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  NVA/NX 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Mai 2020 20.05.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* NX Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id EoxDm-7FyZq-Bvert-YkKmf-Guak4
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 3.333,33




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 3.333,33
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 3.33333 48850 4396 2686 559,32


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 3.33333 3.33333 3.33333 3.33333 26833 31000 4000 Z 5917 677,50


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.096,51
  Gesamt-Brutto 16.66665 SV-Brutto 16.66665 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 16.66665 KV-Beitrag 1.34165
  Lohnsteuer 2.44250 RV-Beitrag 1.55000
  Kirchensteuer 21980 AV-Beitrag 20000
  Solidaritätszuschlag 13430 PV-Beitrag 29585
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 66916 2.096,51
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  a "wave

  Freres

  (A) 003724 (K) 001655 (B) 1/1
  (A) 003065 (K) 001806 (B) 1/2
  (D) 0000001058116220 (Z) 0/0/0/0/

  sim.de - Wilhelm-Röntgen-Str. 1-5 - 63477 Maintal

  01 3C5D AF70 90 C000 70E8

  DV 06.24 0,85 Deutsche Post Q? Tel.: 06181 7074 033
  2 gemäß Tarif für Anrufe in das dt. Festnetz

  *K2007" Fax: 06181 7074 063
  gemäß Tarif für Anrufe in das dt. Festnetz

  Jannick Lawson
  Heinrich-Heine-Weg 15 E-Mail: kontakt@sim.de

  51503 Rösrath
  25.06.2024

  IHR HOTLINE-KENNWORT ZUR ANMELDUNG IN IHRE PERSÖNLICHE SERVICEWELT & FÜR
  TELEFONISCHE ANFRAGEN

  Sehr geehrter Herr Lawson,

  heute erhalten Sie Ihr „Hotline-Kennwort‘. Dieses benötigen Sie zusammen mit Ihrem
  „Benutzernamen“ für Ihre erste Anmeldung in Ihre persönliche Servicewelt.

  Ihr „Hotline-Kennwort“ lautet: 3tgDMsrb

  In Ihrer persönlichen Servicewelt können Sie Ihre PIN- und PUK-Daten einsehen, Ihren Vertrag
  verwalten, zusätzliche Optionen buchen und vieles mehr.

  Damit Ihre Daten in der persönlichen Servicewelt bestmöglich geschützt werden können,
  sind bei Ihrer ersten Anmeldung die folgenden Schritte notwendig:

  4. Rufen Sie zunächst bitte die folgende Webseite auf: https://service.sim.de.

  2. Geben Sie dann den „Benutzernamen“ in das dafür vorgesehene Feld ein. Den
  „Benutzernamen“ haben wir Ihnen per E-Mail mit dem Betreff „Ihr Benutzername für Ihre
  persönliche Servicewelt" zugesandt.

  3. Tippen Sie in das Feld „Online-Passwort“ bitte das oben aufgeführte „Hotline-

  Kennwort“ ein und klicken Sie anschließend auf den Button „Login“. Sie werden direkt
  danach aufgefordert, Ihr Online-Passwort zu ändern.

  4. Geben Sie in das Feld „Aktuelles Online-Passwort" bitte nochmals das obige „Hotline-
  Kennwort“ = 3tgDMsrb ein.

  5, Tippen Sie unter „Neues Online-Passwort ein beliebiges Neues ein und wiederholen Sie
  Ihre Eingabe in dem Feld darunter.

  6. Klicken Sie anschließend bitte auf „Online-Passwort speichern und zurück zur
  Anmeldeseite“. Ab sofort haben Sie ein neues „Online-Passwort“ für Ihre
  persönliche Servicewelt.

  7. Melden Sie sich nun bitte mit Ihrem bisherigen „Benutzernamen” aus unserer E-Mail und
  Ihrem selbstgewählten neuen ,Online-Passwort" erneut in Ihre persönliche Servicewelt
  an. Sie werden direkt danach gebeten, eine „Sicherheitsfrage” zu wählen.

  8. Legen Sie abschließend Ihre „Sicherheitsfrage" fest und tippen Sie bitte die
  dazugehörige Antwort in das Freitextfeld ein und bestätigen Sie Ihre Eingabe.

  sim.de ist eine Marke der Drillisch Online GmbH - Wilhelm-Röntgen-Str. 1-6 - 63477 Maintal - www.sim.de
  Geschäftsführung: Christian Bockelt, Cretién Brandsma, Sascha D'Avis, Dr. Pascal Grieder,
  Thomas Henkel, Michael Martin, Alessandro Nava
  Gesellschaft: Maintal - Amtsgericht Hanau HRB 96603 - Ust-Id.-Nr. DE 251219456 - WEEE-Reg.-Nr. DE 64222860

  Sitz der
  Bankverbindung: Commerzbank AG - IBAN DE89 5064 0015 0233 3227 00 - SWIFT-BIC: COBADEFFXXX
  =< or UN

  Drillisch Online GmbH - W.-Röntgen-Str, 1-5 - 63477 Maintal

  01 3C5D AF70 91 1000 6773

  DV 07.24 0,85 Deutsche Post Datum 27.06.2024

  Sonn Rufnummer 015560 319067
  Kunden Nr. 68705556
  Jannick Lawson Tarif LTE All2 +3 GB
  Heinrich-Heine-Weg 15

  51503 Rösrath

  Jannick Lawson
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Rechnung B738834776 Seite 1 von 1

  Sehr geehrter Herr Lawson,

  vielen Dank für Ihr Vertrauen. Hiermit erhalten Sie Ihre erste Rechnung, in der wir folgende Positionen berechnen:

  Sonstige Entgelte DE ee Betrag EUR USt.-Satz
  Bereitstellungspreis 25,2017 19%
  Bereitstellungspreisbefreiung -25,2017 19%
  | USt-Satz Nettorechnungs-Betrag USt-Betrag Bruttorechnungs-Betrag
  | 19% 0,0000 EUR 0,0000 EUR 0,0000 EUR
  , Summe 0,0000 EUR 0,0000 EUR 0,00 EUR

  Wir buchen den Rechnungsbetrag in Höhe von 0,00 EUR am 03.07.2024, mit der Mandatsreferenz-Nr.
  3CC9740A963EEA2B62625158425 und unserer Gläubiger-ID DE40ZZZ00000206926 von Ihrem Konto ab.

  Bitte beachten Sie, dass eine Rechnung als von Ihnen genehmigt gilt, wenn Sie nicht innerhalb von acht (8) Wochen nach Zugang der Rechnung schriftlich
  widersprechen und einzelne der in Rechnung gestellten Forderungen oder den Rechnungsbetrag insgesamt beanstandet haben. Bei Nichtbeanstandung
  werden die Verkehrsdaten zu Gesprächskosten spätestens 80 Tage nach Rechnungsversand gelöscht. Nach Löschung der Daten trifft die Drillisch Online
  GmbH keine Nachweispflicht für Ihre Einzelverbindungen. In den berechneten Gesprächen sind alle Gesprächseinheiten bis zum Abrechnungsstichtag
  enthalten, soweit dies von den Netzbetreibern erfasst und gemeldet wurde. Aus technischen Gründen können daher einzelne Gespräche (z.B. International
  Roaming, im Ausland geführte Gespräche) auch noch aus Vormonaten berechnet werden. Wir weisen darauf hin, dass Sie mit dem Ausgleich dieser Rechnung
  in Verzug kommen, wenn sie nicht binnen fünf (5) Werktagen nach ihrem Zugang von Ihnen beglichen worden ist. Sofern auf dieser Rechnung ein späteres
  letztmögliches Zahlungsdatum angegeben ist, kommen Sie jedoch erst mit dessen Ablauf in Verzug. Informationen zum generellen Ablauf eines
  Anbieterwechsels erhalten Sie auf der Internetseite der BNetzA unter: www. bundesnetzagentur.de/tk-anbieterwechsel. Es gelten die Allgemeinen
  Geschäftsbedingungen der Drillisch Online GmbH.

  Dieser Vertrag begann am 27.06.2024 und endet am 27.07.2024. Die Kündigungsfrist beträgt 1 Monat zum Ende der Mindestvertragslaufzeit. Das letztmögliche
  Kündigungsdatum ist also am 27.06.2024. Wird der Vertrag nicht gekündigt, verlängert er sich automatisch und kann mit einer Frist von 1 Monat gekündigt
  werden.

  Falls Sie Fragen zur Rechnung haben, nutzen Sie das Kontaktformular in Ihrer persönlichen Servicewelt unter
  https://service.sim.de oder kontaktieren Sie uns unter 06181 7074 033 (Ortstarif).

  Mir:

  (A) 003724 (K) 001655 (B) 1/1

  ! Mit freundlichen Grüßen

  Ihr sim.de-Team

  sim.de ist eine Marke der Drillisch Online GmbH - Wilhelm-Röntgen-Str. 1-5 - 63477 Maintal - www.sim.de - kontakt@sim.de
  Geschäftsführung: Christian Bockelt, Cretiön Brandsma, Sascha D'Avis, Dr. Pascal Grieder, Thomas Henkel, Michael Martin, Alessandro Nava
  Handelsregister: Amtsgericht Hanau HRB 96603 - Umsatzsteuer-IdNr.: DE251219456 - WEEE-Reg.-Nr.: DE 64222860
  Bankverbindung: Commerzbank Hanau - BLZ 606400185 - Kto.-Nr. 233322700
  SWIFT-BIC: COBADEFF606 - IBAN DE89506400150233322700

  (D) 0000001059068877 (Z) 0/0/0/0/


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  002 192051/31000/00010
  für Januar 2024 18.01.2024 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova 164 101 1111 1

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* 002
  31000
  - Unterbrechung 01.-31.01.2024
  Elternzeit

  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99




  49,99




  N 8976- 89,76-



  mit Nachberechnung Vorjahr 139,75
  4999
  9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-


  8976-
  4999




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 000 89,76
  192051/31000 002
  01.03.-31.12.
  M

  54.50000
  9.94598

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  ---
  LStB ---
  *Pers.-Nr. 00010* 002
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  18.01.2024
  71909483567
  00010
  26.10.1987




  1



  0,0
  4800


  5.06850


  5.06850


  -- / --


  Tech Excellence GmbH
  Oskar-Jäger-Str. 173
  50825 Köln 4.06480
  217/5788/1942
  1.06234
  70850




  Köln-Nord 5217
  Seite 1
  KmID:
  2023-LST-71909483567%%%-01033112-217/5788/1942-01920513100000010-20240118-114950-N
  VKZ: 002 192051 / 31000
  18.01.2024
  1



  00010 18.01.2024

  13261087L029

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln


  SV
  *Pers.-Nr. 00010* 002
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath

  85796949




  52 Unterbrechungsm. Elternzeit
  Ja
  Ja
  Nein
  15872672 BKK pronova
  85796949
  101 Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte


  000 deutsch
  432244411


  West

  1 Allgemeiner Beitrag
  1 Voller Beitrag
  1 Voller Beitrag
  1 Voller Beitrag
  0 kein Entgelt im Midijob
  01.03.2023 31.12.2023
  54.500
  VKZ: 002 192051 / 31000
  18.01.2024
  2



  00010 18.01.2024

  13261087L029

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln


  SV
  *Pers.-Nr. 00010* 002
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath

  85796949




  17 Beginn einer Elternzeit
  Ja
  Ja
  Nein
  15872672 BKK pronova
  85796949
  101 Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte


  000 deutsch




  01.01.2024


title: Anstellungsvertrag TechEx
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created: 2022-10-10
content:
  10.10.2022
  SEITE 1|6
  Anstellungsvertrag

  zwischen

  Tech Excellence GmbH
  Oskar-Jäger-Str. 173
  50825 Köln

  vertreten durch den Geschäftsführer Tommy Warnecke und Marvin Kurock

  - nachfolgend „Arbeitgeber“ genannt-




  und Herrn

  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln

  - nachfolgend „Arbeitnehmer“ genannt -

  Wird der folgende Arbeitsvertrag geschlossen




  §1
  Beginn und Dauer des Arbeitsverhältnisses, Probezeit


  1. Das Arbeitsverhältnis beginnt am 01.03.2023 und wird auf unbestimmte Zeit geschlossen.
  2. Vor Beginn des Arbeitsverhältnisses ist eine ordentliche Kündigung ausgeschlossen.
  3. Die ersten sechs Monate gelten als Probezeit. Während der Probezeit kann das Arbeitsverhältnis
  beiderseits mit einer Frist von zwei Wochen gekündigt werden. Das Recht zur außerordentlichen
  Kündigung bleibt unberührt

  §2
  Beginn und Dauer des Arbeitsverhältnisses, Probezeit


  1. Der Arbeitnehmer wird eingestellt als IT Consultant.
  2. Der Arbeitnehmer verrichtet seine Arbeit am häuslichen Arbeitsplatz, sofern nicht die Anwesenheit
  im Betrieb ausdrücklich angeordnet ist. Der Arbeitnehmer ist zudem bereit, projektbezogen an
  anderen Orten eine zumutbare Tätigkeit auszuüben.
  10.10.2022
  SEITE 2|6


  §3
  Arbeitszeit


  1. Die regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit wird auf 40 Std/Woche festgelegt.
  2. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, seine ganze Arbeitskraft im Interesse des Arbeitgebers einzusetzen.



  §4
  Vergütung


  1. Der Arbeitnehmer erhält für seine Tätigkeit ein Monatsgehalt in Höhe von EUR 5.000,-- (in Worten:
  fünftausend Euro) brutto, welches jeweils zum Monatsende bargeldlos auf ein von dem Arbeitnehmer
  benanntes Konto gezahlt wird.
  2. Soweit eine zusätzliche Leistung vom Arbeitgeber gewährt wird, ist diese freiwillig und kann vor
  Erfolgen der Leistung jederzeit widerrufen werden. Auch bei mehrfacher Gewährung derselben
  Leistung handelt es sich um eine freiwillige Leistung, auf die kein Rechtsanspruch besteht. Kann der
  Arbeitnehmer auf Grund gesetzlicher Vorschriften von einem Dritten Schadensersatz wegen des
  Verdienstausfalls beanspruchen, der ihm durch die Arbeitsunfähigkeit entstanden ist, so geht dieser
  Anspruch insoweit auf den Arbeitgeber über, als dieser vom Arbeitnehmer Lohnfortzahlung im
  Krankheitsfalle bzw. sonstige Vermögenswerte Leistungen, wie z.B. auf die Lohnfortzahlung
  entfallende Beiträge zur Bundesanstalt für Arbeit, Arbeitgeberanteile an Beiträgen zur
  Sozialversicherung und zur Pflegeversicherung leistet. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, unverzüglich
  alle notwendigen Angaben zur Durchsetzung der Schadensersatzansprüche zu machen. Dem
  Arbeitnehmer ist die Annahme irgendwelcher Geschenke oder Vergütungen in offener oder
  versteckter Form von Lieferanten oder Kunden verboten. Er ist verpflichtet, jeden solchen ihm
  gegenüber gemachtem Versuch dem Arbeitgeber sofort mitzuteilen.
  10.10.2022
  SEITE 3|6

  §6
  Urlaub


  1. Die Menge an Erholungsurlaub beträgt 30 Tage / Kalenderjahr.
  2. Im Übrigen gelten die Vorschriften des Bundesurlaubsgesetzes.



  §7
  Arbeitsverhinderung


  1. Ist der Arbeitnehmer infolge unverschuldeter Krankheit arbeitsunfähig, so besteht Anspruch auf
  Fortzahlung der Arbeitsvergütung bis zur Dauer von sechs Wochen nach den gesetzlichen
  Bestimmungen.
  2. Die Arbeitsverhinderung ist dem Arbeitgeber unverzüglich mitzuteilen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit
  länger als drei Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen
  sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens an dem auf den dritten Kalendertag folgenden
  Arbeitstag vorzulegen. Diese Nachweispflicht gilt auch nach Ablauf der sechs Wochen. Der
  Arbeitgeber ist berechtigt, die Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung früher zu verlangen.




  §8
  Nebentätigkeit

  1. Die Übernahme einer Nebentätigkeit bedarf der ausdrücklichen vorherigen Zustimmung des
  Arbeitgebers. Der Arbeitnehmer hat einen Anspruch auf Zustimmung, wenn betriebliche Interessen
  des Arbeitgebers nicht beeinträchtigt werden, insbesondere kein Wettbewerber des Arbeitgebers
  unterstützt wird, die Vorschriften des Arbeitszeitgesetztes eingehalten werden und keine
  anderweitige Beeinträchtigung des Arbeitsverhältnisses entsteht. Soweit Veröffentlichungen oder
  Vorträge des Arbeitnehmers Angelegenheiten des Arbeitgebers betreffen oder Interessen des
  Arbeitgebers berühren, ist auch dazu die ausdrückliche vorherige Zustimmung des Arbeitgebers
  erforderlich.
  10.10.2022
  SEITE 4|6

  §9
  Verschwiegenheitspflicht, Datenschutz


  1. Der Arbeitnehmer verpflichtet sich, über alle geschäftlichen Angelegenheiten des Arbeitgebers
  Stillschweigen zu bewahren, insbesondere über Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse. Betriebs- und
  Geschäftsgeheimnisse sind insbesondere jegliche Informationen, Unterlagen und Kenntnisse über
  Strategien, Geschäfts- und Produktpläne, Unternehmenskennzahlen und Finanzdaten,
  Vertragsverhandlungen und -konditionen aber auch Personalinformationen.
  2. Der Arbeitnehmer ist nicht nur zur Geheimhaltung von Informationen, Unterlagen und Kenntnissen
  verpflichtet, die ihm vom Arbeitgeber ausdrücklich als vertraulich bekannt gegeben wurden oder als
  solche gekennzeichnet sind, sondern hat im Zweifel stets davon auszugehen, dass die ihm
  zugänglichen Informationen, Unterlagen und Kenntnisse Geschäfts- und Betriebsgeheimnisse sind.
  3. Dem Arbeitnehmer ist es nach Maßgabe des Bundesdatenschutzgesetzes sowie ggf. weiterer
  datenschutzrechtlicher Gesetze streng verboten, personenbezogene Daten unbefugt zu nutzen, zu
  speichern, zu verarbeiten und weiterzugeben. Personenbezogene Daten sind insbesondere Angaben
  über eine Person und über deren sachlichen und persönlichen Verhältnisse, also beispielsweise
  Name, Anschrift oder Alter aber auch Einkommen oder Gesundheitszustand. Geschützt sind sowohl
  die personenbezogenen Daten von Kunden und externen Kontakten als auch die von Mitarbeitern
  und Kollegen.
  4. Die vorgenannten Verpflichtungen zur Geheimhaltung und zum Datenschutz bestehen auch nach
  Beendigung des Arbeitsverhältnisses fort.
  5. Der Arbeitgeber weist darauf hin, dass Verstöße gegen die vorgenannten Verpflichtungen zur
  Geheimhaltung und zum Datenschutz nicht nur arbeitsrechtliche Konsequenzen haben können,
  sondern gegebenenfalls auch strafbar nach Vorschriften des Strafgesetzbuches und der
  Datenschutzgesetze sein können.


  §11
  Zustelladresse des Arbeitsnehmers


  1. Der Arbeitnehmer versichert, unter der benannten Adresse auch postalisch erreichbar zu sein, und
  verpflichtet sich, Änderungen der Zustelladresse unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Sollte er dies
  unterlassen, so gehen die Nachteile zu seinen Lasten.
  10.10.2022
  SEITE 5|6

  §12
  Kündigung


  1. Nach Ablauf der Probezeit beträgt die Kündigungsfrist für beide Parteien drei Monate zum
  Monatsende. Verlängert sich die Kündigungsfrist aufgrund von gesetzlichen Vorschriften für
  Kündigungen des Arbeitgebers gelten die verlängerten Fristen auch für eine Kündigung durch den
  Arbeitnehmer. Das Recht zur außerordentlichen Kündigung bleibt unberührt.
  2. Jede Kündigung bedarf zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform.
  3. Tritt der Arbeitnehmer seine Tätigkeit vertragswidrig nicht an oder beendet er sie vertragswidrig
  vorzeitig, so verwirkt für jeden angefangenen Monat, in dem er vertragswidrig nicht tätig wird, eine
  Vertragsstrafe in Höhe von einem Bruttomonatsgehalt, höchstens jedoch in Höhe der Vergütung, die
  der Arbeitgeber zu zahlen hätte, wenn der Arbeitnehmer das Arbeitsverhältnis unter Einhaltung der
  maßgeblichen Kündigungsfrist beendet hätte. Weitergehende Ansprüche des Arbeitgebers,
  insbesondere die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen bleiben unberührt.
  4. Nach Ausspruch einer ordentlichen Kündigung entweder durch den Arbeitnehmer oder durch den
  Arbeitgeber ist Letzterer berechtigt, den Arbeitnehmer bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses
  unter Fortzahlung der Bezüge von der Arbeitsleistung freizustellen.



  §13
  Ausschlussfristen


  1. Alle Ansprüche aus dem Arbeitsverhältnis verfallen, wenn sie nicht innerhalb von drei Monaten nach
  ihrer Fälligkeit gegenüber der anderen Vertragspartei in Textform geltend gemacht werden. Dies gilt
  nicht für Ansprüche, die aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder Gesundheit sowie aus
  vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzungen des Arbeitgebers oder eines seiner
  gesetzlichen Vertreter oder Erfüllungsgehilfen resultieren sowie für Ansprüche auf ein gesetzliches
  Mindestentgelt, insbesondere solche auf einen Mindestlohn nach dem Mindestlohngesetz und auf
  Mindestentgelte nach Verordnungen aufgrund des Arbeitnehmerentsendegesetzes.
  2. Lehnt die Gegenseite den Anspruch in Textform ab oder erklärt sie sich nicht innerhalb von einem
  Monat nach der Geltendmachung des Anspruchs, so verfällt dieser, wenn er nicht innerhalb von drei
  Monaten nach der Ablehnung oder dem Fristablauf gerichtlich geltend gemacht wird.
  10.10.2022
  SEITE 6|6

  §14
  Vertragsänderungen und Nebenabreden


  1. Stillschweigende, mündliche oder schriftliche Nebenabreden wurden nicht getroffen. Änderungen
  und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Textform. Dies gilt auch für eine Aufhebung dieser
  Klausel. Dem Arbeitnehmer entstehen daher keine Ansprüche aus betrieblicher Übung.
  Vertragsänderungen durch Individualabreden sind formlos wirksam.
  2. Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, wird hierdurch die
  Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt.
  3. Der Arbeitnehmer verpflichtet sich, dem Arbeitgeber unverzüglich über Veränderungen der
  persönlichen Verhältnisse wie Familienstand, Kinderzahl und Adresse Mitteilung zu machen.



  Der Arbeitnehmer hat eine Ausfertigung dieses Vertrages erhalten.




  Köln, den 10.10.22 ..........., den ..........................




  Tech Excellence GmbH Jannick Lawson, Arbeitnehmer


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  TYA/T0K 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Juli 2022 21.07.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* T0K Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 6y2pN-bER4I-obzpt-aC8zC-GAukw
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 67741 677,41


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 29.16669 SV-Brutto 29.16669 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 29.16669 KV-Beitrag 2.34794
  Lohnsteuer 4.74187 RV-Beitrag 2.71250
  Kirchensteuer AV-Beitrag 35000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 54691
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 83646 2.638,21
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15
  TYA/T0K 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Jun 2022 (1. NB) 21.07.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* T0K Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67

  **** Der steuerliche Grundfreibetrag und der Arbeitnehmer Pauschbetrag
  **** wurden rückwirkend zum 01.01.22 angehoben. Aufgrund dieser Änderung
  **** werden die Abrechnungen rückwirkend ab Januar 2022 geändert.




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 67741 677,41


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 25.00002 SV-Brutto 25.00002 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 25.00002 KV-Beitrag 2.01252 bereits ausbezahlt 2.638,21-
  Lohnsteuer 4.06446 RV-Beitrag 2.32500
  Kirchensteuer AV-Beitrag 30000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 46878
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Der Auszahlungsbetrag wird mit der SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto Abrechnung 07/2022 verrechnet. 83646 0,00
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  I02 192051/31000/00010
  für Juli 2023 06.07.2023 1

  00010 261087 1 30

  13261087L029 BKK pronova 163 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* I02
  31000




  Jannik Lawson
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.000,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99




  5.049,99

  L 5.00000 86400 864,00



  L 4.98750 5.00000 5.00000 4.98750 40648 46500 6500 Z 11471 1.051,19



  3.134,80
  25.16968 25.00000
  25.00000 2.03240 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  4.32000 2.32500 9030 Auszahlung Reisekosten 467,28
  32500 9650 Verpflegungszuschuss 48,00
  48879
  21768




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.02127 3.600,09


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  tit

  HanseMerkur

  Herrn
  Jannick Lawson Boemigan
  Heinrich-Heine-Weg 15

  Versicherungsnummer
  424498476 A 0001 6
  Sie haben Fragen?

  Rufen Sie uns gern an!
  Telefon 040 4119-4119

  >50 Rosrath Telefax 040 4119-3257
  kv-bestand@hansernerkur.de

  Bescheinigung zur Vorlage bei der Gesetzlichen Krankenversicherung 18März 2025

  Für die Wirksamkeit der Kündigung der Mitgliedschaft in der Gesetzlichen Krankenversicherung,
  muss diese Bescheinigung gem. $ 175 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch innerhalb der
  Kündigungsfrist bei der Gesetzlichen Krankenversicherung vorgelegt werden.

  Hiermit wird bestätigt, dass für die nachfolgend aufgeführte Person eine substitutive Krankheitskos-
  tenvollversicherung besteht.

  >“ Die Leistungen der Krankheitskostenvollversicherung entsprechen der Art nach den Leistungen des
  Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
  Jannick Lawson Boemigan , geb. 26.10.1987 Versicherungsbeginn: 01.03.2025
  Hiermit wird bestätigt, dass für die nachfolgend aufgeführte Person eine private Pflegepflicht-
  versicherung besteht.
  Die Leistungen der Pflegepflichtversicherung entsprechen der Art nach den Leistungen des Elften
  Buches Sozialgesetzbuch.
  Jannick Lawson Boemigan , geb. 26.10.1987 Versicherungsbeginn: 01.03.2025
  Mit freundlichen Grüßen
  Ihre HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Abteilung Kundenbetreuung
  3 ppa. Kolja S. Görs Andreas Beuck
  k
  9
  8
  a
  Seite 1 von 1
  HanseMerkur Kranken

  ve
  Slegtried-Wedells-Piay tsicherung AG

  zi,
  www.hansemerkur.de 20354 Hamburg


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  3478676865245-0000000




  Umsatzübersicht www.commerzbank.de




  Kontostand +403,11 EUR
  Tevi Obed Lawson Boemigan Kontostand per 24. Februar 2025, 19:07 Uhr
  0-Euro-Konto

  IBAN: DE03 3004 0000 0320 7362 00 Auswahlkriterien:
  BIC: COBADEFFXXX Zeitraum: 25.02.2024 - 24.02.2025
  Umsätze: Alle




  123 Umsätze


  Buchungstag Umsatzart Buchungstext (gekürzt) Betrag
  Wertstellung Kategorie



  03.02.2025 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +199,56 EUR
  03.02.2025 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  03.02.2025 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -1.000,00 EUR
  03.02.2025 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN



  31.01.2025 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -9,90 EUR
  31.01.2025 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  31.01.2025 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +738,62 EUR
  31.01.2025 EINNAHMEN



  31.01.2025 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +73,09 EUR
  31.01.2025 01.2025 PIT:
  EINNAHMEN
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  02.01.2025 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  02.01.2025 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  02.01.2025 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -1.500,00 EUR
  02.01.2025 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN




  Download am 24. Februar 2025, 19:07:56 Uhr Seite 1 / 14
  www.commerzbank.de
  Umsatzübersicht

  Tevi Obed Lawson Boemigan
  0-Euro-Konto

  IBAN: DE03 3004 0000 0320 7362 00
  BIC: COBADEFFXXX



  Buchungstag Umsatzart Buchungstext (gekürzt) Betrag
  Wertstellung Kategorie



  31.12.2024 Zinsen/Entgelte Rechnungsabschluss Konto 320736200 EUR BLZ +0,00 EUR
  31.12.2024 300 400 00 vom
  EINNAHMEN



  31.12.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -9,90 EUR
  31.12.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  30.12.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +73,09 EUR
  30.12.2024 12.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  27.12.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +738,62 EUR
  27.12.2024 EINNAHMEN



  05.12.2024 Zinsen/Entgelte Ab dem 01.01.2025 wird für Sie die Beauftragung +0,00 EUR
  05.12.2024 einer
  EINNAHMEN



  02.12.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  02.12.2024 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  02.12.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  02.12.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  02.12.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  02.12.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  02.12.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  02.12.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD




  Download am 24. Februar 2025, 19:07:56 Uhr Seite 2 / 14
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  Umsatzübersicht

  Tevi Obed Lawson Boemigan
  0-Euro-Konto

  IBAN: DE03 3004 0000 0320 7362 00
  BIC: COBADEFFXXX



  Buchungstag Umsatzart Buchungstext (gekürzt) Betrag
  Wertstellung Kategorie



  29.11.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -9,90 EUR
  30.11.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  29.11.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +73,09 EUR
  29.11.2024 11.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  28.11.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +738,62 EUR
  28.11.2024 EINNAHMEN



  08.11.2024 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -710,00 EUR
  08.11.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN



  06.11.2024 Zinsen/Entgelte RUECKGABE UEBERWEISUNGSAUFTRAG VOM -1,90 EUR
  06.11.2024 04.11.2024 UEBER EUR
  BANKEN & KREDITE



  05.11.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  05.11.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  05.11.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  05.11.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  04.11.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  04.11.2024 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  04.11.2024 Lastschrift CHAMPION CASABLANCA/CHAMPION CASABL -15,13 EUR
  04.11.2024 ONLINE- & EINZELHANDEL



  04.11.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -82,20 EUR
  04.11.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD




  Download am 24. Februar 2025, 19:07:56 Uhr Seite 3 / 14
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  Umsatzübersicht

  Tevi Obed Lawson Boemigan
  0-Euro-Konto

  IBAN: DE03 3004 0000 0320 7362 00
  BIC: COBADEFFXXX



  Buchungstag Umsatzart Buchungstext (gekürzt) Betrag
  Wertstellung Kategorie



  04.11.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  04.11.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  04.11.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -82,20 EUR
  04.11.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  31.10.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -9,90 EUR
  31.10.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  31.10.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +738,62 EUR
  31.10.2024 EINNAHMEN



  31.10.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +73,09 EUR
  31.10.2024 10.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  28.10.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  28.10.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  25.10.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  25.10.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  25.10.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  25.10.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  24.10.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  24.10.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD




  Download am 24. Februar 2025, 19:07:56 Uhr Seite 4 / 14
  www.commerzbank.de
  Umsatzübersicht

  Tevi Obed Lawson Boemigan
  0-Euro-Konto

  IBAN: DE03 3004 0000 0320 7362 00
  BIC: COBADEFFXXX



  Buchungstag Umsatzart Buchungstext (gekürzt) Betrag
  Wertstellung Kategorie



  03.10.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/ORABANK -21,22 EUR
  03.10.2024 LEO 2000/LOME/
  BARGELD



  01.10.2024 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -900,00 EUR
  01.10.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN



  01.10.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  01.10.2024 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  01.10.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  01.10.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  30.09.2024 Zinsen/Entgelte Rechnungsabschluss Konto 320736200 EUR BLZ +0,00 EUR
  30.09.2024 300 400 00 vom
  EINNAHMEN



  30.09.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -10,70 EUR
  30.09.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  30.09.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +680,94 EUR
  30.09.2024 EINNAHMEN
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  30.09.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +73,09 EUR
  30.09.2024 09.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  06.09.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -82,20 EUR
  06.09.2024 SANOL LIMOUSINE
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  04.09.2024 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -800,00 EUR
  04.09.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN



  03.09.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  03.09.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  02.09.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  02.09.2024 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  02.09.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  02.09.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  02.09.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  02.09.2024 SANOL LIMOUSINE
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  30.08.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -10,70 EUR
  31.08.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  30.08.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +73,09 EUR
  30.08.2024 08.2024 PIT:
  EINNAHMEN
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  29.08.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +754,64 EUR
  29.08.2024 EINNAHMEN



  23.08.2024 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -500,00 EUR
  23.08.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN




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  21.08.2024 Zinsen/Entgelte RUECKGABE UEBERWEISUNGSAUFTRAG VOM -1,90 EUR
  21.08.2024 16.08.2024 UEBER EUR
  BANKEN & KREDITE



  19.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  19.08.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  19.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  19.08.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  15.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  15.08.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  14.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  14.08.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  13.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  13.08.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  09.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  09.08.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  08.08.2024 Lastschrift CHAMPION CASABLANCA/CHAMPION CASABL -8,14 EUR
  08.08.2024 ONLINE- & EINZELHANDEL



  08.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  08.08.2024 SANOL LIMOUSINE
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  07.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  07.08.2024 SANOL LIMOUSINE
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  05.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -82,20 EUR
  05.08.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  02.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -82,20 EUR
  02.08.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  01.08.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  01.08.2024 SANTE AU TRAVAIL
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  01.08.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  01.08.2024 SANOL LIMOUSINE
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  31.07.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -10,70 EUR
  31.07.2024 00 vom
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  31.07.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +73,09 EUR
  31.07.2024 07.2024 PIT:
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  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  30.07.2024 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -500,00 EUR
  30.07.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN



  30.07.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +754,64 EUR
  30.07.2024 EINNAHMEN




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  30.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  30.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  29.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  29.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  26.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  26.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  25.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  25.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  24.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  24.07.2024 SANOL LIMOUSINE
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  23.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  23.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  22.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  22.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  22.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  22.07.2024 SANOL LIMOUSINE
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  19.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  19.07.2024 SANOL LIMOUSINE
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  18.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  18.07.2024 SANOL LIMOUSINE
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  18.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  18.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  16.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  16.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  15.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  15.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  12.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  12.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  11.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  11.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  11.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  11.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  02.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  02.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  01.07.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  01.07.2024 SANTE AU TRAVAIL
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  01.07.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -21,22 EUR
  01.07.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  28.06.2024 Zinsen/Entgelte Rechnungsabschluss Konto 320736200 EUR BLZ +0,00 EUR
  30.06.2024 300 400 00 vom
  EINNAHMEN



  28.06.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -10,70 EUR
  30.06.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  28.06.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +69,89 EUR
  28.06.2024 06.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  27.06.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +754,64 EUR
  27.06.2024 EINNAHMEN



  03.06.2024 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -1.000,00 EUR
  03.06.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN



  03.06.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  03.06.2024 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  31.05.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -10,70 EUR
  31.05.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  31.05.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +69,89 EUR
  31.05.2024 05.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  29.05.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +754,64 EUR
  29.05.2024 EINNAHMEN




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  Wertstellung Kategorie



  14.05.2024 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -650,00 EUR
  14.05.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN



  14.05.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AGENCE -82,20 EUR
  14.05.2024 ORABANK CASABLA
  BARGELD



  13.05.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -82,20 EUR
  13.05.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  10.05.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -82,20 EUR
  10.05.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  08.05.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  08.05.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  07.05.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AVEDJI -36,47 EUR
  07.05.2024 SANOL LIMOUSINE
  BARGELD



  07.05.2024 Lastschrift Bargeldauszahlung ORABANK TOGO/AGENCE -36,47 EUR
  07.05.2024 ORABANK CASABLA
  BARGELD
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  02.05.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  02.05.2024 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  30.04.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -10,70 EUR
  30.04.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE




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  BIC: COBADEFFXXX



  Buchungstag Umsatzart Buchungstext (gekürzt) Betrag
  Wertstellung Kategorie



  30.04.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +69,89 EUR
  30.04.2024 04.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  29.04.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +754,64 EUR
  29.04.2024 EINNAHMEN



  26.04.2024 Zinsen/Entgelte Mit Wirkung zum 30.06.2024 wird die Zahlung ins +0,00 EUR
  26.04.2024 Ausland mit
  EINNAHMEN



  09.04.2024 Überweisung Jannick Lawson NTSBDEB1XXX -700,00 EUR
  09.04.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN



  02.04.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  02.04.2024 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  28.03.2024 Zinsen/Entgelte Rechnungsabschluss Konto 320736200 EUR BLZ +0,00 EUR
  31.03.2024 300 400 00 vom
  EINNAHMEN



  28.03.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -12,20 EUR
  31.03.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE
  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  28.03.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +432,32 EUR
  28.03.2024 EINNAHMEN



  28.03.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +69,89 EUR
  28.03.2024 03.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  05.03.2024 Überweisung (Echtzeit) Jannick Lawson NTSBDEB1 -1.030,00 EUR
  04.03.2024 DE86100110012629514909
  SONSTIGE AUSGABEN




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  IBAN: DE03 3004 0000 0320 7362 00
  BIC: COBADEFFXXX



  Buchungstag Umsatzart Buchungstext (gekürzt) Betrag
  Wertstellung Kategorie



  01.03.2024 Überweisung CAISSE D ASSURANCE RETRAITE ET DE L A +191,16 EUR
  01.03.2024 SANTE AU TRAVAIL
  EINNAHMEN



  01.03.2024 Lastschrift Allg.Deutscher Automobil-Club ADAC e.V. ADAC E.V. -54,00 EUR
  01.03.2024 Lawson
  MOBILITÄT & AUTO



  29.02.2024 Zinsen/Entgelte Kontoführung Konto 320736200 EUR BLZ 300 400 -10,70 EUR
  30.02.2024 00 vom
  BANKEN & KREDITE



  29.02.2024 Überweisung Renten Service 97013100150L06911 RV-RENTE +69,89 EUR
  29.02.2024 02.2024 PIT:
  EINNAHMEN



  28.02.2024 Überweisung Stadt Rosrath laut Bescheid 8000.01546 PIT: +835,22 EUR
  28.02.2024 EINNAHMEN



  Summe der Umsätze +378,54 EUR




  100CB0590006100CB05900062025022419075678419




  Der angegebene Kontostand berücksichtigt nicht die Wertstellung der Buchungen. Dies bedeutet, dass der genannte Betrag nicht dem tatsächlich
  zur Verfügung stehenden Guthaben entsprechen muss. Somit können bei Verfügungen möglicherweise Zinsen für die Inanspruchnahme einer
  eingeräumten oder geduldeten Kontoüberziehung anfallen.




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  QYA/Q0G 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Juni 2022 21.06.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Q0G Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id IPgKb-ipoUc-fTEw5-KUSXi-VZGk6
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67

  **** Der steuerliche Grundfreibetrag und der Arbeitnehmer Pauschbetrag
  **** wurden rückwirkend zum 01.01.22 angehoben. Aufgrund dieser Änderung
  **** werden die Abrechnungen rückwirkend ab Januar 2022 geändert.




