Weitere zu Folgende Personen sollen mitversichert werden (bitte Vornamen, Namen und Geburtsdatum angeben und je Person die Ergänzung zum Hauptantrag beifügen):
  versichernde
  Personen VP 2 VP 5
  (gem.
  Ergänzung(en) VP 3 VP 6
  zum Haupt-
  antrag) VP 4 VP 7

  Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen auf den Seiten 4 von 6 bis 6 von 6 dieses Antrags.
  Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen, die auch Datenschutzhinweise enthalten, zum Inhalt dieses Antrags. Sie bestätigen auch, die nachfolgend genannten
  Einwilligungen zur Kenntnis genommen zu haben und ihnen zuzustimmen:
  • Einwilligung zur Einholung einer Bonitätsauskunft (gilt nicht bei Beantragung des Basistarifs),
  • Einwilligung zur Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung.
  Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie als Antragsteller die Richtigkeit und Vollständigkeit sämtlicher Angaben zum Versicherungsnehmer und zu jeder zu versichernden Person, die
  im Hauptantrag oder einer Ergänzung zum Hauptantrag gemacht wurden.
  Ort, Datum 3. Unterschrift des Antragstellers
  Rsrath 20.02.2025 ✘
  Unterschriften der zu versichernden Personen (unter 16 Jahren deren gesetzlicher Vertreter)
  VP 1 VP 2 VP 3 VP 4

  VP 5 VP 6 VP 7

  Ja, ich möchte auch weiterhin gut informiert bleiben und keine aktuellen Aktionen der HanseMerkur Dazu wird die HanseMerkur Krankenversicherung AG meine bei ihr verfügbaren
  Versicherungsgruppe verpassen! personenbezogenen Daten (z. B. Name, E-Mail-Adresse oder Telefonnummer) an
  Ich bin einverstanden, dass mich die Unternehmen der HanseMerkur Versicherungsgruppe* zu die weiteren Gesellschaften der HanseMerkur Versicherungsgruppe übermitteln.
  versicherungsbezogenen Produkten (Kranken-, Lebens-, Reise- oder Sachversicherung) oder Services
  (z. B. Gesundheitsservices oder Apps) der HanseMerkur Versicherungsgruppe über die nachfolgend von Bitte informieren Sie mich per:
  mir ausgewählten Kommunikationswege kontaktieren. E-Mail und Telefon E-Mail Telefon
  * Die HanseMerkur Versicherungsgruppe umfasst die folgenden Unternehmen:
  HanseMerkur Krankenversicherung AG, HanseMerkur Speziale Krankenversicherung AG, Diese Einwilligung kann ich jederzeit per Post (HanseMerkur Krankenversiche-
  HanseMerkur Lebensversicherung AG, HanseMerkur Allgemeine Versicherung AG, rung AG, Postfach, 20352 Hamburg), E-Mail (info@hansemerkur.de) oder Telefon
  HanseMerkur Reiseversicherung AG, Advigon Versicherung AG, HanseMerkur International AG, (040 4119-0) formlos mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Bis dahin bleibt
  H.B.C. Hanse Betreuungscenter GmbH sowie die mich betreuenden Ausschließlichkeitsvermittler diese Einwilligung in Kraft.
  MK 003 01.25 TR




  der vorgenannten Unternehmen
  Der vorstehende Versicherungsantrag wurde ( nicht) in meiner Gegenwart Der Antragsteller hat mir Untersuchungspapiere ausgehändigt: ja nein
  unterschrieben. Mir sind keine anderen Mitteilungen über aktuelle und frühere Unterschrift und Stempel des Vermittlers/Name in Druckbuchstaben VM-Nr.