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 67741 677,41


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 25.00002 SV-Brutto 25.00002 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 25.00002 KV-Beitrag 2.01252 aus NB 01/2022 11,42
  Lohnsteuer 4.06446 RV-Beitrag 2.32500 aus NB 02/2022 11,42
  Kirchensteuer AV-Beitrag 30000 aus NB 03/2022 11,42
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 46878 aus NB 04/2022 11,42
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt aus NB 05/2022 11,42
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 83646 2.695,31
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15
  QYA/Q0G 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Mai 2022 (1. NB) 21.06.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Q0G Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 68883 688,83

  N 1142- 11,42-
  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 20.83335 SV-Brutto 20.83335 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 20.83335 KV-Beitrag 1.67710 bereits ausbezahlt 2.626,79-
  Lohnsteuer 3.38705 RV-Beitrag 1.93750
  Kirchensteuer AV-Beitrag 25000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 39065
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Der Auszahlungsbetrag wird mit der SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto Abrechnung 06/2022 verrechnet. 83646 11,42
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15
  QYA/Q0G 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Apr 2022 (1. NB) 21.06.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Q0G Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 68883 688,83

  N 1142- 11,42-
  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 16.66668 SV-Brutto 16.66668 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 16.66668 KV-Beitrag 1.34168 bereits ausbezahlt 2.626,79-
  Lohnsteuer 2.70964 RV-Beitrag 1.55000
  Kirchensteuer AV-Beitrag 20000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 31252
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Der Auszahlungsbetrag wird mit der SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto Abrechnung 06/2022 verrechnet. 83646 11,42
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15
  QYA/Q0G 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Mrz 2022 (1. NB) 21.06.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Q0G Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 68883 688,83

  N 1142- 11,42-
  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 12.50001 SV-Brutto 12.50001 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 12.50001 KV-Beitrag 1.00626 bereits ausbezahlt 2.626,79-
  Lohnsteuer 2.03223 RV-Beitrag 1.16250
  Kirchensteuer AV-Beitrag 15000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 23439
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Der Auszahlungsbetrag wird mit der SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto Abrechnung 06/2022 verrechnet. 83646 11,42
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15
  QYA/Q0G 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Feb 2022 (1. NB) 21.06.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Q0G Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 68883 688,83

  N 1142- 11,42-
  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 8.33334 SV-Brutto 8.33334 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 8.33334 KV-Beitrag 67084 bereits ausbezahlt 2.626,79-
  Lohnsteuer 1.35482 RV-Beitrag 77500
  Kirchensteuer AV-Beitrag 10000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 15626
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Der Auszahlungsbetrag wird mit der SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto Abrechnung 06/2022 verrechnet. 83646 11,42
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15
  QYA/Q0G 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Jan 2022 (1. NB) 21.06.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Q0G Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 68883 688,83

  N 1142- 11,42-
  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.638,21
  Gesamt-Brutto 4.16667 SV-Brutto 4.16667 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 4.16667 KV-Beitrag 33542 bereits ausbezahlt 2.626,79-
  Lohnsteuer 67741 RV-Beitrag 38750
  Kirchensteuer AV-Beitrag 5000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 7813
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Der Auszahlungsbetrag wird mit der SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto Abrechnung 06/2022 verrechnet. 83646 11,42
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  8.29668
  1.24433

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
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  LStB ---
  *Pers.-Nr. 00010* 302
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  19.02.2025
  71909483567
  00010
  26.10.1987




  1



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  77159


  77159



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  Tech Excellence GmbH
  Oskar-Jäger-Str. 173 72511
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  SV
  *Pers.-Nr. 00010* 302
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath

  85796949




  30 Abmeldung Beschäftigungsende
  Nein
  Nein
  Nein
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  000 deutsch
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  1 Allgemeiner Beitrag
  1 Voller Beitrag
  1 Voller Beitrag
  1 Voller Beitrag
  0 kein Entgelt im Midijob
  01.01.2025 28.02.2025
  8.297
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  für Februar 2025 19.02.2025 1

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  *Pers.-Nr. 00010* 302
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 2.623,22
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  2710 Darlehen, Zinsvorteil L L J 11,52




  2.684,73

  L 2.63474 23233 232,33



  L 2.63474 2.63474 2.63474 2.63474 23450 24503 3425 4743 561,21



  1.891,19
  8.39666 8.29668
  8.29668 72511 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  1.24433 77159 9803 Darlehen, Tilg.pfändb. 3.860,03-
  10786 9806 Darlehen,Zinszhg. pfändb. 6,43-
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  9998




  Überzahlung
  56121 2.036,78-
  192051/31000/302
  19.02.2025
  für Februar 2025 1




  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln 1

  *Pers.-Nr. 00010*
  DW
  302
  10/2023
  31000
  06/2024


  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15 5.000,00
  51503 Rösrath




  4.003,36
  01/25 150,00 2,00 30 0,00 6,67 143,33 3.860,03
  02/25 150,00 2,00 30 0,00 6,43 3.860,03 0,00




  300,00 13,10 4.003,36 0,00


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  Z1A/Z3K 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für September 2021 22.09.2021 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Z3K Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id CmxE2-HNHwQ-p9iJm-i7yUV-JSoku
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 65575 655,75


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.531,25
  Gesamt-Brutto 36.00000 SV-Brutto 36.00000 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 36.00000 KV-Beitrag 2.89800
  Lohnsteuer 5.90175 RV-Beitrag 3.34800
  Kirchensteuer 29505 AV-Beitrag 43200
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 63900
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.531,25
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  F03 192051/31000/00010
  für Juni 2023 13.06.2023 1

  00010 261087 1 30

  13261087L029 BKK pronova 163 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* F03
  31000




  Jannik Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln




  2000 Gehalt L L J 5.000,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  Nachberechnung 05/2023:
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  Nachberechnung 04/2023:
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 19,71




  5.119,69

  L 5.00000 86400 864,00



  L 4.98750 5.00000 5.00000 4.98750 40648 46500 6500 Z 9352 1.030,00



  3.225,69
  20.11969 20.00000
  20.00000 1.62592 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  3.45600 1.86000 Nachberechnung 05/2023:
  26000 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  37408 Nachberechnung 04/2023:
  11969 9011 Sonstiger Sachbezug 19,71-




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.01254 3.106,00


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  2VA/2XD 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Oktober 2021 20.10.2021 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 2XD Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id Dj7af-tWm9c-nQ6pL-4uyVP-75Bkb
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 70291 702,91


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7396 846,88


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.616,88
  Gesamt-Brutto 40.16667 SV-Brutto 40.16667 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 40.16667 KV-Beitrag 3.23342
  Lohnsteuer 6.60466 RV-Beitrag 3.73550
  Kirchensteuer 29505 AV-Beitrag 48200
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 71296
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 83646 2.616,88
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


title: 10/24
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  R01 192051/31000/00010
  für Oktober 2024 16.10.2024 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova 170 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* R01
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.650,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  2710 Darlehen, Zinsvorteil L L J 13,22




  5.713,21

  L 5.66322 1.03800 1.038,00



  L 5.17500 5.66322 5.66322 5.17500 43988 52668 7362 8798 1.128,16



  mit Nachberechnung Vorjahr 3.547,05
  39.39275 38.87035
  38.87035 3.01708 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  7.02874 3.61495 9803 Darlehen, Tilg.pfändb. 142,61-
  50531 9806 Darlehen,Zinszhg. pfändb. 7,39-
  52610 9808 Darlehen, Zinsvorteil 13,22-
  52390



  4.28930


  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.12816 3.333,84


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content:
  U10 885889/10000/00059
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für November 2022 05.12.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl.1 Freibetrag mtl.1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00059 070596 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  53070596K551 BKK SECURVITA 106 0100 2 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  110121
  Steuer-ID MFB7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  AssistenzUp GmbH - Weyertal 59 - 50937 Köln
  B/N 46472381506 10950 10950
  *Pers.-Nr.00059* U10
  79F

  Maja Knezevic Hinweise zur Abrechnung
  Luxemburger Straße 44
  50674 Köln




  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB 5 Betrag
  1000 Stundenlohn Std 109,50 18,00 L L J 1.971,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 1.971,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 1.97100 14766 147,66


  SV 4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 1.97100 18330 Z 183,30


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 1.640,04
  Gesamt-Brutto 18.64456 SV-Brutto 18.19231 Lohnart Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 18.64456 KV-Beitrag
  Lohnsteuer 1.25798 RV-Beitrag 1.67770
  Kirchensteuer AV-Beitrag
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Kreissparkasse Köln SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE32 3705 0299 1327 0XXX XX 18330 1281 2.16711 1.640,04
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LNGN14
  X1Z 885889/10000/00059
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Dezember 2022 11.01.2023 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl.1 Freibetrag mtl.1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00059 070596 1 Ja 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  53070596K551 BKK SECURVITA 106 0100 2 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  110121
  Steuer-ID MFB7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  AssistenzUp GmbH - Weyertal 59 - 50937 Köln
  B/N 46472381506 7238 7238
  *Pers.-Nr.00059* X1Z
  A6G

  Maja Knezevic Hinweise zur Abrechnung
  Luxemburger Straße 44 - LSt-Jahresausgl.: LSt 326,56
  50674 Köln




  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB 5 Betrag
  1000 Stundenlohn Std 72,38 18,00 L L J 1.302,84
  1001 Urlaubsgeld L L J 281,25




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 1.584,09
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 1.58409 26598- 265,98-


  SV 4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 1.57643 14661 Z 146,61


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 1.703,46
  Gesamt-Brutto 20.22865 SV-Brutto 19.77411 Lohnart Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 20.22865 KV-Beitrag
  Lohnsteuer 99200 RV-Beitrag 1.82431
  Kirchensteuer AV-Beitrag
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Kreissparkasse Köln SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE32 3705 0299 1327 0XXX XX 14761 1028 1.74198 1.703,46
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LNGN14
  00L 885889/10000/00059
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Januar 2023 03.02.2023 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl.1 Freibetrag mtl.1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00059 070596 1 Ja 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  53070596K551 BKK SECURVITA 106 0100 2 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  110121
  Steuer-ID MFB7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  AssistenzUp GmbH - Weyertal 59 - 50937 Köln
  B/N 46472381506 9601 9601
  *Pers.-Nr.00059* 00L
  D3#

  Maja Knezevic Hinweise zur Abrechnung
  Luxemburger Straße 44
  50674 Köln




  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB 5 Betrag
  1000 Stundenlohn Std 96,01 18,00 L L J 1.728,18




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 1.728,18
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 1.72818 7408 74,08


  SV 4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 1.63268 15184 Z 151,84


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 1.502,26
  Gesamt-Brutto 1.72818 SV-Brutto 1.69878 Lohnart Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 1.72818 KV-Beitrag
  Lohnsteuer 7408 RV-Beitrag 15184
  Kirchensteuer AV-Beitrag
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Kreissparkasse Köln SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE32 3705 0299 1327 0XXX XX 16414 782 1.90014 1.502,26
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LNGN14


title: Einkommensteuer Bescheid 21 und 22
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created: 2023-11-24
content:
  - = —

  Finanzamt Bergisch Gladbach 51469 Berdisch Gladbach 24.11.2023

  Veranlagungsbezirk 004 Refrather Weg 35 —
  IdNr. 71 909 483 567

  Steuernummer 204/2357/4380 Telefon 02202/9342-52357

  (Bitte bei Rückfragen und Zahlungen angeben) Telefax 0800 10092675204

  Finanzamt,Postfach 200380, 51433 Bergisch Gladbach

  18 2FC9 7190 6D 3001 EC18 N
  DV 11.23 0,85Deutsche Post GY he Wichtige Mitteilung
  *1747°0007873*24°5204* - im eigenen Interesse aufbewahren -
  Herrn

  Jannick Lawson
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Sehr geehrter Herr Lawson,

  (T Sie werden künftig bei dem
  Finanzamt Bergisch Gladbach
  für die
  Einkommensteuer
  unter der Steuernummer

  204/2357/4380 (bisher: 214/5129/3756)

  HE geführt.

  Ihre Identifikationsnummer ändert sich hierdurch nicht. Bitte geben Sie Ihre Identifikations-
  nummer bei Anträgen, Erklärungen und Mitteilungen zur Einkommensteuer immer an. Zur Verfahrens-
  erleichterung geben Sie bitte vorerst die 0.9. Steuernummer zusätzlich an.

  Falls für Sie ein Angehöriger der steuerberatenden Berufe tätig ist, teilen Sie bitte auch diesem
  die Steuernummer mit.

  Bei künftigen Anschriftenänderungen unterrichten Sie bitte möglichst umgehend das Finanzamt.
  Für Zahlungen verwenden Sie bitte nur eines der u.a. Konten der Finanzkasse.

  € Bitte beachten Sie auch die folgenden Informationen zum Serviceangebot der Finanzverwaltung.

  Datenschutzhinweis: oo.
  Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und über Ihre

  Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie Uber Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen
  entnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informat ionsschreiben der Finanzverwaltung.
  Dieses Informationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik ‘Datenschutz’ )

  oder erhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.

  Mit freundlichen Grüßen

  Ihr Finanzamt

  F80C01_V79.FRM

  #8488 Fortsetzung siehe Seite 2 *#ses

  Konto der Finanzkasse: Kreditinstitut:
  on BBk Köln

  IBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08 BIC MARKDEF 1370

  Weitere Informationen im Internet unter
  www .finanzverwaltung.nrw.de

  ”87.704* \
  *021055*

  — = — “m m Er mn = _

  IdNr. 71 909 483 567 Sei
  Steuernummer 204/2357/4380 20%

  www. finanzverwaltung.nrw.de

  Besuchen Sie die NRW-Finanzverwaltung im Internet! Auf unserer Homepage finden Si

  auf die wichtigsten Fragen zum Thema Steuern und Tipps für Ihre Een aröng. e Antworten
  Daneben werden Sie auch Uber aktuelle Änderungen der Steuergesetzgebung informiert.

  Außerdem können Sie unter der Rubrik ’Service’ Broschüren mit Steuertipps gratis bestellen
  einsehen und herunterladen. Berechnungsprogramme zur Lohnsteuerklassenwahl oder zur Steuerhöhe
  runden das Angebot ab. Das für Sie zuständige Finanzamt finden Sie Uber den Finanzamtsfinder.

  Elektronische Steuererklärung (ELSTER)

  Die Elektronische Steuererklärung (ELSTER) per Internet bietet als Alternative zur Steuererk1ä-
  rung auf Papier viele Vorteile für Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Steuerberater und Unternehmer
  Neben einer bequemeren Abwicklung können beispielsweise bei der Steuerverwaltung gespeicherte
  Daten/Belege elektronisch abgerufen und In die Einkommensteuererklärung Ubernommen werden
  (vorausgefüllte Steuererklärung). Näheres finden Sie im Internet unter www.elster.de.

  "Team GWO’: Auskünfte zu grenzüberschreitenden Steuerfragen für Arbeitnehmer
  Die Experten der belgischen, der niederländischen und der nordrhein-westfälischen Finanzverwal-
  tung geben Ihnen allgemeine Auskünfte zu grenzüberschreitenden Steuerfragen
  (montags bis freitags von 8:00 bis 17:00 Uhr).
  Telefon aus D: 0800-10 11 352
  aus NL: 0800-02 41 212
  aus B: 0800-90 22 0
  Weitere Informationen erhalten Sie auch im Internet unter www.grenzpendler.nrw.de.
  rannn.

  emp EE AIL BEPQISCH GI
  Veranlaqunasbez irk naeh

  — — 5148Q Ranas- > u
  Finanzamt Bergisch Gladbach 51469 Bergisch Gladbach 28.11.2023 mmm
  Veranlagungsbezirk 004 er Refrather Weg 35
  Nr. 71 909 483 5
  Steuernummer 204/2357/4380 Telefon 02202/9342-52357
  (Bitte bei Rückfragen angeben) Telefax 0800 10092675204
  isch Gladbact
  FA, PF 200380, 51433 Bergisc adbach Bescheid
  | für 2022 über

  Herrn Einkommensteuer, Solidaritätszuschlag
  Jannick Lawson

  Heinrich-Heine-Weg 15 und Kirchensteuer

  51503 Rösrath

  — Festsetzung

  Art der Festsetzung
  Der Bescheid ist nach § 165 Abs. 1 Satz 2 AO teilweise vorläufig.

  Festsetzung
  Cc evang.
  Einkommen- Kirchen- Solidaritats- Insgesamt
  steuer steuer zuschlag
  € € € €
  Festgesetzt werden 7.476,00 672,84 0,00
  Abzug vom Lohn -8.213,00 0,00
  verbleibende Betrage ; -737,00 672,84 0,00 -64, 16
  Abrechnung in €
  nach dem Stand vom 21.11.23 OS
  abzurechnen sind -737,00 672,84 0,00 -64,16
  bereits gezahit 0,00 0,00 0,00 0,00
  demnach zu wenig gezahlt ; 0,00 672,84 0,00 672,84
  zu viel gezahit 737,00 0,00 0,00 737,00
  Ausgleich durch Verrechnung 672,84 -672,84
  bleiben zu viel gezahit 64, 16 0,00 0,00 64,16

  u .. etwaige Verrechnung des Restguthabens mit Gegenansprüchen erhalten Sie eine besondere
  itteilung.

  Der darüber hinausgehende Betrag wird erstattet auf das Konto mit der IBAN
  C DE86 XXXX XXXX XXXX XX49 09 bei N26 Bank, sofern er mindestens 1,- € betragt.

  FALTEN.FRM

  ***** Fortsetzung siehe Seite 2 *##ss
  Kreditinsti :
  BBk Köln ‘ut
  IBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08 BIC MARKDEF 1370

  Konto der Finanzkasse:

  Weitere Informationen auf der letzten i
  Internet unter www. f Inanzverwal tung needs oder Im

  >>> WinGF <<< *86.648*

  *021341*
  ~ = * ud a ——v—_

  IdNr. 71 909 483 567 n-
  Seite 2

  IdNr. 71 909 483 567
  Steuernummer 204/2357/4380

  Besteuerungsgrundlagen

  Ei

  rnden Einkommens

  rechnung des zu versteuern Insgesamt
  € €

  nkünfte aus nichtseibständiger Arbeit

  Bruttoarbeitslohn . B 50.300

  ab

  Werbungskosten

  -413

  Aufwendungen für Arbeitsmittel

  Aufwendungen für ein
  häusliches Arbeitszimmer De -2.552

  weitere N Wer bungskoster Co ee E en
  bungskosten . . » - + es + es ttt :
  BE A — ee 46.924. ....-. + «© «© es ee ee 46.924
  Summe der Einkünfte . ee 46.924. .... 24+ + «© © © 2 2 8 46.924
  Gesamtbetrag der Einkünfte EEE BE Er BEE BEE BEE BEE BE BEE BE Ze 46.924
  Sonderausgaben
  ab beschränkt abziehbare Sonderausgaben
  Summe der Alter svörSörgsaufnendungen ren... 9.300
  davon 94% . 22... .8.742
  abzüglich Arbeitgeberanteil zur -Rentenversicherung sae: -4.650
  verbleiben . . . . u2.20.4.092. . . 4.092 -
  Beiträge zur Krankenversicherung C
  inklusive etwaiger Zusatzbeiträge . 4.026
  ab Kürzungsbetrag nach
  § 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. aS. 4EStG.... ee -161
  verbleiben . . nn... 83.865
  Beiträge zur Pfiegeversicherung. . nenn... 938
  Summe der Beiträge nach $ 10 Abs. 1 Nr. “3 EStG .. .... . 4.808. . . 4.803
  en 8.895. ... -8.895

  Hi
  Ei
  Be
  zu
  ta
  ab
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  St

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  zu

  Da

  Ge
  (z.

  >>>

  Summe der beschränkt abziehbaren Sonderausgaben
  unbeschränkt abziehbare Sonderausgaben

  Summe der unbeschränkt abziehbaren Sonderausgaben . . » +++ + + +: >
  mindestens jedoch Sonderausgaben-Pauschbetrag nenne. 736

  nzurechnungen .
  Erstattungsüberhang aus Kirchensteuern . . ». » > een 57
  nkommen / zu versteuerndes Einkommen .. » » - - + ee ee ee toe te et te tts 38. 050

  rechnung der Einkommensteuer

  versteuern nach
  dem Grundtarif ... . nn: 38.050. 2: 2 2 2.2 2 nn nn... +. 7.515
  rifliche Einkommensteuer” Er 7.515
  Ermäßigung für Hanauer ker eis Hungen nun un ns aen 39
  Summe und davon abziehbar . . . Se eee ee eee u E35 39 .. 2... 789
  stzusetzende Einkommensteuer ....- +--+ + + 5 2 2 es 8 ee 8 8 8 ee ew ee ee ee nn 7.476
  rechnung der Kirchensteuer . C
  €

  festzusetzende Einkommensteuer . . A
  davon 9 v.H. evangelische Kirchensteuer” EEE IA DZ EN 672,84
  rechnung des Solidaritätszuschlags
  Einkommensteuer » » . m mn nn 7.476
  Bemessungsgrundlage . . nennen. nn. 7.476
  Solidaritätszuschlag unter Berücksichtigung < der Freigrenze ee ee ewe ee es 2 008
  festzusetzender Solidaritätszuschlag . . . sew eee ew eee se we ee 0.00
  euerbelastung
  re Einkommensteuerbelastung ( 7.515,00 €) bezogen auf das
  versteuernde Einkommen ( 38.050 €) beträgt 19,75 %.
  bei wurde bereits vorher für die Berechnung Ihres zu versteuernden Einkommen
  samtbetrag der Einkünfte ( 46.924 €) um abziehbare Aufwendungen ens der

  B. Vorsorgeaufwendungen u. a.) in Höhe von insgesamt 8.874 € gemindert.

  ***** Fortsetzung siehe Seite 3 *****
  WinGF <<< * ;

  Steuernummer 204/9257/aaRn Seite 4

  IdNr. 71 909 483 567
  Steuernummer 204/2357/4380 Seite 3

  "Bescheid für 2022 über Einkommenst
  vom 28.11.2023 —_

  Solidaritätszuschlag und Kirchensteuer
  Erläuterungen
  Die Ergebnisse der Bearbeitung wurden zur elektronischen Übermittlung bereitgestellt.

  Dieser Festsetzung liegen Ihre (am 18.09.2023 um 22:58:45 Uhr) in authentifizierter Form Ubermit-
  telten Daten zugrunde,

  Bitte bewahren Sie diesen Steuerbescheid auf. Er dient auch als Einkommensnachweis für andere
  Behörden (z. B. für Erziehungsgeld/Elterngeld, Leistungen nach dem BAföG).

  Sie haben sonstige Vorsorgeaufwendungen (z. B. Beiträge für Wahlleistungen oder
  Haftpflichtversicherungen) angegeben. Diese Aufwendungen konnte ich nicht berücksichtigen, da der

  gesetzliche Höchstbetrag bereits durch Ihre Beiträge zu Basiskrankenversicherungen und
  gesetzlichen Pflegeversicherungen ausgeschöpft wurde.

  Falls Sie gegen diesen Steuerbescheid Einspruch einlegen oder eine Änderung beantragen möchten,
  bewahren Sie Ihre Belege zu diesem Steuerbescheid bitte bis zum Abschluss des Rechtsbehelfs- oder
  Anderungsverfahrens auf. Steht diese Steuerfestsetzung unter dem Vorbehalt der Nachprüfung,
  sollten Sie die Belege bis zur Aufhebung bzw. bis zum Entfallen des Vorbehaltes der Nachprüfung
  aufbewahren. Belege, die für mehrere Jahre Bedeutung haben (z. B. ärztliche Atteste), sollten Sie
  entsprechend länger aufbewahren. Davon unabhängig beachten Sie bitte -die gesetzlichen
  Aufbewahrungspflichten. (Rechtsgrundlagen - gesetzliche Aufbewahrungspflichten, zZ. B.
  SS 147, 147a Abgabenordnung, § 14b Umsatzsteuergesetz, § 50 Einkommensteuer-
  Durchführungsverordnung) °

  Sie haben Anspruch auf die Gewährung einer Energiepreispauschale für Erwerbstätige. Diese wurde
  Ihnen bereits durch Ihren Arbeitgeber ausgezahlt.

  Sollten Sie Fragen zur Festsetzung der Kirchensteuer oder des besonderen Kirchgeldes haben und
  Mitglied der Evangelischen Kirche im Rheinland sein, können Sie sich auch unter der Telefonnummer
  0800 0001034 an die Gemeinsame Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt wenden.

  Die in diesem Bescheid : ausgewiesenen Werte habe ich unter Berücksichtigung der
  Energiepreispauschale/Energiepreispauschalen von 300 € ermittelt. Die Energiepreispauschale ist
  bei einkommensabhängigen Sozialleistungen nicht als Einkommen zu berücksichtigen. Knüpfen
  außersteuerliche Rechtsnormen (z. B. Grundrentenzuschlag) an bestimmte definierte Begriffe an (z.
  B. "Einkünfte", "Gesamtbetrag der Einkünfte", "zu versteuerndes Einkommen"), sind die
  entsprechenden Werte für diese Zwecke zu korrigieren.

  Die Festsetzung des Solidaritätszuschlags ist gem. § 165 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AO hinsichtlich
  - der Verfassungsmäßigkeit des Solidaritätszuschlaggesetzes 1995 ;
  vorläufig.

  Die Vorläufigkeitserklärung erfasst sowohl die Frage, ob die angeführten gesetzlichen Vorschriften
  mit höherrangigem Recht vereinbar sind, als auch den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht oder
  der Bundesfinanzhof die streitige verfassungsrechtliche Frage durch verfassungskonforme Auslegung
  der angeführten gesetzlichen Vorschriften entscheidet (BFH-Urteil vom 30. September 2010 -
  III R 39/08-, BStBI 2011 II S.11). Die Vorläufigkeitserklärung erfolgt lediglich aus verfahrens-
  technischen Gründen. Sie ist nicht dahin zu verstehen, dass die im Vorläufigkeitsvermerk
  angeführten gesetzlichen Vorschriften als verfassungswidrig oder als gegen Unionsrecht verstoßend
  angesehen werden. Soweit die Vorläufigkeitserklärung die Frage der Verfassungsmäßigkeit einer Norm
  betrifft, ist sie außerdem nicht dahingehend zu verstehen, dass die Finanzverwaltung es für

  öglich hält, das Bundesverfassungsgericht oder der Bundesfinanzhof könne die im
  Vor läufigkeit Vermerk angeführte Rechtsnorm gegen ihren Wortlaut auslegen. Sollte aufgrund einer
  diesbezüglichen Entscheidung des Gerichtshofs der Europäischen Union, des

  Bundesverfassungsgerichts oder des Bundesfinanzhofs diese Steuerfestsetzung aufzuheben oder zu
  ändern sein, wird die Aufhebung oder Anderung von Amts wegen vorgenommen; ein EINSPRUCH
  ist daher insoweit NICHT ERFORDERLICH.

  Datenschutzhinweis:

  ionen über die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und über Ihre
  Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie Uber Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen
  entnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses
  Informationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik "Datenschutz") oder
  erhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.

  ***** Fortsetzung siehe Seite 4 *****
  >>> WinGF <<< *86.649*

  *021342*

  ww En oo

  IdNr. 71 909 483 567 Seite 4
  Steuernummer 204/2357/4380

  Rechtsbehelfsbelehrung

  Die Festsetzung der Einkommensteuer und des Soltdaritätszuschlags können mit dem Einspruch ange-
  fochten werden.

  Ein Einspruch ist jedoch ausgeschlossen, soweit dieser Bescheid einen Verwaltungsakt ändert oder
  ersetzt, gegen den ein zulässiger Einspruch oder (nach einem zulässigen Einspruch) eine zulässige
  Klage, Revision oder Nichtzulassungsbeschwerde anhängig ist. In diesem Fall wird der neue
  Verwaltungsakt Gegenstand des Rechtsbehelfsverfahrens. Dies gilt auch, soweit sich ein
  angefochtener Vorauszahlungsbescheid durch die Jahressteuerfestsetzung erledigt.
  Der Einspruch ist bei dem vorbezeichneten Finanzamt schriftlich einzureichen, diesem elektronisch
  zu übermitteln oder zur Niederschrift zu erklären.

  Gegen die Festsetzung der Kirchensteuer ist der Einspruch ge eben. Der Einspruch ist bei der
  Gemeinsamen Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt , Hans-Böckler-Str. 7, 40476 Düsseldorf,
  kirchensteuerstelle@ekir.de schriftlich einzureichen, elektronisch zu übermitteln oder zur
  Niederschrift zu erklären.

  Die Festsetzung der Kirchensteuer kann nicht mit der Begründung angefochten werden, dass die der
  Berechnung zugrunde gelegte Einkommensteuer unzutreffend sei. Dieser Einwand kann nur gegen die
  Festsetzung der Einkommensteuer geltend gemacht werden.

  Die Frist für die Einlegung eines Einspruchs beträgt einen Monat.

  Sie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem Ihnen dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist. Bei
  Zusendung durch einfachen Brief gilt die Bekanntgabe mit dem dritten Tag nach Aufgabe zur Post als
  bewirkt, es sei denn, dass der Bescheid zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist.

  Bei Einlegung des Einspruchs soll der Verwaltungsakt bezeichnet werden, gegen den sich der
  Einspruch richtet. Es sol] angegeben werden, inwieweit der Verwaltungsakt angefochten wird. Ferner
  sollen die Tatsachen, die zur Begründung dienen, und die Beweismittel angeführt werden.

  Zu Ihrer Information: :
  Wenn Sie beabsichtigen, einen Einspruch elektronisch einzulegen, wird empfohlen, den Einspruch
  über "Mein ELSTER" (www.elster.de) oder jede andere Steuer-Software, die die Möglichkeit des

  elektronischen Einspruchs anbietet, zu übermitteln.

  —- weitere Informationen

  Öffnungszeiten:

  Allgemeine Sprechzeiten Service- & Informationsstelle

  Mo.- Fr. 8.30 - 12.00 Uhr i Mo.- Mi., Fr. 7.30 -12.00 Uhr
  Do. 7.00 - 12.00 Uhr

  ’ Do. 14.00 - 17.00 Uhr

  Nahverkehrsanbindung:
  Buslinien 451 und 452

  >>> WinGF <<< *

  >>> WinGF <<< *86.646* *021339*
  Da

  —m Finanzamt Bergisch Gladbach

  F80C01_V79.FRM

  bi
  Ltd

  Veranlagungsbezirk 004

  IdNr. 71 909 483 567
  Steuernummer 204/2357/4380
  (Bitte bei Rückfragen angeben)

  Fragen
  zu Steuem SE
  oder Ihrem EBK.“

  Finanzamt? [Besar

  www.finanzamt.nrw.de

  FA, PF 200380, 51433 Bergisch Gladbach
  18 2FC9 7190 6F 1001 E274

  DV 11.23 1,00Deutsche Post QQ? ive
  *1777*0007719*28*5204*
  Herrn

  Jannick Lawson
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Festsetzung

  Art der Festsetzung
  Der Bescheid ist nach § 165 Abs.

  51469 Bergisch Gladbach
  Refrather Weg 35

  28.11.2023

  Telefon 02202/9342-52357
  Telefax 0800 10092675204

  Bescheid

  für 2021 Uber

  Einkommensteuer, Solidaritätszuschlag

  und Kirchensteuer

  1 Satz 2 AO teilweise vorläufig.

  Festsetzung
  evang.
  E inkommen- Kirchen- Solidaritäts- Insgesamt
  steuer steuer zuschlag
  € € € €
  Festgesetzt werden 7.245,00 652,05 0,00
  Abzug vom Lohn -8.009,00 -295,05
  verbleibende Beträge -764,00 357,00 ‚0,00 -407,00
  Abrechnung in € ’ 55
  nach dem Stand vom 21.11.
  abzurechnen sind -764,00 357,00 0,00 -407,00
  bereits gezahlt 0,00 0,00 0,00 0,00
  demnach zu wenig gezahlt 0,00 357,00 0,00 357,00
  zu viel gezahlt 764,00 0,00 0,00 764,00
  Ausgleich durch Verrechnung 357,00 -357,00
  bleiben zu viel gezahlt 407,00 0,00 0,00 407,00

  Über eine etwaige Verrechnung des Restguthabens mit Gegenansprüchen erhalten Sie eine besondere

  Mitteilung.

  darüber hinausgehende Betrag wird erstattet auf das Konto mit der IBAN
  DEBE XXXX XXXX XXXX XX49 09 bei N26 Bank, sofern er mindestens 1,- € beträgt.

  ***** Fortsetzung siehe Seite 2 *****

  Konto der Finanzkasse:

  Weitere Informationen auf der letzten Seite oder im

  Internet unter ww.finanzverwaltung.nrw.de
  >>> WinGF <<< *86.646*

  Kreditinstitut:
  BBk Köln
  IBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08

  BIC MARKDEF 1370

  *021339*
  = En Tr NW

  71 909 483 567
  204/2357/4380

  IdNr.
  Steuernummer

  Besteuerungsgrundlagen

  Berechnung des zu versteuernden Einkommens

  Einkünfte aus nichtselbstandiger ArBal=
  Bruttoarbeitslohn .
  ab
  Werbungskosten

  Aufwendungen für Arbeitsmittel
  Aufwendungen für ein
  häusliches Arbeitszimmer

  weitere Werbungskosten .
  Summe der NErDUNGSKOSTAN :
  Einkinfte . . .

  Summe der Einkünfte . .
  Gesamtbetrag der Einkünfte

  Sonderausgaben

  ab beschränkt abziehbare Sonderausgaben
  Summe der ar tersvorserdeshtwenduasen .
  davon 92 %

  abzüglich Arbeitgeberanteil zur “Rentenvers icherung :

  verbleiben . . 7
  Beitrage zur Krankenversicherung
  inklusive etwaiger Zusatzbeiträge .
  ab Kürzungsbetrag nach
  § 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. a S. 4 EStG .
  verbleiben . . .
  Beiträge zur Pf legeversicherung. A ee =
  Summe der Beiträge nach § 10 Abs. 1 Nr. “3 EStG .
  Summe der beschränkt abziehbaren Sonderausgaben
  ab unbeschränkt abziehbare Sonderausgaben
  gezahlte Kirchensteuer . .
  ab erstattete Kirchensteuer”
  Kirchensteuer .
  Summe der unbeschränkt abziehbaren Sonderausgaben

  Einkommen / zu versteuerndes Einkommen

  Berechnung der Einkommensteuer
  zu versteuern nach
  dem Grundtarif .
  tarifliche Einkommensteuer
  ab
  Ermäßigung für Handkerker leistungen
  Summe und davon abziehbar. :
  festzusetzende Einkommensteuer

  Berechnung der Kirchensteuer

  festzusetzende Einkommensteuer .
  davon 9 v.H. evangelische Kirchensteuer

  Berechnung des Solidaritätszuschlags

  Einkommensteuer
  Bemessungsgrundlage .

  Solidaritätszuschlag unter Berücksichtigung ¢ der Freigrenze nn... 0
  an EIER fe)

  festzusetzender Solidaritatszuschlag

  Steuerbelastung

  Ihre Einkommensteuerbelastung (

  zu versteuernde Einkommen ( 36.924 €) beträgt

  Seite 2

  Insgesamt
  €

  45.534

  45.534
  45.534

  3.790

  4.610

  8.400. -8.400

  210
  .. -210
  36.924

  36.924.

  7.291,00 €) bezogen auf das
  19,75 %.

  Dabei wurde bereits vorher für die Berechnung Ihres zu versteuernden Einkommens der

  Gesamtbetrag der Einkünfte (
  (z. B. Vorsorgeaufwendungen u.

  >>> WinGF <<< *

  45.534 €) um abziehbare Aufwendungen
  a.) in Höhe von insgesamt

  8.610 € gemindert.

  ***%% Fortsetzung siehe Seite 3 *****
  BE EINEN DARA CAR NMianharh NR 01.9024 ——

  IdNr. 71 909 483 567 Seite 4
  Steuernummer 204/2357/4380

  Rechtsbehelfsbelehrung

  Die Festsetzung der Einkommensteuer und des Solidaritätszuschlags können mit dem Einspruch ange-
  fochten werden.

  Ein Einspruch ist jedoch ausgeschlossen, soweit dieser Bescheid einen Verwaltungsakt ändert oder
  ersetzt, gegen den ein zulässiger Einspruch oder (nach einem zulässigen Einspruch) eine zulässige
  Klage, Revision oder Nichtzulassungsbeschwerde anhängig ist. In diesem Fall wird der neue
  Verwaltungsakt Gegenstand des Rechtsbehelfsverfahrens. Dies gilt auch, soweit sich ein
  angefochtener Vorauszahlungsbescheid durch die Jahressteuerfestsetzung erledigt.

  Der Einspruch ist bei dem vorbezeichneten Finanzamt schriftlich einzureichen, diesem elektronisch
  zu übermitteln oder zur Niederschrift zu erklären.

  Gegen die Festsetzung der Kirchensteuer ist der Einspruch gegeben. Der Einspruch ist bei der
  Gemeinsamen Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt , Hans-Böckler-Str. 7, 40476 Düsseldorf,
  kirchensteuerstelle@ekir.de schriftlich einzureichen, elektronisch zu übermitteln oder zur
  Niederschrift zu erklären.

  Die Festsetzung der Kirchensteuer kann nicht mit der Begründung angefochten werden, dass die der
  Berechnung zugrunde gelegte Einkommensteuer unzutreffend sei. Dieser Einwand kann nur gegen die
  Festsetzung der Einkommensteuer geltend gemacht werden.

  Die Frist für die Einlegung eines Einspruchs beträgt einen Monat.

  Sie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem Ihnen dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist. Bei
  Zusendung durch einfachen Brief gilt die Bekanntgabe mit dem dritten Tag nach Aufgabe zur Post als
  bewirkt, es sei denn, dass der Bescheid zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist.

  Bei Einlegung des Einspruchs soll der Verwaltungsakt bezeichnet werden, gegen den sich der
  Einspruch richtet. Es sol] angegeben werden, inwieweit der Verwaltungsakt angefochten wird. Ferner
  sollen die Tatsachen, die zur Begründung dienen, und die Beweismittel angeführt werden.

  Zu Ihrer Information:

  Wenn Sie beabsichtigen, einen Einspruch elektronisch einzulegen, wird empfohlen, den Einspruch
  ‘über "Mein ELSTER" (www.elster.de) oder jede andere Steuer-Software, die die Möglichkeit des
  elektronischen Einspruchs anbietet, zu übermitteln. .

  wu weitere Informationen

  Öffnungszeiten:

  Allgemeine Sprechzeiten Service- & Informationsstelle

  Mo.- Fr. 8.30 - 12.00 Uhr Mo.- Mi., Fr. 7.30 -12.00 Uhr
  Do. 7.00 - 12.00 Uhr

  , Do. 14.00 - 17.00 Uhr

  Nahverkehrsanbindung:
  Buslinien 451 und 452

  >>> WinGF <<< *
  IdNr. 71 909 483 567 Seite 3

  Steuernummer 204/2357/4380 —

  Bescheid für 2021 über Einkommensteuer, Solidaritätszuschlag und Kirchensteuer
  vom 28.11.2023

  Erläuterungen
  Die Ergebnisse der Bearbeitung wurden zur elektronischen Übermittlung bereitgestellt.

  Dieser Festsetzung liegen Ihre (am 18.09.2023 um 22:47:08 Uhr) in authentifizierter Form tibermit-
  telten Daten zugrunde.

  ion Zinsfestsetzung erfolgt nicht, weil die Zinsen nicht mindestens 10 € betragen (§ 239 Abs. 2
  AQ).

  Bitte bewahren Sie diesen Steuerbescheid auf. Er dient auch als Einkommensnachweis für andere
  Behörden (z. B. für Erziehungsgeld/Elterngeld, Leistungen nach dem BAf&G).

  Sie haben sonstige Vorsorgeaufwendungen (z. B. Beiträge für Wahlleistungen oder
  Haftpflichtversicherungen) angegeben. Diese Aufwendungen konnte ich nicht berücksichtigen, da der
  gesetzliche Höchstbetrag bereits durch Ihre Beiträge zu Basiskrankenversicherungen und
  gesetzlichen Pflegeversicherungen ausgeschöpft wurde.

  Falls Sie gegen diesen Steuerbescheid Einspruch einlegen oder eine Änderung beantragen möchten,
  bewahren Sie Ihre Belege zu diesem Steuerbescheid bitte bis zum Abschluss des Rechtsbehelfs- oder
  Anderungsverfahrens auf. Steht diese Steuerfestsetzung unter dem Vorbehalt der Nachprüfung,
  sollten Sie die Belege bis zur Aufhebung bzw. bis zum Entfallen des Vorbehaltes der Nachprüfung
  aufbewahren. Belege, die für mehrere Jahre Bedeutung haben (z. B. ärztliche Atteste), sollten Sie
  entsprechend länger aufbewahren. Davon unabhängig beachten Sie bitte die gesetzlichen
  Aufbewahrungspflichten. (Rechtsgrundlagen = gesetzliche Aufbewahrungspflichten, zZ. B.
  SS 147, 147a Abgabenordnung, § 14b Umsatzsteuergesetz, § 50 Einkommensteuer- .
  Durchführungsverordnung)

  Sie haben im Kalenderjahr sowohl Kirchensteuer gezahlt als auch Kirchensteuererstattungen
  erhalten. Die Differenz zwischen gezahlter und erstatteter Kirchensteuer habe ich als
  Sonderausgaben berücksichtigt. :

  Sollten Sie Fragen zur Festsetzung der Kirchensteuer oder des besonderen Kirchgeldes haben und
  Mitglied der Evangelischen Kirche im Rheinland sein, können Sie sich auch unter der Telefonnummer
  0800 0001034 an die Gemeinsame Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt wenden.

  In 2021 wurden Kirchensteuern wie folgt gezahlt bzw. erstattet:

  Kirchensteuer EUR
  -erstattung für 2019 86,52
  Lohnkirchensteuer 295,05

  : Summe 208,53

  Die Festsetzung des Solidaritätszuschlags ist gem. $ 165 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AD hinsichtlich
  - der Verfassungsmäßigkeit des Solidaritätszuschlaggesetzes 1995
  vorläufig.

  Die Vorläufigkeitserklärung erfasst sowohl die Frage, ob die angeführten gesetzlichen Vorschriften
  mit höherrangigem Recht vereinbar sind, als auch den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht oder
  der Bundesfinanzhof die streitige verfassungsrechtliche Frage durch verfassungskonforme Auslegung
  der angeführten gesetzlichen Vorschriften entscheidet (BFH-Urteil vom 30. September 2010 -
  III R 39/08-, BStBi 2011 II S.11). Die Vorläufigkeitserklärung erfolgt lediglich aus verfahrens-
  technischen Gründen. Sie ist nicht dahin zu verstehen, dass die im Vorläufigkeitsvermerk
  angeführten gesetzlichen Vorschriften als verfassungswidrig oder als gegen Unionsrecht verstoßend
  angesehen werden. Soweit die Vorläufigkeitserklärung die Frage der Verfassungsmäßigkeit einer Norm
  betrifft, ist sie außerdem nicht dahingehend zu verstehen, dass die Finanzverwaltung es für

  möglich hält, das Bundesver f assungsger icht oder der Bundesf inanzhof könne die im
  Vorläufigkeitsvermerk angeführte Rechtsnorm gegen ihren Wortlaut auslegen. Sollte aufgrund einer
  diesbezüglichen Entscheidung des Gerichtshofs der Europäischen Union, des

  Bundesverfassungsgerichts oder des Bundesfinanzhofs diese Steuerfestsetzung aufzuheben oder zu
  ändern sein, wird die Aufhebung oder Änderung von Amts wegen vorgenommen; ein EINSPRUCH
  ist daher insoweit NICHT ERFORDERLICH.

  Datenschutzhinweis:

  Informationen Uber die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und Uber Ihre
  Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie Über Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen
  entnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses
  Informationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik “Datenschutz") oder
  erhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.

  GE en **#*** Fortsetzung siehe Seite 4 ****+*
  >>> Win <<< .

  *021340*

  um Finanzamt Bergisch Gladbach

  («

  F80C01_V79.FRM

  Steuernummer
  (Bitte bei Rückfragen angeben)

  Veranlagungsbezirk 005

  IdNr. 71 909 483 567

  204/2357/4380

  FA, PF 200380, 51433 Bergisch Gladbach

  18 2FC9 7190 89 1004 6026
  DV 01.24 1,00 Deutsche Post

  *2193*0017922*08*5204*

  Herrn

  Jannick Lawson
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Festsetzung

  Art der Festsetzung
  Der Bescheid ist nach $ 172 Abs.

  Fragen
  zu Steuern
  oder Ihrem ;,

  Finanzamt? [aly

  www.finanzamt.nrw.de

  benny

  Einkommensteuer,

  1 Satz 1 Nr. 2 AO geändert.

  51469 Bergisch Gladbach
  Refrather Weg 35

  08.01.2024

  Telefon 02202/9342-52357
  Telefax 0800 10092675204

  Bescheid

  für 2021 Uber
  Solidaritätszuschlag

  und Kirchensteuer

  Er ist nach § 165 Abs. 1 Satz 2 AO teilweise vorläufig.
  Festsetzung
  evang. :
  Einkommen- Kirchen- Solidaritäts- Insgesamt
  steuer steuer zuschlag
  € € € €
  Festgesetzt werden 7.245,00 271,68 0,00
  Abzug vom Lohn -8.009,00 -295,05
  verbleibende Beträge -764,00 -23,37 0,00 -787,37
  Abrechnung in €
  nach dem Stand vom 29.12.23 :
  abzurechnen sind -764,00 -23,37 0,00 -787,37
  bereits gezahlt 0,00 357,00 0,00 357,00
  erstattet 764,00 0,00 0,00 764,00
  demnach zu viel gezahlt . 0,00 380,37 0,00 380,37

  Über eine etwaige Verrechnung des Restguthabens mit

  Mitteilung.

  Der darüber hinausgehende Betrag wird erstattet auf

  DE86 XXXX XXXX XXXX XX49 09 bei

  N26 Bank, sofern er

  Gegenanspriichen erhalten Sie eine besondere

  das Konto mit der IBAN
  mindestens 1,- € betragt.

  “ss#% Fortsetzung siehe Seite 2 *****

  Konto der Finanzkasse:

  Kreditinstitut:

  BBk Köln

  IBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08

  Weitere Informationen auf der letzten Seite oder im
  Internet unter www.finanzverwaltung.nrw.de

  >>> WinGF <<< *41.418*

  BIC MARKDEF 1370

  *051135*

  IdNr. 71 909 483 567
  Steuernummer 204/2357/4380

  Besteuerungsgrundlagen

  Berechnung des zu versteuernden Einkommens

  Einkünfte aus eee inetenuser Arbeit
  Bruttoarbeitslohn . :
  ab

  Werbungskosten

  Aufwendungen für Arbeitsmittel
  Aufwendungen für ein
  häusliches Arbeitszimmer

  weitere Werbungskosten .
  Summe der NSrBUNESKOSEEN .

  Einkünfte . » » 2 2 2 ee cs. : : . : :

  Summe der Einkünfte ..
  Gesamtbetrag der Einkünfte

  Sonderausgaben

  ab

  beschränkt abziehbare Sonderausgaben
  Summe der HILEDSVORSOFORAUTWENENNSEN .
  davon 92 %

  abzüglich Arbeitgeberanteil zur “Rentenvers icherung :

  verbleiben . . A
  Beiträge zur Krankenversicherung
  inklusive etwaiger Zusatzbeiträge .

  ab Kürzungsbetrag nach

  § 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst.
  verbleiben .

  Beiträge zur Pfiegeversicherung.

  Summe der Beiträge nach $ 10 Abs.
  Summe der beschränkt abziehbaren Sonderausgaben
  ab unbeschränkt abziehbare SANSTaUEgABEN

  gezahlte Kirchensteuer . .
  ab erstattete Kirchensteuer”
  Kirchensteuer

  Summe der unbeschränkt abziehbaren Sonderausgaben

  Einkommen / zu versteuerndes Einkommen

  Berechnung der Einkommensteuer
  zu versteuern nach

  dem Grundtarif . FR
  tarifliche Einkommensteuer
  ab

  Ermäßigung für HANDNETESP JELSEUNgEN

  Summe und davon abziehbar
  festzusetzende Einkommensteuer

  Berechnung der Kirchensteuer

  festzusetzende Einkommensteuer

  davon 9 v.H. evangelische Kirchensteuer
  bis Mai

  für die Monate Januar

  Berechnung des Solidaritätszuschlags

  Einkommensteuer ..... ,
  Bemessungsgrundlage .

  aS. 4 EStG.

  _BEStG..

  .

  '

  36.924.

  Solidaritätszuschlag unter Berücksichtigung der Freigrenze

  festzusetzender Solidaritätszuschlag

  Steuerbelastung

  Ihre Einkommensteuerbelastung (
  zu versteuernde Einkommen (

  |

  19,75 %.

  Seite 2

  Insgesamt
  €
  45.534
  .. 45.534
  45.534
  9.021
  8.300
  -4.510
  3.790. . . 3.790
  3.905
  -156
  3.749
  861
  4. 610. . . 4.610
  .. : = 8.400. -8.400
  296
  -86
  u... 210
  a -210
  j Pa 36.924
  7.291
  7 . 7.291
  46
  46 -46
  Dann nn nn. 7.245
  €
  7.245
  271,68
  €
  7.245
  . 7.245
  . 0,00
  0,00

  7.291,00 €) bezogen auf das
  36.924 €) beträgt

  Dabei wurde bereits vorher für die Berechnung Ihres zu versteuernden Einkommens der

  Gesamtbetrag der Einkünfte (

  (z. B. Vorsorgeaufwendungen U, a.) in Höhe von insgesamt

  >>> WinGF <<< *

  45.534 €) um abziehbare Aufwendungen

  8.610 € gemindert.

  *#***8 Fortsetzung siehe Seite 3 ***+**

  IdNr. 71 909 483 567 Seite 3 —
  Steuernummer 204/2357/4380

  Bescheid für 2022 über Einkommensteuer und Solidaritätszuschlag vom 08.01.2024

  Erläuterungen
  Ihrem Antrag vom 15.12.2023 wurde in vollem Umfang entsprochen.

  Dieser Bescheid ändert den Bescheid vom 28.11.2023.

  Bitte bewahren Sie diesen Steuerbescheid auf. Er dient auch als Einkommensnachweis für andere
  Behörden (z. B. für Erziehungsgeld/Elterngeld, Leistungen nach dem BAföG).

  Sie haben sonstige Vorsorgeaufwendungen (z. B. Beiträge für Wahlleistungen oder
  Haftpflichtversicherungen) angegeben. Diese Aufwendungen konnte ich nicht berlicksichtigen, da der
  gesetzliche Höchstbetrag bereits durch Ihre Beiträge zu Basiskrankenversicherungen und
  gesetzlichen Pflegeversicherungen ausgeschöpft wurde.

  Sie haben Anspruch auf die Gewährung einer Energiepreispauschale für Erwerbstätige. Diese wurde
  Ihnen bereits durch Ihren Arbeitgeber ausgezahlt.

  Die in diesem Bescheid ausgewiesenen Werte habe ich unter Berücksichtigung der
  Energiepreispauschale/Energiepreispauschalen von 300 € ermittelt. Die Energiepreispauschale ist
  bei einkommensabhängigen Sozialleistungen nicht als Einkommen zu berücksichtigen. Knüpfen
  außersteuerliche Rechtsnormen (z. B. Grundrentenzuschlag) an bestimmte definierte Begriffe an (z.
  B. "Einkünfte", "Gesamtbetrag der Einkünfte", "zu versteuerndes Einkommen"), sind die
  entsprechenden Werte für diese Zwecke zu korrigieren.

  |
  . |
  Die Festsetzung des Solidaritätszuschlags ist gem. $ 165 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AO hinsichtlich
  - der Verfassungsmäßigkeit des Solidaritätszuschlaggesetzes 1995

  vorläufig.

  > Die Vorläufigkeitserklärung erfasst sowohl die Frage, ob die angeführten gesetzlichen Vorschriften
  mit höherrangigem Recht vereinbar sind, als auch den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht oder
  der Bundesfinanzhof die streitige verfassungsrechtliche Frage durch verfassungskonforme Auslegung
  der angeführten gesetzlichen Vorschriften entscheidet (BFH-Urteil vom 30. September 2010 -
  III R 39/08-, BStBI 2011 II S.11). Die Vorläufigkeitserklärung erfolgt lediglich aus verfahrens-
  technischen Gründen. Sie ist nicht dahin zu verstehen, dass die im Vor läufigkeitsvermerk
  angeführten gesetzlichen Vorschriften als verfassungswidrig oder als gegen Unionsrecht verstoßend
  angesehen werden. Soweit die Vorläufigkeitserklärung die Frage der Verfassungsmäßigkeit einer Norm
  betrifft, ist sie außerdem nicht dahingehend zu verstehen, dass die Finanzverwaltung es für

  möglich hält, das Bundesver fassungsger icht oder der Bundesf inanzhof könne die im
  Vorläufigkeitsvermerk angeführte Rechtsnorm gegen ihren Wortlaut auslegen. Sollte aufgrund einer
  diesbezüglichen Entscheidung des Gerichtshofs der Europäischen Union, des

  : Bundesverfassungsgerichts oder des _Bundesfinanzhofs diese Steuerfestsetzung aufzuheben oder zu
  ändern sein, wird die Aufhebung oder Änderung von Amts wegen vorgenommen; ein EINSPRUCH
  ist daher insoweit NICHT ERFORDERLICH.

  Datenschutzhinweis:

  Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und Uber Ihre
  Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen
  entnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses
  Informationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik "Datenschutz") oder
  erhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.

  ce Recht sbehel fsbelehrung

  Die Festsetzung der Einkommensteuer und des Solidaritätszuschlags können mit dem Einspruch ange-
  fochten werden.
  Ein Einspruch ist jedoch ausgeschlossen, soweit dieser Bescheid einen Verwaltungsakt ändert oder
  ersetzt, gegen den ein zulässiger Einspruch oder (nach einem zulässigen Einspruch) eine zulässige
  Klage, Revision oder Nichtzulassungsbeschwerde anhängig ist. In diesem Fall wird der neue
  Verwaltungsakt Gegenstand des Rechtsbehelfsverfahrens. Dies gilt auch, soweit sich ein
  angefochtener Vorauszahlungsbescheid durch die Jahressteuerfestsetzung erledigt.
  Der Einspruch ist bei dem vorbezeichneten Finanzamt schriftlich einzureichen, diesem elektronisch
  zu Ubermittein oder zur Niederschrift zu erklären.
  Die Frist für die Einlegung eines Einspruchs beträgt einen Monat.
  Sie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem Ihnen dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist. Bei
  Zusendung durch einfachen Brief gilt die Bekanntgabe mit dem dritten Tag nach Aufgabe zur Post als
  bewirkt, es sei denn, dass der Bescheid zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist.
  Bei Einlegung des Einspruchs soll der Verwaltungsakt bezeichnet werden, gegen den sich der
  Einspruch richtet. Es soll angegeben werden, inwieweit der Verwaltungsakt angefochten wird. Ferner
  sollen die Tatsachen, die zur Begründung dienen, und die Beweismittel angeführt werden.

  Zu Ihrer Information: '

  Wenn Sie beabsichtigen, einen "Einspruch elektronisch einzulegen, wird empfohlen, den Einspruch
  Uber "Mein ELSTER" (www.elster.de) oder jede andere Steuer-Software, die die Möglichkeit des
  elektronischen Einspruchs anbietet, zu Übermitteln.

  >>> WINGF <<< #41.421* *#8%8 Fortsetzung siehe Seite 4 *****

  *051138*
  IdNr. 71 909 483 567 Seite 4
  Steuernummer 204/2357/4380

  — weitere Informationen

  Öffnungszeiten:

  Allgemeine Sprechzeiten Service- & Informationsstelle

  Mo.- Fr. 8.30 - 12.00 Uhr Mo.- Mi., Fr. 7.30 -12.00 Uhr
  : Do. 7.00 - 12.00 Uhr

  ’ Do. 14.00 = 17.00 Uhr

  Nahverkehrsanbindung:

  Buslinien 451 und 452

  An ‚If th, 17 a m | Aue Eee a BE a En SZ ymıqga Ri ‚ che an Are

  >>> WinGF <<< *
  Finanzamt Bergisch Gladbach 51469 Bergisch Gladbach 08.01.2024

  Veranlagungsbezirk 005 Refrather Weg 35

  IdNr. 71 909 483 567

  Steuernummer 204/2357/4380 Telefon 02202/9342-52357
  (Bitte bei Rückfragen angeben) Telefax 0800 10092675204

  FA, PF 200380, 51433 Bergisch Gladbach

  Bescheid
  für 2022 über
  Herrn Einkommensteuer
  Jannick Lawson
  Heinrich-Heine-Weg 15 und Solidaritätszuschlag

  51503 Rösrath

  Festsetzung

  Art der Festsetzung
  Der Bescheid ist nach § 172 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 AO geändert.
  Er ist nach § 165 Abs. 1 Satz 2 AO teilweise vorläufig.

  (® Festsetzung
  Die Festsetzung der ev. Kirchensteuer wird aufgehoben.

  evang.
  Einkommen- Kirchen- Solidaritäts- Insgesamt
  steuer steuer zuschlag
  € € € €

  Festgesetzt werden 7.476,00 0,00
  Abzug vom Lohn -8.213,00
  verbleibende Beträge -737,00 0,00 -737,00
  Abrechnung in €
  nach dem Stand vom 29.12.23
  abzurechnen sind -737,00 0,00 0,00 -737,00
  bereits gezahlt 0,00 672,84 0,00 672,84

  erstattet 737,00 0,00 0,00 ' 737,00
  demnach zu viel gezahlt 0,00 672,84 0,00 672,84

  Über eine etwaige Verrechnung des Restguthabens mit Gegenansprüchen erhalten Sie eine besondere
  Mitteilung.

  Der darüber hinausgehende Betrag wird erstattet auf das Konto mit der IBAN

  DE86 XXXX XXXX XXXX XX49 09 bei N26 Bank, sofern er mindestens 1,- € beträgt.

  Cc

  FALTEN.FRM

  s#sss Fortsetzung siehe Seite 2 **+#s

  Konto der Finanzkasse: ae a
  ; n
  IBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08 BIC MARKDEF 1370

  Weitere Informationen auf der letzten Seite oder im
  Internet unter ww.finanzverwaltung.nrw.de

  >>> WinGF <<< *41.420*
  '051137*
  IdNr. 71 909 483 567
  Steuernummer 204/2357/4380 , Seite 2

  Besteuerungsgrundlagen

  Berechnung des zu versteuernden Einkommens
  Insgesamt
  €

  Einkünfte aus an lbarändiger Arbeit
  Bruttoarbeitslohn . . . a: nn . 50.300
  ab
  Werbungskosten

  Aufwendungen für Arbeitsmittel . . 2 2 2 2 2 20. -413
  Aufwendungen für ein
  häusliches Arbeitszimmer ..........2. -2.552

  weitere Werbungskosten . 2 2 22 nn nn rn -411
  L Summe der BERDUNGSKOSFEN en. 93.376
  2 Einkünfte .... ee 496.924. ..........2022,. 46.924

  Summe der Einkünfte . nn: 46.924. EEE 46.924
  Gesamtbetrag der Einkünfte a 46.924

  Sonderausgaben
  ab beschränkt abziehbare Sonderausgaben
  Summe der 7) er everserseaurwendlngen see ee we ew te ne = 9.800
  davon 94% . eee .) 8.742
  abzüglich Arbeitgeberanteil zur ‚Rentenversicherung ir -4.650
  verbleiben . . . ER 22 es 4.092. . . 4.092
  Beiträge zur Krankenversicherung Mr
  inklusive etwaiger Zusatzbeiträge ...,......... 4.026
  ab Kürzungsbetrag nach
  § 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. aS. 4 EStG... 2. 2 2 2 2 20. -161
  verbleiben . . . Denen nn 9.865
  Beiträge zur Pf legeversicherung . eee eee ae 938
  Summe der Beitrage nach § 10 Abs. 1 "Nr. 3 EStG . ...... “4. 803. . . 4.803
  Summe der beschränkt abziehbaren Sonderausgaben ....... . .. 8.895. . . . 78.895
  ab unbeschränkt abziehbare Sonderausgaben
  Summe der unbeschränkt abziehbaren Sonderausgaben ............. 0
  mindestens jedoch Sonderausgaben-Pauschbetrag ......-.-- e+e eee ee ee ee ee 736

  Erstattungsüberhang aus Kirchensteuärn a Er 57

  Hinzurechnungen
  p Einkommen / zu versteuerndes Einkommen .... - ee ee ee 8 ee ee ee ee ee 38.050

  Berechnung der Einkommensteuer
  zu versteuern nach
  dem Grundtarif .. . EI N ENZEN 38.050. ............ .. 7.515
  tarifliche Einkommensteuer oe ew ewe eee ee es
  ab
  Ermäßigung für manawa ELSE LEISTUNGEN nn 39 5
  Summe und davon abziehbar See eee ee eh eee ew ce ee -— ee ue
  festzusetzende Einkommensteuer ..--- +e ee ee ee ee ee ee ee ee nn

  a Berechnung des Solidaritätszuschlags

  €
  Einkommensteuer .. 2: En 2
  Bemessungsgrundlage . tC ee ee ee ee ee ee ee A ps
  Solidaritatszuschlag unter "Berücksichtigung der Freigrenze . . 222 ee ee ee tt eo
  festzusetzender Solidaritätszuschlag ... - ern: 7

  Steuerbelastung
  Ihre Einkommensteuerbelastung ( 7.515,00 €) bezogen auf das
  zu versteuernde Einkommen ( 38.050 €) betragt 19,75 %.

  e Berechnung Ihres 2u versteuernden Einkommens der
  46.924 €) um abziehbare Aufwendungen
  a.) in Höhe von insgesamt 8.874 € gemindert.

  Dabei wurde bereits vorher für di
  Gesamtbetrag der Einkünfte (
  (z. B. Vorsorgeaufwendungen U.

  s.s*# Fortsetzung siehe Seite 3 *****
  IdNr. 71 909 483 567 Seite 3
  Steuernummer 204/2357/4380 °

  Bescheid für 2021 über Einkommensteuer, Solidari h1
  vom 08.01.2024 tätszuschlag und Kirchensteuer

  Erläuterungen
  Ihrem Antrag vom 15.12.2023 wurde in vollem Umfang entsprochen.

  Dieser Bescheid ändert den Bescheid vom 28.11.2023.

  Bitte bewahren Sie diesen Steuerbescheid auf. Er dient auch als Einkommensnachweis für andere
  Behörden (z. B. für Erziehungsgeld/Elterngeld, Leistungen nach dem BAföG).

  Sie haben sonstige Vorsorgeaufwendungen (z. B. Beiträge für Wahl leistungen oder
  Haftpflichtversicherungen) angegeben. Diese Aufwendungen konnte ich nicht berücksichtigen, da der
  gesetzliche Höchstbetrag bereits durch Ihre Beiträge zu Basiskrankenversicherungen und
  gesetzlichen Pflegeversicherungen ausgeschöpft wurde.

  Sie haben im Kalenderjahr sowohl Kirchensteuer gezahlt als auch Kirchensteuererstattungen
  erhalten, Die Differenz zwischen gezahlter und erstatteter Kirchensteuer habe ich als
  Sonderausgaben berücksichtigt.

  Sollten Sie Fragen zur Festsetzung der Kirchensteuer oder des besonderen Kirchgeldes haben und
  Mitglied der Evangelischen Kirche im Rheinland sein, können Sie sich auch unter der Telefonnummer
  0800 0001034 an die Gemeinsame Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt wenden.

  Die Festsetzung des Solidaritätszuschlags ist gem. § 165 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AO hinsichtlich
  - der Verfassungsmäßigkeit des Solidaritätszuschlaggesetzes 1995
  vorläufig.

  Die Vorläufigkeitserklärung erfasst sowohl die Frage, ob die angeführten gesetzlichen Vorschriften
  mit höherrangigem Recht vereinbar sind, als auch den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht oder
  der Bundesfinanzhof die streitige verfassungsrechtliche Frage durch verfassungskonforme Auslegung
  der angeführten gesetzlichen Vorschriften entscheidet (BFH-Urteil vom 30. September 2010 -
  III R 39/08-, BStB1 2011 II S.11). Die Vorläufigkeitserklärung erfolgt lediglich aus verfahrens-
  technischen Gründen. Sie ist nicht dahin zu verstehen, dass die im Vorläufigkeitsvermerk
  angeführten gesetzlichen Vorschriften als verfassungswidrig oder als gegen Unionsrecht verstoßend
  angesehen werden. Soweit die Vorläufigkeitserklärung die Frage der Verfassungsmäßigkeit einer Norm
  betrifft, ist sie außerdem nicht dahingehend zu verstehen, dass die Finanzverwaltung es für

  möglich hält, das Bundesver fassungsger icht oder der Bundesf inanzhof könne die im
  Vorläufigkeitsvermerk angeführte Rechtsnorm gegen ihren Wortlaut auslegen. Sollte aufgrund einer
  diesbezüglichen Entscheidung des Gerichtshofs der Europäischen Union, des

  Bundesverfassungsgerichts oder des „Bundesfinanzhofs diese Steuerfestsetzung aufzuheben oder zu
  ändern sein, wird die Aufhebung oder Änderung von Amts wegen vorgenommen; ein EIN SPRUCH
  ist daher insoweit NICHT ERFORDERLICH.

  Datenschutzhinweis:

  Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und über Ihre
  Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen
  entnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses
  Informationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik "Datenschutz") oder
  erhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.

  Rechtsbehelfsbelehrung
  Die Festsetzung der Einkommensteuer und des Solidaritätszuschlags können mit dem Einspruch ange-

  fochten werden.

  Ein Einspruch ist jedoch ausgeschlossen, soweit dieser Bescheid einen Verwaltungsakt ändert oder
  ersetzt, gegen den ein zulässiger Einspruch oder (nach einem zulässigen Einspruch) eine zulässige
  Klage, Revision oder Nichtzulassungsbeschwerde anhängig ist. In diesem Fall wird der neue
  Verwaltungsakt Gegenstand des Rechtsbehelfsverfahrens, Dies gilt auch, soweit sich ein
  angefochtener Vorauszahlungsbescheid durch die Jahressteuerfestsetzung erledigt.

  Der Einspruch ist bei dem vorbezeichneten oe schriftlich einzureichen, diesem elektronisch
  zu übermitteln oder zur Niederschrift zu erklären.

  Gegen die Festsetzung der Kirchensteuer ict der Einspruch gegeben. Der Einspruch ist bei der
  Gemeinsamen Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt , Hans-Böckler-Str. 7, 40476 Düsseldorf,
  kirchensteuerstelle@ekir.de schriftlich einzureichen, elektronisch zu übermitteln oder zur
  Niederschrift zu erklären.

  Die Festsetzung der Kirchensteuer kann nicht mit der Begründung angefochten werden, dass die der
  Berechnung zugrunde gelegte Einkommensteuer unzutreffend sei. Dieser Einwand kann nur gegen die
  Festsetzung der Einkommensteuer geltend gemacht werden.

  Die Frist für die Einlegung eines Einspruchs beträgt einen Monat.

  Sie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem Ihnen dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist. Bei
  Zusendung durch einfachen Brief gilt die Bekanntgabe mit dem dritten Tag nach Aufgabe zur Post als
  bewirkt, es sei denn, dass der Bescheid zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist.

  Bei Einlegung des Einspruchs soll der Verwaltungsakt bezeichnet werden, gegen den sich der
  Einspruch richtet. Es soll angegeben werden, inwieweit der Verwaltungsakt angefochten wird. Ferner
  sollen die Tatsachen, die zur Begründung dienen, und die Beweismittel angeführt werden.

  Zu Ihrer Information: ;
  Wenn Sie beabsichtigen, einen Einspruch elektronisch einzulegen, wird empfohlen, den Einspruch
  über "Mein ELSTER" (www.elster.de) oder jede andere Steuer-Software, die die Möglichkeit des
  elektronischen Einspruchs anbietet, zu übermitteln.

  SS. WINGE ex #44. 4108 #8888 Fortsetzung siehe Seite 4 *****

  *051136*
  a, ee | ae

  IdNr. 71 909 483 567
  Steuernummer 204/2357/4380

  Seite 4

  weitere Informationen
  Öffnungszeiten:

  Allgemeine Sprechzeiten
  Mo.- Fr. 8.30 - 12.00 Uhr

  ‘

  Nahverkehrsanbindung:
  Buslinien 451 und 452

  Service- & Informationsstelle
  Mo.- Mi., Fr. 7.30 -12.00 Uhr
  Do. 7.00 - 12.00 Uhr
  Do. 14.00 - 17.00 Uhr

  >>> WinGF <<< *


title: Gesundheitsrabatt
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  B_PRO 18849967 26612 8 * 6948

  tit

  HanseMerkur
  hen kL 3 Versicherungsnummer
  annick Lawson Boemigan > /-
  Heinrich-Heine-Weg 15 424,498 476 A 00016
  51503 Résrath
  Der Gesundheitsrabatt! 18. März 2025

  Sehr geehrter Herr Lawson Boemigan,

  Sie haben sich für unseren Krankenversicherungstarif KVS3 entschieden. Eine gute Wahl, denn mit
  diesem Tarif haben Sie alle Vorteile in der Hand. Sie sind außerdem Nichtraucher und achten auf Ihre
  Gesundheit? Das möchten wir mit einem weiteren Vorteil honorieren:

  In dem Tarif KVS3 bekommen Sie ab dem 20. Lebensjahr bzw. nach Beendigung der Ausbildungsversi-
  on einen Gesundheitsrabatt von 10 % auf den Tarifbeitrag (eventuelle Zu- und Abschläge bleiben un-
  berücksichtigt), wenn Ihre Gesundheitswerte im versicherungstechnischen Normbereich liegen. Dafür
  gehen Sie am besten gleich zu einem Gesundheits-Check. Und das Beste daran: Die Kosten dafür über-
  nehmen wir.

  So funktioniert's

  Wenn Sie Nichtraucher sind, dann bestätigen Sie dies bitte auf dem beigefügten Gesundheits-Check,
  unterschreiben diesen und händigen ihn einfach Ihrem Arzt aus. Ihr Arzt sendet den Gesundheits-
  Check im Anschluss an Ihre Untersuchung direkt an die HanseMerkur zurück. Weitere Labornach-
  weise bitte nicht einreichen. Erhalten wir den Gesundheits-Check innerhalb von 6 Wochen ab Ausstel-
  lungsdatum vollständig ausgefüllt zurück, berechnen wir Ihren Gesundheitsrabatt automatisch ab
  dem 2. Monat nach Versicherungsbeginn. Bekommen wir den Gesundheits-Check erst später zurück,
  erhalten Sie den Rabatt ab dem ersten Tag des nächsten Monats.

  Seite 1 von 2

  HanseMerkur Krankenversicherung AG

  Postanschrift: Postfach, 20352 Hamburg
  Siegfried-Wedells-Platz 1, 20554 Hamburg

  Sitz: Hamburg « HRB: Hamburg 101967
  Vorstand: Eberhard Sautter (Vors.),
  Eric Bussert, Holger Ehses,

  Johannes Ganser, Raik Mildner
  Aufsichtsrat: Dr. Andreas Gent (Vors.)
  www.hansemerkur.de
  Seite 2 von 2

  Versicherungsnummer
  A2h4 498 476 A 00016

  Der Gesundheitsrabatt bleibt ihnen garantiert bis zum 30.06. des 2. Versicherungsjahres erhalten.

  Mit freundlichen Grüßen

  Ihre HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Abteilung Kundenbetreuung

  wpe COC |

  ppa. Kolja S. Görs Andreas Beuck

  Selte1von2
  B_PRO 21590175 29410 1

  Be HanseMerkur

  HanseMerkur - 20352 Hamburg
  P 16 302A 0050 1B 3005 15EC

  DV 04 1,10 Deutsche Post
  P
  BREI REMIUMADRESS
  Herrn

  Jannick Lawson Boemigan
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  Ihr Programm für Vorsorgeuntersuchungen

  Sehr geehrter Herr Lawson Boemigan,

  Sie erhalten heute einen oder mehrere Vordrucke für Vorsorgeuntersu-
  chungen im Rahmen des Programms für Vorsorgeuntersuchungen für
  folgende Personen:

  =8 Name
  Jannick Lawson Boemigan

  Geburtsdatum Vorsorgeuntersuchungen
  26.10.1987 Hausarzt
  Hautarzt

  Art und Umfang der Untersuchungen sind nicht vorgegeben. Bitte über-
  legen Sie zusammen mit Ihrem Arzt, welche Vorsorge-Maßnahme für Sie
  am besten geeignet ist. Orientieren können Sie sich dabei an unserem
  Vorschlag, den Sie auf der Rückseite des jeweiligen Vordrucks finden.
  Reichen Sie uns den von der Arztpraxis ausgefüllten und abgestempel-
  ten Vordruck bitte ohne die zugehörige Arztrechnung ein. Diese zahlen
  Sie selbst. Sie erhalten dafür von uns den auf dem Vordruck angegebe-
  nen Pauschalbetrag.

  Nähere Erläuterungen zum Programm für Vorsorgeuntersuchungen

  haben wir für Sie auf der Rückseite dieses Schreibens zusammengefasst.

  Sie haben noch Fragen zu diesem Thema? Dann rufen Sie uns einfach
  an: Unter der Telefonnummer 040 4119-7200 stehen wir Ihnen von
  Montag bis Freitag zwischen 8 und 20 Uhr zur Verfügung.

  Seite 1 von 2

  Es schreibt Ihnen:
  HanseMerkur
  Krankenversicherung AG
  Service Center fur

  Vertrags- und Leistungsfragen
  20354 Hamburg

  Telefon 040 4119 - 7200
  Telefax 040 4119 - 3257

  26. April 2025

  Versicherungsnummer

  424 498 476 A 00016

  Seite 1 von 3

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Postanschrift: Postfach, 20352 Hamburg
  Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg
  Sitz: Hamburg « HRB: Hamburg 101967
  Vorstand: Eberhard Sautter (Vors.),

  Eric Bussert, Holger Ehses,

  Johannes Ganser, Raik Mildner
  Aufsichtsrat: Dr. Andreas Gent (Vors.)
  www.hansemerkur.de
  ir

  HanseMerkur

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Abteilung B - Kundenbetreuung
  20352 Hamburg

  Absender (Praxıssternpel)

  Gesund heitscheck Gültig für Einreichung bis | 31.12.2025
  Versicherungsnummer: |_424 498 476 A 00016 Hamburg, L_ 18.03.2025
  Für L Jannick Lawson Boemigan geb. 26.10.1987
  Bitte beachten Sie die wichtigen Hinweise für Kunden und Ärzte auf der Rückseite!
  7
  . bereich Wert
  GOA-Ziffer Hebesatz Kosten Normbereic Wer ausfüllen) )

  1 | Beratung 2,3 10,72 EUR - -

  8 | Untersuchung zur Erhebung 2,3 34,85 EUR Blutdruck: Blutdruck:
  des Ganzkörperstatus < 140/90 /
  inklusive Blutdruckmessung BMI:
  und BMI-Bestimmung BMI: "

  19-25 kg/m? _
  250 | Blutentnahme 1,8 4,19 EUR - -
  7 s 7,0 mg/dl
  3518 | Harnsaure 1,15 4,69 EUR < 416,5 umol/l
  65-120 mg/dl
  3560 | Blutzuckermessung 1,15 2,68 EUR 36-67 mmol/|
  . s 230 mg/dl
  3562 | Gesamt-Cholesterin 1,15 2,68 EUR < 598 mmol/|
  Gesamtsumme 59,81 EUR
  \_

  B_PRO 18849967 26612 9 * 6948

  Die Untersuchung wurde von mir am

  L_ durchgeführt.

  Rechnungsnummer (optional):

  Die oben angegebene Gesamtsumme überweisen Sie bitte auf folgendes Konto: |

  Bankname (optional):

  IBAN L |

  Unterschrift des Arztes

  Ich | Jannick Lawson Boemigan bin mit einer direkten Abrechnung der erbrachten Leistungen zwischen
  dem behandelnden Arzt und der HanseMerkur einverstanden. Einer Zusendung der festgestellten Befunde an die HanseMerkur
  Krankenversicherung AG stimme ich zu.

  Datum/Unterschrift der versicherten Person
  Ichbin [Nichtraucher (_]Raucher X

  * siehe Definition auf der Rückseite

  003298 - 005 - 001326 - 000029865304 - 424498476A00016 - FD 4012

  M0

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Siegfried-Wedells-Platz 1,20354 Hamburg
  www.hansemerkur.de

  Seite 1 von 2
  Wichtige Hinweise für Kunden und Ärzte

  Definition Nichtraucher

  Nichtraucher ist, wer in den letzten 12 Monaten aktiv keinen Tabak und keine Flüssigkeiten (Liquids) mit oder ohne
  Nikotin durch Rauchen oder Inhalieren zu sich genommen hat und beabsichtigt, in diesem Sinne Nichtraucher zu
  bleiben.

  Einreichung des Gesundheitschecks
  Für eine schnellere Bearbeitung des Gesundheitsrabattes haben wir folgende Bitten an Sie:

  « Reichen Sie den Gesundheitscheck vollständig ein, ohne gesonderte Labornachweise

  « Der Gesundheitscheck ist bitte nur einmal - entweder vom Arzt oder Kunden - einzureichen; verzichten Sie
  bitte auf das Einreichen von Zweitschriften.

  « Bitte machen Sie keine zusätzlichen Mitteilungen/Vermerke auf dem Gesundheitscheck. Diese können wir leider
  nicht berücksichtigen.

  « Wir akzeptieren für die Untersuchung nach GOÄ ausschließlich 59,81 EUR. Abweichende Rechnungsbeträge
  können wir leider nicht anerkennen. Der Betrag wird nur direkt an den Arzt überwiesen.

  Seite 2von2
  B_PRO 21590175 29410 3 *

  HanseMerkur

  Programm für Vorsorgeuntersuchungen

  für eine
  Früherkennungsuntersuchung

  durch den Hausarzt im Wert von 120,00 EUR

  Dieser Vorsorge-Scheck ist ausgestellt auf

  Name: Jannick Lawson Boemigan
  Geburtsdatum: 26.10.1987
  Versicherungsnummer: 424498476A00016
  Gültig bis: 30.04.2026

  Mit diesem Vorsorge-Scheck erhalten Sie einen Pauschalbetrag in Höhe von 120,00 EUR für eine allge-
  meine Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten.

  Wie nutzen Sie diesen Vorsorge-Scheck?
  Schritt 1: Nehmen Sie dieses Formular mit zu Ihrer Früherkennungsuntersuchung.

  Schritt 2: Lassen Sie die Rückseite dieses Formulars im Rahmen Ihrer Früherkennungs-
  untersuchung in der Hausarztpraxis ausfüllen und abstempeln.

  Schritt 3: Senden Sie uns das ausgefüllte und abgestempelte Formular ohne weitere Anlagen
  zurück. Die von Ihnen bereits gezahlte Rechnung des Hausarztes reichen Sie uns bitte
  nicht ein.

  Schritt 4: Wir überweisen Ihnen 120,00 EUR auf das uns bekannte Konto. Hierüber erfolgt keine
  gesonderte Leistungsabrechnung.

  Dieses Formular wird maschinell gelesen. Dabei können individuelle Hinweise aus technischen Gründen
  nicht berücksichtigt werden.

  Bei Fragen wenden Sie sich gern an unser Service Center unter 040 4119-4119.

  Ihre
  HanseMerkur Krankenversicherung AG

  002785 - 001 - 000719 - 000030161491 - 424498476A00016 - PFVU_HA Seite 1 von 2

  | II | | | | | || | | | | | | | | | | | | | ll Sheena 035 Tan

  Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg
  www.hansemerkur.de

  9/10
  285

  * 6948

  B_PRO 18849967 26612 9

  iii

  HanseMerkur

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Abteilung B - Kundenbetreuung
  20352 Hamburg

  Absender (Praxisstermpel)

  Gesundheitscheck Gültig für Einreichung bis |_31.12.2025

  Versicherungsnummer: |_424 498 476 A 00016 Hamburg, l__ 18.03.2025

  Für |_Jannick Lawson Boemigan geb. 26.10.1987

  Bitte beachten Sie die wichtigen Hinweise für Kunden und Ärzte auf der Rückseite!

  [ GOA-Ziffer Hebesatz Kosten Normbereich Wert . |
  (bitte ausfüllen)
  1 | Beratung 2,3 10,72 EUR - =
  8 | Untersuchung zur Erhebung 2,3 34,85 EUR Blutdruck: Blutdruck:
  des Ganzkörperstatus < 140/90 /
  inklusive Blutdruckmessung BMI:
  und BMI-Bestimmung BMI: "
  19-25 kg/m? EEE
  250 | Blutentnahme 1,8 4,19 EUR u =
  = s 7,0 mg/dl
  3518 | Harnsäure 1,15 4,69 EUR < 416,5 umol/|
  65-120 mg/dl
  3560 | Blutzuckermessung 1,15 2,68 EUR 3.6-6,7 mmol
  . s 230 mg/dl
  3562 | Gesamt-Cholesterin 1,15 2,68 EUR < 5.98 mmol/l
  Gesamtsumme 59,81 EUR
  Die Untersuchung wurde von mir am
  L_ durchgeführt. Rechnungsnummer (optional):
  Die oben angegebene Gesamtsumme überweisen Sie bitte auf folgendes Konto: LL
  Bankname (optional):
  man |

  Unterschrift des Arztes

  Ich _Jannick Lawson Boemigan

  bin mit einer direkten Abrechnung der erbrachten Leistungen zwischen
  dem behandelnden Arzt und der HanseMerkur einverstanden. Einer Zusendung der festgestellten Befunde an die HanseMerkur
  Krankenversicherung AG stimme ich zu.

  Datum/Unterschrift der versicherten Person
  Ich bin [_]nichtraucher® []Raucher x

  * siehe Definition auf der Ruckseite

  003298 - 005 - 001326 - 000029865304 - 424498476A00016 - FD 4012

  MO A

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Siegfried-Wedells-Platz 1,20354 Hamburg
  www.hansemerkur.de

  Selte 1 von 2

  reer)
  HanseMerkur
  Krankenversicherung AG
  Abteilung KL

  20352 Hamburg

  Vorschlag für eine Früherkennungsuntersuchung im Rahmen dieses Vorsorge-Schecks

  GOA-Nr. Leistungsinhalt GOA-Nr. Leistungsinhalt
  29 Früherkennungsuntersuchung ein- 3558 Natrium
  schließlich Erörterung und Beratung
  250 Blutentnahme 3562.H1 Gesamt-Cholesterin
  3550 Blutbild 3563.H1 HDL-Cholesterin
  3560 Blutzuckermessung 3564.H1 LDL-Cholesterin
  3501 BSG 3565.H1 Triglyzeride
  3518 Harnsäure 3592.H1 Gamma-GT
  3584.H1 Harnstoff 3594.H1 GOT
  3520 Kreatinin 3595.41 GPT
  3555 Calcium 3581.H1 Bilirubin
  3557 Kalium 3620 Eisen

  Bescheinigung über eine durchgeführte Früherkennungsuntersuchung

  Name:

  Geburtsdatum:
  Versicherungsnummer:
  Gültig bis:

  Jannick Lawson Boemigan

  26.10.1987 |
  424498476A00016
  30.04.2026

  Mit der Unterschrift wird bestätigt, dass für die oben aufgeführte Person eine Früherkennungsunter-

  suchung durchgeführt wurde.

  Pf o ii ur ICD10-Codes)

  Behandlungsdatum: R

  Datum Unterschrift des Hausarztes

  Stempel des Hausarztes

  002785 - 001 - 000719 - 000030161491 - 424498476A00016 - PFVU_HA

  INN

  E66.9 Adipositas

  E14.9 Diabetes mellitus
  K76.9 Hepatopathie

  149.9 Herzrhythmusstérung
  E78.5 Hyperlipidämie

  110 Hypertonie

  E79.0 Hyperurikämie

  Für sonstige Diagnosen bitte ebenfalls
  ICD10-Codes verwenden.

  Ich bin damit einverstanden, dass die
  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  die festgestellte(n) Diagnose(n) erhält,
  damit sie mich gegebenenfalls mit Ge-
  sundheitsinformationen unterstützen
  und betreuen kann.

  Datum Unterschrift der/des Versicherten

  Seite 2 von 2

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg
  www.hansemerkur.de
  B_PRO 21590175 29410 4 *

  HanseMerkur

  Programm für Vorsorgeuntersuchungen

  für eine
  Hautkrebsfrüherkennung
  im Wert von 120,00 EUR

  Dieser Vorsorge-Scheck ist ausgestellt auf

  Name: Jannick Lawson Boemigan
  Geburtsdatum: 26.10.1987
  Versicherungsnummer: 424498476A00016
  Gültig bis: 30.04.2026

  Mit diesem Vorsorge-Scheck erhalten Sie einen Pauschalbetrag in Höhe von 120,00 EUR für eine
  Hautkrebsfrüherkennung im Rahmen des gesetzlich eingeführten Vorsorgeprogramms.

  Wie nutzen Sie diesen Vorsorge-Scheck?
  Schritt 1: Nehmen Sie dieses Formular mit zu Ihrer Hautkrebsfrüherkennung.

  Schritt 2: Lassen Sie die Rückseite dieses Formulars im Rahmen Ihrer Hautkrebsfrüherkefihung
  ausfüllen und abstempeln.

  Schritt 3: Senden Sie uns das ausgefüllte und abgestempelte Formular ohne weitere Anlagen
  zurück. Die von Ihnen bereits gezahlte Rechnung des Arztes für die
  Hautkrebsfrüherkennung reichen Sie uns bitte nicht ein.

  Schritt 4: Wir überweisen Ihnen 120,00 EUR auf das uns bekannte Konto. Hierüber erfolgt keine
  besondere Leistungsabrechnung. |

  Dieses Formular wird maschinell gelesen. Dabei können individuelle Hinweise aus technischen Gründen
  nicht berücksichtigt werden.

  Bei Fragen wenden Sie sich gern an unser Service Center unter 040 4119-4119.

  Ihre
  HanseMerkur Krankenversicherung AG

  002796 - 001 - 000732 - 000030161492 - 424498476A00016 - PFVU_HT Seite 1 von 2

  MOAT NUN

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg
  www.hansemerkur.de

  HanseMerkur
  Krankenversicherung AG
  Abteilung KL

  20352 Hamburg

  Vorschlag für eine Hautkrebsfrüherkennung im Rahmen dieses Vorsorge-Schecks

  GOÄ-Nr. Leistungsinhalt

  a Beratung

  Dokumentation

  7 | Inspektion der gesamten Haut, Hautanhangsgebilde und sichtbaren Schleimhäute
  750 oder A612 Auflichtmikroskopie der Haut oder videogestützte Untersuchung und

  Gültig bis: 30.04.2026

  Name: Jannick Lawson Boemigan
  Geburtsdatum: 26.10.1987
  Versicherungsnummer: 424498476A00016

  Bescheinigung über eine durchgeführte Hautkrebsfrüherkennung

  Mit der Unterschrift wird bestätigt, dass für die oben aufgeführte Person eine

  Hautkrebsfrüherkennung durchgeführt wurde.

  Behandlungsdatum:
  Ort und Datum Unterschrift des Arztes

  002796 - 001 - 000732 - 000030161492 - 424498476A00016 - PFVU_HT

  Stempel des Arztes

  Seite 2 von 2

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg
  www.hansemerkur.de
  Ei

  B_PRO 21590175 29410 2 *

  4581

  Seite 3 von 3
  Versicherungsnummer

  424 498 476 A 00016

  Folgende Untersuchungen werden im Rahmen des Programms fiir Vorsorgeuntersuchungen
  erstattet:

  Ab Alter | Arzt Haufigkeit

  20 Gynäkologe (Frauen) jährlich

  35 Hausarzt alle 2 Jahre

  35 Hautarzt alle 2 Jahre

  45 Urologe (Männer) jährlich

  50-69 Radiologe (Frauen) alle 2 Jahre

  55 Gastroenterologe alle 10 Jahre, insgesamt 2x

  Bei Inanspruchnahme dieser Untersuchungen bleibt der Anspruch auf Beitragsrückerstattung erhal-
  ten. Eine Anrechnung auf den tariflichen Selbstbehalt erfolgt ebenfalls nicht.

  Voraussetzungen zur Teilnahme am Programm für Vorsorgeuntersuchungen sind, dass
  - der Beitrag fristgerecht ohne Mahnung gezahlt wurde,

  - sich der Wohnsitz innerhalb Deutschlands befindet,

  - keine Anwartschaftsversicherung besteht oder bereits beantragt wurde und

  - der Vertrag noch nicht gekündigt wurde oder bereits beendet ist.

  Das Programm für Vorsorgeuntersuchungen ist eine freiwillige Leistung der HanseMerkur und wird
  aus Überschüssen finanziert. Art und Umfang der Leistungen werden jedes Jahr neu festgelegt.