  Erkrankungen/Leiden gemacht worden. Auch habe ich keine Anzeichen für
  solche Erkrankungen/Leiden bemerkt. Stefan Feike 2922961
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  Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen
  A. Wichtige Erläuterungen 4. Mir ist bekannt, dass ich ohne Zustimmung des Versicherers nicht berechtigt bin, bei
  einem anderen Versicherungsunternehmen eine weitere Monats-/Tagegeldversicherung zu
  1. Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Ver- beantragen oder abzuschließen. Wird diese Obliegenheit vorsätzlich oder grob fahrlässig
  sicherung bei einem anderen Unternehmen der Privaten Krankenversicherung ist im verletzt, ist der Versicherer berechtigt, die Monats-/Tagegeldversicherung innerhalb eines
  Allgemeinen unerwünscht und für den Versicherungsnehmer unzweckmäßig. Monats ohne Einhaltung einer Frist zu kündigen. Liegt eine vorsätzliche Verletzung der Ob-
  2. Für die Versicherung gelten die Versicherungsbedingungen sowie die jeweiligen Tech- liegenheit vor, kann der Versicherer bereits erbrachte Leistungen zurückfordern. Bei grober
  nischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers. Fahrlässigkeit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung zu kürzen.
  3. Grundsätzlich wird der Versicherungsvertrag für zwei Versicherungsjahre geschlossen. 5. Ich bestätige, dass neben der beantragten Krankenhaus- und/oder Kurtagegeld- bzw.
  Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif, die einzelne Tarifklasse oder Pflegemonats-/-tagegeldversicherung keine anderweitigen gleichartigen Ansprüche beste-
  -stufe jeweils an dem Tag, der auf dem Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben hen. Sofern dies nicht zutreffend ist, werde ich der HanseMerkur Krankenversicherung AG
  ist. Es endet am 31.12. des dort angegebenen Jahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind entsprechende Angaben machen.
  mit dem Kalenderjahr gleich. 6. Ich verpflichte mich, alle Veränderungen hinsichtlich der beruflichen Tätigkeit und/oder eine
  Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschweigend jeweils um ein weiteres Jahr, Verminderung des Nettoeinkommens der zu versichernden Person, die bis zur Annahme
  wenn es nicht vom Versicherungsnehmer und mit Kenntnis der betroffenen versicherten dieses Antrags eintritt eintreten, der HanseMerkur Krankenversicherung AG unverzüglich
  Person(en) zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß gekündigt wird. schriftlich anzuzeigen.
  Abweichend davon gilt für den Basistarif: Es besteht eine Mindestversicherungsdauer von
  18 Monaten. Das Versicherungsjahr beginnt an dem Tag, der auf dem Versicherungs- D. Datenschutzhinweise
  schein unter „Beginn“ angegeben ist. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich still-
  schweigend, wenn es nicht vom Versicherungsnehmer und mit Kenntnis der betroffenen Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezoge-
  versicherten Person(en) zum Ende des Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf nen Daten durch die HanseMerkur Krankenversicherung AG (HanseMerkur) und die Ihnen
  der vereinbarten Vertragsdauer von 18 Monaten, mit einer Frist von drei Monaten ge- nach dem Datenschutzrecht zustehenden Rechte.
  kündigt wird. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung
  4. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Zugang des Versicherungsscheins oder einer HanseMerkur Krankenversicherung AG
  schriftlichen Annahmeerklärung, nicht jedoch vor dem Versicherungsbeginn und nicht vor Siegfried-Wedells-Platz 1
  Ablauf von Wartezeiten. 20354 Hamburg
  Telefon: 040 4119-1100
  5. Widerrufsrecht Fax: 040 4119-3257
  E-Mail-Adresse: info@hansemerkur.de
  Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen nach Zugang des Versiche-
  rungsscheins und der Verbraucherinformation ohne Angabe von Gründen in Textform Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie per Post unter der o. g. Adresse oder per
  (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die vollständige Widerrufsbelehrung finden Sie auf den E-Mail unter: datenschutz@hansemerkur.de
  Seiten 5 bis 7 in der Verbraucherinformation unter „Wichtige Informationen“. Zwecke und Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung
  Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beachtung der EU-Datenschutz-
  6. Erläuterung zu prädiktiven Gentests Grundverordnung (EU-DSGVO), des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), der datenschutz-
  rechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sowie aller
  Nach § 18 des Gendiagnostikgesetzes (GenDG) darf der Versicherer den Vertragsab- weiteren maßgeblichen Gesetze. Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen auf die
  schluss nicht von der Durchführung eines prädiktiven Gentests abhängig machen. Auch „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche
  bereits vorliegende Befunde aus prädiktiven Gentests müssen nicht offengelegt werden. Versicherungswirtschaft“ verpflichtet, die die oben genannten Gesetze für die Versicherungs-
  Unter einem „prädiktiven“ Gentest wird dabei die Untersuchung des Erbmaterials eines wirtschaft präzisieren. Diese können Sie im Internet unter www.hansemerkur.de/datenschutz
  Gesunden auf die Veranlagung einer bestimmten Krankheit verstanden. abrufen.
  Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen wir die von Ihnen hierbei
  B. Hinweise gemachten Angaben für den Abschluss des Vertrags und zur Einschätzung des von uns
  zu übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag zustande, verarbeiten wir
  1. Status: (bitte entsprechende Nummer auf Antragsvorderseite eintragen) diese Daten zur Durchführung des Vertragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rech-
  1. Arbeitnehmer (Angestellter und Arbeiter) nungsstellung. Angaben zum Schaden benötigen wir etwa, um prüfen zu können, ob ein
  2. Beamter Versicherungsfall eingetreten und wie hoch der Schaden ist.
  3. Selbstständiger und Freiberufler einschl. Subunternehmer Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungsvertrags ist ohne die Verarbei-
  4. Nicht erwerbstätig (einschl. Hausfrauen) tung Ihrer personenbezogenen Daten nicht möglich.
  5. Rentner und Pensionär Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erstellung von versi-
  6. Student, Auszubildender und Beamtenanwärter cherungsspezifischen Statistiken, z. B. für die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung
  7. Kind oder Schüler aufsichtsrechtlicher Vorgaben. Die Daten aller mit einer HanseMerkur-Gesellschaft
  2. Zuständiger Ombudsmann bzw. Aufsichtsbehörde bestehenden Verträge nutzen wir für eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung,
  Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, beispielsweise zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpassung, -ergänzung oder für
  Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, www.pkv-ombudsmann.de umfassende Auskunftserteilungen.
  Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezogener Daten für vorvertrag-
  Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Bereich Versicherungen, liche und vertragliche Zwecke ist Art. 6 Abs. 1 b) EU-DSGVO. Soweit dafür besondere
  Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn, www.bafin.de Kategorien personenbezogener Daten (z. B. Ihre Gesundheitsdaten bei Abschluss
  3. Möchten Sie bestimmte abgefragte Angaben gegenüber dem Vermittler nicht beantworten, eines Krankenversicherungsvertrags) erforderlich sind, holen wir Ihre Einwilligung nach
  können Sie diese der HanseMerkur Krankenversicherung AG unmittelbar schriftlich mitteilen. Art. 9 Abs. 2 a) i. V. m. Art. 7 EU-DSGVO ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenka-
  4. Gesamteinkommen PPV tegorien, erfolgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 j) EU-DSGVO i. V. m. § 27 BDSG.
  Als Gesamteinkommen gilt die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuer- Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen von uns oder von Dritten
  gesetzes (§ 2 Abs. 1 EStG). Darunter fallen insbesondere Dienstbezüge und Gehälter (z. B. andere Versicherungsunternehmen) zu wahren (Art. 6 Abs. 1 f) EU-DSGVO). Dies
  einschließlich Entlassungsentschädigungen (§ 25 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB XI) – auch Ein- kann insbesondere erforderlich sein:
  kommen aus geringfügiger Beschäftigung (Minijob) –, Mieteinnahmen, Kapitalerträge, - zur Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Betriebs,
  Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit bzw. aus Gewerbebetrieb. - zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der
  Unternehmen der HanseMerkur-Gruppe und deren Kooperationspartner sowie für
  Dabei sind folgende Beträge nicht abzuziehen: der Altersentlastungsbetrag, die Sonder- Markt- und Meinungsumfragen,
  ausgaben, die außergewöhnlichen Belastungen, der Kinderfreibetrag, der Haushaltsfrei- - zur Verhinderung und Aufklärung von Straftaten, insbesondere nutzen wir Datenanaly-
  betrag und die sonstigen steuerrechtlich vom Einkommen abzuziehenden Beträge. sen zur Erkennung von Hinweisen, die auf Versicherungsmissbrauch hindeuten können.
  Abzuziehen sind dagegen Werbungskosten – außer bei pauschal besteuertem Arbeits- Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erfüllung gesetzlicher
  lohn – und bei Kapitaleinkünften der Sparer-Freibetrag. Bei Renten wird der Zahlbetrag Verpflichtungen wie z. B. aufsichtsrechtlicher Vorgaben, handels- und steuerrechtlicher
  ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt. Aufbewahrungspflichten oder unserer Beratungspflicht. Als Rechtsgrundlage für die
  Einmalige Zahlungen sind auf alle Monate des Jahres zu verteilen, z. B. Zinszahlungen. Verarbeitung dienen in diesem Fall die jeweiligen gesetzlichen Regelungen i. V. m.
  Bei selbstständiger Tätigkeit ist der Gewinn maßgebend. Nicht zum Einkommen zählen Art. 6 Abs. 1 c) EU-DSGVO.
  z. B. Mutterschaftsgeld, Elterngeld, Kindergeld, Arbeitslosengeld, Bürgergeld, Sozialhilfe,
  BAföG, Wohngeld sowie Beitragszuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung. Kin- Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten
  derbetreuungskosten sind nach Maßgabe des § 10 Abs. 1 Nr. 5 EStG als Sonderausgaben Vermittler:
  abzugsfähig. Soweit Sie hinsichtlich Ihrer Versicherungsverträge von einem Vermittler betreut werden,
  verarbeitet Ihr Vermittler die zum Abschluss und zur Durchführung des Vertrags benötig-
  Die Bezugsgröße gemäß § 18 SGB IV (Viertes Buch, Sozialgesetzbuch) beträgt 3.745,- Euro ten Antrags- und Vertragsdaten. Auch übermittelt unser Unternehmen diese Daten an
  monatlich für das Jahr 2025, 1/7 dieser Bezugsgröße entspricht 535,- Euro monatlich. Eine die Sie betreuenden Vermittler, soweit diese die Informationen zu Ihrer Betreuung und
  geringfügige Beschäftigung gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV liegt vor, wenn für das Jahr 2025 Beratung in Ihren Versicherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten benötigen.
  das monatliche Gesamteinkommen nicht mehr als 556,- Euro beträgt. Im Zusammenhang mit der Betreuung durch einen Ausschließlichkeitsvermittler liegt eine
  gemeinsame Verantwortlichkeit gemäß Art. 26 DSGVO vor.
  C. Erklärungen Datenverarbeitung in der Unternehmensgruppe:
  Spezialisierte Unternehmen bzw. Bereiche unserer Unternehmensgruppe nehmen be-
  1. Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag erst zustande kommt, wenn der Versiche- stimmte Datenverarbeitungsaufgaben für die in der Gruppe verbundenen Unternehmen
  rungsschein oder eine schriftliche Annahmebestätigung zugegangen ist. zentral wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und einem oder mehreren
  2. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz zum vorgenannten Beginn, Unternehmen unserer Gruppe besteht, können Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung
  ggf. schon vor dem Ende der Widerrufsfrist, besteht. Die vollständige Widerrufsbelehrung von Anschriftendaten, für den telefonischen Kundenservice, zur Vertrags- und Leistungs-
  finden Sie auf den Seiten 5 bis 7 in der Verbraucherinformation unter „Wichtige Informa- bearbeitung, für In- und Exkasso oder zur gemeinsamen Postbearbeitung zentral durch
  tionen“. ein Unternehmen der Gruppe verarbeitet werden. In unserer Dienstleisterliste finden Sie
  die Unternehmen, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen. In diesem
  3. Für die beantragte Krankentagegeldversicherung bestätige ich, dass der Tagessatz Zusammenhang liegt eine gemeinsame Verantwortlichkeit gemäß Art. 26 DSGVO vor.
  zusammen mit anderweitigen gleichartigen Ansprüchen 80 % des täglichen Durch- Externe Dienstleister:
  schnitts-Bruttoeinkommens nicht übersteigt. Ich verpflichte mich, Verminderungen des Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten zum Teil
  Einkommens anzuzeigen. Die tarifliche Karenzzeit wurde so gewählt, dass die Zahlung externer Dienstleister.