  Abschließend noch ein wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die Gültigkeit der Vordrucke für
  Vorsorgeuntersuchungen auf 12 Monate begrenzt ist! Sollten Sie diese nach Ablauf des Gültigkeits-
  zeitraums nutzen, erfolgt eine Erstattung im tariflichen Rahmen. Das bedeutet, die Auszahlung wird
  auf den tariflichen Selbstbehalt angerechnet und schädigt einen möglichen Anspruch auf eine Bei-
  tragsrückerstattung.

  Hinweis zum Datenschutz:

  Wir speichern Ihre personenbezogenen Daten zur Vertragserfüllung. Weitere Informationen zum Datenschutz und Ihrer diesbezüglichen Rechte finden
  Sie unter: www.hansemerkur.de/datenschutz/information oder fordern Sie diese gern bei uns an.


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  B1A/B3D 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Januar 2021 22.01.2021 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* B3D Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id Csagj-EdUfW-YR4sr-vsqkW-Xy4ku
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 65575 5901 714,76


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.472,24
  Gesamt-Brutto 4.00000 SV-Brutto 4.00000 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 4.00000 KV-Beitrag 32200
  Lohnsteuer 65575 RV-Beitrag 37200
  Kirchensteuer 5901 AV-Beitrag 4800
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 7100
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.472,24
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


title: Vereinbarung über die Ausstellung von Rechnungen
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created: 2025-03-26
content:
  Acord privind emiterea facturilor de catre Vereinbarung über die Ausstellung von
  beneficiar in numele si in contul prestatorului Rechnungen durch den Begünstigten im
  Namen und auf Rechnung des
  Dienstleistungserbringers

  Nr.____/______________ Nr.____/______________
  („Acord”) („Vereinbarung”)

  Incheiat intre: Abgeschlossen zwischen:
  1. VIRTUAL7 IT SERVICES S.R.L., cu 1. VIRTUAL7 IT SERVICES S.R.L., mit dem
  sediul in Timisoara, Piata Consiliul Sitz in Timisoara, Piata Consiliul
  Europei, Nr.2E, Cladirea United Europei, Nr.2E, Cladirea United
  Business Center 3, Spatiul U3.E13.01, Business Center 3, Spatiul U3.E13.01,
  Birou 1, Etaj 13, judetul Timis, Birou 1, Etaj 13, Kreis Timis,
  inregistrata la ORC Timis sub numarul: Eintragungsnummer in das
  J35/105/2021, CUI 43556230 Handelsregister Timis: J35/105/2021,
  reprezentata legal de Administrator Steuernummer 43556230, gesetzlich
  ANDREAS MARCUS WEISS si JOCHEN vertreten durch Geschäftsführer
  RIEG (denumita in continuare ANDREAS MARCUS WEISS und
  „Beneficiar”) JOCHEN RIEG (nachstehend
  "Begünstigter" genannt)
  si und

  2. Jannick Gabin Lawson Boemigan 2. Jannick Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich-Heine-Weg 15, 51503 Rösrath Heinrich-Heine-Weg 15, 51503 Rösrath

  (denumit in continuare „Prestator”) (nachstehend „Dienstleister” genannt)

  Denumite in mod colectiv „Partile” Gemeinsam als „Parteien” bezeichnet
  In considerarea urmatoarelor premise: Unter Berücksichtigung der folgenden
  Voraussetzungen:
  - Beneficiarul asigura ca dispune de - Der Begünstigte versichert, dass er
  toate resursele tehnice si umane pentru über alle technischen und personellen
  executarea Acordului conform Mittel verfügt, um die Vereinbarung im
  legislatiei in vigoare; Einklang mit den geltenden
  Rechtsvorschriften durchzuführen;
  - De comun acord, Partile pot decide - Die Vertragsparteien können im
  modificarea clauzelor prezentului gegenseitigen Einvernehmen
  Acord prin semnarea unui act aditional; beschließen, die Bestimmungen dieses
  Abkommens durch die Unterzeichnung
  einer Zusatzvereinbarung zu ändern;

  Avand in vedere premisele de mai sus, partile In Anbetracht dessen kommen die Parteien
  convin sa incheie prezentul Acord cu überein, dieses Abkommen vorbehaltlich der
  respectarea urmatoarelor clauze: folgenden Klauseln zu schließen:


  Art. 1 Obiectul Acordului Art. 1 Gegenstand der Vereinbarung

  1 von 3
  Beneficiarul va emite in numele si in contul Der Begünstigte stellt die Rechnungen im
  Prestatorului facturile in conditiile stabilite in Namen und auf Rechnung des
  prezentul Acord si in conformitate cu Leistungserbringers unter den in dieser
  prevederile art. 319 alin. (18) din Codul fiscal. Vereinbarung festgelegten Bedingungen und
  gemäß den Bestimmungen von Artikel 319
  Absatz (18) der Abgabenordnung aus.


  Art. 2 Procedura de acceptare a fiecarei facturi Art. 2 Verfahren zur Annahme jeder Rechnung

  (1) Acceptarea facturilor emise in conformitate (1) Das Annahmeverfahren für jede Rechnung
  cu prezentul acord va fi una tacita. Eventualele erfolgt stillschweigend. Etwaige Einwände
  obiectii cu privire la continutul facturilor pot fi gegen den Inhalt der Rechnung können
  exprimate in termen de sapte zile innerhalb einer Frist von sieben Kalendertagen
  calendaristice de la comunicarea facturii.. nach Übermittlung der Rechnung geltend
  (2) Factura va fi emisa in numele si in contul gemacht werden. -.
  Prestatorului de catre Beneficiar si va fi trimisa (2) Die Rechnung wird im Namen und auf
  Prestatorului. Rechnung des Leistungserbringers vom
  (3) Factura va cuprinde elementele prevazute Begünstigten ausgestellt und an den
  la art. 319 alin. (20) din Codul fiscal. Leistungserbringer gesandt.
  (3) Die Rechnung enthält alle, in Artikel 319,
  Absatz (20) der Abgabenordnung geforderten
  Angaben.

  Art. 3 Clauze finale Art. 3 Schlussbestimmungen

  (1) Aplicarea prezentului Acord nu (1) Die Vereinbarung schränkt das Recht des
  restrictioneaza dreptul Prestatorului de a emite Leistungserbringers nicht ein, dem
  alte facturi catre respectivul Beneficiar in Begünstigten während des Vertragszeitraums
  perioada acoperita de acord. weitere Rechnungen zu stellen.
  (2) Acordul se incheie astazi 26.03.2025 in (2) Die Vereinbarung wird heute 26.03.2025 in
  doua(2) exemplare originale, bilingve, in limbile zwei (2) zweisprachigen Originalen in
  romana si germana, cate unul pentru fiecare rumänischer und deutscher Sprache, eines für
  parte. In caz de discrepante intre cele doua jede Partei, abgeschlossen. Bei
  versiuni, versiunea in limba romana va prevala. Unstimmigkeiten zwischen den beiden
  Fassungen ist die rumänische Fassung
  maßgebend.




  Beneficiar/ Begünstigter


  2 von 3
  VIRTUAL7 IT SERVICES S.R.L.

  ANDREAS MARCUS WEISS
  Si/und

  JOCHEN RIEG




  Prestator/Dienstleister


  Unterschrift: _________________________________


  Detaliile bancare ale furnizorului de servicii - Bankverbindung des Dienstleisters



  Bancă – Bank: n26 Bank
  IBAN: DE86100110012629514909

  BIC: NTSBDEB1XXX

  Numărul de taxa pe valoare adaugata ale furnizorului de servicii – Umsatzsteuer-
  Identifikationsnummer des Diensleiters*: DE452391499



  *Dacă nu este deja disponibil, introduceți „solicitat - beantragt ” - Wenn noch nicht vorhanden,
  "solicitat - beantragt" eintragen.




  3 von 3


title: Gehalt 01/25
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  008 192051/31000/00010
  für Januar 2025 21.01.2025 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova BKK 178 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* 008
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.650,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  2710 Darlehen, Zinsvorteil L L J 11,94




  5.711,93

  L 5.66194 1.01200 1.012,00



  L 5.51250 5.66194 5.66194 5.51250 49061 52656 7361 9923 1.190,01



  3.509,92
  5.71193 5.66194
  5.66194 49061 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  1.01200 52656 9803 Darlehen, Tilg.pfändb. 143,33-
  7361 9806 Darlehen,Zinszhg. pfändb. 6,67-
  9923 9808 Darlehen, Zinsvorteil 11,94-
  4999



  3.86003


  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.19001 3.297,99
  192051/31000 003
  01.01.-31.12.
  1


  55.84552
  10.57023

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  ---
  LStB ---
  *Pers.-Nr. 00010* 003
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  17.01.2025
  71909483567
  00010
  26.10.1987




  1



  0,5
  2400


  5.19364


  5.19364


  -- / --


  Tech Excellence GmbH
  Oskar-Jäger-Str. 173
  50825 Köln 3.89684
  217/5788/1942
  70206
  72599




  Köln-Nord 5217
  Seite 1
  KmID:
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  00010 17.01.2025

  13261087L029

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln


  SV
  *Pers.-Nr. 00010* 003
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath

  85796949




  50 Jahresmeldung
  Nein
  Nein
  Nein
  15872672 BKK pronova BKK
  85796949
  101 Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte


  000 deutsch
  432244411


  West

  1 Allgemeiner Beitrag
  1 Voller Beitrag
  1 Voller Beitrag
  1 Voller Beitrag
  0 kein Entgelt im Midijob
  01.04.2024 31.12.2024
  55.846


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  VKZ: B1A/B3D 13348/00297/00006
  Meldebescheinigung zur Sozialversicherung Datum: 22.01.2021
  Seite: 1
  gemäß § 25 DEÜV

  Pers.-Nr. Erstellungs-/Übermittlungsdatum
  00006 22.01.2021 / 10:31
  Versicherungsnummer Geburtsdatum
  13261087L029
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln Geburtsname (falls Versicherungsnummer unbekannt)

  SV
  *Pers.-Nr. 00006* B3D Geburtsort (falls Versicherungsnr. unbekannt)


  Geschlecht (falls Versicherungsnr. unbekannt)
  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44 Geburtsland (falls Meldung europ. Vers.Nr.)
  50674 Köln
  Europäische Versicherungsnummer




  WICHTIGES DOKUMENT - sorgfältig aufbewahren ! IMPORTANTE DOCUMENTO - guárdelo cuidadosamente
  IMPORTANT DOCUMENT - Please keep in a safe place ! VAZAN DOKUMENT - brizljivo cuvati
  ÖNEMLI BELGE - titizlikle saklayiniz DOCUMENTO IMPORTANTE: guardar cuidadosamente
  DOCUMENTO IMPORTANTE - Conservare accuratamente ! DOCUMENT IMPORTANT A conserver précieusement.
  Spoudaio eggrajo.- Diajulaxte to prosektika.
  Folgende Angaben wurden gemäß DEÜV an den zuständigen Träger der Sozialversicherung/Rentenversicherung
  übermittelt:
  Grund der Abgabe 50 Jahresmeldung
  mit Namensmeldung Nein
  mit Anschriftenmeldung Nein
  Stornierung Nein
  Betriebs-Nr. Krankenkasse/Einzugsstelle 15872672 BKK pronova
  Betriebs-Nr. Arbeitgeber 86536092
  Personengruppe 101 Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte
  Statuskennzeichen

  Staatsangehörigkeit 000 deutsch
  Angaben zur Tätigkeit 434144211
  Mehrfachbeschäftigung Nein
  Betriebsstätte (Rechtskreis) West
  Beitragsgruppen
  Krankenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Rentenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Arbeitslosenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Pflegeversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Kennzeichen Midijob 0 kein Entgelt im Midijob
  Beschäftigungszeitraum 01.01.2020 bis 31.12.2020
  Bruttoarbeitsentgelt 44.667 Euro




  - Bitte inhaltlich überprüfen auf Übereinstimmung mit den entsprechenden Entgeltabrechnungsnachweisen! -



  AFP Form.-Nr. LOMS04


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  8VA/8XJ 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Dezember 2019 20.12.2019 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1580101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 8XJ Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id HrBu8-dpBEB-Jq3ja-MN48k-ctXk6
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 3.333,33




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 3.333,33
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 3.33333 50183 4516 2760 574,59


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 3.33333 3.33333 3.33333 3.33333 26333 31000 4167 Z 5917 674,17


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.084,57
  Gesamt-Brutto 9.99999 SV-Brutto 9.99999 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 9.99999 KV-Beitrag 78999
  Lohnsteuer 1.50549 RV-Beitrag 93000
  Kirchensteuer 13548 AV-Beitrag 12501
  Solidaritätszuschlag 8280 PV-Beitrag 17751
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Sparkasse KölnBonn SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE90 3705 0198 1930 9217 29 66583 2.084,57
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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created: 2023-01-01
content:
  Helmut Kutter
  Helnrich-Heine-Weg 13
  51503

  Kein Kutter- Hetartch-Heine-Wea 1961693

  Herm und Frau
  Yannick Lawson

  Maja Knezevic
  Heinrich-Helne-Weg 15
  51503 Rösrath

  Sehr geehrter Herr Lawson, sehr geehrte Frau Knezevic,
  im Nachfolgenden Ihre Neben-/Betriebskostenabrechnung für den Abrechnungszeitraum (Objekt) vom 01.01.2023 bis 31.12.2023.

  ‘Angaben zur Verteilung

  Telefon: 02205/5369

  Neben-/Botriebskostenabrechnung

  Objekt:

  Abrochnungszeitraum:
  Kalendortage gesamt:
  Ihr Abrochnungszeitraum.
  Mieternummer/Geschoss:

  Datum der Abrechnung:
  Aktenzeichen:

  Heinrich-Heine-Wag 15
  51503 Rösrath
  01.01.2023 bis 31.12.2023

  366

  01.04.2023 bis 31.10.2023
  02/1.0G

  01.11.2024

  Rösrath

  Wohnfläche gesamt: 315m? Ihre Miettage: 214

  Ihre Wohnfläche: 185 m? Personentage gesamt: 1582,00

  Einheiten gesamt: 3 Ihre Personenzahl: 2,00

  Ihre Einheiten: 1 thre Personentage: 428,00

  thre Prozentanteile: 100

  Kostenart "Kosten Vertellerschlüssel Ihr Anteil
  Grundsteuer 837,73 € Wohnfläche 288,46 €
  Müllbeseitigung 409,01 € Personenanteile 110,66 €
  Schmutzwasser/Abwasser 455,34 € Personenanteile 123,19 €
  Niederschlagswasser/Oberflächenentwässer 396,90 € Personenanteile 107,38 €
  Wassergrundpreis 66,77€ Personenanteile 18,06 €
  Wasserkosten/Wasserverbrauch 234,97 € Personenanteile 63,57 €
  Gebäudeversicherung (Feuer/Sturm/Leitung 1.344,62 € Wohnfläche 463,00 €
  Haftpflicht- und Abwasserversicherung 23,00€ Wohnfläche 792€
  Allgemeinstrom/Beleuchtung 189,77 € Personenanteile 51,34 €
  Gem.Antenne/Kabel-TV 126,00 € Einheiten 24,62 €
  Schornsteinreinigung 48,21 € Prozentanteile 28,27€
  Grundstückspflege 252,25€ Einheiten 49,30 €
  Wartung Schmutzwasserpumpe 219,55 € Einheiten 42,91€
  gesamte Kosten: 4.604,12 € Ihr Anteil: 1.378,68 €

  weiter auf der nächsten Seite

  Mieternummer. 08 Geschoß 1.00 Mistor: Yannick Lawson / Maja Knozevic Datum 01.11 2024
  Kosten und Vorauszahlungen

  thr Antoll nach Vortollarachiünsat: 628,10 €

  OT mm nn 0

  Zwischonsummo: 528,16 €

  _—
  Summo gonamt: 628,16 €
  Ihre Vorauszahlungen Noben-/Betrlebskosten 460,00 €

  I I nn nn
  . Nachzahlung 68,16 €
  Erläuterungen zu Vortellerschlüsseln und zur Borochnung Ihros Antoils

  Wohnfläche = Kosten
  Einheiten
  Personenanteile

  : Wohnfläche gesamt: Kalendertage gesamt x Ihre Wohnfläche x Ihre Miottago
  = Kosten : Einheiten gesamt: Kalendertage gesamt x Ihre Elnheiten x Ihre Miottage

  = Kosten : Personentage gesamt x (Ihre Miettage x Ihre Personenzahl = Ihro Personentage)

  Prozentanteile = Kosten : Kalendertage gesamt : 100 x thre Prozentanteile x Ihre Miettage

  Hinweise und Erläuterungen

  Nachzahlungen sind, sofern nichts anderes vereinbart ist, einen Monat nach Zugang der Abrechnung fällig und zu bezahlen.
  Belege und Rechnungen können auf Wunsch nach Absprache eingesehen werden. Guthaben werden unverzüglich erstattet.

  Bitte erhöhen Sie die Vorauszahlungen: Neben-/Betriebskosten ZOEUR and, Hei en „EUR abOtK<noue
  Gesamtmiete,..,,.. EvRab OM, "3% 2024 ‚kosten. Cosa

  ‘ t
  ‚Bankverbindung? Helmut Kutter IBAN: DE44370626001580185017 VR Bank eG Bergisch Gladbach-Lov.

  Mit freundlichen Grüßen

  E lok


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content:
  An OSS

  153

  Barmenia
  Versicherungen

  Barmen Versicherungen. 42094 Wuppertal Ihren Vertrag betreut:

  P DV 05 1.45 Deutsche Post QF Nork Versicherungsmakler GmbH
  Tnez

  Herrn Bismarckstr. 14-16
  i 50672 Köln
  L
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  50674 Köln Telefax: (0221) 525074

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  31.05.2016

  Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung Nr. 0010/01 124 086 P 10

  Sehr geehrter Herr Lawson,

  Sie haben sich für die Barmenia als Ihren Versicherungspartner entschieden. Für dieses Vertrauen danken wir Ihnen. Mit
  diesem Schreiben erhalten Sie Ihre Vertragsunterlagen mit

  - dem Versicherungsschein

  - den Hinweisen zum Versicherungsschein

  - den Versicherungsbedingungen

  - den allgemeinen Angaben über die Steuerregelungen

  sowie ergänzende Schriftstücke, die für Sie wichtig sein können. /
  /

  Unsere Mitarbeiter stehen Ihnen jederzeit in allen Versicherungsfragen zur Verfügung. Die verschiedenen Möglichkeiten,
  uns zu erreichen, finden Sie auf der nächsten Seite. Sprechen Sie uns an. Wir freuen uns, wenn wir Ihnen helfen können.

  Die fälligen Beiträge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000002237764 und der Gläubiger-ID
  DE12ZZZ00000010326 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoinhaber.

  Barmenia Lebensversicherung a G Vorstand‘ Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) » Frank Lamstuß + Ulrich Lamy + Martın Risse » Kai Völker
  ‚Aufsichtsratsvors Dr h c. Josef Beu oR m des Unternehmens‘ Ver autG lügkeit; Sitz: Wuppertal;
  ‚Amtsgericht Wuppertal HRB 3854: St -Nr. 1327590610058 .

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  Barmenia-Allee 1

  42119 Wuppertal

  Telefon: 0202 438-00
  Telefax. 0202 438-03 3621

  P DV 10 0.70 Deutsche Post QF HRS

  Herrn
  Jannick Lawson

  Luxemburger Str. 44 _ info@barmenia.de

  50674 Kaln www.barmenia.de
  Bitte stets angeben Ihr Gesprächspartner Durchwahl Datum
  0010/01 124 086 P 10 Abteilung Vertrag 0202 438-3621 24.10.2017

  Ihre Berufsunfahigkeitsversicherung

  Sehr geehrter Herr Lawson,

  nach den mit Ihnen getroffenen Vereinbarungen andert sich jahrlich der zu zahlende Beitrag Ihrer Versicherung. Mit Be-
  ginn des nächsten Versicherungsjahres, dem 01.11.2017 beläuft er sich auf:

  345,26 EUR
  abzügl. Uberschussanteil jahrlich - 103,57 EUR
  zu zahlender Beitrag ab 01.11.2017 jährlich 241,69 EUR
  Die fälligen Beiträge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000002237764 und der Gläubiger-ID
  DE12ZZZ00000010326 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoinhaber.
  Es handelt sich um einen umsatzsteuerfreien Versicherungsbeitrag (St.-Nr. 132/5906/0058).
  Alle anderen vertraglichen Vereinbarungen bleiben unverändert.
  ~-Freunuiiche Grüße u = =
  Hauptabteilung Vertrag
  ppa. Ve iV. De \
  Thomas Thomsen Heiko Torst
  0

  Lebensversicherung a G Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) » Frank Lamstuß + Ulrich Lamy » Martin Risse + Kal Völker
  Barmenia Autsichtsralsvors.: Dr hc. Josef Beutelmann; Rechisiorm des Untemehmens: Versicherungsverein auf Gegenseiligkeil; Sitz: Wuppertal;
  Amisgericht Wuppertal HRB 3854; St-Nr. 132/6906/0058

  250

  =
  Barmenia
  Versicherungen
  Barmenia
  Lebensversicherung a. G.

  Barmenia Versicherungen, 42094 Wuppertal Ha uptverwaltung
  Pp 02 300B F872 2E 9000 OF54 ER Barmenia-Allee 1
  DV 10.18 0.70 Deutsche Post QF eet 42119 Wuppertal

  Be whe Telefon: 0202 438-00
  Jannick Lawson 2 Telefax: 0202 438-03 3621
  Luxemburger Str. 44 E-Mail: info@barmenia.de
  50674 Köln , www.barmenia.de
  Bitte stets angeben — Ihr Gesprächspartner Durchwahl Datum
  0010 / 01 124 086 P 10 Abteilung Vertrag — 0202 438-3621 24.10.2018

  Ihre Berufsunfahigkeitsversicherung

  Sehr geehrter Herr Lawson,

  nach den mit Ihnen getroffenen Vereinbarungen ändert sich jährlich der zu zahlende Beitrag Ihrer Versicherung. Mit Be-
  ginn des nächsten Versicherungsjahres, dem 01.11.2018 beläuft er sich auf:

  365,10 EUR
  abzügl. Überschussanteil jährlich - 109,53 EUR
  zu zahlender Beitrag ab 01.11.2018 jährlich 255,57 EUR

  Die fälligen Beiträge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000002237764 und der Gläubiger-ID
  DE12ZZZ00000010326 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoinhaber.

  Es handelt sich um einen umsatzsteuerfreien Versicherungsbeitrag (St.-Nr. 132/5906/0058).

  Alle anderen vertraglichen Vereinbarungen bleiben unverändert.

  Freundiiche-GaiBe - —— —— 7 — - ——— ee

  Hauptabteilung Vertrag

  „Me 0 nd

  Thomas Thomsen Heiko Torst

  Barmenia Lebensversicherung a. G. Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) » Frank Lamsfu + Ulrich Lamy + Martin Risse » Carola Schroeder + Kai Völker
  Aufsichtsratsvors.: Dr. h. c. Josef Beutelmann; Rechtsform des Unternehmens: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit; Sitz: Wuppertal;
  ‚Amtsgericht Wuppertal HRB 3854; St.-Nr. 132/5906/0058

  pe 20 2

  gegen
  V, Seite 1 von 3, TAL-2190769094497, Berufsunfähigkeitsversicherung, TA_AF

  Barmenia Lebensversicherung a. G.
  Barmenia-Allee 1

  — 42119 Wuppertal

  Tesiieke Lawson Vorschlagsnummer: TAL-2190769094497

  Luxemburger Str. 44 (Version: 2.73.8) vom 04.04.2016

  50674 Köln Seite 1 von 3, TAL-097733237334D
  Überreicht durch:

  Versicherungsbeginn: 01.04.2016

  Versicherte Person
  = Jannick Lawson, geb. am 26.10.1987, Eintrittsalter 28 Jahre und 5 Monate, männlich

  = Studen(t/tin) Medien (1 / 981145) (siehe "Ermittlung der Berufsgruppe")

  Art der Versicherung
  Barmenia SoloBU - Berufsunfähigkeitsversicherung mit variablen Beiträgen

  Überschussverwendung
  Beitragsminderung, im Leistungsfall: Bonusrente

  Leistungen der Barmenia

  Bei Berufsunfähigkei
  Befreiung von der Beitragszahlung

  + monatliche Berufsunfahigkeitsrente 1.000,00 EUR
  + 2,00 % garantierte jährliche Rentenerhöhung im Leistungsfall (ab dem 2. Jahr des Leistungsbe-

  zugs) ;
  + mögliche Leistungen aus der Überschussbeteiligung (*) (inkl. Beteiligung an den Bewertungsreserven)

  Tarif- und Beitragsdaten

  Ablauf der Beitragszahlungsdauer am: 31.10.2054

  Ablauf der Versicherungsdauer am: 31.10.2054
  31.10.2054

  Ablauf der Leistungsdauer am:
  _ Barmenia
  Versicherungen

  Barmenia
  Lebensversicherung a. G.

  Barmenia Versicherungen, 42094 Wuppertal Hauptverwaltung
  P 02 300B F871 1C E000 01BE " Barmenia-Allee 1
  DV 10.19 0.80 Deutsche Post Q Be 42119 Wuppertal
  Telefon: 0202 438-00
  Herrn : .
  Anniklawson Telefax: 0202 438-03 3621
  E-Mail: info@barmenia.de
  Luxemburger Str. 44 a anion da
  50674 Köln
  Bitte stets angeben Ihr Gesprächspartner 7 Durchwahl Datum
  0010/01 124 086 P 10 Abteilung Vertrag 0202 438-3621 28.10.2019

  Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung

  Sehr geehrter Herr Lawson,

  nach den mit Ihnen getroffenen Vereinbarungen ändert sich jährlich der zu zahlende Beitrag Ihrer Versicherung. Mit Be-
  ginn des nächsten Versicherungsjahres, dem 01.11.2019 beläuft er sich auf:

  388,79 EUR
  abzügl. Überschussanteil jährlich - 116,63 EUR
  zu zahlender Beitrag ab 01.11.2019 jährlich 272,16 EUR

  Die fälligen Beiträge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000002237764 und der Gläubiger-ID
  DE12ZZZ00000010326 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoinhaber.

  Es handelt sich um einen umsatzsteuerfreien Versicherungsbeitrag (St.-Nr. 132/5906/0058).
  Alle anderen vertraglichen Vereinbarungen bleiben unverändert.
  Freundliche Grüße nn

  Hauptabteilung Vertrag

  Ppa. Ve LV. /

  Thomas Thomsen Heiko Torst

  Barmenia Lebensversicherung a. G, Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) + Frank Lamsfuß » Ulrich Lamy + Carola Schroeder + Kal Völker
  Aufsichisratsvors.: Dr. h. c. Josef Beutelmann; Rechtsform des Untemehmens: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit; Sitz: Wuppertal,
  ‚Amtsgericht Wuppertal HRB 3854; St.-Nr. 132/5906/0058

  pe


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  3

  Verlag und Vertrieb: Kölner Haus- und Grundbesitzer-Verein Verlags- und Service GmbH

  Herausgeber: Kölner Haus- und Grundbesitzerverein von 1888
  Nachahmungen jeglicher Art - auch auszugsweise - nicht gestattet

  > Wohnungsübergabeprotokoll

  v4 j Datum:..lu.. O sasestbsel tossacennensesuevesseee / Uhrzeit:.....:

  Name der/des Mieter(s): .....c.ccssneé Sccecncrnae f ne | ssc A LAN WERNER Mietvertrag ab: ....... ARE
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  WOHNEN Sn een ent p iseccibesstasnsesstssetasestieneersngaensia ts Lage; EG li/milre, ann OG li/mi/re
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  Straße u. Nt occa! (tee Dec UO dy at een Oft: occ REN ee Alt PRENE EDER RUE

  Le Walt (id ange
  66

  Bei der Übergabe des Mietobjekts wurden nachstehende Mängel festgestellt:

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  1. DIELE/FLUR: ee ee CF
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  2. KÜCHE ha / a

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  4. WOHNZIMMER:

  5. BALKON:

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  6. SCHLAFZIMMER: | Y AT = 77:8 Kuh

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  DUE

  Wegen Mängel, die in diesem Protokoll vermerkt wurden, kann der Mieter die Miete nicht mindern. Als Mieter erkläre ich, das Mietobjekt in
  vertragsgemäßem Zustand, außer den obengenannten Mängeln, übernommen zu haben. \ pr
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  Mieter: ..... De AR EHRE EN ARREIR Cr. USARRRRR 5 A u
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  Vermieter: me foscerneenenieDesengntnnesnnneneneennstnsns
  Vereinbarung zum Mietvertrag VE: 451-506 vom 18.06.2012

  Zwischen

  Frau Gisela Karl

  vertreten durch die Kölner Haus- und Grundbesitzer-Verein Immobilien GmbH
  Hohenzollernring 71-73, 50672 Köln, diese vertreten durch

  ihren Geschäftsführer Herrn Sebastian Seitz und den Handlungsbevollmächtigten

  ’

  ‘

  =

  - als Vermieterin-

  und

  Herrn Sebastian Letzner, geb. 26.10.1988
  Herrn Jannick Lawson, geb. 26.10.1987

  - als Mieter-

  Hiermit wird vereinbart, dass Herr Jannick Lawson zum 01.04.2023 aus dem
  bestehenden Mietverhältnis austritt.

  Herr Sebastian Letzner bleibt mit allen Rechten und Pflichten alleiniger Hauptmieter.
  Er bestätigt, dass ihm der Inhalt des Mietvertrages vom 18.06.2012 bekannt ist.

  TU nn mn

  Diese Vereinbarung tritt erst in Kraft, on alle Parteien sie unterschrieben haben.

  Kölner pane iid Grundbesitzer-Verein
  Immobilien bH
  Postfa 0462 Köln

  Tal. 022 21 5736-201
  H 7 .
  . :

  Ve OAR |
  |
  |

  Sheed

  - Vermieterin- - Mieter Letzner -

  Gen.

  - Mieter Lawson - *

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  T4A/T6F 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Juli 2021 23.07.2021 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* T6F Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 6RJZU-HcmQp-YIEfQ-P9bBH-Kkwkt
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 65575 655,75


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.531,25
  Gesamt-Brutto 28.00000 SV-Brutto 28.00000 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 28.00000 KV-Beitrag 2.25400 aus NB 06/2021 59,01
  Lohnsteuer 4.59025 RV-Beitrag 2.60400
  Kirchensteuer 29505 AV-Beitrag 33600
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 49700
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.590,26
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15
  T4A/T6F 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Jun 2021 (1. NB) 23.07.2021 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* T6F Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 65575 5901 714,76

  N 5901- 59,01-
  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.531,25
  Gesamt-Brutto 24.00000 SV-Brutto 24.00000 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 24.00000 KV-Beitrag 1.93200 bereits ausbezahlt 2.472,24-
  Lohnsteuer 3.93450 RV-Beitrag 2.23200
  Kirchensteuer 29505 AV-Beitrag 28800
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 42600
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Der Auszahlungsbetrag wird mit der SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto Abrechnung 07/2021 verrechnet. 80300 59,01
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  R01 192051/31000/00010
  für Oktober 2023 20.10.2023 1

  00010 261087 1 30

  13261087L029 BKK pronova 163 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* R01
  31000




  Jannik Lawson
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.500,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  Nachberechnung 09/2023:
  2000 Gehalt L L J 500,00




  6.049,99

  L 5.50000 1.02408 1.024,08
  N 50000 14474 144,74


  L 4.98750 5.50000 5.50000 4.98750 40648 51150 7150 Z 11471 1.104,19
  N 50000 50000 4650 650 Z 53,00


  3.723,98
  41.31965 41.00000
  41.00000 3.25184 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  7.21682 3.81300 Nachberechnung 09/2023:
  53300 9000 Vorschuss 278,84-
  83292
  36765




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.12727 3.395,15


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  F01 192051/31000/00010
  für Juni 2024 20.06.2024 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova 164 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* F01
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.500,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  2710 Darlehen, Zinsvorteil L L J 14,92
  Nachberechnung 05/2024:
  2401 Betriebsveranstalt,p.St. P F J 22,50




  5.587,41

  L 5.51492 99375 993,75



  L 5.17500 5.51492 5.51492 5.17500 42436 51289 7169 8798 1.096,92



  mit Nachberechnung Vorjahr 3.496,74
  16.83736 16.51492
  16.51492 1.27308 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  2.97125 1.53589 9803 Darlehen, Tilg.pfändb. 141,67-
  21469 9806 Darlehen,Zinszhg. pfändb. 8,33-
  17418 9808 Darlehen, Zinsvorteil 14,92-
  32394 Nachberechnung 05/2024:
  9011 Sonstiger Sachbezug 22,50-


  4.85833


  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.09692 3.259,33
  192051/31000/F01
  20.06.2024
  für Juni 2024 1




  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln 1

  *Pers.-Nr. 00010*
  DW
  F01
  10/2023
  31000
  06/2024


  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15 5.000,00
  51503 Rösrath




  5.000,00
  06/24 150,00 2,00 30 0,00 8,33 141,67 4.858,33




  150,00 8,33 141,67 4.858,33


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  VKZ: BVA/BXS 13348/00297/00006
  Meldebescheinigung zur Sozialversicherung Datum: 20.01.2023
  Seite: 1
  gemäß § 25 DEÜV

  Pers.-Nr. Erstellungs-/Übermittlungsdatum
  00006 20.01.2023 / 17:38
  Versicherungsnummer Geburtsdatum
  13261087L029
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln Geburtsname (falls Versicherungsnummer unbekannt)

  SV
  *Pers.-Nr. 00006* BXS Geburtsort (falls Versicherungsnr. unbekannt)


  Geschlecht (falls Versicherungsnr. unbekannt)
  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44 Geburtsland (falls Meldung europ. Vers.Nr.)
  50674 Köln
  Europäische Versicherungsnummer




  WICHTIGES DOKUMENT - sorgfältig aufbewahren ! IMPORTANTE DOCUMENTO - guárdelo cuidadosamente
  IMPORTANT DOCUMENT - Please keep in a safe place ! VAZAN DOKUMENT - brizljivo cuvati
  ÖNEMLI BELGE - titizlikle saklayiniz DOCUMENTO IMPORTANTE: guardar cuidadosamente
  DOCUMENTO IMPORTANTE - Conservare accuratamente ! DOCUMENT IMPORTANT A conserver précieusement.
  Spoudaio eggrajo.- Diajulaxte to prosektika.
  Folgende Angaben wurden gemäß DEÜV an den zuständigen Träger der Sozialversicherung/Rentenversicherung
  übermittelt:
  Grund der Abgabe 50 Jahresmeldung
  mit Namensmeldung Nein
  mit Anschriftenmeldung Nein
  Stornierung Nein
  Betriebs-Nr. Krankenkasse/Einzugsstelle 15872672 BKK pronova
  Betriebs-Nr. Arbeitgeber 86536092
  Personengruppe 101 Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte
  Statuskennzeichen

  Staatsangehörigkeit 000 deutsch
  Angaben zur Tätigkeit 434144211
  Mehrfachbeschäftigung

  Betriebsstätte (Rechtskreis) West
  Beitragsgruppen
  Krankenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Rentenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Arbeitslosenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Pflegeversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Kennzeichen Midijob 0 kein Entgelt im Midijob
  Beschäftigungszeitraum 01.01.2022 bis 31.12.2022
  Bruttoarbeitsentgelt 50.000 Euro




  - Bitte inhaltlich überprüfen auf Übereinstimmung mit den entsprechenden Entgeltabrechnungsnachweisen! -



  AFP Form.-Nr. LOMS04
  VKZ: BVA/BXS 13348/00297/00006
  Meldebescheinigung zur Sozialversicherung Datum: 20.01.2023
  Seite: 2
  gemäß § 25 DEÜV

  Pers.-Nr. Erstellungs-/Übermittlungsdatum
  00006 20.01.2023 / 17:38
  Versicherungsnummer Geburtsdatum
  13261087L029
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln Geburtsname (falls Versicherungsnummer unbekannt)

  SV
  *Pers.-Nr. 00006* BXS Geburtsort (falls Versicherungsnr. unbekannt)


  Geschlecht (falls Versicherungsnr. unbekannt)
  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44 Geburtsland (falls Meldung europ. Vers.Nr.)
  50674 Köln
  Europäische Versicherungsnummer




  WICHTIGES DOKUMENT - sorgfältig aufbewahren ! IMPORTANTE DOCUMENTO - guárdelo cuidadosamente
  IMPORTANT DOCUMENT - Please keep in a safe place ! VAZAN DOKUMENT - brizljivo cuvati
  ÖNEMLI BELGE - titizlikle saklayiniz DOCUMENTO IMPORTANTE: guardar cuidadosamente
  DOCUMENTO IMPORTANTE - Conservare accuratamente ! DOCUMENT IMPORTANT A conserver précieusement.
  Spoudaio eggrajo.- Diajulaxte to prosektika.
  Folgende Angaben wurden gemäß DEÜV an den zuständigen Träger der Sozialversicherung/Rentenversicherung
  übermittelt:
  Grund der Abgabe 30 Abmeldung wegen Ende der Beschäftigung
  mit Namensmeldung Nein
  mit Anschriftenmeldung Nein
  Stornierung Nein
  Betriebs-Nr. Krankenkasse/Einzugsstelle 15872672 BKK pronova
  Betriebs-Nr. Arbeitgeber 86536092
  Personengruppe 101 Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte
  Statuskennzeichen

  Staatsangehörigkeit 000 deutsch
  Angaben zur Tätigkeit 434144211
  Mehrfachbeschäftigung

  Betriebsstätte (Rechtskreis) West
  Beitragsgruppen
  Krankenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Rentenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Arbeitslosenversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Pflegeversicherung 1 allgemeiner Beitrag
  Kennzeichen Midijob 0 kein Entgelt im Midijob
  Beschäftigungszeitraum 01.01.2023 bis 31.01.2023
  Bruttoarbeitsentgelt 4.167 Euro




  - Bitte inhaltlich überprüfen auf Übereinstimmung mit den entsprechenden Entgeltabrechnungsnachweisen! -



  AFP Form.-Nr. LOMS04


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  Gesundheitskarte
  ee G21

  vigQ ‘Gesundheit Plus
  Tevi Guillaume aera 2

  Son- -Boemigan<- 5a
  AOk us 2
  104212505 ve

  Versicherung

  2

  EUROPÄISCHE KRANKENVERSICHERUNGSKARTE

  AOK-Clarimedis ServiceCenter - aok.de/rh
  0800 0 326 326 aus dem Inland kostenfrei
  +49 221 914 06 914 aus dem Ausland jeweiliger Tarif

  3. Name =
  LAWSON-BOEMIGAN

  4. Vornamen

  = = 5. Geburtsdatum
  TEVI GUILLAUME OBED 10/01/1950
  6. Persönliche Kennnummer: 7. Kennnummer des Trägers
  Y646376074 104212505 - AOK Rhid/HH
  8. Kennnummer der Karte = 9. Ablaufdatum

  80276001211027375804 31/12/2024

  u


title: Bescheinigung über die Vorsorgeaufwendungen
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  PT

  B_PRO 18849967 26612 7

  HanseMerkur

  Herrn 7 Versicherungsnummer
  Jannick Lawson Boemigan - oR 176 A 00016
  Heinrich-Heine-Weg 15 424498 476

  51503 Rösrath

  Bescheinigung über die Vorsorgeaufwendungen 18. März 2025

  nach § 10 Abs. 1 Nr. 3 EStG
  Diese Bescheinigung dient

  - bei Arbeitnehmern zur Vorlage bei ihrem Arbeitgeber,

  - bei Beamten zur Vorlage bei ihrem Dienstherrn,

  - bei Selbstständigen und Freiberuflern sowie Nichterwerbstätigen zur Vorlage bei ihrem
  Steuerberater oder dem zuständigen Finanzamt.

  Bitte legen Sie diese Bescheinigung unverzüglich vor, damit Ihre Beiträge zur privaten Kranken- und
  Pflegepflichtversicherung bereits monatlich steuermindernd berücksichtigt werden können.

  Jannick Lawson Boemigan, geboren am 26.10.1987

  Gültig ab (Datum der letzten Beitragsänderung) 01.03.2025

  monatliche Vorsorgeaufwendungen für die Krankenversicherung 317,30 EUR

  monatliche Vorsorgeaufwendungen für die Pflegepflichtversicherung 70,15 EUR

  Summe 387,45 EUR
  Seite 1 von 2

  HanseMerkur Kran

  kenversi
  Siegfried-Wedells-Platz 1, he =
  amburg

  www.hansemerkur.de


title: Versicherungsschein
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  ARAG Kiankenveratchenings AQ Poalfach 82 01 73 01001 Munchen

  P 19 2FDO 2430 A3 6000 OABO
  DV05 25 0,95 Deutsche Post Q

  Herrn Es schreibt Ihnen
  Jannick Lawson Boemigan Leistung
  Heinrich-Heine-Weg 15 Tel (089) 4124-8300
  51503 Rösrath Fax (089) 4124-9601
  Datum 07.05.2025

  Versicherungsschein-Nr. 101108492
  Leistungsabrechnung

  Guten Tag Herr Lawson Boemigan,

  eitet haben. Nachstehend finden Sie

  vielen Dank für die Kostenbelege, die wir gerne für Sie bearb
  eitsgründen weisen wir jeweils nur die

  ausführliche Informationen zu Ihrer Abrechnung. Aus Sicherh
  letzten vier Ziffern Ihrer Kontonummer aus.

  Gesamterstattung 398,17 EUR

  IBAN: DE18 5001 0517 BIC: 398,17 EUR

  Überweisung an
  Jannick Lawson Boemigan XXXX XX33 90 INGDDEFFXXX

  Wie zufrieden sind Sie mit uns? Sagen Sie uns Ihre Meinung.

  https://www.arag-nachgefragt.de/c/r/kvleistung

  Mit freundlichen Grüßen

  ‘

  ore
  fv? . Ke
  ppa. Alexander Baron

  Dr. Matthias Effinger

  Aufsichtsratsvorsitzender

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  AG Commerzbank AG, München
  NS net: 1 era Mechel IBAN: DE98 700800000584460400 Or Dr h © Paul-Otto Faßbender
  Tel (089) 4124 .02. Fax (089) 4124-9625 BIC: DRESDEFF700 Voıstand: Dr. Matthias Effinger, —
  USt-ID-Nr DE 811 322 462 Dr Jan Moritz Freyland, Dr Felicitas Hoppe.
  Dr. Roland Schäfer

  Saz und Registergericht
  München, HRB 69751
  Seite 1 von 3
  Die Abrechnung setzt sich wie folgt zusammen:

  Für Tajo Lawson Boemigan, geb. 25.10.2023 (Vers.-Nr: 101108492)

  Rechnungs- |Erstattungs- [Tarif Erläuterung
  betrag betrag
  (EUR) (EUR)

  Dr.med. Bolte 09.09.2024 - 442,41 398,17 1483, 90%

  12.12.2024

  FAIRSTER

  LEISTUNGS-
  REGULIERER

  PRIVAT-KRANKEN-
  VERSICHERER

  9 weitere Versicherer
  erhielten die Note Sehr Gut
  Im Test: 31 Privat-Kranken-

  versicherer In Deutschland

  BELIEBTESTE

  PRIVATE
  KRANKEN-
  VERSICHERUNG

  PLATZ 1

  398,17

  Fairness punktet

  Wer ist der fairste Partner, wenn es drauf ankommt? Rund 60.000 Kunden
  haben auf Anfrage von Focus Money abgestimmt. Und im Bereich der privaten
  Krankenversicherung zählen wir zum fünften Mal in Folge zu den fairsten
  Leistungsregulierern unter 31 Unternehmen.