  von Krankentagegeld erst nach Ablauf eines ggf. bestehenden Anspruchs auf Gehalts-
  fortzahlung einsetzt; frühestens aber nach Ablauf der tariflichen Karenzzeit. Verände- Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer und Dienstleister, zu denen
  nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen, können Sie unserer Internet-
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  rungen der Lohn-/Gehaltsfortzahlungsdauer sind ebenfalls anzuzeigen.
  seite unter www.hansemerkur.de/datenschutz/information entnehmen.




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  Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen
  Weitere Empfänger: H. Einwilligung zur Verwendung von Gesundheitsdaten und
  Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Daten an weitere Empfänger über-
  mitteln, wie etwa an Behörden zur Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten (z. B. Sozial- Schweigepflichtentbindungserklärung
  versicherungsträger, Finanzbehörden oder Strafverfolgungsbehörden).
  Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes so-
  Dauer der Datenspeicherung wie anderer Datenschutzvorschriften (insb. EU-DSGVO) enthalten keine ausreichenden
  Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten, sobald sie für die oben genannten Zwecke Rechtsgrundlagen für die Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Ver-
  nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es vorkommen, dass personenbezogene Daten sicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und
  für die Zeit aufbewahrt werden, in der Ansprüche gegen unser Unternehmen geltend ge- verwenden zu dürfen, benötigt die HanseMerkur Krankenversicherung AG – nachfolgend
  macht werden können (gesetzliche Verjährungsfrist von drei oder bis zu 30 Jahren). Zu- HanseMerkur genannt – daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber
  dem speichern wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich verpflichtet hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten bei
  sind. Entsprechende Nachweis- und Aufbewahrungspflichten ergeben sich unter anderem schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Personenversicherer
  aus dem Handelsgesetzbuch, der Abgabenordnung und dem Geldwäschegesetz. Die benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder
  Speicherfristen betragen danach bis zu zehn Jahre. weitere nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten weiterleiten zu dürfen.
  Betroffenenrechte Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben oder
  Sie können unter der o. g. Adresse Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten jederzeit später mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin,
  Daten verlangen. Darüber hinaus können Sie unter bestimmten Voraussetzungen die dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss und die Durchführung des
  Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten verlangen. Ihnen kann weiterhin ein Recht Versicherungsvertrags in der Regel nicht möglich sein wird.
  auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten sowie ein Recht auf Herausgabe der von
  Ihnen bereitgestellten Daten in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen nach
  Format zustehen. § 203 StGB geschützten Daten
  - durch die HanseMerkur selbst (unter 1.),
  Widerspruchsrecht - im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
  Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der HanseMerkur (unter 3.) und
  der Direktwerbung zu widersprechen. - wenn ein Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).
  Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter Interessen, können Sie dieser Ver- Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder,
  arbeitung widersprechen, wenn sich aus Ihrer besonderen Situation Gründe ergeben, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen
  die gegen die Datenverarbeitung sprechen. Erklärungen abgeben können.
  1. Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die
  Beschwerderecht HanseMerkur
  Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an den oben genannten Daten- Ich willige ein, dass die HanseMerkur die von mir in diesem Antrag und künftig mitge-
  schutzbeauftragten oder an die Datenschutzaufsichtsbehörde zu wenden. teilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung
  Datenaustausch mit Ihrem früheren Versicherer sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrags
  Um Ihre Angaben bei Abschluss des Versicherungsvertrags (z. B. Übertragungswert) bzw. erforderlich ist.
  Ihre Angaben bei Eintritt des Versicherungsfalls prüfen und bei Bedarf ergänzen zu kön- 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten
  nen, kann im dafür erforderlichen Umfang ein Austausch von personenbezogenen Daten
  mit dem von Ihnen im Antrag benannten früheren Versicherer erfolgen. 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung
  der Leistungspflicht
  Automatisierte Entscheidungsfindung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informa-
  Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko, zu denen wir Sie bei Antragstellung befragen, ent- tionen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem
  scheiden wir ggf. vollautomatisiert über das Zustandekommen des Vertrags. Aufgrund kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass die HanseMerkur
  Ihrer Angaben zum Versicherungsfall, der zu Ihrem Vertrag gespeicherten Daten sowie die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss, die Sie zur Be-
  ggf. von Dritten hierzu erhaltenen Informationen entscheiden wir vollautomatisiert über gründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unter-
  unsere Leistungspflicht. Die vollautomatisierten Entscheidungen beruhen auf verbind- lagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen (z. B. eines
  lichen Entgeltregelungen für Heilbehandlungen. Ihnen steht das Recht auf Erwirkung Arztes oder sonstiger Angehöriger eines Heilberufs) ergeben.
  des Eingreifens einer Person seitens des Verantwortlichen, auf Darlegung des eigenen Diese Prüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Die HanseMerkur benötigt hierfür
  Standpunktes und auf Anfechtung der Entscheidung zu. Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für sich sowie für
  diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach
  E. SEPA-Basislastschrift § 203 StGB geschützte Informationen weitergegeben werden müssen.
  Ich wünsche, dass mich die HanseMerkur in jedem Einzelfall informiert, von
  SEPA-Mandatserteilung welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt
  wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich
  Kontoinhaber/Zahlungsgläubiger • in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die
  HanseMerkur Versicherungen HanseMerkur einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie
  Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung
  20354 Hamburg, Siegfried-Wedells-Platz 1 meiner Gesundheitsdaten an die HanseMerkur einwillige
  Gläubiger-Identifikationsnummer: DE74ZZZ00000066149 oder
  Mandatsreferenz ist die Versicherungsnummer und wird beim Neugeschäft nachträg- • die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe.
  lich bekannt gegeben. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der
  Ich ermächtige/Wir ermächtigen die HanseMerkur Versicherungen GbR zugunsten Prüfung der Leistungspflicht führen kann.
  der HanseMerkur Krankenversicherung AG Zahlungen von meinem/unserem Konto Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung
  mittels Lastschrift einzuziehen. beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von drei Jahren nach Vertragsschluss.
  Ergeben sich nach Vertragsschluss für die HanseMerkur konkrete Anhaltspunkte
  Zugleich weise ich meinen/weisen wir unseren Zahlungsdienstleister an, die von dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige An-
  HanseMerkur Versicherungen GbR auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften gaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten
  einzulösen. die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.
  Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belas- 2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes
  tungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein,
  meinem/unserem Zahlungsdienstleister vereinbarten Bedingungen. gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn
  sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für die HanseMerkur konkrete Anhalts-
  Zahlungstermin punkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige
  Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch
  Ich bin/Wir sind damit einverstanden, dass die Abbuchung des Beitrages frühes- dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung.
  tens 5 Tage ab Ausstellungsdatum des Versicherungsscheines erfolgen wird.
  Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. zu einer erforderlichen erneuten
  Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden müssen,
  geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbin-
  F. Einwilligung zur Bonitätsauskunft dungserklärungen auf meine Erben oder – wenn diese abweichend bestimmt sind
  Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass der Versicherer zum Zwecke der Entscheidung – auf die Begünstigten des Vertrags über.
  über die Begründung und Durchführung eines Vertragsverhältnisses Informationen über 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an
  mein Zahlungsverhalten und meine Zahlungsfähigkeit (Bonitätsdaten) bei Auskunfteien wie Stellen außerhalb der HanseMerkur
  z. B. Schufa, Infoscore oder Creditreform einholt. Dabei kann die Auskunftei dem Versicherer Die HanseMerkur verpflichtet die jeweiligen Dienstleister vertraglich zur Einhaltung der
  ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert auf Basis Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
  wissenschaftlich anerkannter mathematisch-statistischer Verfahren, auch unter Einbezie-
  hung von georeferenzierten Daten, mitteilen (Score-Verfahren). Zur Identifikation werden 3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
  Name, Anschrift (Erstwohnsitz laut Melderegistereintrag) und Geburtsdatum verwendet. Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht
  Bei falschen Angaben behält sich der Versicherer die Möglichkeit des Rücktritts vom kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Die HanseMerkur
  Vertrag oder die Anfechtung des Vertrags vor. benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusam-
  menhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten
  übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.