  Liebling unserer Kunden

  Welche Krankenversicherung ist besonders beliebt? Im Auftrag von €uro
  wurden fast 10.000 Beiträge im Internet von 29 privaten Krankenversicherern
  ausgewertet und wir konnten dabei den ersten Platz erreichen.

  Seite 2 von 3


title: Bescheinigung über die Vorsorgeaufwendungen
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content:
  La I

  5/5

  1262

  * 7667

  B_PRO 20141318 28130 5

  im

  HanseMerkur
  Herrn Versicherungsnummer
  Jannick Lawson Boemigan
  Heinrich-Heine-Weg15 424 498 476 A00016
  51503 Rösrath
  Bescheinigung über die Vorsorgeaufwendungen 08. April 2025

  nach § 10 Abs. 1 Nr. 3 EStG
  Diese Bescheinigung dient

  - bei Arbeitnehmern zur Vorlage bei ihrem Arbeitgeber,

  - bei Beamten zur Vorlage bei ihrem Dienstherrn,

  - bei Selbstständigen und Freiberuflern sowie Nichterwerbstätigen zur Vorlage bei ihrem
  Steuerberater oder dem zuständigen Finanzamt.

  Bitte legen Sie diese Bescheinigung unverzüglich vor, damit Ihre Beiträge zur privaten Kranken- und
  Pflegepflichtversicherung bereits monatlich steuermindernd berücksichtigt werden können.

  Jannick Lawson Boemigan, geboren am 26.10.1987

  Gültig ab (Datum der letzten Beitragsänderung) 01.03.2025

  monatliche Vorsorgeaufwendungen für die Krankenversicherung 317,30 EUR

  monatliche Vorsorgeaufwendungen für die Pflegepflichtversicherung 70,15 EUR

  Summe 387,45 EUR
  Seite 1 von 2

  HanseMerkur Krankenversicherung AG
  Slegfried-Wedells-Platz 1. 20354 Hamburg
  www.hansemerkur.de


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created: 1987-10-26
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  Lawson Boemigannick

  Alter: 34
  Geburtsdatum: 26.10.1987

  Berichtsdatum: 25.01.2022

  125250 500. Ak. 2k 4k BK | 125 250 500 1k 2k Ak 8k
  -10| Messdatum; 10
  (3—— ¢ O _- oO x x
  10 Se, 3 ug 10 u
  20! : 20
  30 30
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  = 50 = 50
  © 60 2 60
  2 70 2 70
  80 80
  90 90
  100 j . 100
  110 u 110
  120 : 120
  750 1,5k 3k 6k f , 750 1,5k 3K 6k
  Frequenz (Hz) Rechts — vt Frequenz (Hz) Links
  LL a u @
  KL a KL &
  0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 % , 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 %
  40 40
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  560 560
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  > DAUM VD

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  Rictowsh/Woligang
  Klinik amı Ring) p
  | Hleihenstaulanning 2%, 09

  81029
  CG: RS

  Praxis: Gemeinschaftspraxis Dr. Piotrowski u.

  Fr.

  Laborblatt vom 15.01.2018 Patient: Jannick Lawson Boemigan, 26.10.1987

  3

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  {
  {

  Bergmann, 50676 Köln,0221 / 247820

  mu mmr eee tee eee ee ee ee eee ee ene eee ne eee ee eee eee ee te eee eee ee eee eee eee
  Verfahren Normwert (Einheit) 09.01.18 Datum 2 Datum 3 Datum 4 Datum 5
  TSH-1 0,25-4,04 (mU/1) 3,14
  CRP <5 <i mg/l
  chol < 200 (mg/dl) 115
  SGPT < 50(U/1) 20
  SGOT < 50(U/1) 25
  Y-GT < 60(U/1) 16
  GFR/MDRD --- >90 m1l/m
  Krea 0.67-1.17 (mg/dl) 0.84
  Glu-S 74-100 (mg/dl) 71-
  Throm 146-328 (/nl) 303
  EVB < 15.0($%) 13.2
  MCHC 33-36 (g/dl) 34
  MCH 28-33 (pg) 27 -
  MCV 80.0-96.0(f1) 80.0
  Hkt -0.40-0.53 (1/1) 0.41
  Hab 13.5-17.8 (g/dl) 13.8
  Ery 4.40-5.90(/p1) 5.11
  Leuko 3.7-9.9(/nl) 6.0
  k1BBmT x
  } goad EN IL
  nr ne eee eae Sea rn
  N

  TE Jh. u 4 —

  Dr.med. Uta Schlossberger

  Hautarztin-Allergolcgie-Laset
  Asthetische Dermatolßgie
  Alter Markt 36-42

  50667 Köln ‘
  Tel:0221-9259580/Fax! 9259583

  www.drschlossberger.de

  LANR: BSNR HW _B_S_N_R

  Lawson Boemigan, Jannick 26.10.1987 [124395] M pronova BKK

  =

  22.10.15 .

  -
  IgE Gesamt 0-0 108,89
  Dermatophagoides pte 0-0 3,20
  Roggen 0-0 1,80
  Gräsermischung 0-0 3,00
  Bäume-Mischung 0-0 2,40

  IgE Gesamt Normwert : < 50,00

  IgE Einzeln : 0 = keine Sensibilisierung

  5 = sehr starke Sensibilisierung

  i

  Se

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  t 3
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  37
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  _ Dr. med. U. Schlossberger vom 19.09.15 16:43
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  ORIGINAL

  Archivbefund
  vom 21.09.2015
  Seite 1/2

  Telefon 021 61/81 940
  Telefax 0 21 61/81 9450

  Geburtsdatum Kasse Eingangsdatum/Tagesnummer Masiinisches Versor
  Dr. Stein-+ Kollegen
  LAWSON BOEMIGAN, JANNICK 26.10.1987 M 49402 18.09.15 0443372751 aa u
  Befunddatum 19.09.15 Ergebnis Referenzbereich / Th. Bereich
  LG-Nr. 38464031
  Material: Vollblut ,EDTA-Blut (Eingang: 17:36)
  HÄMATOLOGIE
  Kleines Blutbild
  Dbeukozyten- — - 1... — —4 fnl rn 2.9.1. 0 |
  Erythrozyten 5.1 /pl 4.6 - 6.1
  Hämoglobin v 13.4 g/al 13.7 - 17.5
  Hämatokrit 41.2 % 40.1 - 50.0
  MCV 80.6 £l 79.0 - 92.2
  MCH 26.2 pg 25.7 - 32.2
  MCHC 32.5 g/dl 32.0 - 36.0
  Thrombozyten 337 /nl 150 - 400
  KLINISCHE CHEMIE
  Bilirubin gesamt 0.8 mg/dl < 1.2
  GOT (ASAT) 24 U/l < 50
  GPT (ALAT) 24 U/l < 50
  yGT 14 u/l < 60
  PROTEINDIAGNOSTIK
  Tumormonitoring

  -Doz. .W. M. Kalka-Moll
  Fi . med. Hanno Kehren Dr. medic. A. Molnar-Mayer Priv.-Doz. Dr. med. W. M. N
  $ fen abe aa Dr je Karat ven Helden Dr. med, Heime Rieber Fachärztin für Mikrobiologie, Virologie
  & nn kei ‘ Dr. med. Wilhelm Holle Dr. med. K.-H. Nachtsheim und Infektionsepidemialogie
  & & Dann Digmet DreBex Dr. med. Oliver Lentzen Fachärzte für Mikrobiologie, Fachärztin (ir a ar
  33 char Ss Laboratoriumsmedizin Dr.med. Melanie RoBkothen Virologie und DD En
  z mostaseologi Dr. med. M.L. Wimmer-Dahmen _Infektionsepidemiologia Or. med. Robert Maiwal
  i a u Facharzt für Humangenetik
  4 : Or. med. Beate Roxane Jaeger Dr.med. Mareen von Tettau Maria-Elisabeth Krömer tin ermal ble op atin
  28 Fachärz tin für Laboratoriumsmedizin Or. med. Inka Schüttert Fachärztin für Laboratoriumsmedizin : tinea ige EN
  EE Fachärztin für Innere Medizin Facharzte und Fachärztinnen für Transfusionsmedizin
  é e2 Laboratoriumsmedizin Hämostaseologie
  Kr:
  um

  a on

  OAML-133320100
  Priv.-Doz. Dr. med, Eray Yagmur
  Facharzt für Laboratoriy iui
  Bluttransfusionswesen
  Wolfgang Büchel
  Facharzt für Mikrobiologie, Virologie
  und Infektionsepidemiologie
  Krankenhaushygieniker (BAM!)
  Ärztliches Qualitätsmanagement
  Dr. med. Uwe Werfel
  Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie
  und Onkologie. Infektiologie; Arbeitsmedizin
  InBody

  LInBody770]
  i | Größe Alter Geschl. | Datum & Testzeit
  141222-3 185em 35 Männlich | 07, 12. 2022 18: 19

  Körperzusammensetzungsanalyse

  Ge ‚9
  köpen aser | yo oy > ,
  ae a 69.4
  Proteine (kg) 116 (54.4~66.4)] 73:6
  | A. 3613.9) | 67.6*70.4)} 89.5
  | 5.08 RT “| (64. 0~86. 6)
  inerali (kg)} U
  ee | @.91=4.78)
  KarrartHee acces (key id. 9
  u AR, 1)

  Mus xcl-Fett-Asalyse

  Se ST eT ——

  5 130 1 90 205
  Gewicht (ke) Sn gl, 5
  SMM (ke)) s 9 100 10 No 190 140 19 ie af %
  Skeletrrusiemasse Tine rem u 2.1
  7 9 en N T T T T T T
  Kérpericumasse (kz) t 80 100 160 220 280 340 400 460 520 %
  j ö a zn mn .9

  ze ekeitsonsiyse

  BMI p/m? 25.0 30.0

  ener BE. i | es nn ne 26. 2

  sn 100 15.0 20.0 23.0.8300 38.0
  see yr mR m SS 17.8

  T T
  45.0 GO —
  i

  Segmentale Mageranalyse

  ae aiiaaiiee. | Normal

  Mager mm Mager/ldeal Mager x 100 (%) momma

  Uber EZWIGKW
  115 En 145 160 15%
  Rei um 2 mer nn 4, 2
  Bu (06) = mern 112), 2 0.370
  _. (ke) | a Ww 8 100 i 190 , 45 100 41%)”
  Linker Arm a — > - 0. 370
  7 a 8D % 100 440 I wo od
  Lunipi BE) em Dees ts „8
  ig}, benennen 10, 6 0,373
  m 9 100 40 42120 #190 #4«=140 «1 %® ™
  Re unge 11, 6] 0. 371
  - 7 (ke w ww 90 400 10 i ai Mo i900
  Linkes Bein (04) [a aS LS TD has 0. 376

  Ké r perwasser“ ro lyse

  ny oe je
  AR, Zn

  on U

  (mates a

  EZWISION- (x 0.540 0.360 0,380 0,390 0,400 0,410 0,420 0430 0.440 0.450
  Vorh? tris ove (), 373
  Veränderung der Körperzusammensetzung
  es, 4 is me ; }
  Gewicht (kg)\! 39, a)
  a N *
  Körperfett (%)) $45 ©
  Ezy JEKW- ilo. 072!
  Verhältnis |?
  W Neueste DGesamt u eg

  (N Prüfen der Impdedanz.

  Fitnessbewertung —

  8 7 100 Punkte

  * Die Punktzahl bewertet die Körperzusammensetzung.
  Eine muskulöse Person kann über 100 Punkte erhalten.

  Viszeraler Fettbereich

  VFB(em?)

  200 +

  150 -

  100 +—

  50+
  20 40 60 80 Alter
  Gewichtsempfehlung
  Zielgewicht 86. 6 kg
  Gesamt +- —2.9%g
  Davon Fett -2. Oke
  Davon Muskeln 0. Okg
  Segmentale Fettanalyse
  vi—|&

  Rechter Am ( 0.7kg) A 107. 70
  Linker Am ( 0. 7kg ) mn 106. 7%
  Rumpf (8. 7kg ) ees 132. 3%
  RechtesBein( 2. 3kg ) mm 118. 6%
  Linkes Bein ( 2. 3kg ) mm 117. 4%
  Zusätzliche Daten

  Intrazelluläres Wasser 33, 8ı
  Extrazelluläres Wasser 20. 1 1

  ( 26. 3~32, 1)
  (161-197)

  Grundumsatz 1959 kca_ ( 1849-2178 )
  Taille-Hüfte-Verhältnis 0. 87 ( 0, 80-0. 90 )
  Körperzellmasse 48.442 (37.6460)

  QR-Code zur Ergebnisauswertung
  Scannen. Sie den QR-Code, a
  um detaillierte Erklärungen zu
  den Ergebnissen zu sehen,

  Phasenwinkel
  0) 50 kHz|

  6, 8°

  Impedanzen
  RA LA RU

  Z@Q) 1iz|319, 5 317, 2
  5xHz| 310, 6 309. 0

  50 ktiz| 265, 0 264. 8

  250 krz| 235, 4 234.7 16.7 191.9 189.9
  500 kHz) 226. 6 226.0 16.9 187.4 185.6
  1000 kz! 221, 2 220.1 14.9 184.1 181.9

  RL ILL
  26.6 261.0 256.0
  25.6 253.7 249,2
  20.4 215.2 212,5

  | Fragebogen ALLERGIEN / UNVERTRÄGLICHKEITEN Barmenia|

  Varsicherungen

  I] = , u ——
  Name: «<4 3 T.... Ww = eN, fand. Geb.datum: 26:70: u Pe ine |
  _Beruf: .S.Aroler MN... Versicherungsnummer: OO4SL2/ GAD. 2 4OF6 PA,
  4. Allgemein: Was löst bei Ihnen alierpeche Erkrankungen oder Unverträglichkeiten aus ? |
  (auch Mehrfachnennungen möglich) |
  X Pollen (z.B. Gräser, Bäume) Q Metalle (z.B. Nickel, Chrom, Kobalt)
  | X Hausstaubmilben, Schimmelpilze C] Kosmetika, Reinigungs-/Desinfektionsmittel |
  | U Tiere (z.B. Katzen, Vögel) U Latex, Gummistoffe
  ' = Bienen, Wespen U Arbeitsstoffe (z.B. Kunstharze, Lösemittel) |
  Q Medikamente Q Licht, Wärme, Kälte |
  QO Nahrungsmittel, -zusatzstoffe U Sonstige (z.B. „Umweltsyndrome“/MCS)
  Welche? inci ccccccceeceseeseeecneceseneceeecseses
  | 1a Seit wann tritt bei Ihnen die allergische Unvertraglichkeit/Erkrankung auf ? |
  | 4 0-5 Jahre J >5-10 Jahre f mehr als 10 Jahre \
  . 4
  1 2. ATEMWEGE: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren folgende Krankheits- |
  | erscheinungen: |
  f 1 |
  | Nein Ja | |
  | 2a allergische Rhinitis, a a | = Beeren |
  { Heuschnupfen, | i } zeitlich begrenzt auf ..3...... Wochen pro Jahr |
  i Pollinosis ' | Cl aber das gesamte Jahr
  ! ’ f ! N
  ; - 7 ; \ der medikamentösen Behandlung
  | en | | { nur bei Bedarf Q Dauermedikation |
  . . | | U Nasenspray/-tropfen/- salbe ohne/mit Kortison |
  | (Zutreffendes bitte unterstreichen) | | Wantiatlergische Tabletten U) Asthmatabletten |
  | | j | oO Asthmaspray Ü Kortisontabietten |
  | I | i Praparatename(n): ..............2202202202000200nneannnnnnnennenn
  |2b Asthma. } x ia | Art der medikamentösen Behandlung
  :
  | asthmatische/spastische Bronchitis, | | Onur bei Bedarf Ol Dauermedikation |
  | Atemnot | | Wl Nasenspray/-tropfen/- salbe ohne/mit Kortison
  (Zutreffendes bitte unterstreichen) | | | — antiailergische Tabletten 2 Asthmatabietten |
  n | | U Asthmaspray O Kortisontabietten |
  ' ; Präparatename(n): wu =
  { i ’ } |
  | 2c Wurde eine Hyposensibilisierung | af X nn bis: MAUS. 03146 a (Monatiyahr)
  : Fe 5 behandiungs- und beschwerdefrei: :
  | durchgeführt ? | | | seit: ee (MonatiJahe) |
  | | | | DO derzeit noch Beschwerden/Medikamentenein- |
  | | | | nahme }
  | 24 Sonstige Erkrankungen der iQ oO Welche ? Seit wann ? „nenn: |
  | Atemwege (z.B. chronische | | |
  | Bronchitis. Staublunge, u IIZEZZZZIIIIDLLLDD |
  | Lungenemphysem) _ . I. | . | . |
  3. HAUT: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren folgende |
  Krankheitserscheinungen: 4
  {
  Nein |Ja | |
  3a Neurodermitis, atopische Dermatitis yY QO O lokal eng begrenzt - Anzahl der Herde: ............... |
  endogenes Ekzem O flachig ausgebreitet |
  | | Bestand in den letzten 5 Jahren eine Ausbreitungsten- |
  denz des Ekzems auf andere Körperregionen:
  OQ nein O Ja |
  =
  isches Kontaktekzem Q VON = DISS .........eenenneen: (Monat/Jahr)
  3b allergisc' 2) J einmalig QO mehrfach |
  ' UJ benandiungs- und beschwerdefrei seit: .............. |
  t , i = derzeit noch in Behandlung u

  L 3672 0613 Sere I von?
  Forts. HAUT: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren folgende

  Krankheitserscheinungen:

  | Nein | Ja |
  3c Urticaria, Nesselsucht | a 1g | VOM DISD occ cccccececeeceececesceseseees (Monat/Jahr)
  | J einmalig Q) mehrfach
  U behandlungs- und beschwerdefrei seit: ..............
  Ü derzeit noch in Behandlung
  | 3d Arzneimittelexanthem A QO VON DISS ........ennn (Monat/Jahr)
  | Q) einmalig O mehrfach
  | Ü behandlungs- und beschwerdefrei seit: ..............
  | U derzeit noch in Behandlung |
  3e Lichtdermatosen / w Q VOM = DIS nn. (Monat/Jahr) |
  Lichtreaktionen der Haut Q) einmalig QO) mehrfach |
  | | | | U behandiungs- und beschwerdefrei seit: .............. |
  | | | | OQ derzeit noch in Behandlung |
  | 4, WEITERE ALLERGIEN/UNVERTRAGLICHKEITEN: |
  | Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren: |
  | | Nein | Ja |
  4 i |
  | 4a Insektengiftallergie 4 10 | Hyposensibilisierung durchgeführt ”Onein Tja |
  | | von =bis: nenn. (Monat/Jahr) |
  | 4b Nahrungsmittelallergie IND vomebis: nennen (MonatiJahr) |
  | } | bbehandtungs- und beschwerdefrei seit: .............. |
  h ' OD derzeit noch in Behandlung |
  | R { i . |
  | 4c Quincke-Odem. | X& iD | von=bis: .....naeensannnnnnnennennnnnn . (Monat/Jahr) |
  | anaphylaktischer Schock Ü behandiungs- und beschwerdefrei seit: .............. |
  | . <] derzeit noch in Behandlung
  | A
  15. Rauchen Sie ? O Nein g Ja
  u — }
  : 6. Haben Sie wegen Ihrer Allergie(n) einen Berufs- oder Tätigkeitswechsel vorgenommen oder
  wurde dies ärztlicherseits angeraten?
  3 Nein
  | I Ja, Bitte nähere Angaben: .............uucesssssensnnssensnnnsnensnnesnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnunsnnnnnnnnnnnnnenn |
  i
  | 7. Treten oder traten allergische Erkrankungen in der Familie auf? |
  Mutter Nein QJa Vater WNein QJa Geschwister XNein Qua |
  8. Bei welchem Arzt/weichen Ärzten Nes k ray Ihrer/n Erkra Lest in Behandlung? |
  | Name, Anschrift:Daswuwkolögie May legerv |
  | U Hausarzt & Dermatologe‘ Q HNO-Arzt I it (Meola Se QO Sonstige 0... |
  EEE. EEE EEE |
  EEE EEE EIIIEE EIER eae rsisnis a ESSENER EIS EEE dananha satuassaes=wasececessctenean {
  | Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, unverzüglich und schriftlich nach.
  | Folgen noch weitere Angaben ? (Bitte immer beantworten) |
  | O Zusätzliche Angaben sind beigefügt Es folgen noch Angaben |
  | Xd Alles vollständig - es folgen keine weiteren Angaben Anzahl Extrablätter: ............ |
  | Hiermit versichere ich, dass ich die obigen Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß |
  | beantwortet und nichts verschwiegen habe. Ich bin darüber informiert, dass unvollständige oder |
  ‘| unwahre Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben können. Diese |
  | Angaben sind Bestandteil meines Versicherungsyertrages. |
  kl |
  | Ort/Datum |
  | |
  | OrtiDatum SSnenanesnsensnnnannn nennen ran non San en nenne 0— Unterschrift des Versichsrungenshimere |
  4

  L3572 0813

  Seite 2

  von 2


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  B4A/B6 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Januar 2020 23.01.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* B6 Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 8H2w9-xaBXX-nIexZ-yfr4T-TGRkj
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 3.333,33




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 3.333,33
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 3.33333 48850 4396 2686 559,32


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 3.33333 3.33333 3.33333 3.33333 26833 31000 4000 Z 5917 677,50


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.096,51
  Gesamt-Brutto 3.33333 SV-Brutto 3.33333 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 3.33333 KV-Beitrag 26833
  Lohnsteuer 48850 RV-Beitrag 31000
  Kirchensteuer 4396 AV-Beitrag 4000
  Solidaritätszuschlag 2686 PV-Beitrag 5917
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Sparkasse KölnBonn SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE90 3705 0198 1930 9217 29 66916 2.096,51
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  KVA/KXE 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für April 2022 20.04.2022 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* KXE Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 8AZ3W-YuLgD-h8ixA-jWCdq-WmLki
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 68883 688,83


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33542 38750 5000 Z 7813 851,05


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.626,79
  Gesamt-Brutto 16.66668 SV-Brutto 16.66668 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 16.66668 KV-Beitrag 1.34168
  Lohnsteuer 2.75532 RV-Beitrag 1.55000
  Kirchensteuer AV-Beitrag 20000
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 31252
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 83646 2.626,79
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


title: Merkblatt für die Behandlung von Verschlusssachen des Geheimhaltungsgrades
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created: 2025-08-07
content:
  AR Bundesministerium
  GHB - Anlage 4 “ke N für Wirtschaft
  VS-NfD-Merkblatt und Klimaschutz




  Merkblatt für die Behandlung von
  Verschlusssachen des Geheimhaltungsgrades
  VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH
  (VS-NfD-Merkblatt)




  Inhalt



  Teil 1a): Über dieses Merkblatt - Verschlusssachen des Geheimhaltungsgrades VS-NUR
  FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH: Rechte und Pflichten von öffentlichem VS-
  NfD-Auftraggeber und Unternehmen

  Teil 1b): Vereinbarung über die Behandlung von Verschlusssachen des
  Geheimhaltungsgrades VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH zwischen
  VS-NfD-Auftraggeber und VS-NfD-Auftragnehmer


  Teil 2: Allgemeine Hinweise zum Umgang mit Verschlusssachen des
  Geheimhaltungsgrades VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH

  Teil 3: Anforderungen an Informationstechnik zur Verarbeitung von Verschlusssachen
  des Geheimhaltungsgrades VS-NUR FUR DEN DIENSTGEBRAUCH (VS-NfD)


  Teil 4: Hinweise zur Kennzeichnung einer Verschlusssache des Geheimhaltungsgrades
  VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH

  Teil 5: Nachweis über die Verpflichtung

  Teil 6: Vereinbarung über die Behandlung von Verschlusssachen des
  Geheimhaltungsgrades VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH in der
  Privatwohnung (Homeoffice)




  Stand: 07/2023


title: 0000407
modified: 2025-08-07 22:46:08.919783
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  Abstammungsurkunde E2

  ® Sonim Löffingen -/-
  N 2/1996 )
  Maja Charleena K ne Yevi é,----- 3

  weiblichen Geschlechts -/-

  ®e wm 07. Mai 1996 -/-_
  » Löffingen -/- |

  i

  tem Stefan Richard Feike, katholisch und |

  e Julia Knevevié, evangelisch, beide

  wohnhaft in Löffingen.-/- |

  e | LO FFingen dm 10. Mai 1996 |
  | Der Standesbeamie |
  e a) f
  gu.
  R Coli
  *


title: 0000472
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content:
  51A/53J 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für November 2019 22.11.2019 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1580101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 53J Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id IadaE-agkQD-oEbAG-2AUnH-PLPk6
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 3.333,33




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 3.333,33
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 3.33333 50183 4516 2760 574,59


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 3.33333 3.33333 3.33333 3.33333 26333 31000 4167 Z 5917 674,17


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.084,57
  Gesamt-Brutto 6.66666 SV-Brutto 6.66666 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 6.66666 KV-Beitrag 52666
  Lohnsteuer 1.00366 RV-Beitrag 62000
  Kirchensteuer 9032 AV-Beitrag 8334
  Solidaritätszuschlag 5520 PV-Beitrag 11834
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank Sparkasse KölnBonn SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE90 3705 0198 1930 9217 29 66583 2.084,57
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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created: 2024-02-01
content:
  302 192051/31000/00010
  für Februar 2024 22.02.2024 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova 164 101 1111 1

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* 302
  31000
  - Unterbrechung 01.-29.02.2024
  Elternzeit

  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99




  49,99




  mit Nachberechnung Vorjahr 49,99
  9998
  9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-


  8976-
  9998




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 000 0,00


title: Visum Togo Tajo 25
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created: 2025-08-07
content:
  BORDEREAU DE VOYAGE
  Prière de conserver ce reçu. Il sera requis aux contrôles d'immigration et sanitaires aux postes-frontières




  CONTROLE FRONTALIER

  Nom / Last name : Lawson Boemigan
  Prénom / First name : Tajo Levi
  Sexe / Gender : M
  Document LP : C792LWKXW
  Numéro de téléphone / Phone number : +4915154970580

  Compagnie aérienne : AFR - AIR FRANCE
  Vol n° : AF860 - Du : 2025-01-17
  Référence d'enregistrement Venant de : Düsseldorf Airport (DE) -Allant à : Lomé–Tokoin
  International Airport (TG)
  -- C49CM94EH -
  EXEMPTÉ
  -



  E-VISA
  N° d'enregistrement : C49CM94EH
  -- C49CM94EH --




  Document LP: C792LWKXW - Nationalité : DE
  Motif : M-VACANCES
  Entrée : Multiple

  N° du visa : 643-2025
  Type de visa : V-TOURAF1
  Durée : 30 jours. Valide du 2025-01-17 au 2025-02-15

  Ref Paiement : 848MLP559MQQ

  Ce document est signé numériquement. Vous pouvez l'authentifier en scannant ce QR code sur :
  This document is digitally signed. You can authenticate it by scanning this QR code at :
  https://e-certs.gouv.tg/verify


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created: 2023-10-25
content:
  ARAG Kranken-Zusatzversicherung

  Bitte speichern Sie den Antrag und šffnen Sie ihn dann mit dem Adobe
  Reader, um alle Funktionen fŸr ein leichtes und reibungsloses AusfŸllen

  Ges. Abschluss-Orga Vermittler-Nr.

  Fernabsatz
  Es darf bei einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen kein gleichartiger Versicherungsschutz bestehen bzw. beantragt sein.
  Eine Versicherung nach den Tarifen Dent70, Dent90, Dent90+, Dent100 ist nur möglich, wenn in der deutschen gesetzlichen Krankenversiche-
  rung kein Kostenerstattungsprinzip im zahnärztlichen Versorgungsbereich gewählt wurde.

  Neuantrag Änderungsantrag ARAG Vertrags-Nr.




  Versicherungs- Herr Frau Neutrale Anrede
  nehmer / Name Titel
  Antragsteller
  Lawson Boemigan
  Vorname Geburtsdatum
  Jannick 2 6 . 1 0 . 1 9 8 7
  Straße Hausnummer Adresszusatz
  Heinrich-Heine-Weg 15
  PLZ Wohnort Telefon*
  5 1 5 0 3 Ršsrath 015154970580
  E-Mail* Telefon mobil*
  jannick.lawson@protonmail.com 015154970580
  Angestellter Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung
  Selbstständiger Informatiker/in
  Freiberufler
  Wenn selbstständig, seit wann?
  Sonstiger

  Der Antragsteller ist gleichzeitig zu versichernde Person 1

  Information Für eine gute Beratung und Betreuung rund um Recht, Absicherung, Gesundheit und Vorsorge möchten wir Sie stets mit aktuellen Informationen
  über ARAG auf dem Laufenden halten. Dafür benötigen wir Ihre Zustimmung.
  Versicherungen Ich bin damit einverstanden, dass Sie und die von Ihnen beauftragten Mitarbeiter und Versicherungsvermittler mich telefonisch, per SMS und
  E-Mail über Versicherungsprodukte und Services der ARAG SE, der ARAG Allgemeine Versicherungs-AG und der ARAG Krankenversicherungs-AG
  für mich oder meine Familienangehörigen informieren. Dieses Einverständnis umfasst auch die Ansprache zur Markt- und Meinungsforschung.
  Meine angegebenen Daten dürfen zu diesem Zweck gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverständnis jederzeit widerrufen:
  per E-Mail an Anfrage-KV@ARAG.de, unter 089 4124 9566 oder per Post an ARAG Krankenversicherungs-AG, Hollerithstr. 11, 81829 München.

  Versicherungs- Datum zugleich Termin der 1. Beitragsfälligkeit
  beginn 0 1 . 0 4 . 2 0 2 4

  Zahlungsweise jährlich (4 % Skonto) ½-jährlich (2 % Skonto) ¼-jährlich monatlich
  Ich wünsche die widerrufliche Abbuchung meiner Beiträge zum 1. eines Monats zum 15. eines Monats
  (bitte SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen)


  Zu versichernde Herr Frau Neutrale Anrede
  Person 1 Name (wenn nicht Antragsteller) Titel
  Lawson Boemigan
  Vorname Geburtsdatum
  Tajo 2 5 . 1 0 . 2 0 2 3
  Anschrift, falls abweichend vom Antragsteller


  Angestellter Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung
  Selbstständiger Kind
  Freiberufler
  Wenn selbstständig, seit wann?
  Sonstiger

  Angehörigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:
  Ehegatte, eingetragener Lebenspartner Elternteil, Großelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern
  Verlobte/r, eheähnliche Lebensgemeinschaft Geschwister, Schwager / Schwägerin, Onkel / Tante, Neffe / Nichte
  Kind (auch Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel Sonstige




  * freiwillige Angabe
  A 842 2.2023 1/8
  Zu versichernde Herr Frau Neutrale Anrede
  Person 2 Name (wenn nicht Antragsteller) Titel


  Vorname Geburtsdatum


  Anschrift, falls abweichend vom Antragsteller


  Angestellter Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung
  Selbstständiger
  Freiberufler
  Wenn selbstständig, seit wann?
  Sonstiger

  Angehörigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:
  Ehegatte, eingetragener Lebenspartner Elternteil, Großelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern
  Verlobte/r, eheähnliche Lebensgemeinschaft Geschwister, Schwager / Schwägerin, Onkel / Tante, Neffe / Nichte
  Kind (auch Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel Sonstige



  Sonstige
  Bemerkungen/
  Hinweise




  Zur Überprüfung und Ergänzung Ihrer Angaben kann ein Datenaustausch mit Vorversicherern erforderlich werden.
  Angaben zur GKV/ Pers. Krankenversicherung/ Pflege-/Pflegezusatzversicherung Besteht seit Endet zum Beantragt am Abgelehnt am
  Vorversicherungen Krankentagegeldversicherung Versicherer/Kasse (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ)
  Bestehende, Versicherer/Kasse
  bestandene,
  1 Securvita BKK 25.10.2023
  beantragte,
  abgelehnte, der
  letzten fünf Jahre

  Tarife und Beiträge
  Person 1 MedKlinik 1-Bett S MedKlinik 2-Bett S 261 282 482* 11 Euro/Tag
  MedKlinik 1-Bett L MedKlinik 2-Bett L 262 483*
  Dent70** Dent90** Dent90+** Dent100** 37 Euro/Tag Tarifbeitrag/Euro Zuschlag/Euro
  V100*** FlexiPro* BJunior**** KJunior**** 12.65

  Person 2 MedKlinik 1-Bett S MedKlinik 2-Bett S 261 282 482* 11 Euro/Tag
  MedKlinik 1-Bett L MedKlinik 2-Bett L 262 483*
  Dent70** Dent90** Dent90+** Dent100** 37 Euro/Tag Tarifbeitrag/Euro Zuschlag/Euro
  V100*** FlexiPro* BJunior**** KJunior****
  * Aufgrund des im Tarif enthaltenen Optionsrechts sind zusätzlich die Fragen 7.a), 7.b) und 7.c) zu beantworten.
  ** Für die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 sind nur die Fragen 7.a), 7.b) und 7.c) zu beantworten.
  *** Für Tarif V100 müssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden.
  **** Für die Tarife BJunior und KJunior müssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden. Für alle in diesem Tarif versicherten Kinder/Jugend-
  liche gilt ein Gesamtbeitrag. Tragen Sie den Beitrag für diesen Tarif deshalb ausschließlich bei dem ersten Kind ein, unabhängig davon,
  wie viele Personen Sie versichern möchten.

  Gesamtbeitrag (Beitragsrate mindestens 4 Euro) Monatlicher Euro
  Gesamtbeitrag 12.65
  inkl. evtl. Zuschläge

  Angaben a) Haben Sie anderweitig b) Haben Sie anderweitig c) Ihr monatliches d) Haben Sie bei Krankheit
  zu Krankenhaus- eine Versicherung für Anspruch auf Krankentagegeld Nettoeinkommen Anspruch auf Weiter-
  tagegeld- und Krankenhaustagegeld? bzw. Krankengeld? zahlung des Gehalts?
  Kranken- Für wie lange?
  tagegeld- Person 1 nein nein nein
  Versicherungen ja, Tagessatz Euro ja, ab Tag Tages- Euro Euro ja, wie lange? Tage
  satz

  Person 2 nein nein nein
  ja, Tagessatz Euro ja, ab Tag Tages- Euro Euro ja, wie lange? Tage
  satz

  Ich bestätige, dass das beantragte Krankentagegeld zusammen mit anderen Krankentage- oder Krankengeldern das auf den Kalendertag
  umgerechnete aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigt.
  Hinweis: Geht die betroffene Person einer geringfügigen Beschäftigung (Minijob) nach, ist die Absicherung einer Krankentagegeldversicherung
  nicht möglich. Bei gleichzeitiger Ausübung einer Voll- oder Teilzeitbeschäftigung und einer geringfügigen Beschäftigung, kann der Einkommens-
  anteil aus der geringfügigen Beschäftigung nicht auf das versicherbare Nettoeinkommen angerechnet werden.

  Erklärung Ich bestätige, dass die im Tarif BJunior/KJunior aufgeführten zu versichernden Personen
  zu den Tarifen • die leiblichen oder adoptierten Kinder des Versicherungsnehmers sind oder
  BJunior • Kinder/Jugendliche sind, die mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft leben.
  und KJunior
  A 842 2.2023 2/8
  Wichtige Hinweise zur Anzeigepflicht
  Es ist wichtig, dass Sie die folgenden Fragen nach bestem Wissen sorgfältig, vollständig und richtig beantworten. Dabei müssen Sie auch von
  Ihnen für unwesentlich gehaltene Erkrankungen oder Beschwerden angeben.
  Wir dürfen gemäß Gendiagnostikgesetz weder vor noch nach Abschluss des Versicherungsvertrages genetische Untersuchungen oder Analysen
  verlangen. Auch ist es uns untersagt, die Mitteilung von Ergebnissen oder Daten aus bereits vorgenommenen genetischen Untersuchungen
  oder Analysen zu verlangen oder solche Ergebnisse bzw. Daten entgegenzunehmen oder zu verwenden. Sie sind jedoch verpflichtet, beste-
  hende Erkrankungen und Vorerkrankungen anzugeben – unabhängig davon, durch welche Untersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis
  erlangt haben.
  Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann uns zum Rücktritt oder zur Kündigung berechtigen oder zu einer Vertragsan-
  passung führen. Bitte beachten Sie hierzu die ausführlichen Hinweise zu den Anzeigepflichten und den Folgen einer Anzeigepflichtverlet-
  zung. Diese finden Sie unter „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht“.


  Gesundheits- 1. Größe und Gewicht Person 1 Person 2
  angaben Wie groß sind Sie? Größe in cm Größe in cm
  70
  Wie viel wiegen Sie? Gewicht in kg Gewicht in kg
  9

  2. Allgemeiner Gesundheitszustand
  Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Unfallfolgen,
  Beschwerden, Fehlbildungen, sonstige Gesundheitsstörungen, Körperimplantate oder Prothesen,
  eine anerkannte Behinderung oder sind Behandlungen beabsichtigt bzw. angeraten? ja nein ja nein
  (Zum Beispiel Bandscheibenschädigungen, Skoliose, Erkrankungen der Atmungsorgane, der Gelenke,
  der Harn- und Geschlechtsorgane, der Verdauungsorgane, der Nerven, Herz- und Kreislauferkrankungen,
  Sterilität, Infertilität, Hüftdysplasie, Amputation, Gelenkersatz, vorhandenes Fremdmaterial, Brustim-
  plantate, Diabetes, Allergien, Tumore, HIV-Infektion)
  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.


  3. Stationäre Behandlungen
  Wurden Sie in den letzten 5 Jahren stationär im Krankenhaus behandelt bzw. fand
  eine Kur- oder Rehabilitationsmaßnahme statt? ja nein ja nein
  Wenn ja, wann, wo, weshalb, welche Operationen wurden bei Ihnen durchgeführt?
  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.


  4. Medikamente
  Werden oder wurden Ihnen in den letzten 12 Monaten Medikamente verordnet? ja nein ja nein
  Wenn ja, welche?
  Versicherungs-Nr.




  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.
  Antragsteller




  5. Erkrankungen der Psyche/Suchtmitteleinnahme
  Finden derzeit oder fanden in den letzten 10 Jahren aufgrund psychischer, psychosomatischer
  oder psychiatrischer Erkrankungen bzw. Beschwerden oder wegen einer Suchtmitteleinnahme
  ambulante oder stationäre Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen oder Psychotherapien
  statt oder sind solche angeraten bzw. beabsichtigt? ja nein ja nein
  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.

  6. Ärzte und/oder andere Leistungserbringer
  Haben Sie einen Arzt/Heilpraktiker, der uns über Ihre Gesundheitsverhältnisse
  am besten Auskunft geben kann? ja nein ja nein
  • der letzten 3 Jahre (ambulant),
  • der letzten 5 Jahre (stationär) bzw.
  • der letzten 10 Jahre (bei psychischen Erkrankungen)

  Name und Anschrift des Arztes/Heilpraktikers

  Dr. Angelika Bolte, Eigen 81, 51503 Ršsrath
  Person 1



  Person 2




  A 842 2.2023 3/8
  (Nur bei Tarifen 7. a) Allgemeiner Gebisszustand Person 1 Person 2
  mit vorhandenem Finden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgung, kieferorthopädische oder
  Optionsrecht und kieferchirurgische Maßnahmen statt oder sind solche notwendig, vom Zahnarzt empfohlen ja* nein ja* nein
  mit Zahnschutz oder beabsichtigt?
  zu beantworten)
  7. b) Parodontale Erkrankungen
  Wird derzeit oder wurde innerhalb der letzten 3 Jahre eine parodontale Erkrankung
  festgestellt und/oder behandelt? ja* nein ja* nein


  7. c) Zahnstatus
  Wie viele Zähne fehlen bei Ihnen und sind nicht ersetzt? (ohne Milch-/Weisheitszähne, einen
  vollständigen Lückenschluss müssen Sie nicht als fehlenden Zahn angeben)
  Anzahl ** Anzahl **
  und/oder
  Wie viele Ihrer Zähne sind durch Prothesen ersetzt? (herausnehmbarer Zahnersatz) keine keine

  ** Wenn die Fragen 7. a) und 7. b) mit „nein“ beantwortet werden und einer zu versichernden Person
  1–3 Zähne fehlen und/oder diese durch eine Prothese ersetzt sind, erklären Sie sich mit einem
  Beitragszuschlag von 20 Prozent je Zahn einverstanden. Ab 4 Zähnen ist eine Annahme nicht
  möglich. ja nein ja nein


  Falls Sie mit dem Beitragszuschlag nicht einverstanden sind oder die Frage 7. a) und/oder 7. b) mit „ja“ beantwortet haben, gilt bei 1–3 Zähnen
  folgende Vereinbarung:
  Für die bei Antragstellung fehlenden und/oder durch Prothesen ersetzten Zähne (herausnehmbarer Zahnersatz) und allen hiermit zusammen-
  hängenden Maßnahmen besteht kein Versicherungsschutz.


  Vereinbarungen für die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 zu den Fragen 7. a) und 7. b)
  * Frage 7. a) wurde mit „ja“ beantwortet:
  Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgungen sowie kieferorthopädische und kiefer-
  chirurgische Maßnahmen, die bei Antragstellung der zu versichernden Person
  • bereits begonnen haben oder
  • bereits notwendig oder beabsichtigt waren bzw. vom Zahnarzt bereits empfohlen worden sind.
  * Frage 7. b) wurde mit „ja“ beantwortet:
  Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle parodontalen Erkrankungen und alle darauf zurückzuführenden Zahnbehandlungen sowie
  Zahnersatzversorgungen.
  * Frage 7. a) und/oder Frage 7. b) wurde mit „ja“ beantwortet:
  Abweichend von Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten folgende summenmäßige Begrenzungen:
  Tarif Dent70 Dent90 Dent90+ Dent100
  im ersten Kalenderjahr 250 € 500 € 500 € 750 €
  in den ersten 2 Kalenderjahren 500 € 1.000 € 1.000 € 1.500 €
  in den ersten 3 Kalenderjahren 750 € 1.500 € 1.500 € 2.250 €
  in den ersten 4 Kalenderjahren 1.000 € 2.000 € 2.000 € 3.000 €
  in den ersten 5 Kalenderjahren 1.250 € 2.500 € 2.500 € 3.750 €
  Ab Beginn des sechsten Kalenderjahres leisten wir unbegrenzt.