  G. Datenübermittlung an die Finanzbehörden Ich willige ein, dass die HanseMerkur meine Gesundheitsdaten an medizinische
  Mir ist bekannt, dass die zur Ermittlung der steuerlich abzugsfähigen Kranken- und Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung
  Pflegepflichtversicherungsbeiträge bestimmten personenbezogenen Daten (Namen, der Leistungspflicht erforderlich ist, und meine Gesundheitsdaten dort zweckentspre-
  allgemeine Vertragsdaten, Steueridentifikationsnummer, geleistete und ggf. erstattete chend verwendet und die Ergebnisse an die HanseMerkur zurückübermittelt werden.
  Beiträge) von der HanseMerkur Krankenversicherung AG den Finanzbehörden über- Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte
  mittelt werden. Daten entbinde ich die für die HanseMerkur tätigen Personen und die Gutachter von
  ihrer Schweigepflicht.
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  Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen
  3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) I. Tarifbezogene Erklärungen
  Die HanseMerkur führt bestimmte Aufgaben, wie z. B. die telefonische Kundenbe-
  treuung, bei denen es zu einer Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Tarif PG Verpflichtungserklärung
  Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer Ich erkläre, dass die zu versichernden Personen
  anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten weitergege-
  ben, benötigt die HanseMerkur Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und, soweit 1. in der gesetzlichen Pflegeversicherung (soziale Pflegeversicherung, private Pflegepflicht-
  erforderlich, für die anderen Stellen. versicherung) versichert sind,
  Die HanseMerkur führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Kategorien von 2. derzeit keine Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem Vierten Kapitel des SGB
  Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die HanseMerkur erheben, XI aus der sozialen Pflegeversicherung oder keine gleichwertigen Vertragsleistungen der
  verarbeiten oder nutzen, unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die derzeitige privaten Pflegepflichtversicherung beantragt haben, beziehen oder in der Vergangenheit
  Liste kann im Internet unter www.hansemerkur.de/service/datenschutz eingesehen bezogen haben.
  oder schriftlich angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und Ich verpflichte mich, das Ende der Versicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung der
  die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt die HanseMerkur HanseMerkur Krankenversicherung AG unverzüglich in Textform anzuzeigen.
  Ihre Einwilligung.
  Ich willige ein, dass die HanseMerkur meine Gesundheitsdaten an die in der er- Tarif KTS Erklärung
  wähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort Ich erkläre, dass ich als Arbeitnehmer in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis mit sechswö-
  für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt chiger Lohnfortzahlung beschäftigt bin.
  werden, wie die HanseMerkur dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich
  die Mitarbeiter der HanseMerkur Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im
  Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB
  geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.
  3.3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
  Die HanseMerkur gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbst-
  ständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen,
  dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß § 203 StGB
  geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis
  gegeben werden.
  Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie be-
  treuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Vor-
  aussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken)
  Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt
  hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei
  erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart
  wurden.
  Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler
  kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehen-
  de Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler
  kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen
  anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf
  Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.
  Ich willige ein, dass die HanseMerkur meine Gesundheitsdaten und sonstige nach
  § 203 StGB geschützte Daten in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich –
  an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt
  und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden
  dürfen.
  4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande
  kommt
  Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die HanseMerkur Ihre im Rahmen
  der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versiche-
  rungsschutz beantragen. Die HanseMerkur speichert Ihre Daten auch, um mögliche
  Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der
  HanseMerkur bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung
  gespeichert.
  Ich willige ein, dass die HanseMerkur meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag
  nicht zustande kommt – für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalender-
  jahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.




  MK 003 01.25 TR




  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg Vorstand: Eberhard Sautter (Vors.), Aufsichtsrat:
  Sitz: Hamburg • HRB: Hamburg 101967 Eric Bussert, Holger Ehses, Johannes Ganser, Raik Mildner Dr. Andreas Gent

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