  Zusätzliche- Reicht der vorgesehene Raum für die Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht aus, so beantworten Sie diese unter Angabe der jeweiligen
  Gesundheits- Ziffer auf einem gesonderten, unterschriebenen Blatt als Anlage zum Antrag und verweisen Sie im Antrag auf diesem Beiblatt.
  angaben
  Nähere Angaben zu den Gesundheitsfragen 1–7, wenn mit ja beantwortet
  Pers. Zu Genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Behandlung / Beschwerden Behandlung Name, Anschrift der Ärzte, Kranken-
  Frage Verletzung, Art des Körperimplantates/ abgeschlossen? häuser usw.:
  der Prothese, Untersuchung (was wurde Seit wann? Wer kann Auskunft geben?
  festgestellt?)
  Welche Operation erfolgte? Medikamente? von bis




  A 842 2.2023 4/8
  Beratungs- Bei Antragstellung über einen Vermittler bestätigen Sie mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift, dass Sie ein Beratungsprotokoll erhalten haben,
  protokoll in dem der Beratungsverlauf richtig wiedergegeben ist.


  Versicherungs- Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen.
  schutz und Mit diesem Beginn des Versicherungsschutzes sind Sie einverstanden, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt
  Abbuchungs- (falls nicht zutreffend, bitte streichen).
  erlaubnis vor Ab- Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift erklären Sie Ihr Einverständnis damit, dass bei Zahlung durch Bankeinzug durch uns der erste Beitrag
  bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist eingezogen werden darf (falls nicht zutreffend, bitte streichen).
  lauf der Wider-
  Sollte der Vertrag nicht zu Stande kommen, werden die zu erstattenden Beiträge unverzüglich zurückerstattet.
  rufsfrist

  Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.
  Nähere Informationen zum Widerrufsrecht finden Sie in der Versicherteninformation unter Ziffer 10.
  Eine ausführliche Belehrung über Ihr Widerrufsrecht und die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie zusammen mit dem Versicherungsschein.

  Schweigepflicht- Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass über mich zum Zweck der Prüfung eines Vertragsabschlusses Wirtschaftsauskünfte über mein Zahlungs-
  entbindungs- verhalten und meine Zahlungsfähigkeit von der ARAG Krankenversicherungs-AG eingeholt und genutzt werden können. Es werden mein Vorname
  erklärung für und Name, meine Anschrift und mein Geburtsdatum an eine Wirtschaftsauskunftei (z. B. Infoscore Consumer Data GmbH, SCHUFA Holding AG,
  die Einholung Creditreform AG) übermittelt. Hierzu entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Krankenversicherungs-AG im Hinblick auf die Weitergabe meiner von
  der Schweigepflicht geschützten Daten an Wirtschaftsauskunfteien von ihrer Schweigepflicht.
  von Wirtschafts-
  auskünften
  (nur bei Antrag
  auf: 482, 483 und
  Flexipro)

  Datenschutz- Die vorgeschriebenen Informationen zum Datenschutz finden Sie in den als Anlage beigefügten Datenschutzhinweisen. Die aktuellste Version der
  hinweise Datenschutzhinweise und die der Dienstleisterliste finden Sie auf ARAG.de unter der Rubrik Datenschutz.

  Einwilligung in Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, der Datenschutzgrundverordnung sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten
  die Erhebung keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen.
  und Verwendung Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die ARAG Krankenversicherungs-AG,
  von Gesund- daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten
  heitsdaten und bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflicht-
  Schweigepflicht- entbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit
  entbindungs- Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen.
  erklärung Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben oder jederzeit später mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der
  ARAG Krankenversicherungs-AG zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder
  die Durchführung des Versicherungsvertrages in der Regel nicht möglich sein wird. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheits-
  daten und sonstiger nach § 203 StGB geschützter Daten
  • durch die ARAG Krankenversicherungs-AG selbst (unter 1.),
  • im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),
  • bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der ARAG Krankenversicherungs-AG (unter 3.) und
  • wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.)
  Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht
  erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.
  1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die ARAG Krankenversicherungs-AG
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt,
  speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages
  erforderlich ist.

  2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten
  2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht
  Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsda-
  ten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhält-
  nisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen,
  Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben.
  Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbin-
  dung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach § 203 Strafgesetzbuch geschützte
  Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können
  Ihre Entscheidung jederzeit ändern.
  Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:
  Möglichkeit I:
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG – soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforder-
  lich ist – meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten,
  Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke
  verwendet.
  Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise
  gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem
  Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die ARAG Krankenversicherungs-AG übermittelt werden.
  Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang – soweit erforderlich – meine Gesundheitsdaten durch die
  ARAG Krankenversicherungs-AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die ARAG Krankenversiche-
  rungs-AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.
  Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben
  werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.
  Möglichkeit II:
  Ich wünsche, dass mich die ARAG Krankenversicherungs-AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu
  welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich
  • in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die ARAG Krankenversicherungs-AG einwillige, die genannten Perso-
  nen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten
  an die ARAG Krankenversicherungs-AG einwillige
  • oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prü-
  fung der Leistungspflicht führen kann.
  Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten Sie für einen Zeitraum von drei Jahren
  nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die ARAG Krankenversicherungs-AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei

  A 842 2.2023 5/8
  Einwilligung in der Antragsstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst
  die Erhebung wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahren nach Vertragsschluss.
  und Verwendung 2.2 Erklärungen für den Fall Ihres Todes
  von Gesund- Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch
  heitsdaten und erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung
  Schweigepflicht- unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer
  entbindungs- Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:
  erklärung Möglichkeit I:
  Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen
  erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 1. – Möglichkeit I).
  Möglichkeit II:
  Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben
  werden müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben oder –
  wenn diese abweichend bestimmt sind – auf die Begünstigten des Vertrags über.
  3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb
  der ARAG Krankenversicherungs-AG
  Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
  3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung
  Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzu-
  schalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weite-
  re nach § 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet.
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im
  Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend
  verwendet und die Ergebnisse an die ARAG Krankenversicherungs-AG zurück übermittelt werden.
  Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die ARAG Krankenversiche-
  rungs-AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.

  3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)
  Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung,
  bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die
  Erledigung einer anderen Gesellschaft der ARAG Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten
  weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.
  Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns
  erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung
  angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.ARAG.de eingesehen oder bei ARAG Krankenversicherungs-AG, KV-Vertrags-
  service, Hollerithstraße 11, 81829 München, Telefon (0 89) 41 24-82 00, service@ARAG.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer
  Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung.
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen
  übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden,
  wie die ARAG Krankenversicherungs-AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Unternehmensgrup-
  pe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer
  Schweigepflicht.

  3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen
  Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen.
  In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit
  sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versiche-
  rungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme beson-
  ders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.
  Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung
  sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.
  Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall
  richtig eingeschätzt haben.
  Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben,
  damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und
  Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
  Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesund-
  heitsangaben verwendet.
  Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung
  Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet.
  Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken
  verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die ARAG Krankenversicherungs-AG tätigen Personen im Hinblick auf die
  Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.

  3.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler
  Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu
  kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag
  Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.
  Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und
  ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.
  Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch,
  ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.
  Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informa-
  tionen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel
  des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchs-
  möglichkeit hingewiesen.
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach § 203 StGB geschützten Daten
  in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt
  und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.
  Meine Einwilligung gilt entsprechend für die Datenweitergabe an und die Datenverarbeitung von Maklerpools oder anderen Dienstleistern
  (z.B. Maklerverwaltungsprogrammen, Betreiber von Vergleichssoftware), die mein Vermittler zum Abschluss und zur Verwaltung meiner Ver-
  sicherungsverträge einschaltet. Die betreffenden Dienstleister kann ich bei meinem Vermittler erfragen.



  A 842 2.2023 6/8
  Einwilligung in 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt
  die Erhebung Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie
  und Verwendung erneut Versicherungsschutz beantragen. Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können.
  von Gesund- Ihre Daten werden bei uns bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.
  heitsdaten und Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nicht zustande kommt – für einen
  Schweigepflicht- Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.
  entbindungs-
  erklärung Mit Ihrer Unterschrift beantragen Sie alle aufgeführten Versicherungen und geben die oben stehenden Erklärungen insbesondere auch die
  „Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichterklärung“ ab. Ebenso bestätigen Sie, dass Sie die
  Risiko- und Gesundheitsfragen sorgfältig, vollständig und richtig beantwortet haben. Auch haben Sie die übrigen Hinweise im Abschnitt
  „Wichtige Hinweise/Erklärungen“ zur Kenntnis genommen.


  Unterschriften Ort/Datum Antragsteller
  Vor- und Ršsrath 29.03.24
  Nachnamen
  1. zu versichernde volljährige Person bzw. gesetzlicher Vertreter zusätzlich: 1. zu versichernde gesetzlich vertretene Person*)


  2. zu versichernde volljährige Person bzw. gesetzlicher Vertreter zusätzlich: 2. zu versichernde gesetzlich vertretene Person*)


  *) bei Vorliegen der erforderlichen Einsichtsfähigkeit, frühestens ab Vollendung des 16. Lebensjahres

  Empfangs- Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie folgende Unterlagen erhalten haben und ausreichend Zeit hatten,
  bestätigung von deren Inhalt Kenntnis zu nehmen (nicht Zutreffendes bitte streichen):
  • Vertragsinformationen gemäß § 7 Abs. 2 VVG (Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, Versicherteninformationen),
  • Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I bis III,
  • Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht,
  • Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG (Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht),
  • Datenschutzhinweise.

  Unterschrift Ort/Datum Antragsteller
  Vor- und Ršsrath 29.03.24
  Nachname




  A 842 2.2023 7/8
  SEPA-Lastschriftmandat




  zum Antrag vom Datum
  2 9 0 3 20 2 4

  zum Vertrag ARAG Vertrags-Nr.: Mandatsreferenz-Nr.: Wird Ihnen von der ARAG
  separat mitgeteilt.


  Kontoinhaber Versicherungsnehmer bzw. Antragsteller ist gleichzeitig Kontoinhaber/Mandatsgeber.
  Mandatsgeber
  Herr Name, Vorname, Titel, Firma
  Frau Lawson, Jannick
  Neutrale Anrede
  Adresszusatz oder Rechtsform bei Firma
  Firma

  Straße, Hausnummer
  Heinrich-Heine-Weg 15
  PLZ Ort
  5 1 5 0 3 Ršsrath

  Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die ARAG Krankenversicherungs-AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift
  einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der ARAG Krankenversicherungs-AG auf mein (unser) Konto
  gezogenen Lastschriften einzulösen.
  Hinweis:
  Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen.
  Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
  Um mir (uns) eine Disposition meines (unseres) Bankkontos zu ermöglichen, informiert mich (uns) die ARAG spätestens 5 Kalendertage
  vor dem Abbuchungszeitpunkt („Pre-Notification“).

  Kreditinstitut Name
  kein Sparkonto ING Diba
  IBAN
  D E 1 8 5 0 0 1 0 5 1 7 5 4 4 4 5 8 3 3 9 0
  BIC/SWIFT (8 oder 11 Stellen)
  I N G D D E F F X X X

  Zahlungs- ARAG Krankenversicherungs-AG
  empfänger Hollerithstraße 11, 81829 München
  Gläubiger-Identifikationsnummer: DE70ZZZ00000009476

  Unterschrift Ort, Datum Unterschrift Kontoinhaber/Bevollmächtigte Person
  Kontoinhaber/
  Bevollmächtigte
  Jannick Lawson
  Person




  Für eine bessere Lesbarkeit verzichten wir auf eine geschlechterspezifische Differenzierung. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleich-
  behandlung. Die verkürzte Sprachform hat redaktionelle Gründe und beinhaltet keine Wertung. Ohne Satz- und Sonderzeichen wie das Gender-
  sternchen lassen sich zudem Texte blinden und sehbehinderten Menschen durch Computersysteme flüssiger vorlesen.


  A 842 2.2023 8/8
  Bitte zurück an




  ARAG
  Krankenversicherungs-AG
  Hollerithstraße 11
  81829 München

  oder per Fax (0 89) 41 24-95 25


  Zahnärztlicher Befundbericht (Die Kosten trägt der Antragsteller)
  Versicherungs- / Antrags-Nr.

  Name, Vorname Geb.-Datum

  Anschrift

  Behandlungsplan
  Befund
  18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
  R L
  48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
  Befund
  Behandlungsplan

  Befund Behandlungsplan
  f = fehlende Zähne Welche Maßnahmen sind erforderlich / geplant? E = durch abnehmbaren Zahnersatz zu ersetzen
  e = ersetzte Zähne Bitte den Behandlungsplan in o. g. Schema eintragen. T = Konus- / Teleskopkrone
  b = Brückenglied K = Vollgusskrone
  k = überkronte Zähne B = Vollgussbrückenglied
  )( = Lücke geschlossen V = Kunststoffverblendung
  s = sanierungsbedürftige Zähne I = Inlay
  z = zerstörte Zähne M = Keramikverblendung
  c = kariöse Zähne F = Füllung
  i = Implantat i = Implantat
  y = Inlay TK= Teilkrone
  T = Konus- / Teleskopkrone

  Sonstige zahnärztliche bzw. kieferorthopädische Maßnahmen erforderlich/geplant? ja nein

  Wenn ja, welche?


  Bei einer Parodontopathie bitte den Parodontal-Status beifügen.



  Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Zahnarztes


  Erklärung des Antragstellers zum Antrag vom

  für Versicherungs- / Antrags-Nr.
  Kosten für die lt. obigem Zahnbefund mit f, s, z und c bezeichneten Zähne und alle in diesem Zusammenhang anfallenden Maßnahmen sind nicht
  im Versicherungsschutz eingeschlossen.
  Für die Tarife der Krankheitskosten-Zusatzversicherung gilt außerdem:
  Implantologische Leistungen für die lt. obigem Zahnbefund mit e bezeichneten Zähne und alle in diesem Zusammenhang anfallenden Maßnah-
  men sind nicht im Versicherungsschutz eingeschlossen.
  A 804 8.2016




  Die Erklärung bedarf der Annahme durch den Versicherer


  Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
  Wichtige Hinweise
  ALLGEMEINE HINWEISE

  Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
  im Allgemeinen ist es von Versicherungsunternehmen nicht erwünscht, dass eine bestehende private Krankenversicherung aufgegeben wird, um zu einer anderen Gesellschaft
  zu wechseln. Auch kann dies für den Versicherungsnehmer bzw. die zu versichernde Person mit Nachteilen verbunden sein.
  Bitte informieren Sie sich deshalb, bevor Sie einen bestehenden Vertrag kündigen. Am besten warten Sie vor der Kündigung auch die Annahme Ihres Antrags durch uns ab,
  damit Sie nahtlosen Versicherungsschutz haben.


  TA R I F - U N D B E D I N G U N G S Ü B E R S I C H T

  Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen setzen sich aus Teil I (Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung), Teil II (Tarifbedingungen) sowie Teil III
  (Tarifbeschreibung) zusammen. Welche Teile I und II für die von Ihnen gewählten Tarife gültig sind, können Sie der nachfolgenden Übersicht entnehmen.


  Allgemeine Versicherungsbedingungen
  (Teil I und Teil II)
  Tarife Teil I MB/KK 2009 MB/KK 2009 MB/KT 2009
  Teil II TB/KK 2013 TB/KK 2019 TB/KT 2013
  11 ● – –
  261, 262 ● – –
  MedKlinik 1-Bett S, MedKlinik 2-Bett S – ● –
  MedKlinik 1-Bett L, MedKlinik 2-Bett L – ● –
  282 ● – –
  Dent70, Dent90, Dent90+, Dent100 ● – –
  482 ● – –
  483 ● – –
  BJunior, KJunior ● – –
  V100 ● – –
  FlexiPro ● – –
  37 – – ●




  A 842 2.2023
  Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG
  über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht
  Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
  damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten.
  Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.
  Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind innerhalb von acht Tagen gegenüber der ARAG Krankenversicherungs-AG,
  Hollerithstraße 11, 81829 München schriftlich nachzuholen.

  Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen.
  Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie den nachstehenden Informationen entnehmen.

  Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?
  Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß
  und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit
  zur Anzeige verpflichtet.

  Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?
  1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes
  Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit
  vorliegt.
  Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch
  zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
  Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet,
  wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand
  • weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles
  • noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht
  ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.
  Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.

  2. Kündigung
  Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer
  Frist von einem Monat kündigen.
  Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.

  3. Vertragsänderung
  Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen
  (z.B. Risikozuschlag, Leistungsausschluss), geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahr-
  lässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil.
  Soweit diese anderen Bedingungen einen Ausschluss der Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand beinhalten (Leistungsausschluss), verlieren Sie insoweit
  rückwirkend den Versicherungsschutz. Dies bedeutet, dass für bereits eingetretene Versicherungsfälle unsere Leistungspflicht rückwirkend entfällt.
  Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu.
  Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag
  innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.

  4. Ausübung unserer Rechte
  Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeit-
  punkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir
  die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1
  nicht verstrichen ist.
  Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit
  der Anzeige kannten.
  Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle,
  die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.

  5. Stellvertretung durch eine andere Person
  Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung
  und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen.
  Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz
  oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.

  Ihre
  ARAG Krankenversicherungs-AG




  A 842 2.2023
  Datenschutzhinweise ARAG Krankenversicherungs-AG

  Information zur Verwendung Ihrer Daten
  Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die
  ARAG Krankenversicherungs-AG und die Ihnen nach dem Datenschutzrecht zustehenden Rechte. Diese Infor-
  mationen gelten auch für die versicherte Person. Wenn die versicherte Person nicht zugleich Versicherungs-
  nehmer ist, wird der Versicherungsnehmer diese Information der versicherten Person weitergeben.

  Wer ist für die Datenverarbeitung verantwortlich und an wen kann ich mich wenden?
  ARAG Krankenversicherungs-AG
  Hollerithstraße 11
  81829 München
  Telefon: 089 4124 02
  Telefax: 089 4124 9525
  E-Mail: Service@ARAG.de

  Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie per Post unter der o.g. Adresse mit dem Zusatz – Datenschutzbeauftragter – oder per E-Mail unter:
  Datenschutz@ARAG.de

  Wofür verarbeiten wir Ihre Daten (Zwecke der Verarbeitung) und auf Basis welcher Rechtsgrundlagen?
  Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beachtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO), des Bundesdatenschutzgeset-
  zes neue Fassung (BDSG), der datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sowie aller weiteren
  maßgeblichen Gesetze. Zudem verarbeiten wir – soweit für die Erbringung unserer Dienstleistung erforderlich – personenbezogene Daten, die wir
  aus öffentlich zugänglichen Quellen (z.B. Presse, Internet, Handels- und Vereinsregister) zulässigerweise gewinnen oder die uns von anderen
  Unternehmen des ARAG Konzerns oder von sonstigen Dritten (z.B. Schuldnerverzeichnis, Melderegister) berechtigt übermittelt werden. Dar-
  über hinaus hat sich unser Unternehmen auf die „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versiche-
  rungswirtschaft“ verpflichtet, die die oben genannten Gesetze für die Versicherungswirtschaft präzisieren. Diese können Sie im Internet unter
  www.ARAG.de/datenschutz abrufen.
  Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Abschluss des Vertrages und
  zur Einschätzung des von uns zu übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchfüh-
  rung des Vertragsverhältnisses, z.B. zur Policierung oder Rechnungsstellung. Angaben zum Schaden benötigen wir etwa, um prüfen zu können, ob
  ein Versicherungsfall eingetreten und wie hoch der Schaden ist.

  Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungsvertrages ist ohne die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten
  nicht möglich.
  Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, wie z.B. für die Entwicklung
  neuer Tarife oder zur Erfüllung aufsichtsrechtlicher Vorgaben.
  Die Daten aller mit der ARAG Krankenversicherungs-AG bestehenden Verträge nutzen wir für eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung.
  Beispielsweise zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpassung, -ergänzung, für Kulanzentscheidungen oder für umfassende Auskunftserteilungen.
  Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezogener Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist Art. 6 Abs. 1 b) DS-GVO. So-
  weit dafür besondere Kategorien personenbezogener Daten (z.B. Ihre Gesundheitsdaten bei Abschluss einer Krankenversicherung) erforderlich
  sind, holen wir in der Regel Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 a) i. V. m. Art. 7 DS-GVO ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenkategorien,
  erfolgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 j) DS-GVO i. V. m. § 27 BDSG.
  Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs. 1 f) DS-GVO). Dies kann insbesondere
  erforderlich sein zur:
  • Risiko- und Geschäftssteuerung
  • Optimierung unserer Geschäftsprozesse
  • Weiterentwicklung von Prozessen, Dienstleistungen und Produkten
  • Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen der ARAG-Gruppe und deren Kooperations-
  partner sowie für Markt- und Meinungsforschung,
  • Verhinderung und Aufklärung von Straftaten, insbesondere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Hinweisen, die auf Versicherungs-
  missbrauch hindeuten können
  • Geltendmachung rechtlicher Ansprüche und Verteidigung bei Streitigkeiten
  • Gewährleistung der Haus-, Anlagen-und IT-Sicherheit sowie des IT-Betriebs
  • Videoüberwachung zur Wahrung des Hausrechts.
  Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen wie z.B. aufsichtsrechtlicher Vorgaben,
  handels- und steuerrechtlicher Aufbewahrungspflichten oder unserer Beratungspflicht. Als Rechtsgrundlage für die Verarbeitungen dienen in
  diesem Fall die jeweiligen gesetzlichen Regelungen i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c) DS-GVO.
  Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für einen oben nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden wir Sie im Rahmen der gesetzlichen
  Bestimmungen darüber u.a. auf www.ARAG.de/datenschutz zuvor informieren.

  An welche Kategorien von Empfängern geben wir Ihre Daten weiter?
  Rückversicherer:
  Von uns übernommene Risiken versichern wir bei speziellen Versicherungsunternehmen (Rückversicherer). Dafür kann es erforderlich sein, Ihre
  Vertrags- und ggf. Schadendaten an einen Rückversicherer zu übermitteln, damit dieser sich ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versiche-
  rungsfall machen kann. Darüber hinaus ist es möglich, dass der Rückversicherer unser Unternehmen aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei
  der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Wir übermitteln Ihre Daten an den Rückversiche-
  rer nur soweit dies für die Erfüllung unseres Versicherungsvertrages mit Ihnen erforderlich ist bzw. im zur Wahrung unserer berechtigten Interes-
  sen erforderlichen Umfang.

  Vermittler:
  Soweit Sie hinsichtlich Ihrer Versicherungsverträge von einem Vermittler betreut werden, verarbeitet Ihr Vermittler die zum Abschluss und zur
  Durchführung des Vertrages benötigten Antrags-, Vertrags- und Schadendaten. Auch übermittelt unser Unternehmen diese Daten an die Sie per-
  sönlich betreuenden Vermittler und betreuende Geschäftsstelle, soweit diese die Informationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Versi-
  cherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten benötigen.


  Datenschutzhinweise – ARAG Krankenversicherungs-AG Stand 07.2020 1
  Datenverarbeitung in der Unternehmensgruppe:
  Spezialisierte Unternehmen bzw. Bereiche unserer Unternehmensgruppe nehmen bestimmte Datenverarbeitungsaufgaben für die in der Gruppe
  verbundenen Unternehmen zentral wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und einem oder mehreren Unternehmen unserer
  Gruppe besteht, können Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von Anschriftendaten, für den telefonischen Kundenservice, zur Vertrags- und
  Leistungsbearbeitung, für In- und Exkasso oder zur gemeinsamen Postbearbeitung zentral durch ein Unternehmen der Gruppe verarbeitet wer-
  den. In unserer Dienstleisterliste finden Sie die Unternehmen, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen.

  Externe Auftragsverarbeiter und Dienstleister:
  Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten sowie zur Wahrnehmung unserer eigenen berechtigten Interessen
  zum Teil externer Auftragsverarbeiter und Dienstleister.
  Die Microsoft Ireland Operations Limited stellt uns im Rahmen einer Auftragsverarbeitung insbesondere die Microsoftprodukte Windows, Office
  365 und Azure zur Verfügung. Hierbei ist eine Datenspeicherung auf Servern in Europa vertraglich vereinbart.
  Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer und Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen,
  können Sie der Übersicht im Anhang sowie in der jeweils aktuellen Version auf unserer Internetseite unter www.ARAG.de/datenschutz entnehmen.

  Weitere Empfänger:
  Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Daten an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Erfüllung gesetzlicher
  Mitteilungspflichten (z.B. Sozialversicherungsträger, Finanzbehörden oder Strafverfolgungsbehörden).

  Wie lange speichern wir Ihre Daten?
  Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten sobald sie für die oben genannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es vorkommen, dass
  personenbezogene Daten für die Zeit aufbewahrt werden, in der Ansprüche gegen unser Unternehmen geltend gemacht werden können (gesetzliche
  Verjährungsfrist von drei oder bis zu dreißig Jahren). Zudem speichern wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich verpflichtet sind.
  Entsprechende Nachweis- und Aufbewahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch, der Abgabenordnung und dem
  Geldwäschegesetz. Die Speicherfristen betragen danach bis zu zehn Jahren.

  Welche Rechte haben Sie?
  Sie können unter der o. g. Adresse Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Darüber hinaus können Sie unter bestimmten
  Voraussetzungen die Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten verlangen. Ihnen kann weiterhin ein Recht auf Einschränkung der Verarbeitung
  Ihrer Daten sowie ein Recht auf Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Daten in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren For-
  mat zustehen.
  Soweit Sie uns eine Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 a) DS-GVO zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten für bestimmte Zwecke erteilt haben,
  ist die Rechtmäßigkeit dieser Verarbeitung auf Basis Ihrer Einwilligung gegeben. Eine erteilte Einwilligung kann jederzeit, unter der o.g. Anschrift,
  widerrufen werden. Dies gilt auch für den Widerruf von Einwilligungserklärungen, die vor der Geltung der DS-GVO, also vor dem 25. Mai 2018, uns
  gegenüber erteilt worden sind. Der Widerruf der Einwilligung berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf verarbeiteten Daten.
  Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an den oben genannten Datenschutzbeauftragten oder an eine Datenschutzaufsichtsbehör-
  de zu wenden. Die für uns zuständige Datenschutzaufsichtsbehörde ist:
  Bayerisches Landesamt für Datenschutzaufsicht (BayLDA)
  Postanschrift
  Postfach 1349
  91504 Ansbach
  Telefon: +49 (0) 981 180093-0
  Telefax: +49 (0) 981 180093-800
  E-Mail: poststelle@lda.bayern.de

  Widerspruchsrecht
  Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung zu widersprechen.
  Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter Interessen, können Sie dieser Verarbeitung widersprechen, wenn sich aus Ihrer beson-
  deren Situation Gründe ergeben, die gegen die Datenverarbeitung sprechen.

  Wann und warum erfolgt ein Datenaustausch mit Ihrem früheren Versicherer?
  Um Ihre Angaben bei Abschluss des Versicherungsvertrages (z.B. Anfrage zu Vorversicherungszeiten) bzw. Ihre Angaben bei Eintritt des Versiche-
  rungsfalls überprüfen und bei Bedarf ergänzen zu können, kann im dafür erforderlichen Umfang ein Austausch von personenbezogenen Daten mit
  dem von Ihnen im Antrag benannten, früheren Versicherer erfolgen.

  Holen wir Bonitätsauskünfte zu Ihrer Person ein?
  Bei Beantragung einer Krankheitskosten-Vollversicherung oder Zusatzversicherung mit Umstellungsoption auf eine Krankheitskosten-Vollver-
  sicherung fragen wir bei einer Wirtschaftsauskunftei (z.B. infoscore, SCHUFA, Bürgel, Creditreform) Informationen zur Beurteilung Ihres allgemeinen
  Zahlungsverhaltens ab.

  Übermitteln wir Ihre personenbezogenen Daten in ein Drittland?
  Sollten wir personenbezogene Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) übermitteln, erfolgt die Übermittlung nur,
  soweit dem Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Datenschutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Datenschutzgaran-
  tien (z.B. verbindliche unternehmensinterne Datenschutzvorschriften oder EU-Standardvertragsklauseln) vorhanden sind. Detaillierte Information
  dazu sowie über das Datenschutzniveau bei unseren Dienstleistern können Sie hier: www.ARAG.de/datenschutz abrufen oder unter den oben genann-
  ten Kontaktinformationen anfordern.

  Finden automatisierte Einzelfallentscheidungen statt?
  Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko, zu denen wir Sie bei Antragstellung befragen, entscheiden wir ferner vollautomatisiert etwa über das Zustan-
  dekommen oder die Kündigung des Vertrages, mögliche Risikoausschlüsse oder über die Höhe der von Ihnen zu zahlenden Versicherungsprämie.

  Entscheiden wir vollautomatisiert über Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen, basiert unsere Entscheidung auf den vertraglichen und tarif-
  lichen Vereinbarungen, auf den von uns verarbeiteten Gesundheitsdaten, sowie auf den gebührenrechtlichen Entgeltregelungen der ambulanten
  und stationären Leistungserbringer. Geben wir Ihrem Leistungsantrag nicht in vollem Umfang statt, haben Sie das Recht auf Überprüfung der
  vollautomatisierten Entscheidung durch einen Sachbearbeiter der ARAG-Krankenversicherungs-AG.


  2 Datenschutzhinweise – ARAG Krankenversicherungs-AG Stand 07.2020
  Übersicht der Dienstleister des ARAG Konzerns

  I. Konzerngesellschaften, die an gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren der Kundenstammdaten teilnehmen:
  1. ARAG SE 4. Vif GmbH
  2. ARAG Allgemeine Versicherungs-AG 5. Interlloyd Versicherungs-AG
  3. ARAG Krankenversicherungs-AG


  II. Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags (Einzelbenennung):

  Auftraggebende Gesellschaft Dienstleister Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten

  Betrieb gruppenweiter IT-Anwendungen
  Konzerngesellschaften (siehe I.) ARAG IT GmbH ja
  Softwareentwicklung, IT-Sicherheit

  ARAG Service Center GmbH Telefonischer Kundendienst, Assistance-Leistungen ja

  Insbesondere Bereitstellung der Microsoftprodukte
  Windows, Office 365 und Azure.
  Microsoft Ireland Operations Limited ja
  (Die Datenspeicherung auf Servern in Europa ist
  vertraglich vereinbart.)

  Paragon Customer Communications
  Druck und Versand ja
  Weingarten GmbH

  Betreuungs-, Verkaufsförderungs- und
  außer 1. ARAG SE ja
  Steuerungsaktivitäten in den Vertriebswegen

  außer 1. ARAG SE Datentransfer mit Vermittlern und Dienstleistern ja

  außer 1. ARAG SE Marktforschung, Marketing, Konzernrevision, Recht ja

  außer 1. ARAG SE Postbearbeitung, inkl. scannen der Eingangspost ja

  außer 3. ARAG SE Risikoprüfung, Abwicklung Rückversicherungsgeschäft ja

  Zahlungsverkehr (Inkasso) Mahnverfahren
  außer 1. ARAG SE ja
  außergerichtlich und gerichtlich

  außer 4. Flixcheck GmbH Bereitstellung einer digitalen Kommunikationsplattform zum Teil

  außer 4. Rhenus Data Office GmbH Akten- & Datenträgervernichtung ja

  ARAG SE Swiss Post Solutions GmbH Leistungs- und Vertragsbearbeitung nein

  ARAG Allgemeine Versicherungs-AG Actineo GmbH Leistungsbearbeitung ja

  Antrags- und Vertrags-Bearbeitung
  ARAG SE ja
  Beschwerdemanagement

  ARAG Service Center GmbH Leistungsbearbeitung ja

  DEKRA Claims Management GmbH Leistungsbearbeitung ja

  E+S Rückversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung ja

  Europa Versicherung AG Leistungsbearbeitung ja

  Property€xpert GmbH Leistungsbearbeitung nein

  ARAG Krankenversicherungs-AG ARAG Gesundheits-Services GmbH Leistungsbearbeitung ja

  ARAG Service Center GmbH Telefonischer Kundendienst ja

  AWP Service Deutschland GmbH Leistungsbearbeitung ja

  compass private pflegeberatung GmbH Pflege Assistance ja

  Gesamtverband der Deutschen
  Austausch von Meldesätzen mit Finanzbehörden nein
  Versicherungswirtschaft e.V.

  IBM Deutschland GmbH Korrektur und Erfassen von Daten ja

  IMB Consult GmbH Medizinische Gutachten ja

  innovas GmbH Pflegesachbearbeitung ja

  MEDICPROOF GmbH Leistungsbearbeitung ja

  PASS IT-Consulting Dipl.-Ing.
  Vertragsbearbeitung nein
  Rienecker GmbH & Co. KG

  PAV Card GmbH Produktion von Druckstücken nein

  Telefonischer Kundendienst, Leistungs- und ja
  Swiss Post Solutions GmbH
  Vertragsbearbeitung

  WDS.care GmbH Pflege Assistance ja
  Auftraggebende Gesellschaft Dienstleister Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten

  Interlloyd Versicherungs-AG Actineo GmbH Leistungsbearbeitung ja

  ARAG Allgemeine Versicherungs-AG Dienstleistermanagement ja

  ARAG Allgemeine Versicherungs-AG Leistungsbearbeitung ja

  ARAG Service Center GmbH Leistungsbearbeitung (Schutzbrief) ja

  DEKRA Claims Management GmbH Leistungsbearbeitung ja

  E+S Rückversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung ja

  Property€xpert GmbH Leistungsbearbeitung nein



  III. Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung kein Hauptgegenstand des Auftrages ist:

  Auftraggebende Gesellschaft Dienstleisterkategorie Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten

  Alle Konzerngesellschaften Adressermittler Adressprüfung nein

  Ärzte Risiko und Leistungsprüfung ja

  Aktenlager Lagerung von Akten ja

  Assisteure Assistanceleistungen zum Teil

  Call-Center In-/Outbound Telefonie zum Teil

  Datenvernichter Vernichtung von Daten ja

  Risiko-/Leistungsprüfung, Rückstellungs- und
  Gutachter und Sachverständige Rentabilitätsberechnung, Unterstützung bei zum Teil
  Schadenregulierung, Unterstützung bei Kalkulation

  Inkassounternehmen Forderungsmanagement nein

  IT-Dienstleister Wartung und Entwicklung von IT-Hard- und Software zum Teil

  Lettershops/Druckereien/
  Druck/Versand von Post und Emailmassensendungen nein
  Postversender

  Marketingagenturen/-provider Marketingaktionen nein

  Marktforschungsunternehmen Marktforschung nein

  Rechtsberatung/-hilfe, Prozessvertretung
  Rechtsanwälte zum Teil
  Forderungseinzug, Regressverfahren

  Rückversicherer,
  Rückversicherung ja
  Rückversicherungsmakler

  Sanierer, Werkstätten Schadensanierung und Reparaturen zum Teil

  Servicekartenhersteller Herstellung von Kundenkarten nein

  Wirtschaftsauskunfteien Bonitätsprüfung in der Antrags- und Leistungsbearbeitung nein

  Anbieter für Telediagnostik
  ARAG Allgemeine Versicherungs-AG Einschätzung der Erkrankung des Tieres nein
  und Teletherapie

  ARAG Krankenversicherungs-AG Anbieter medizinischer Produkte Hilfsmittelversorgung ja



  IV. Hinweise:
  Nicht alle hier gelisteten Auftragnehmer und Dienstleister erhalten automatisch Ihre personenbezogenen Daten. Pro Auftrag wird geprüft, welche
  personenbezogenen Daten tatsächlich zur Auftragserfüllung notwendig sind und nur diese werden dann im Rahmen des Auftrages an den jeweiligen
  Auftragnehmer oder Dienstleister weitergeben.

  Ein Widerspruch gegen die Übermittlung von Daten im Rahmen von einzelnen Beauftragungen ist nur dann möglich, wenn eine gesonderte Prüfung ergibt, dass
  Ihr schutzwürdiges Interesse aufgrund einer besonderen persönlichen Situation die berechtigten Interessen des beauftragenden Unternehmens überwiegt.

  Sollten Sie weiteren Informationsbedarf zu dieser Dienstleisterliste, den „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche
  Versicherungswirtschaft“ oder sonstigen Datenschutzthemen haben, so finden Sie entsprechende Hinweise unter Rubrik Datenschutz auf der ARAG Webseite
  (http://www.arag.de). Hier finden Sie unter der Überschrift „Dienstleisterliste der ARAG“ immer eine aktuelle Fassung der Dienstleisterliste.




  Stand 11.2022


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  TYA/T0 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Juli 2020 21.07.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* T0 Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id MPFbR-Mno2v-HbiR6-efBUk-KYgkc
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 67041 6033 3687 767,61


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.419,39
  Gesamt-Brutto 24.66665 SV-Brutto 24.66665 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 24.66665 KV-Beitrag 1.98565
  Lohnsteuer 3.78332 RV-Beitrag 2.29400
  Kirchensteuer 34046 AV-Beitrag 29600
  Solidaritätszuschlag 20804 PV-Beitrag 43785
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.419,39
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  Q4A/Q6D 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Juni 2021 23.06.2021 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* Q6D Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 8uZkk-7XyRS-VziUa-f3kTE-rPAk6
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 65575 5901 714,76


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.472,24
  Gesamt-Brutto 24.00000 SV-Brutto 24.00000 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 24.00000 KV-Beitrag 1.93200
  Lohnsteuer 3.93450 RV-Beitrag 2.23200
  Kirchensteuer 35406 AV-Beitrag 28800
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 42600
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.472,24
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  ESA/EUG 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Februar 2021 19.02.2021 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* EUG Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 5Pi9D-DZRdA-MdqEr-5cdCA-vrgkf
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 65575 5901 714,76


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.472,24
  Gesamt-Brutto 8.00000 SV-Brutto 8.00000 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 8.00000 KV-Beitrag 64400
  Lohnsteuer 1.31150 RV-Beitrag 74400
  Kirchensteuer 11802 AV-Beitrag 9600
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 14200
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.472,24
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  X03 192051/31000/00010
  für Dezember 2024 17.12.2024 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova BKK 170 101 1111 1 30

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* X03
  31000




  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2000 Gehalt L L J 5.650,00
  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99
  2710 Darlehen, Zinsvorteil L L J 12,37




  5.712,36

  L 5.66237 1.00366 1.003,66



  L 5.17500 5.66237 5.66237 5.17500 43988 52660 7361 8798 1.128,07



  mit Nachberechnung Vorjahr 3.580,63
  56.46790 55.84552
  55.84552 3.89684 9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-
  10.57023 5.19364 9803 Darlehen, Tilg.pfändb. 143,09-
  72599 9806 Darlehen,Zinszhg. pfändb. 6,91-
  70206 9808 Darlehen, Zinsvorteil 12,37-
  62388



  4.00336


  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 1.12807 3.368,27


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  Eingang: Az.:
  Antrag auf Leistungen der Grundsicherung
  im Alter und bei Erwerbsminderung (SGB XII)

  Hinweise:
  Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Grundsicherung entscheiden zu können, werden von Ihnen Informa-
  tionen und Unterlagen über Sie und zum Teil auch Ihre Haushaltsangehörigen benötigt. Sie werden deshalb
  gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an.
  Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach Art. 6 Abs. 1 lit. c) und e) Datenschutz-
  grundverordnung (DSGVO) i. V. m. §§ 67 bis 78 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X). Die wei-
  tere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X. Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an
  die datenerhebende Stelle.
  Bitte beachten Sie die Erläuterungen und vergessen Sie nicht, den Antrag zu unterschreiben. Die Richtigkeit
  der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten
  Seite zu bestätigen.


  1. Angaben zu den persönlichen Verhältnissen
  Bei mehr als zwei Personen bitte unter Punkt 2. bzw. auf gesonderten Blatt ergänzen.

  1. Person 2. Person

  männlich weiblich divers männlich weiblich divers

  Antragsteller/in 2
  Ehegatte (nicht getrennt lebend)
  Lebenspartner/in (nicht getrennt
  Antragsteller/in 1 lebend)
  Partner/in in eheähnlicher oder
  lebenspartnerschaftsähnlicher
  Gemeinschaft

  Name

  Vorname

  Ggf. Geburtsname

  Anschrift:
  Straße, Haus-Nr.,
  PLZ, Ort
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  (freiwillig: Telefon
  und E-Mail-Adresse)

  Geburtsdatum
  und -ort


  Bürger-Identifikations-
  Nr./Steuer-ID

  Rentenversicherungs-
  Nr.

  Postabrechnungs-Nr.




  Seite 1 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  1. Person 2. Person

  Familienstand ledig ledig
  verheiratet verheiratet
  Lebenspartnerschaft Lebenspartnerschaft
  verwitwet verwitwet
  getrennt lebend getrennt lebend
  geschieden geschieden
  seit: seit:

  Staatsangehörigkeit

  Aufenthaltsrechtlicher EU-Ausländer/in, EU-Ausländer/in,
  Status Einreise in die BRD am: Einreise in die BRD am:
  Kriegs- oder Bürgerkriegsflüchtling Kriegs- oder Bürgerkriegsflüchtling
  Asylberechtigte/r Asylberechtigte/r
  Sonstiger Status: Sonstiger Status:


  Planen Sie in den ja nein ja nein
  kommenden zwölf
  Falls ja, ab wann und wie lange? Falls ja, ab wann und wie lange?
  Monaten einen
  Auslandsaufenthalt?


  Besteht eine Verpflich- ja nein ja nein
  tungserklärung nach
  Datum der Verpflichtungserklärung: Datum der Verpflichtungserklärung:
  § 68 Aufenthaltsgesetz?


  Wurde eine gesetzliche ja nein ja nein
  Betreuungsperson
  (falls ja, Kopie der Bestellungsurkunde (falls ja, Kopie der Bestellungsurkunde
  bestellt?
  beifügen) beifügen)
  Name und Anschrift der bestellten Name und Anschrift der bestellten
  Betreuungsperson: Betreuungsperson:
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Leben Sie in einer ja nein ja nein
  besonderen
  Falls ja, wo haben Sie vorher gewohnt Falls ja, wo haben Sie vorher gewohnt
  Wohnform
  (gewöhnlicher Aufenthaltsort)? (gewöhnlicher Aufenthaltsort)?
  (vormals stationäre
  Einrichtung der
  Eingliederungshilfe)?




  Seite 2 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  1. Person 2. Person

  Leben Sie in einer ja nein ja nein
  stationären Einrichtung
  Falls ja, wo haben Sie vor der Aufnahme Falls ja, wo haben Sie vor der Aufnahme
  (z. B. Pflegeheim,
  in die Einrichtung gewohnt in die Einrichtung gewohnt
  Krankenhaus)?
  (gewöhnlicher Aufenthaltsort)? (gewöhnlicher Aufenthaltsort)?




  Haben Sie in der ja nein ja nein
  Vergangenheit bereits
  falls ja: falls ja:
  Grundsicherungs-
  leistungen erhalten? von wem? von wem?




  bis wann? bis wann?



  2. Familienverhältnisse
  Außer der nachfragenden Person und seinem Ehegatten/seiner Ehegattin, Partner/in der eheähnlichen
  Gemeinschaft oder Lebenspartner/in leben noch im gemeinsamen Haushalt: z. B. Kinder, Eltern, sonstige
  Verwandte, Bekannte (Bei mehr als vier Personen bitte Beiblatt verwenden.)

  1. Person 2. Person 3. Person 4. Person

  Name

  Vorname

  Geschlecht

  Geburtsdatum
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Familienstand

  Staatsangehörigkeit/
  aufenthaltsrechtlicher
  Status
  Voll- oder teilstationäre
  Unterbringung (z. B.
  WfbM, Tagesstätte)
  Verwandtschafts- A1: A1: A1: A1:
  verhältnis zu
  Antragsteller/in 1 (A1)
  Antragsteller/in 2 (A2) A2: A2: A2: A2:



  Seite 3 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  3. Unterhalt

  1. Person 2. Person (nur ausfüllen, wenn 2. Person
  auch Antragsteller/in ist)

  Welche Berufe werden Elternteil 1: Elternteil 1:
  von Ihren Eltern
  und (leiblichen oder
  adoptierten) Kindern Elternteil 2: Elternteil 2:
  ausgeübt?

  Kind 1: Kind 1:


  Kind 2: Kind 2:


  Weitere Kinder: Weitere Kinder:


  Können Sie sich vor- ja nein ja nein
  stellen, dass eine der
  Falls ja, welche Person? Falls ja, welche Person?
  genannten Personen
  ein jährliches Ein-
  kommen von oder über
  100.000 Euro hat?

  Bestehen Unterhalts- Nein, Grund: Nein, Grund:
  ansprüche gegen
  geschiedene oder
  getrennt lebende Ehe-
  gatten/Ehegattinnen
  Auf Unterhalt wurde verzichtet. Auf Unterhalt wurde verzichtet.
  oder Partner/innen
  einer Lebens- Ja, Unterhalt wird bereits gezahlt. Ja, Unterhalt wird bereits gezahlt.
  partnerschaft? Ja, Unterhaltsansprüche sind noch Ja, Unterhaltsansprüche sind noch
  nicht geltend gemacht. nicht geltend gemacht.
  Ja, Unterhaltsansprüche sind bereits Ja, Unterhaltsansprüche sind bereits
  geltend gemacht. geltend gemacht.
  Ja, Unterhaltsansprüche sind bereits Ja, Unterhaltsansprüche sind bereits
  tituliert. tituliert.
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  (bitte vollstreckbaren Titel oder Urkunde (bitte vollstreckbaren Titel oder Urkunde
  beifügen) beifügen)

  Falls ja: Familienname,
  Vorname des/der
  getrennt lebenden oder
  geschiedenen Ehe-
  gatten/Ehegattin bzw.
  Partners/Partnerin

  Anschrift:
  Straße, Haus-Nr.,
  PLZ, Ort


  (freiwillig: Telefon)

  Seite 4 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  1. Person 2. Person (nur ausfüllen, wenn 2. Person
  auch Antragsteller/in ist)

  Geburtsdatum
  und -ort


  jährliches Einkommen
  in EUR des/der getrennt
  lebenden oder geschie-
  denen Ehegatten/Ehe-
  gattin bzw. Partners/
  Partnerin

  4. Fragen zur Bedarfsfeststellung

  Sofern Sie in einer „besonderen Wohnform“ (ehemals stationäre Einrichtung der Eingliederungshilfe) leben,
  füllen Sie bitte nur 4.4 aus.

  4.1 Bedarfe für die Unterkunft – Nur auszufüllen von Personen, die in einer Wohnung/einem Haus leben!

  Anzahl der Personen Wohnfläche (qm): Baujahr des Hauses: Anzahl der Räume:
  im Haushalt:

  Sind Sie: Falls Sie nicht Hauptmieter/in der Wohnung sind,
  Hauptmieter/in Name und Anschrift des Hauptmieters/
  Untermieter/in der Hauptmieterin:
  Wohnungseigentümer/in (siehe 4.3)
  Hauseigentümer/in (siehe 4.3)
  Nutzungsberechtige/r
  Nießbrauchberechtigte/r
  Sie haben freies Wohnrecht

  Leben Sie in einer Wohngemeinschaft? ja nein

  Kosten der Unterkunft (monatlich)

  Kaltmiete
  EUR
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Nebenkosten (ohne Heizung)
  EUR
  Gesamtkosten der Unterkunft (Bruttokaltmiete)
  EUR
  In den oben genannten Beträgen der Kosten der Unterkunft sind enthalten:

  Kosten für Haushaltsstrom ja nein falls ja, Höhe: EUR

  Kosten für Warmwasserbereitung ja nein falls ja, Höhe: EUR

  Kosten für Schönheitsreparaturen ja nein falls ja, Höhe: EUR

  Kosten für den Fernsehempfang über Kabel ja nein falls ja, Höhe: EUR

  Kosten für Möblierung/Teilmöblierung ja nein falls ja, Höhe: EUR



  Seite 5 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  4.2 Bedarfe für die Heizung – Nur auszufüllen von Personen, die in einer Wohnung/einem Haus leben!

  Höhe der monatlichen Heizkosten EUR

  Energieart Kohle Gas Strom Öl Fernwärme
  Sonstige, nämlich:

  In den monatlichen Heizkosten sind enthalten:

  Kosten für Haushaltsstrom und Kochenergie (Gas)? ja nein falls ja, Höhe: EUR

  Kosten für Warmwasserbereitung? ja nein falls ja, Höhe: EUR

  Die Warmwasserbereitung erfolgt zentral dezentral (z. B. „Boiler“)

  Ist eine separate Messeinrichtung für die dezentrale ja nein
  Warmwasseraufbereitung (z. B. Durchlauferhitzer/
  Boiler) vorhanden?

  4.3 Haus-/Wohnungseigentum

  Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Aufstellung über die Kosten und
  Belastungen vorzulegen und nachzuweisen!

  4.4 Monatliche Kosten der Unterkunft – Nur auszufüllen von Personen, die in einer „besonderen Wohn-
  form“ (ehemals stationäre Einrichtung der Eingliederungshilfe) leben!

  Zahl der Personen im persönlichen Wohnraum 1 Person 2 Personen

  Gesamtkosten der Unterkunft (Bruttowarmmiete) EUR

  davon Grundmiete: EUR

  Zuschläge insgesamt: EUR

  Zuschlag für Möblierung des persönlichen ja nein falls ja, Höhe: EUR
  Wohnraums

  Zuschlag für Wohn- und Wohnnebenkosten ja nein falls ja, Höhe: EUR

  Zuschlag für Haushaltsstrom, die Instandhaltung ja nein falls ja, Höhe: EUR
  von persönlichen Räumlichkeiten
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Und den Gemeinschaftsräumen und für die
  Ausstattung mit Haushaltsgroßgeräten

  Zuschlag für Gebühren für Kommunikation und ja nein falls ja, Höhe: EUR
  den Zugang zu Rundfunk, Fernsehen und Internet

  Die Warmwasserbereitung erfolgt zentral dezentral (z. B. „Boiler“)

  Ist eine separate Messeinrichtung für die dezentrale ja nein
  Warmwasseraufbereitung (z. B. Durchlauferhitzer/
  Boiler) vorhanden?

  Hinweise zu Besonderheiten der Einrichtung und
  zu den Unterkunftskosten
  (Bitte lassen Sie sich ggf. beraten!)


  Seite 6 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  4.5 Mehrbedarf

  1. Person 2. Person

  Liegt ein Schwerbehin- ja, gültig bis: ja, gültig bis:
  dertenausweis oder
  nein nein
  Feststellungsbescheid
  vor? beantragt am: beantragt am:

  (Ggf. Kopie des Fest- Merkzeichen G oder aG? Merkzeichen G oder aG?
  stellungsbescheids ja nein ja nein
  beifügen!)

  Besteht eine ja nein ja nein
  Schwangerschaft?
  Voraussichtlicher Entbindungstermin: Voraussichtlicher Entbindungstermin:


  Sind Sie allein- ja nein
  erziehend?

  Bedürfen Sie aus medi- ja nein ja nein
  zinischen Gründen einer
  kostenaufwändigeren (falls ja, ärztliche Bescheinigung vorlegen)
  Ernährung?

  Erhalten Sie Leistungen ja nein ja nein
  zur Teilhabe an Bildung
  nach § 112 Abs. 1 Nr. 1
  und 2 SGB IX?

  Teilnahme am Mittag- ja nein ja nein
  essen in einer Werkstatt
  für behinderte Men- Ich arbeite Ich arbeite
  schen oder bei einem 1 2 3 4 5 Tage 1 2 3 4 5 Tage
  anderen Anbieter pro Woche pro Woche
  (§ 60 SGB IX)
  (sofern ein Vertrag zur Mittagsverpflegung besteht ist dieser vorzulegen)

  4.6 Kranken-/Pflegeversicherung
  (Bitte Nachweise beifügen, bei privater Versicherung unbedingt Leistungsumfang darlegen!)
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  1. Person 2. Person

  Wo sind Sie kranken- Name der Krankenkasse: Name der Krankenkasse:
  bzw. pflegeversichert?

  Mitglied seit: Mitglied seit:


  Art der Versicherung: Art der Versicherung:
  Pflichtversicherung Pflichtversicherung
  Familienversicherung Familienversicherung
  freiwillige Versicherung freiwillige Versicherung
  private Versicherung private Versicherung

  KV-Mitgliedsnummer


  Seite 7 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  1. Person 2. Person

  Höhe des monatlichen EUR EUR
  Beitrags

  Haben Sie eine aus- ja nein ja nein
  ländische Kranken-
  versicherung?

  Falls Sie aktuell nicht Name der Krankenkasse: Name der Krankenkasse:
  krankenversichert sind,
  wo waren Sie zuletzt
  versichert? Mitglied von: Mitglied von:
  bis: bis:

  5 Einkommen (Bitte ggf. Einkommensnachweise der letzten zwölf Monate beifügen!)
  (z. B. Steuerbescheid, Rentenbescheid, Kindergeldbescheid, Gehaltsbescheinigung für zwölf Monate)

  5.1 Renteneinkommen

  Einkommensart/ 1. Person 2. Person
  Leistung

  Ich erhalte Renten/ ja nein ja nein
  Pensionen (z. B. Rente
  wegen Erwerbsminde-
  rung, Alter, Unfall,
  landwirtsch. Altersgeld,
  Witwen- oder Waisen-
  rente, Kinderzuschuss/
  -zulage, Pflegegeld zur
  Rente, o. ä.)

  Falls ja, Bezeichnung/ Monatlicher Bezeichnung/ Monatlicher
  Rentenart Betrag in EUR Rentenart Betrag in EUR

  (brutto) (brutto)
  (netto) (netto)

  (brutto) (brutto)
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  (netto) (netto)

  (brutto) (brutto)
  (netto) (netto)

  Einkommensart/ Monatlicher Monatlicher
  Leistung Betrag in EUR Betrag in EUR

  Betriebsrente/ ja nein (brutto) ja nein (brutto)
  Werksrente
  (netto) (netto)

  Ausländische Renten/ ja nein (brutto) ja nein (brutto)
  Pensionen oder
  Rentenansprüche (netto) (netto)

  Seite 8 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  Einkommensart/ 1. Person 2. Person
  Leistung

  Ich habe eine Rente nein ja, am: nein ja, am:
  beantragt
  bei: bei:
  Versicherungs-Nr.: Versicherungs-Nr.:


  Welche Rente wurde beantragt? Welche Rente wurde beantragt?


  Ich habe einen Antrag nein ja, am: nein ja, am:
  auf Anerkennung nach
  dem Opferentschädi- bei: bei:
  gungsgesetz (OEG)
  gestellt

  Ich habe freiwillige Bei- ja nein ja nein
  träge in die gesetzliche
  Rentenversicherung/
  betriebliche Alters- Wenn ja, bitte Nachweise beifügen
  vorsorge eingezahlt

  Ich habe im Ausland ja nein ja nein
  gearbeitet und es
  Falls ja, machen Sie bitte Angaben zum Falls ja, machen Sie bitte Angaben zum
  wurden Beiträge in die
  Staat und des Zeitraums (ggf. Extrablatt Staat und des Zeitraums (ggf. Extrablatt
  dortige Rentenkasse
  nutzen): nutzen):
  abgeführt
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Ich bin einer Erwerbs- ja nein ja nein
  tätigkeit im Ausland
  ohne Beiträge in die Wenn ja, sind die kompletten Arbeitsverläufe inkl. Nachweise (u. a. Arbeitsverträge)
  Rentenkasse zu zahlen auf der letzten Seite dieses Antrags darzulegen (inkl. genauer Zeitangaben der
  nachgegangen Tätigkeit und Höhe des Verdienstes beim jeweiligen Arbeitgeber).

  Ich erhalte einen ja nein ja nein
  Grundrentenzuschlag

  Ich habe 33 oder mehr ja nein ja nein
  Jahre an Grundrenten-
  zeiten bzw. vergleich- Wenn ja, bitte Nachweise beifügen
  baren Zeiten erfüllt
  Seite 9 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  5.2 Andere Einkommensarten

  Einkommensart/ 1. Person 2. Person
  Leistung
  Monatlicher Monatlicher
  Betrag in EUR Betrag in EUR
  Nichtselbstständige ja nein ja nein
  Tätigkeit (z. B. Erwerbs-
  einkommen, Ausbil-
  dungsvergütung)

  Entgelt der WfbM ja nein ja nein

  Leistung der Kranken- ja nein ja nein
  kasse (einschließlich
  Arbeitgeberzuschuss)

  Gewerbebetrieb ja nein ja nein

  Land- und Forstwirtschaft ja nein ja nein

  Sonstige selbstständige ja nein ja nein
  Tätigkeit

  Einnahmen aus ja nein ja nein
  Untervermietung
  Zimmer möbliert Zimmer möbliert
  Wohnung unmöbliert Wohnung unmöbliert
  Sonstige Einnahmen ja nein ja nein
  aus Vermietung und
  Verpachtung

  Wohngeld/ ja nein ja nein
  Lastenzuschuss
  Leistungen nach ja nein ja nein
  dem Asylbewerber-
  leistungsgesetz Falls ja, bitte entsprechende Unterlagen/Nachweise dem Antrag beifügen
  bzw. nachreichen
  Leistungen nach dem ja nein ja nein
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Bundesversorgungs-
  gesetz

  Leistungen des Lasten- ja nein ja nein
  ausgleichsamtes
  (z. B. Unterhaltshilfe,
  Pflegegeld, Entschädi-
  gungsrente)

  Leistungen der Grund- ja nein ja nein
  sicherung für Arbeit-
  suchende (SGB II)




  Seite 10 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  Einkommensart/ 1. Person 2. Person
  Leistung
  Monatlicher Monatlicher
  Betrag in EUR Betrag in EUR
  Leistungen der Arbeits- ja nein ja nein
  förderung (SGB III,
  z. B. Arbeitslosengeld,
  Eingliederungshilfe,
  Berufsausbildungs-
  beihilfe)

  Leistungen für Kinder ja nein ja nein
  (z. B. Kindergeld,
  Kinderzuschlag) Wird das Kindergeld an die Kinder Wird das Kindergeld an die Kinder
  weitergeleitet? weitergeleitet?
  ja nein ja nein
  Wird entsprechendes ja nein ja nein
  Einkommen an Kinder
  weitergegeben?

  Ausbildungsförderung ja nein ja nein

  Unterhalt (auch Leistun- ja nein ja nein
  gen angeben, die der
  Kindergeldberechtigte
  aus seinem durch Kinder-
  geld erzielten Einkommen
  erbringt)

  Privatrechtliche geld- ja nein ja nein
  werte Ansprüche (z. B.
  Beköstigung, Wohnrecht,
  Taschengeld, Leibrente,
  Pflegegeld)

  Kapitalerträge ja nein ja nein
  (z. B. Zinsen)

  Sonstige Einkünfte aus ja nein ja nein
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  dem In- und Ausland

  6. Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge (soweit nicht bereits unter Ziffer 5 berücksichtigt)
  (Bitte Nachweise beifügen!)

  Ausgaben 1. Person 2. Person

  Monatlicher Monatlicher
  Betrag in EUR Betrag in EUR

  Steuern auf das ja nein ja nein
  Einkommen

  Sozialversicherungs- ja nein ja nein
  beiträge


  Seite 11 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  Ausgaben 1. Person 2. Person

  Monatlicher Monatlicher
  Betrag in EUR Betrag in EUR

  Haftpflichtversicherung ja nein ja nein

  Hausratversicherung ja nein ja nein

  Altersvorsorgebeiträge ja nein ja nein

  Sterbegeldversicherung ja nein ja nein

  Aufwendungen für ja nein ja nein
  Arbeitsmittel

  Beiträge für Berufsver- ja nein ja nein
  bände, Gewerkschaften,
  Sozialverbände o. ä.

  Kosten für öffentliche ja nein ja nein
  Verkehrsmittel

  Entfernung zwischen Entfernung in Kilometer (km): Entfernung in Kilometer (km):
  Wohnung und Arbeits-
  stelle

  bei Nutzung eines Kfz PKW Motorrad Mofa PKW Motorrad Mofa

  7. Bargeld, Guthaben (z. B. Spar- und Girokonten) und sonstiges Vermögen im In- und Ausland
  (Bitte Nachweise beifügen!)

  Art des Vermögens 1. Person 2. Person

  Betrag/Wert Betrag/Wert
  (EUR) (EUR)

  Bargeld ja nein ja nein

  Bankguthaben ja nein ja nein

  Sparguthaben (ein- ja nein ja nein
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  schließlich vermögens-
  wirksame Leistungen)

  Sonstige Konto- ja nein ja nein
  guthaben (z. B. Online-
  konten wie „PayPal“)

  Wertpapiere/Aktien ja nein ja nein

  Schmuck oder ja nein ja nein
  Edelmetalle

  Sonstiges Vermögen ja nein ja nein
  im In- und Ausland



  Seite 12 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  Art des Vermögens 1. Person 2. Person

  Betrag (EUR) Fällig am Betrag (EUR) Fällig am

  Staatlich geförderte ja ja
  private Altersvorsorge nein nein
  (Riester-Rente, Rürup-
  Rente)

  Sonstige nicht gesetz- ja ja
  liche (private) Alters- nein nein
  vorsorge

  Betrag (EUR) Aktueller Betrag (EUR) Aktueller
  Rückkaufs- Rückkaufs-
  wert (EUR) wert (EUR)

  Kapital- oder Risiko- ja ja
  lebensversicherungen nein nein


  1. Person 2. Person

  Kraftfahrzeug(e) ja amtliches Kennzeichen: ja amtliches Kennzeichen:
  nein nein

  Kilometerstand: Kilometerstand:


  Baujahr: Baujahr:


  Modell: Modell:


  Typ: Typ:




  1. Person 2. Person
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Bezeichnung Höhe der Bezeichnung Höhe der
  der Forderung Forderung der Forderung Forderung

  ja ja
  Sonstige Forderungen
  nein nein
  oder Ansprüche gegen
  Dritte




  Seite 13 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  1. Person 2. Person

  Anmerkung Anmerkung

  Hauseigentum bzw. ja ja
  Wohneigentum nein nein
  (bitte entsprechende
  Unterlagen/Nachweise
  zu Wert und Größe der
  Immobilie beifügen)

  Sonstiger Grundbesitz ja ja
  (bitte entsprechende nein nein
  Unterlagen/Nachweise
  zu Wert, Größe und
  Lage des Grundstücks
  beifügen)

  Ansprüche aus Über- ja ja
  tragsverträgen (z. B. nein nein
  Wohnrecht, Nießbrauch,
  Altenteilsrechte)




  8. Vermögensübertragungen

  1. Person 2. Person

  Wurde Vermögen in nein nein
  den letzten zehn Jahren ja, ohne besonderen Vertrag ja, ohne besonderen Vertrag
  vor Antragstellung auf
  ja, siehe beigefügte Urkunde ja, siehe beigefügte Urkunde
  andere Personen über-
  tragen (z. B. Schenkung,
  Falls ja, wann? Falls ja, wann?
  Übergabevertrag,
  Altenteil, vorgezogene In welcher Höhe? In welcher Höhe?
  Erbfolge)?


  9. Ermittlung eines eventuell kostenerstattungspflichtigen Trägers
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  1. Person 2. Person

  Haben Sie in den letz- ja nein ja nein
  ten zwei Monaten eine
  stationäre Einrichtung
  verlassen?

  Haben Sie bis vor zwei ja nein ja nein
  Monaten als Minder-
  jähriger außerhalb des
  elterlichen Haushalts
  gelebt?




  Seite 14 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  1. Person 2. Person

  Haben Sie jemals im ja nein ja nein
  Ausland gelebt?
  Falls ja, Zeitraum: Falls ja, Zeitraum:
  Wohnort: Wohnort:




  Waren Sie erwerbstätig? ja nein Waren Sie erwerbstätig? ja nein
  (Bitte machen Sie Angaben zur Zeit der (Bitte machen Sie Angaben zur Zeit der
  Erwerbstätigkeit und zum Arbeitgeber) Erwerbstätigkeit und zum Arbeitgeber)

  10. Eventuell zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen:

  Bankverbindung

  Name, Vorname
  des Kontoinhabers

  IBAN

  BIC

  Name und Sitz des Geldinstituts

  Handelt es sich um ein ja nein
  Pfändungsschutzkonto
  (P-Konto)?

  11. Begründung des Antrags und weitere Hinweise
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Seite 15 von 19
  Antrag auf Grundsicherung

  Erklärung
  Den Antrag auf Grundsicherungsleistung mit seinen Anlagen habe ich wahrheitsgemäß ausgefüllt. Die Angaben
  zu den anderen Personen (mit Ausnahme der Angaben zu 3. Unterhalt) habe ich ausgefüllt, weil mir Vollmacht
  erteilt wurde; ansonsten haben diese Personen ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen
  gesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift bestätigt.

  Wenn und solange ich Grundsicherungsleistungen erhalte, werde ich Änderungen der persönlichen und wirt-
  schaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der
  Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich
  und unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch für Angaben zu den vertretenen Personen.

  Es ist mir bekannt, dass die beantragte Sozialhilfeleistung ganz oder teilweise bei fehlender Mitwirkung versagt
  werden kann. Sollte ich unvollständige oder unwahre Angaben machen, kann dies strafrechtlich verfolgt werden
  (§ 263 StGB). Zu Unrecht erhaltene Sozialleistungen muss ich erstatten (§§ 45, 50 SGB X, § 103 SGB XII).

  Es ist mir bekannt, dass die beantragte Sozialhilfeleistung ganz oder teilweise bei fehlender Mitwirkung
  versagt werden kann. Sollte ich unvollständige oder unwahre Angaben machen, kann dies strafrechtlich
  verfolgt werden (§ 263 StGB). Zu Unrecht erhaltene Sozialleistungen muss ich erstatten (§§ 45, 50 SGB X,
  § 103 SGB XII). Zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen können auch Kontendaten beim Bundes-
  zentralamt für Steuern in einem Kontenabrufverfahren gemäß § 93 Absatz 8 Abgabenordnung im elektro-
  nischen Verfahren eingeholt werden.




  Es besteht noch Informationsbedarf bzw. Beratungsbedarf und es wird um ein Gespräch gebeten.
  Durch eine Beratung kann geklärt werden, ob weitere Bedarfe bestehen, die zu berücksichtigen sind,
  wie z. B.:
  • Kosten hauswirtschaftlicher Verrichtungen, z. B. notwendige Hilfen beim Reinigen der Wohnung,
  • Erstausstattung für die Wohnung einschließlich Haushaltsgeräte, Erstausstattung für Bekleidung
  einschließlich Schwangerschaft und Geburt sowie Leistungen für mehrtägige Klassenfahrten im Rahmen
  der schulrechtlichen Bestimmungen,
  • Hilfe zum Lebensunterhalt in Sonderfällen wie Schuldenübernahme zur Sicherung der Unterkunft und
  evtl. weitere Leistungen als Darlehen

  Ich bevollmächtige meine(n) Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner bzw. Partner/in der eheähnlichen
  Gemeinschaft zur Entgegennahme von Verwaltungsakten und entsprechenden Geldleistungen.
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Datum 1. Person Unterschrift




  Datum 2. Person Unterschrift




  Seite 16 von 19
  Hinweise zum Antrag auf
  Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem
  Vierten Kapitel des Sozialgesetzbuches Zwölftes Buch (SGB XII)


  Allgemeines: Allerdings stehen Leistungen der Grundsicherung nur
  Die Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei dann zu, wenn das Einkommen nicht ausreicht, um
  Erwerbsminderung werden nach den Regelungen den Bedarf zu decken, und auch Vermögen nicht ein-
  des Vierten Kapitels des Sozialgesetzbuches Zwölftes zusetzen ist.
  Buch (SGB XII) gewährt. Leben Ehegatten, eingetragene Lebenspartner oder
  Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft zusammen,
  Leistungsberechtigt wegen Alters kann nur sein, wer so wird auch das Einkommen und Vermögen des bzw.
  die Altersgrenze erreicht hat. Die Geburtsjahrgänge der Anderen berücksichtigt.
  bis 1946 haben die Altersgrenze mit Vollendung des
  Darüber hinaus kann die Unterhaltspflicht des ge-
  65. Lebensjahres erreicht. Die Geburtsjahrgänge 1947,
  trennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten oder
  1948 usw. bis Geburtsjahrgang 1957 erreichen die Al-
  Lebenspartners eine Rolle spielen. Die Unterhalts-
  tersgrenze mit Vollendung eines Lebensalters von 65
  pflicht von Eltern und Kindern bleibt dagegen unbe-
  Jahren und einem Monat bzw. zwei usw. bis elf Mona-
  rücksichtigt, es sei denn, dass im Einzelfall ein sehr ho-
  ten (Beispiele: Geburtstag 9. August 1947 – Altersgren-
  hes Einkommen vorhanden ist (jährlich 100.000 EUR
  ze erreicht am 9. September 2012; Geburtstag am 31.
  oder mehr je Unterhaltsverpflichteten).
  Juli 1948 – Altersgrenze erreicht am 30. September
  2013; Geburtstag am 30. August 1952 – Altersgrenze Keinen Anspruch auf Grundsicherung haben Perso-
  erreicht am 28. Februar 2018). nen, die ihre Bedürftigkeit in den letzten zehn Jahren
  vor der Antragstellung vorsätzlich oder grob fahrläs-
  Leistungsberechtigt wegen einer dauerhaften, vollen sig herbeigeführt haben.
  Erwerbsminderung kann sein, wer das 18. Lebensjahr Der Antrag enthält viele leistungsrelevante Fragen,
  vollendet, aber noch nicht das 65. Lebensjahr sowie die für die Bearbeitung erforderlich sind. Durch sorg-
  die vom Geburtsjahrgang abhängigen zusätzlichen fältiges Ausfüllen vermeiden Sie Nachfragen und da-
  Lebensmonate vollendet hat. Zudem muss es sich mit zeitliche Nachteile.
  um eine dauerhafte, volle Erwerbsminderung – unab-
  hängig von der jeweiligen Arbeitsmarktlage – handeln Leistungen bei vorübergehendem Auslands-
  und es muss unwahrscheinlich sein, dass die volle Er- aufenthalt
  werbsminderung behoben werden kann. Leistungsberechtigte, die sich länger als vier Wochen
  ununterbrochen im Ausland aufhalten, erhalten nach
  Die Feststellung, ob diese Voraussetzung vorliegt, Ablauf der vierten Woche bis zu ihrer nachgewiesenen
  trifft der zuständige Rentenversicherungsträger in Rückkehr ins Inland keine Leistungen (§ 41a SGB XII).
  einem Gutachten. Das heißt Grundsicherungsleistungen können bei vor-
  übergehendem Auslandsaufenthalt längstens für vier
  Leistungsberechtigt kann aber auch sein, wer: Wochen geleistet werden. Für Zeiten über diese vier
  • im Arbeitsbereich einer Werkstatt für behinderte Wochen hinaus, entfällt der Anspruch auf Grundsiche-
  Menschen oder bei einem anderen Leistungsanbieter rungsleistung bis zur nachgewiesenen Rückkehr aus
  (§ 60 SGB IX) beschäftigt ist oder dem Ausland. Auslandsaufenthalte mit Dauer über
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  • das Eingangsverfahren oder den Berufsbildungs- vier Wochen hinaus sind daher rechtzeitig im Rahmen
  bereich in einer Werkstatt für behinderte Menschen Ihrer Mitwirkungspflicht anzuzeigen.
  oder bei einem anderen Leistungsanbieter (§ 60
  SGB IX) durchläuft oder
  • eine betriebliche Ausbildung absolviert, für die ein
  Budget für Ausbildung (§ 61a SGB IX) gezahlt wird
  oder
  • ein Budget für Arbeit (§ 61 SGB IX) bezieht oder
  • eine Tagesförderstätte oder eine Maßnahme der
  Teilhabe am arbeitsweltlichen Kontext (TaK) be-
  sucht.




  Seite 17 von 19
  Zu 1: Persönliche Verhältnisse Zu 4.5–4.6: Weitere Bedarfe, Persönliche Situation
  Eine eheähnliche Gemeinschaft besteht zwischen zu- Im Einzelfall können auch weitere Bedarfe berück-
  sammen lebenden und wirtschaftenden Partnern sichtigt werden wie:
  unabhängig vom Geschlecht, die füreinander einste- • Mehrbedarfe für Personen, die die Altersgrenze
  hen und sich füreinander verantwortlich fühlen. „Le- nach § 41 Abs. 2 SGB XII erreicht haben oder die Al-
  benspartner“ sind eingetragene Partner im Sinne des tersgrenze noch nicht erreicht haben, voll erwerbs-
  Lebenspartnerschaftsgesetzes. gemindert sind und einen Feststellungsbescheid
  Bei mehr als zwei Personen in Ihrem Haushalt ma- mit dem Merkmal „G“ oder „aG“ haben; für werden-
  chen Sie bitte unter Punkt 2 bzw. auf einem separaten de Mütter nach der 12. Schwangerschaftswoche;
  Blatt zusätzliche Angaben! für Personen mit einem oder mehreren minderjäh-
  Für die Klärung der Zuständigkeitsfrage ist es wichtig, rigen Kindern zusammenleben und allein für deren
  die Aufenthaltsverhältnisse vor Aufnahme in eine sta- Pflege und Erziehung sorgen, ein ernährungsbe-
  tionäre Einrichtung (z. B. Heim, Krankenhaus u. a. m.) dingter Mehrbedarf, wenn der Ernährungsbedarf
  darzulegen. aus medizinischen Gründen von allgemeinen Er-
  nährungsempfehlungen abweicht und die Aufwen-
  Darüber hinaus ist z. B. bei Umzug wichtig, ob am bis-
  dungen für die Ernährung deshalb unausweichlich
  herigen Wohnort bereits Grundsicherungsleistungen
  und in mehr als geringem Umfang oberhalb eines
  gezahlt wurden.
  durchschnittlichen Bedarfs für Ernährung liegen
  (4.5). Auch als Mehrbedarfe anzuerkennen sind
  Zu 3: Unterhalt
  Aufwendungen von Schülern zur Anschaffung oder
  Nach § 94 Abs. 1a SGB XII bleiben Unterhaltsansprü-
  Ausleihe von Schulbüchern oder gleichstehenden
  che einer grundsicherungsberechtigten Person ge-
  Arbeitsheften, soweit diese aufgrund der jeweiligen
  genüber ihren Kindern und Eltern grundsätzlich
  schulrechtlichen Bestimmungen oder schulischen
  unberücksichtigt, sofern deren jährliches Gesamtein-
  Vorgaben entstehen.
  kommen im Sinne des § 16 SGB IV (steuerrechtliches
  • Angemessene Beiträge zur Kranken- und Pflegever-
  Gesamteinkommen) jeweils unter dem Betrag von
  sicherung (4.6). Sofern keine gesetzliche, freiwillig
  100.000 EUR jährlich liegen. Das Einkommen meh-
  gesetzliche, private oder ausländische Versiche-
  rerer Kinder wird nicht zusammengerechnet. Sofern
  rung besteht, kann der Sozialhilfeträger die Kosten
  Anhaltspunkte vorliegen, dass die Einkommensgren-
  für Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung
  ze von 100.000 EUR erreicht oder überschritten wird,
  übernehmen (§ 264 SGB V). Hierzu eine Klärung mit
  kann verlangt werden, dass die Daten der betreffen-
  dem jeweiligen Träger der Sozialhilfe erforderlich.
  den Personen angegeben werden.
  Im Regelfall erfolgt eine Aufnahme bei der gesetzli-
  chen Krankenversicherung.
  Unterhaltsansprüche bei getrennt Lebenden oder Ge-
  schiedenen sind generell zu verfolgen.
  Aufgrund von weiteren Angaben zur persönlichen Si-
  tuation (11) kann durch eine Beratung auch geklärt
  Zu 4.1: Kosten der Unterkunft
  werden, ob weitere Bedarfe bestehen, die zu berück-
  Zur Grundsicherung gehören auch die angemessenen
  sichtigen sind.
  tatsächlichen Aufwendungen für Unterkunft und Hei-
  zung. Ohne Beantwortung dieser Fragen ist keine Be-
  Zu 5: Einkommen
  darfsbemessung möglich.
  Grundsicherungsleistungen sind abhängig von der
  Wenn Sie Fragen haben zur Höhe der Angemessenheit Höhe und der Art des Einkommens.
  oder eine neue Wohnung suchen, so lassen Sie sich Zum Einkommen gehören alle Einkünfte in Geld oder
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  bitte beraten. Es wird empfohlen, vor Abschluss eines Geldeswert.
  neuen Mietvertrages die Zustimmung dazu einzuho-
  Soweit eine spezielle Einkommensart im Vordruck
  len, da nur bei vorheriger Zustimmung die angemes-
  nicht aufgeführt sein sollte, ist dieses Einkommen un-
  senen Aufwendungen für Unterkunft und Heizung so-
  ter Sonstige Einkünfte zu erfassen.
  wie für Wohnungsbeschaffungskosten, Mietkautionen
  und Umzugskosten übernommen werden können.
  Nicht zum anzurechnenden Einkommen gehört z. B.
  Bei dauerhaftem Aufenthalt in einer stationären Ein- das Arbeitsförderungsgeld in einer Werkstatt für be-
  richtung (z. B. Heim, Krankenhaus u. a. m.) können hinderte Menschen.
  Fragen zu Unterkunft und Heizung unbeantwortet
  bleiben, da hier ein Durchschnittsbetrag angesetzt
  wird.




  Seite 18 von 19
  Zu 6: Vom Einkommen eventuell absetzbare • sonstiges Vermögen, solange es nachweislich
  Beträge zur baldigen Beschaffung oder Erhaltung eines
  Ihr anzurechnendes Einkommen verringert sich u. a. Hausgrundstücks bestimmt ist, soweit dieses
  durch gezahlte Einkommensteuern und Sozialversiche- Wohnzwecken behinderter, blinder oder pflegebe-
  rungsbeiträge. Beiträge zu öffentlichen oder privaten dürftiger Menschen dient oder dienen soll und die-
  Versicherungen oder ähnlichen Einrichtungen werden ser Zweck durch den Einsatz oder die Verwertung
  nur abgesetzt, soweit diese Beiträge gesetzlich vor- des Vermögens gefährdet würde,
  geschrieben oder nach Grund und Höhe angemessen • angemessener Hausrat; dabei sind die bisherigen
  sind. Werbungskosten werden abgesetzt, soweit sie Lebensverhältnisse der nachfragenden Person zu
  zur Erzielung des Einkommens notwendig sind. berücksichtigen,
  • Gegenstände, die zur Aufnahme oder Fortsetzung
  Übergangsregelung zum Freibetrag bei Grund- der Berufsausbildung oder der Erwerbstätigkeit
  rentenzeiten und vergleichbaren Zeiten unentbehrlich sind,
  Nach § 143 SGB XII hat der Träger für die Leistungen • Familien- und Erbstücke, deren Veräußerung für
  der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminde- die nachfragende Person oder seine Familie eine
  rung ohne Berücksichtigung eines eventuellen Frei- besondere Härte bedeuten würde,
  betrages nach § 82a SGB XII zu entscheiden, so lange • Gegenstände, die zur Befriedigung geistiger, be-
  ihm nicht durch eine Mitteilung des Rentenversiche- sonders wissenschaftlicher oder künstlerischer Be-
  rungsträgers oder berufsständischer Versicherungs- dürfnisse dienen und deren Besitz nicht Luxus ist,
  oder Versorgungseinrichtungen nachgewiesen ist, • ein angemessenes selbstgenutztes Hausgrund-
  dass die Voraussetzungen für die Einräumung des stück. Die Angemessenheit bestimmt sich nach der
  Freibetrages vorliegen. Zahl der Bewohner, dem Wohnbedarf (z. B. behin-
  derter, blinder oder pflegebedürftiger Menschen),
  Zu 7: Bargeld, Guthaben (z. B. Spar- und Giro- der Grundstücksgröße, der Hausgröße, dem Zu-
  konten) und sonstiges Vermögen schnitt und der Ausstattung des Wohngebäudes so-
  Zum Vermögen gehört das gesamte verwertbare Ver- wie dem Wert des Grundstücks einschließlich des
  mögen. Wohngebäudes,
  Bitte geben Sie hier auch an, wenn Sie noch Ansprü- • kleinere Barbeträge oder sonstige Geldwerte; da-
  che gegen Dritte haben, z. B. Erbansprüche, Rückfor- bei ist eine besondere Notlage der nachfragen-
  derungen aus Verträgen oder Schenkungen o. ä.). den Person zu berücksichtigen (grundsätzlich:
  Alleinstehende 5.000 EUR, Ehegatte/Ehegattin/
  Folgendes Vermögen muss nicht verwertet werden: Lebenspartner/in bzw. Partner/in einer eheähnli-
  chen Gemeinschaft zuzüglich 5.000 EUR, für jede
  • Vermögen, das aus öffentlichen Mitteln zum Aufbau
  andere überwiegend unterhaltene Person zuzüg-
  oder zur Sicherung einer Lebensgrundlage oder zur
  lich 500 EUR).
  Gründung eines Hausstandes gewährt wird,
  • Kapital einschließlich seiner Erträge, das der zu-
  Zu 8: Vermögensübertragungen
  sätzlichen Altersvorsorge im Sinne des § 10a oder
  Diese Angaben sind von Bedeutung für die Bewer-
  des Abschnitts XI des Einkommensteuergesetzes
  tung und Berechnung von Ansprüchen, die sich aus
  dient und dessen Ansammlung staatlich gefördert
  Vermögensübertragungen (z. B. Schenkung, Überga-
  wurde,
  bevertrag, Altenteil, vorweggenommene Erbfolge) er-
  geben können.
  Muster: Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021




  Seite 19 von 19


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  54A/56I 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für November 2020 23.11.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* 56I Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id MWkQD-GUWyQ-G9LR5-Ja8cY-U4bkq
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.000,00




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.000,00
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.00000 67041 6033 3687 767,61


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.419,39
  Gesamt-Brutto 40.66665 SV-Brutto 40.66665 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 40.66665 KV-Beitrag 3.27365
  Lohnsteuer 6.46496 RV-Beitrag 3.78200
  Kirchensteuer 58178 AV-Beitrag 48800
  Solidaritätszuschlag 35552 PV-Beitrag 72185
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 80300 2.419,39
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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created: 2022-02-01
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  Ausdruck der elektronischen Lohnsteuerbescheinigung für 2022 81B/83R 13348/297/6
  Nachstehende Daten wurden maschinell an die Finanzverwaltung übermittelt. 1. Bescheinigungszeitraum vom - bis
  01.01.-31.12.
  2. Zeiträume ohne Anspruch auf Arbeitslohn Anzahl "U"
  Großbuchstaben (S, M, F, FR) E
  EUR Ct
  3. Bruttoarbeitslohn einschl. Sachbezüge ohne
  9. und 10. 50.30004
  4. Einbehaltene Lohnsteuer von 3.
  8.21300
  5. Einbehaltener Solidaritätszuschlag von 3.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln

  6. Einbehaltene Kirchensteuer des Arbeitnehmers
  LStB von 3.
  *Pers.-Nr. 00006* 83R 7. Einbehaltene Kirchensteuer des Ehegatten/Lebenspartners
  von 3. (nur bei Konfessionsverschiedenheit)

  8. In 3. enthaltene Versorgungsbezüge


  Jannick Lawson 9. Ermäßigt besteuerte Versorgungsbezüge für
  mehrere Kalenderjahre
  Luxemburger Str. 44
  10. Ermäßigt besteuerter Arbeitslohn für mehrere Kalender-
  50674 Köln jahre (ohne 9.) und ermäßigt besteuerte Entschädigungen

  11. Einbehaltene Lohnsteuer von 9. und 10.


  12. Einbehaltener Solidaritätszuschlag von 9. und 10.


  13. Einbehaltene Kirchensteuer des Arbeitnehmers
  2022122216381181B von 9. und 10.
  Datum: 22.12.2022 14. Einbehaltene Kirchensteuer des Ehegatten/Lebenspartners
  eTIN: LWSNJNNC87J26P von 9. und 10. (nur bei Konfessionsverschiedenheit)

  Identifikationsnummer: 71909483567 15. (Saison-)Kurzarbeitergeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld,
  Personalnummer: 6 Verdienstausfallentschädigung (Infektionsschutzgesetz),
  Aufstockungsbetrag und Altersteilzeitzuschlag
  Geburtsdatum: 26.10.1987
  a) Doppelbesteuerungsabkommen
  16. Steuerfreier
  Dem Lohnsteuerabzug wurden im letzten Lohnzahlungszeitraum Arbeitslohn
  (DBA)
  zugrunde gelegt: nach b) Auslandstätigkeitserlass
  Steuerklasse/Faktor
  1 17. Steuerfreie Arbeitgeberleistungen, die auf die
  Entfernungspauschale anzurechnen sind
  18. Pauschal mit 15% besteuerte Arbeitgeberleistungen für
  Fahrten zwischen Wohnung und erster Tätigkeitsstätte

  Zahl der Kinderfreibeträge 19. Steuerpflichtige Entschädigungen und Arbeitslohn für meh-
  rere Kalenderjahre, die nicht ermäßigt besteuert wurden
  - in 3. enthalten
  20. Steuerfreie Verpflegungszuschüsse bei
  Auswärtstätigkeit
  21. Steuerfreie Arbeitgeberleistungen bei doppelter
  Steuerfreier Jahresbetrag Haushaltsführung
  a) zur gesetzlichen
  22. Arbeitgeber- Rentenversicherung
  anteil/
  4.65000
  -zuschuss b) an berufsständische
  Versorgungseinrichtungen
  Jahreshinzurechnungsbetrag a) zur gesetzlichen
  23. Arbeitnehmer- Rentenversicherung 4.65000
  anteil b) an berufsständische
  Versorgungseinrichtungen
  Kirchensteuermerkmale a) zur gesetzlichen Kranken-
  -- versicherung
  24. Steuerfreie
  b) zur privaten Kranken-
  Arbeitgeber-
  versicherung
  zuschüsse
  Anschrift und Steuernummer des Arbeitgebers: c) zur gesetzlichen Pflege-
  neoalto GmbH versicherung
  Im Mediapark 5 25. Arbeitnehmerbeiträge zur gesetzlichen
  50670 Köln Krankenversicherung 4.02504
  5215058303349 26. Arbeitnehmerbeiträge zur sozialen
  Pflegeversicherung 93756
  27. Arbeitnehmerbeiträge zur
  Raum für weitere Angaben: Arbeitslosenversicherung 60000
  Bezeichnung EUR Ct 28. Beiträge zur privaten Kranken- und Pflege-Pflicht-
  versicherung oder Mindestvorsorgepauschale
  29. Bemessungsgrundlage für den
  Versorgungsfreibetrag zu 8.
  30. Maßgebendes Kalenderjahr des
  Versorgungsbeginns zu 8. und/oder 9.
  31. Zu 8. bei unterjähriger Zahlung: Erster und
  letzter Monat, für den Versorgungsbezüge
  gezahlt wurden
  32. Sterbegeld; Kapitalauszahlungen/Abfindungen
  und Nachzahlungen von Versorgungsbezügen
  - in 3. und 8. enthalten
  33. Ausgezahltes Kindergeld
  34. Freibetrag DBA Türkei
  Finanzamt, an das die Lohnsteuer abgeführt wurde (Name und vierstellige Nr.)
  Köln-Mitte 5215
  KmID:
  2022-LST-71909483567%%%-01013112-5215058303349-00133480029700006-20221222-163811
  Form.-Nr. LO4723


title: Visum Togo Jannic 25
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created: 2025-08-07
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  BORDEREAU DE VOYAGE
  Prière de conserver ce reçu. Il sera requis aux contrôles d'immigration et sanitaires aux postes-frontières




  CONTROLE FRONTALIER

  Nom / Last name : Lawson Boemigan
  Prénom / First name : Jannick Gabin
  Sexe / Gender : M
  Document LP : C748GP2VF
  Numéro de téléphone / Phone number : +4915154970580

  Compagnie aérienne : AFR - AIR FRANCE
  Vol n° : M7SZ02 - Du : 2025-01-17
  Venant de : Düsseldorf Airport (DE) -Allant à : Lomé–Tokoin
  Référence d'enregistrement International Airport (TG)
  -- C77KT73JB -- EXEMPTÉ




  E-VISA
  N° d'enregistrement : C77KT73JB
  Document LP: C748GP2VF - Nationalité : DE
  -- C77KT73JB --




  Motif : M-VACANCES
  Entrée : Multiple

  N° du visa : 140-2025
  Type de visa : V-TOURAF1
  Durée : 30 jours. Valide du 2025-01-17 au 2025-02-15

  Ref Paiement : 881SNA611CVD

  Ce document est signé numériquement. Vous pouvez l'authentifier en scannant ce QR code sur :
  This document is digitally signed. You can authenticate it by scanning this QR code at :
  https://e-certs.gouv.tg/verify


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created: 2025-08-07
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  1 Belehrung und Verpflichtung des Auftragnehmerpersonals für die Ausführung eines Auftrags der BWI GmbH

content:
  Belehrung und Verpflichtung
  des Auftragnehmerpersonals
  für die Ausführung eines Auftrags der BWI GmbH


  Die vom Auftragnehmer bei der Leistungserbringung für die BWI eingesetzten Mitarbeiter*
  müssen stets allgemeine Anforderungen an die Vertraulichkeit von Informationen sowie die
  IT-Sicherheit beachten. Besondere Anforderungen bestehen in Vergabeverfahren, beim Um-
  gang mit Verschlusssachen und in militärischen Bereichen. In diesen Fällen können Pflicht-
  verstöße sowohl zur Haftung für entstandene Schäden führen als auch ggf. als Ordnungs-
  widrigkeit bzw. Straftat geahndet werden.

  I. Vertraulichkeit
  Alle im Zusammenhang mit der Auftragsausführung erlangten Informationen über rechtliche,
  betriebliche, geschäftliche, technische oder wissenschaftliche Angelegenheiten der BWI bzw.
  ihrer Endkunden, die nicht offenkundig sind, müssen vertraulich behandelt werden. Dies gilt
  unabhängig davon, ob die Informationen als vertraulich gekennzeichnet sind oder nicht. Un-
  erheblich ist zudem, auf welche Weise und in welcher Form sie zur Kenntnis gelangt sind.
  Ich verpflichte mich zur Verschwiegenheit über alle vertraulichen Informationen der BWI und
  ihrer Endkunden – auch über die Laufzeit des Auftrags hinaus. Ich werde sie ausschließlich
  zum Zweck der Auftragsausführung einsetzen und auch nur zu diesem Zweck Aufzeichnun-
  gen darüber erstellen. Schriftstücke und Datenträger mit vertraulichen Informationen werde
  ich gegen unberechtigte Kenntnisnahme sichern und die Informationen nur an Personen wei-
  tergeben, die ihrerseits zur Verschwiegenheit verpflichtet worden sind und die zum Zweck
  der Auftragsausführung von den Informationen Kenntnis erhalten müssen. Nach Aufforde-
  rung werde ich alle Schriftstücke und Datenträger mit vertraulichen Informationen an die BWI
  bzw. ihren Endkunden herausgeben bzw. vernichten. Bei Verlust vertraulicher Informationen
  werde ich unverzüglich die BWI benachrichtigen.

  II. IT-Sicherheit
  Hauptziel der IT-Sicherheit ist die Gewährleistung der Verfügbarkeit, der Integrität und der
  Vertraulichkeit von Informationen bei Einsatz und Nutzung von Informations- und Kommuni-
  kationstechnik.
  Ich verpflichte mich, bei der Auftragsausführung alle für die IT-Sicherheit erforderlichen
  Maßnahmen zu treffen und die Vorgaben der BWI bzw. des jeweiligen Endkunden zur IT-
  Sicherheit zu beachten.

  III. Vergabeverfahren
  Die BWI GmbH ist als Inhouse-Gesellschaft des Bundes öffenlicher Auftraggeber im Sinne
  des Kartellvergaberechts und verpflichtet, Aufträge oberhalb der Schwellenwerte im Wettbe-
  werb unter Beachtung der Grundsätze von Gleichbehandlung und Transparenz zu vergeben.
  a) Zur Sicherstellung dieser vergaberechtlichen Grundsätze dürfen Mitarbeiter, bei denen ein
  Interessenkonflikt besteht, in einem Vergabeverfahren nicht mitwirken. Ein Interessenkonflikt
  besteht für Personen, die an der Durchführung des Vergabeverfahrens beteiligt sind oder
  Einfluss auf den Ausgang eines Vergabeverfahrens nehmen können und die ein direktes
  oder indirektes finanzielles, wirtschaftliches oder persönliches Interesse haben, das ihre Un-
  parteilichkeit und Unabhängigkeit im Rahmen des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könn-
  te. Bei den derzeit in § 6 Abs. 3 und 4 der Vergabeverordnung (VgV) bzw. § 42 Abs. 1 und 2
  der Vergabeverordnung Verteidigung und Sicherheit (VSVgV) genannten Fällen wird ein sol-
  cher Interessenkonflikt vermutet.


  * Mitarbeiterinnen sind ebenfalls gemeint. Zur leichteren Lesbarkeit wird hier nur die männliche Form verwendet.



  1
  Für den Fall, dass ich bei der Auftragsausführung in einem Vergabeverfahren mitwirke bzw.
  mitwirken soll, verpflichte ich mich, unverzüglich die BWI über bestehende oder mögliche
  Interessenkonflikte zu informieren. Zudem verpflichte ich mich, die Vorschriften zur Korrupti-
  onsprävention in der Bundesverwaltung zu befolgen. In diesem Zusammenhang erkläre ich
  mich auch einverstanden, mich nach dem Gesetz über die förmliche Verpflichtung nichtbe-
  amteter Personen (VerpflG) verpflichten zu lassen, was zur Anwendung der für Amtsträger
  geltenden Strafvorschriften des Strafgesetzbuches (StGB) führt.
  b) Zur Vermeidung von Wettbewerbsverzerrungen darf außerdem ein möglicher Bewerber
  oder Bieter keinen Informationsvorsprung oder sonstige Kenntnisse erhalten, durch die er
  gegenüber anderen Bewerbern oder Bietern privilegiert wird.
  Für den Fall, dass ich bei der Auftragsausführung Informationen zu aktuellen oder künftigen
  Vergabeverfahren erlange, verpflichte ich mich, nicht bei der Erstellung eines Teilnahmean-
  trages oder Angebotes oder bei sonstigen Vertragsanbahnungen jeglicher Art mitzuwirken
  und die Informationen auch nicht mit Dritten (einschließlich Vorgesetzten und Kollegen) aus-
  zutauschen, die bei aktuellen oder künftigen Angeboten oder sonstigen Vertragsanbahnun-
  gen mitwirken.

  IV. Geheimschutz
  Dem Geheimschutz unterliegende Verschlusssachen sind im öffentlichen Interesse geheim-
  haltungsbedürftige Tatsachen, Gegenstände oder Erkenntnisse, unabhängig von ihrer Dar-
  stellungsform – d.h. auch Datenträger, Kryptomittel oder das gesprochene Wort. Sie werden
  entsprechend ihrer Schutzbedürftigkeit von einer amtlichen Stelle des Bundes oder auf deren
  Veranlassung in Geheimhaltungsgrade eingestuft. VS-NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH
  (VS-NfD) bedeutet, dass die Kenntnisnahme durch Unbefugte für die Interessen der Bundes-
  republik Deutschland oder eines ihrer Länder nachteilig sein kann.
  Für den Fall des Umgangs mit VS-NfD verpflichte ich mich, die Bestimmungen des VS-NfD-
  Merkblattes zu befolgen.

  V. Militärische Sicherheitsbereiche
  Für den Fall, dass bei der Auftragsausführung militärische Bereiche im Sinne des Gesetzes
  über die Anwendung unmittelbaren Zwanges und die Ausübung besonderer Befugnisse
  durch Soldaten der Bundeswehr und verbündeter Streitkräfte sowie zivile Wachpersonen
  (UZwGBw) betreten werden müssen, verpflichte ich mich, den dortigen Vorschriften zur
  Wahrung der militärischen Sicherheit Folge zu leisten.




  _______________ _________________________ ___________________________
  Datum Unterschrift Mitarbeiter/-in Firma



  Die Belehrung hat durch den Auftragnehmer vor dem Einsatz des Mitarbeiters zu erfolgen.
  Die unterzeichnete Verpflichtungserklärung ist dem Auftraggeber auf Anforderung vorzule-
  gen. Der Mitarbeiter erhält eine Kopie und – soweit relevant – die Vorschriften zur Korrupti-
  onsprävention in der Bundesverwaltung und das VS-NfD-Merkblatt. Sonstige für die Auf-
  tragausführung relevante Vorgaben der BWI bzw. des jeweiligen Endkunden sind dem Mit-
  arbeiter in geeigneter Weise zur Kenntnis zu geben.




  2

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  601 192051/31000/00010
  für März 2024 19.03.2024 1

  00010 261087 1 05 30

  13261087L029 BKK pronova 164 101 1111 1

  010323

  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln
  71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00010* 601
  31000
  - Unterbrechung 01.-31.03.2024
  Elternzeit

  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath




  2482 betr. Gesundheitsförderung F F J 49,99




  49,99




  mit Nachberechnung Vorjahr 49,99
  14997
  9011 Sonstiger Sachbezug 49,99-


  8976-
  14997




  N26 Bank Berlin
  DE86 1001 1001 2629 5XXX XX 000 0,00


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  16.10.2024
  für Oktober 2024 1




  Tech Excellence GmbH*Oskar-Jäger-Str.173*50825 Köln 1

  *Pers.-Nr. 00010*
  DW
  R01
  10/2023
  31000
  06/2024


  Jannik Gabin Lawson Boemigan
  Heinrich Heine Weg 15 5.000,00
  51503 Rösrath




  5.000,00
  06/24 150,00 2,00 30 0,00 8,33 141,67 4.858,33
  07/24 150,00 2,00 30 0,00 8,10 141,90 4.716,43 S
  07/24 08/24 150,00 2,00 30 0,00 8,10 141,90 4.716,43
  08/24 150,00 2,00 30 0,00 7,86 142,14 4.574,29 S
  08/24 09/24 150,00 2,00 30 0,00 7,86 142,14 4.574,29
  09/24 150,00 2,00 30 0,00 7,62 142,38 4.431,91
  10/24 150,00 2,00 30 0,00 7,39 142,61 4.289,30




  750,00 39,30 710,70 4.289,30


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  BVA/BXS 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für Januar 2023 20.01.2023 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 30 80 20 100 00
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1630101 1111 1 30 100
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019 310123
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* BXS Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id AVo3T-Zpgs7-aNQSt-m9o7p-7Gnk1
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 4.166,67




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 4.166,67
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 4.16667 63175 631,75


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 4.16667 4.16667 4.16667 4.16667 33959 38750 5417 Z 7813 859,39


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.675,53
  Gesamt-Brutto 4.16667 SV-Brutto 4.16667 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 4.16667 KV-Beitrag 33959
  Lohnsteuer 63175 RV-Beitrag 38750
  Kirchensteuer AV-Beitrag 5417
  Solidaritätszuschlag PV-Beitrag 7813
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 84480 2.675,53
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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  RN ROCI O18

  Regionetz

  StadtWerke Rösrath - Energie GmbH Hauptstraße 14251503 Rösralh

  Lawson

  Jannick
  Heinrich-Heine-Weg 15
  51503 Rösrath

  lll

  Lieferstelle: Heinrich-Heine-Weg 15, 51503 Rösrath

  Sehr geehrte Damen und Herren,

  Stescdc&Werk=
  Roösrsceh

  Energie vor Ort
  Hauptstraße 142
  51503 Rösrath

  Internet: | www.stadtwerke-roesrath.de
  E-Mail: info@stadtwerke-roesrath.de

  Bitte immer angeben:
  Kundennummer: 13846507

  Ihr Ansprechpartner: Netzservice
  Fon: 02205 9250-800

  Mo.-Mi. von 08:00 - 16:00 Uhr
  Do. von 08:00 - 18:00 Uhr
  Fr. von 08:00 - 12:00 Uhr

  Rösrath, den 23.10.2023

  die StadtWerke Rösrath haben im Auftrag der Regionetz GmbH in der oben angegebenen Lieferstelle einen

  Zählerwechsel vorgenommen.

  Zu Ihrer Information haben wir die für Sie wichtigen Daten unten aufgeführt.

  Die dort angegebenen Zählerstände werden wir bei der nächsten Verbrauchsabrechnung automatisch

  berücksichtigen. Sie brauchen in dieser Angelegenheit nicht tätig zu werden.

  Sollten Sie dennoch Fragen haben, wenden Sie sich bitte an unseren Netzservice.

  Datum des Zählerwechsels 16.10.2023

  Versorgungsart Strom

  Ausgebaute(r) Zähler OBIS-Kennziffer Kennung Ausbaustand
  346000-67418 1-1:1.8.1 HT 220826
  346000-67418 1-1:1.8.2 NT 885567
  Eingebaute(r) Zähler OBIS-Kennziffer Kennung Einbaustand
  1EBZ0102320990 1-0:1.8.1 HT 2
  1EBZ0102320990---- 10732 - ENDIUEEERREEE: X. VER Da IRBPIERFER
  Mit freundlichen Grüßen
  Ihre StadtWerke Rösrath
  Bankverbindung StadtWerke Rösrath - Energie GmbH Öffnungs- /Sprechzeiten Service
  VR-Bank eG Bergisch Gladbach Sitz der Gesellschaft: Rösrath, HRB 77400 Köln Mo. - Mi. 08:00 - 16:00 Uhr Telefon Zentrale 02205 - 9250 - 600
  BLZ 37062600 Kto. 1508339018 Steuer Nr. 204/5790/0496 Do. 08:00 - 18:00 Uhr Fax Zentrale 02205 - 9250 - 511
  IBAN DE30 3706 2600 1508 3390 18 Geschäftsführer: Christoph Schmidt, Andreas Maul Fr. 08:00 - 12:00 Uhr www. stadtwerke-roesrath.de
  Swif/BIC GENODED1PAF Aufsichtsratsvorsitzende: Bondina Schulze sowie nach Vereinbarung info@stadtwerke-roesrath.de

  \


title: Aufhebungsvertrag
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  Aufhebungsvertrag

  Zwischen der

  Tech Excellence GmbH
  Oskar-Jäger-Straße 173
  50825 Köln

  - nachfolgend „Unternehmen“ genannt -

  und

  Jannick Lawson
  Heinrich Heine Weg 15
  51503 Rösrath

  - nachfolgend „Mitarbeiter“ genannt -

  - nachfolgend gemeinsam die „Parteien -

  wird folgende Vereinbarung getroffen:
  Präambel

  Die Parteien sind sich einig, dass das Arbeitsverhältnis, das auf Grundlage des zwischen
  den Parteien abgeschlossenen Arbeitsvertrags einschließlich sämtlicher etwaiger Neben-,
  Ergänzungs- sowie Änderungsvereinbarungen (nachstehend zusammen „Arbeitsverhältnis‘)
  eingegangen wurde, mit Ablauf des 28.02.2025 im beiderseitigen Einvernehmen ein Ende
  finden wird.

  Vor diesem Hintergrund vereinbaren die Parteien Folgendes:

  ' Allein zum Zwecke der besseren Lesbarkeit wird die Bezeichnung „Mitarbeiter“ nachfolgend
  verwendet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für (m/w/d).

  Seite 1 von 3
  81
  Einvernehmliche Beendigung
  Die Parteien sind sich darüber einig, dass das zwischen ihnen bestehende Arbeitsverhältn!S
  mit Ablauf des 28.02.2025 („Beendigungsdatum‘) einvernehmlich ein Ende finden wird.

  82
  Agentur für Arbeit

  Der Mitarbeiter bestätigt, über etwaige Nachteile beim Bezug von Arbeitslosengeld belehrt
  worden zu sein, und dass hierüber die Agentur für Arbeit verbindlich entscheidet, die auch
  zur Erteilung von Auskünften berufen und verpflichtet ist. Zur Aufrechterhaltung ungekürzter
  Ansprüche auf Arbeitslosengeld ist der Mitarbeiter verpflichtet, sich unverzüglich persönlich
  bei der Agentur für Arbeit arbeitsuchend zu melden. Weiterhin ist der Mitarbeiter die

  Verpflichtung bekannt, aktiv nach einer Beschäftigung zu suchen.

  83
  Verschwiegenheitspflicht

  Die Parteien verpflichten sich, hinsichtlich des Inhalts und des Zustandekommens dieses
  Vertrages gegenüber jedermann Stillschweigen zu bewahren, es sei denn, sie sind
  gesetzlich zur Auskunft verpflichtet oder die Auskunft ist aus steuerlichen oder
  sozialversicherungsrechtlichen Gründen gegenüber Behörden oder zur Wahrung von
  Rechtsansprüchen gegenüber Gerichten erforderlich. Der Mitarbeiter unterliegt auch nach
  Beendigung des Anstellungsvertrags unverändert den arbeitsvertraglichen Geheimhaltungs-
  / Verschwiegenheitspflichten.

  84
  Erledigungsklausel

  Mit Erfüllung dieses Aufhebungsvertrages sind alle wechselseitigen Ansprüche der Parteien
  aus und im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis und seiner Beendigung, gleich aus
  welchem Rechtsgrund und gleich, ob bekannt oder unbekannt und unabhängig vom
  Zeitpunkt des Entstehens erledigt. Hiervon ausgenommen sind Ansprüche aus einer Haftung
  für vorsätzliches oder grob fahrlässiges Verhalten, für eine Verletzung des Lebens, des
  Körpers oder der Gesundheit aufgrund einer vorsätzlichen oder fahrlässigen
  Pflichtverletzung sowie auf unverzichtbare gesetzliche Ansprüche.

  Seite 2 von 3
  >

  § 6
  Schriftformerfordernis, Nebenabreden

  Die Verhältnisse zwischen den Parteien sind hiermit abschließend geregelt. Mündlich®
  Abreden bestehen nicht. Vertragsänderungen bedürfen der Schriftform ebenso wie die
  Vereinbarung seiner Aufhebung. Das vorstehende Schriftformerfordernis findet keine
  Anwendung bei Abreden, die nach Vertragsschluss unmittelbar zwischen den Parteien
  mündlich geschlossen werden.

  86

  Salvatorische Klausel

  Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, wird die Wirksamkeit
  der übrigen Bestimmungen davon nicht berührt, Die Parteien verpflichten sich, an Stelle der

  unwirksamen Bestimmung eine dieser Bestimmung möglichst nahe kommende wirksame
  Regelung zu treffen.

  Köln, den 24.02.2025

  Ee —

  Tommy Warnecke Jannick Lawson
  Geschäftsführer

  Seite 3 yon 3


title: Elterngeld
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  am
  Rheinisch-Bergischer IT. Kreis

  Der Landrat

  Landrat - Postfach 20 04 50 - 51434 Bergisch Gladbach Dienststelle: Amt für Familie und Jugend
  - Elterngeld -
  Hauptstraße 71
  51465 Bergisch Gladbach

  Herr Buslinie: 436, 451, 452, 455
  Jannick Gabin Lawson Boemigan Haltestelle Dechant-Müller-Straße
  Heinrich-Heine-Weg 15 Bearbeiter/in: Frau Krämer
  51503 Rösrath ZanmeR,
  Telefon: 02202/136270
  Telefax: 02202/13106270
  E-Mail: Elterngeld@rbk-online.de
  Öffnungszeiten: Mo., Mi., Do. 08:30 - 12:00 Uhr
  und 14:00 - 16:00 Uhr
  Di., Fr. geschlossen
  Geschäftszeichen: 44F4705472 Datum: 20.02.2024

  (Bitte bei Schriftwechsel angeben)

  Ihre Elterngeldangelegenheit für das Kind Tajo Levi Lawson,
  geboren am 25.10.2023

  Ihr Antrag vom 24.01.2024

  BESCHEID

  Sehr geehrter Herr Lawson Boemigan,

  für Ihr Kind Tajo Levi Lawson, geboren am 25.10.2023, bewillige ich Ihnen Elterngeld.

  Für die einzelnen Lebensmonate (LM) des Kindes. steht Ihnen Elterngeld in folgender Höhe zu:

  Zeitraum Betrag Art
  LM vom bis mtl.
  3 25.12.2023 24.01.2024 1683,40 € EB
  4 25.01.2024 24.02.2024 1683,40 € EB
  5 25.02.2024 24.03.2024 1683,40 € EB

  (EB = Elterngeldbasismonat EP = Elterngeldplusmonat PB = Partnerschaftsbonusmonat)

  Gründe:

  Sie erfüllen die Voraussetzungen für die Gewährung von Elterngeld für obigen Zeitraum

  Der Bescheid ergeht unter dem Vorbehalt des Widerrufs für den Fall, dass

  Telefonzentrale 02202 - 130 Zentrale E-Mail: info@rbk-online.de
  Zentrales Fax: 02202 - 13 26 00 Internat: www.rbk-direkt.de

  »
  - entgegen der Angaben in Ihrem Antrag während des Elterngeldbezuges Einkommen aus
  Erwerbstätigkeit erzielt wird (§ 8 Abs. 2 BEEG).

  - entgegen der Angaben in Ihrem Antrag das zu versteuernde Familieneinkommen im Jahr vor
  der Geburt die Einkommensgrenze bei Alleinerziehenden von 250.000 Euro und bei
  Paargemeinschaften von 300.000 Euro übersteigt (§ 8 Abs. 2 BEEG).

  Die Berechnung des Elterngeldes entnehmen Sie bitte beigefügten Anlagen.

  Elterngeld wird bis zum 5. Lebensmonat in Höhe von 5.050,20 € nachgezahlt und auf
  folgendes Konto überwiesen:

  Geldinstitut: ING-DiBa
  IBAN: DE18500105175444583390.

  BIC: INGDDEFFXXX.

  Bis zur Gutschrift dieses Betrages kann aus kassentechnischen Griinden ein Zeitraum von
  höchstens 2 Wochen vergehen. Bitte haben Sie dafür Verständnis.

  Ihre Rechte:

  Sie können gegen diesen Bescheid innerhalb eines Monats, nachdem er Ihnen bekannt gegeben
  worden ist, Widerspruch erheben. Den Widerspruch reichen Sie bitte schriftlich beim Landrat des
  Rheinisch-Bergischen Kreises, Hauptstraße 71, 51465 Bergisch Gladbach ein. Sie können die
  genannte Stelle auch aufsuchen und Ihren Widerspruch dort schriftlich aufnehmen lassen.

  Sie können die Schriftform auch durch die elektronische Form ersetzen. Der elektronischen Form
  genügt ein elektronisches Dokument, das mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen
  ist. Die Schriftform kann auch ersetzt werden

  e durch unmittelbare Abgabe der Erklärung in einem elektronischen Formular, das von der
  Behörde in einem Eingabegerät oder über öffentlich zugängliche Netze zur Verfügung
  gestellt wird.

  e durch eine De-Mail in der Sendevariante mit bestätigter sicherer Anmeldung nach § 5 Abs. 5
  des De-Mail-Gesetzes.

  e durch sonstige sichere Verfahren, die durch Rechtsverordnung der Bundesregierung mit
  Zustimmung des Bundesrates festgelegt werden, welche den Datenübermittler (Absender
  der Daten) authentifizieren und die Integrität des elektronisch übermittelten Datensatzes
  sowie die Barrierefreiheit gewährleisten.

  Die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Übermittlung von elektronischen Dokumenten
  sowie die zu beachtenden technischen Rahmenbedingungen sind auf der Internetseite unter
  www.rbk-direkt.de aufgeführt.

  Ihre Pflichten:

  Ich mache Sie darauf aufmerksam, dass Sie mir jede Änderung der Verhältnisse sofort mitteilen

  müssen.

  Dies gilt insbesondere, wenn

  - Sie eine — auch nur geringfügige — Erwerbstätigkeit aufnehmen,

  - sich das Einkommen aus der Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert,

  - Sie oder Ihr Partner während der Partnerschaftsbonusmonate nicht zwischen 24 und 32
  Wochenstunden arbeiten werden bzw. Ihr Partner während der Partnerschaftsbonusmonate nicht
  die Voraussetzungen für einen Elterngeldbezug erfüllt, unabhängig davon, ob er diese
  Lebensmonate beäntragt hat oder nicht,

  - Sie Entgeltersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus
  der gesetzlichen Rentenversicherung beantragen oder beziehen,
  Anlage zum Bescheid vom 20.02.2024
  Elterngeldsache Jannick Gabin Lawson Boemigan

  Nichtselbstständige Tätigkeit vor Geburt
  Einkommen Monat Jahr Nichtselbst. Zweites
  Tätigkeit laufend Einkommen Beschäftigung

  1. Monat 10 2022 4166,67 0
  2. Monat 1 2022 4166,67 0
  3. Monat 12 2022 4166,67 0
  4. Monat 01 2028 4166,67 0
  5. Monat 02 2023 0 0
  6. Monat 03 2023 5000,00 0
  7. Monat 04 2023 5000,00 0
  8. Monat 05 2023 5000,00 0
  9. Monat 06 2023 5000,00 0
  10. Monat 07 2023 5000,00 0
  11. Monat 08 2023 5000,00 0
  12. Monat 09 2023 5000,00 0

  Summe - ; 51.666,68 0,00 0,00

  oooo00000000

  Geringfügige Pauschalversteuerte

  Einkünfte

  ooooooo000000

  0,00

  Ausbild. Unter 325€
  mtl/FSJ Minijob m.
  Steuerk.

  oooooooooo0oo0o0

  0,00

  Geschäftszeichen: 44F4705472

  " Midi-Job Midi-Job Summe Abzüglich.

  Monatliches Einkommen Nichtselbst. T.

  Pauschal nichtselbst. Werbungskosten-
  Anteil Tätigkeit.. pauschbetrag
  0 0 4166,67 83,33
  0 f 0 4166,67 83,33
  0 0 4166,67 83,33
  0: 0 4166,67 83,33
  0; 0 0 0
  0! 0 5000,00 83,33
  0, 0 5000,00 83,33
  0 0 5000,00 83,33
  0: 0 5000,00 83,33
  0: 0 5000,00 83,33
  0 0 5000,00 83,33
  0, 0 5000,00 83,33
  |
  - 0,00 | 0,00 Summe Uberschuss
  Division durch

  Uberschuss
  nichtselbst.
  Tätigkeit.
  4083,34
  4083,34
  4083,34
  4083,34

  0

  4916,67
  4916,67
  4916,67
  4916,67
  4916,67
  4916,67
  4916,67

  50.750,05
  12
  4.229,17

  ag /\MIO on
  uap aig -

  “meses UBYSIIUYOMAB Japo Z}ISUYO

  JS

  Anlage zum Bescheid vom 20.02.2024

  Elterngeld für Jannick Gabin Lawson Boemigan Geschäftszeichen: 44F4705472

  Abzugsmerkmale

  Es werden die Abzugsmerkmale zugrunde gelegt, wie sie sich aus dem maßgeblichen
  12-Monatszeitraum vor der Geburt ergeben. Ist eine Änderung der Abzugsmerkmale im
  12-Monatszeitraum vor der Geburt erfolgt, wirkt sich diese nur aus, wenn sie in der überwiegenden
  Anzahl der Monate gegolten hat. Eine Änderung während des Bezugszeitraumes bleibt hingegen
  vollkommen unberücksichtigt.

  Für das maßgebliche durchschnittliche Einkommen aus Tätigkeit, welches Sie zu versteuern haben,
  erfolgt die Berechnung des Steuerabzugs nach dem sogenannten Programmablaufplan. Er ist mit
  Steuertabellen vergleichbar. Maßgeblich ist der jeweilige Programmablaufplan zum 01.01. des
  Kalenderjahres vor der Geburt/Annahme des Kindes. Selbstständige werden in Steuerklasse 4
  eingereiht, sofern nicht zusätzlich überwiegende Einkünfte aus nichtselbstständiger Tätigkeit
  vorhanden sind. Bei Beamten, Richtern und Soldaten und besonderem Personenkreis wird eine
  kleine Vorsorgepauschale berücksichtigt, sofern die Kriterien hierfür zuletzt oder überwiegend
  vorgelegen haben. Sonstige Freibeträge und Pauschalen bleiben unberücksichtigt.

  Zur Berechnung der Steuern berücksichtigt der offizielle Programmablaufplan automatisch und
  unbeeinflussbar einen Abzug des Werbungskostenpauschbetrages (83,33 Euro).

  Dieser Abzug ist bei ausschließlich Selbstständigen jedoch nicht vorgesehen. Um dies zu
  neutralisieren, ist in diesen Fällen der in der Berechnungsanlage aufgeführte Betrag, der als Basis
  für die Berechnung der Steuern dient, um den Werbungskostenpauschbetrag erhöht

  Sofern Sie sozialversicherungspflichtige Einkünfte haben, sind vom monatlichen durchschnittlichen
  Einkommen für die Kranken- und Pflegeversicherung 9 Prozent, für die Rentenversicherung 10
  Prozent und für die Arbeitslosenversicherung 2 Prozent abzuziehen.

  Hinweise für die Feststellung des Einkommens für den Steuerabzug und den Abzug von
  Sozialabgaben:
  Einkommen aus:

  a) geringfügiger Beschäftigung wird weder beim Steuerabzug noch beim Abzug der
  Sozialausgaben berücksichtigt.

  b) pauschaler Versteuerung unterliegt nicht dem Steuerabzug, wohl aber dem Abzug von
  Sozialabgaben.

  c) einer Ausbildung mit einem Einkommen unter 325,- € mtl. aus einem freiwilligen sozialen
  oder ökologischen Jahr unterliegen dem Steuerabzug, aber nicht dem Abzug von
  Sozialabgaben. Gleiches gilt für einen Minijob auf Steuerkarte.

  d) einem Midi-Job unterliegt dem Steuerabzug, jedoch erfolgt für den Sozialabgabenabzug
  eine spezifische Berechnung, so dass im Ergebnis die Sozialabgaben geringer ausfallen.

  e) nichtselbstständiger oder selbstständiger Tätigkeit von Grenzgängerinnen und
  Grenzgängern i.S.d. VO (EG) 883/2004 unterliegt nicht dem Steuerabzug, wohl aber dem
  Abzug von Sozialabgaben, wenn dem Ansässigkeitsstaat der berechtigten Person nach
  einem Abkommen zur Vermeidung der Doppelbesteuerung das Besteuerungsrecht für das
  Elterngeld zusteht und wenn das aus Deutschland gezahlte Elterngeld nach den
  maßgebenden Vorschriften des Ansässigkeitsstaats der Steuer unterliegt.

  Hinweis für „sonstige Bezüge“ bei nichtselbstständiger Tätigkeit .

  Einnahmen, die im Lohnsteuerabzugsverfahren nach lohnsteuerrechtlichen Vorgaben als sonstige
  Bezüge zu behandeln sind, werden grundsätzlich nicht als Einkommen berücksichtigt.

  Berücksichtigt wurden:

  Steuerklasse: 1 AV: Ja
  Kinderfreibetrag: 0.0 RV: Ja
  Kirchensteuer: Nein KV/PV: Ja

  un a U

  kleine Vorsorgepauschale: Nein

  Monatliches Nettoeinkommen vor der Geburt

  Einkünfte:

  Nichtselbstständige Tätigkeit: 4.229,17 €
  mtl. Gesamteinkünfte: 4.229,17 €
  Abzüge:
  Steuern (auf der Basis von 4.305,56 €): 735,16 €
  Sozialabgaben (auf der Basis von 4.305,56 €): 904,17 €
  mtl. Gesamtabzüge: 1.639,33 €
  mtl. Netto: 2.589,84 € |
  Prozentsatz
  mtl. Netto vor der Geburt = 1.240 € oder höher
  Prozentsatz: 65,00 %
  Höhe des Elterngeides
  Basismonate ohne mtl. Netto vor Geburt 2.589,84 €
  Erwerbseinkommen
  im Bezugszeitraum Elterngeld 65,00 % (max. 1.800,00 €) 1.683,40 €
  (min. 300,00 €)
  Elterngeld gesamt 1.683,40 €

  an m I
  - Sie den Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt wechseln,

  - ein Verfahren zum Widerruf oder zur Rücknahme des Aufenthaltstitels eingeleitet wurde,

  - der Aufenthaltstitel geändert oder entzogen wurde bzw. erlischt oder erloschen ist,

  - der sorgeberechtigte Elternteil seine Zustimmung zu Ihrem Elterngeldbezug entzieht,

  - Sie eines der im Antrag aufgeführten Kinder nicht mehr betreuen und erziehen,

  - eines der im Antrag aufgeführten Kinder nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt,

  - eine Änderung der familiären Verhältnisse eintritt,

  - Ihnen Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezüge, Anwärterbezüge
  und Zuschüsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit der
  Beschäftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen,

  - Ihnen das Recht auf Freizügigkeit entzogen wurde oder diesbezüglich ein Verfahren anhangig ist,

  - eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt.

  Zuwiderhandlungen gegen die Mitteilungspflicht werden gemäß 8 14 BEEG im Rahmen des
  Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) geahndet.

  Hinweis zum Progressionsvorbehalt:

  Das Elterngeld unterliegt gemäß § 32 b Abs. 1 Nr. 1 Buchst. j) Einkommensteuergesetz (EStG)
  grundsätzlich dem Progressionsvorbehalt. Das bedeutet: Für das Elterngeld selbst brauchen Sie
  keine Einkommensteuer zu zahlen. Allerdings bewirkt das Elterngeld, dass Sie für Ihr übriges
  Einkommen mehr Steuern zahlen müssen. Auch wenn Sie selbst kein sonstiges Einkommen haben,
  kann das Elterngeld dazu führen, dass das Einkommen Ihres Ehegatten höher besteuert wird.

  Neben Ihrer Verpflichtung zur Angabe in der Steuererklärung wird die Elterngeldkasse im Rahmen
  ihrer Verpflichtung der Finanzverwaltung für das jeweilige Kalenderjahr Betrag und
  Leistungszeitraum des Elterngeldes durch Datenfernübertragung mitteilen ($ 32 b Abs. 3 EStG).
  Diese Mitteilung erfolgt unabhängig davon, ob Sie nur den Mindestbetrag oder eine höhere
  Elterngeldleistung bezogen haben.

  Bitte bewahren Sie diesen Bescheid trotzdem sorgfältig auf, da er auch dem Nachweis gegenüber
  anderen Stellen dient.

  Mit freundlichen Grüßen
  Im Auftrag

  Krämer

  Dieses Dokument ist ohne meine Unterschrift gültig.

  Anlagen:

  Berechnungsblatt


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  K1A/K3F 13348/297/6
  Abrechnung der Brutto/Netto-Bezüge für April 2020 22.04.2020 Blatt: 1
  Personal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag jährl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. üb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub
  00006 261087 1 ev 30
  SV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage
  13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30
  Eintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.
  011019
  Steuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. Überstd. Bez. Std.
  neoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 Köln 71909483567
  B/N
  *Pers.-Nr. 00006* K3F Hinweise zur Abrechnung




  Jannick Lawson
  Luxemburger Str. 44
  50674 Köln



  Brutto-Bezüge www.datev.de/lohn-id 7Bi3c-VTVzQ-aIoen-X8NWJ-b4ckr
  Lohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag
  001 Gehalt L L J 3.333,33




  Gesamt-Brutto
  Steuer/Sozialversicherung 3.333,33
  St 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidaritätszuschlag Steuerrechtliche Abzüge
  L 3.33333 48850 4396 2686 559,32


  SV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abzüge
  L 3.33333 3.33333 3.33333 3.33333 26833 31000 4000 Z 5917 677,50


  Netto-Verdienst
  Verdienstbescheinigung Netto-Bezüge/Netto-Abzüge 2.096,51
  Gesamt-Brutto 13.33332 SV-Brutto 13.33332 Nr. Bezeichnung Betrag
  Steuer-Brutto 13.33332 KV-Beitrag 1.07332
  Lohnsteuer 1.95400 RV-Beitrag 1.24000
  Kirchensteuer 17584 AV-Beitrag 16000
  Solidaritätszuschlag 10744 PV-Beitrag 23668
  Steuerfreie Bezüge VWL gesamt
  P. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung


  Pfändung Rest
  Darlehen Rest




  Bank N26 Bank Berlin SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag
  Konto DE86 1001 1001 2629 5149 09 66916 2.096,51
  1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos
  2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = Stück E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV für Kinderlose
  EUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrjährige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbeschäftigung
  3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Maßgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag
  - Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach § 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -
  AFP Form.-Nr. LOGN15


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created: 2024-03-29
content:
  ARAG
  Krankenversicherungs-AG
  Postfach 82 01 73

  81801 München

  Antragsnummer
  Antragsteller:
  zu versichernde Person(en):

  Ihr Ansprechpartner:
  Vertragsservice
  Telefon:

  (089) 4124-8200

  101108492
  Jannick Lawson Boemigan
  Tajo Lawson Boemigan

  Nachbearbeitungsauftrag (A)

  Sie ermöglichen uns die Risikoprüfung, indem Sie für Tajo Lawson Boemigan Kopien aller Seiten
  des Kinderuntersuchungsheftes/Vorsorgeheftes der bisher notwendigen und durchgeführten
  U-Untersuchungen einreichen.

  Bei der vorliegenden digitalen Unterschrift des Kunden handelt es sich nicht um eine

  fortgeschrittene elektronische Unterschrift (FES).

  Aus rechtlichen Gründen können wir Anträge nur beim Vorliegen einer fortgeschrittenen
  elektronischen Signatur oder einer physischen Unterschrift akzeptieren. Daher lassen Sie bitte den
  Antrag neu gegenzeichnen.

  Hinweis: Aus rechtlichen Gründen muss uns immer die komplette Antragskopie eingereicht werden.

  Ich erkläre die oben genannten Vorschläge und/oder Ergänzungen zum verbindlichen Inhalt meines
  Antrages vom 29.03.2024. Weiterhin bestätige ich, dass sich seit Antragstellung der

  Gesundheitszustand der zu versichernden Personen nicht verändert hat.

  Rasvatlı, 30.04.16

  Ort, Datum

  Anlage: Antragskopie

  du

  Unterschrift des Antragstellers

  Seite 2 von 10

  ARAG Kranken-Zusatzversicherung

  Bitte speichern Sie den Antrag und öffnen Sie ihn dann mit dem Adobe
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  u bännen

  Versicherungs-

  FETT

  | | | | Drernabsatz a
  Es darf bei einem anderen privaten men kein iger Versicherung: bzw. beantragt sein.
  Eine Versicherung nach den Tarifen Dent70, Dent90, Dent90+, Dent100 ist nur wenn in der h i siche-
  rung kein K: gsprinzip im zahnärztli ‘gungsbereich gewählt wurde.

  X Neuantrag Ü Änderungsantrag ARAG Vertrag:

  X Herr Ü Frau Ü] Neutrale Anrede

  Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung
  Informatiker/in

  X Angestellter
  Ü Selbstständiger
  O Freiberufler

  Ü Sonstiger

  Wenn selbstständig, seit wann?

  ‘ Habt rd Name | Titel |
  e Lawson Boemigan

  Vorname Geburtsdatum
  Jannick \lr6. 10. 1987
  Straße Hausnummer Adresszusatz
  Heinrich-Heine-Weg 15 | |
  PLZ Wohnort ‚Telefon*
  51 1,5,0,3|Rösram |Io1s154070s20 |
  E-Mail* Telefon mobil*
  jorvick.lonbon hierar co | 015154970580 |

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  Ü Der Antragsteller ist gleichzeitig zu versichernde Person 1

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  Für eine gute Beratung und Betreuung rund um Recht, Absicherung, heit und Vorsorge

  auf dem Laufenden halten. Dafür igen wir Ihre ZU &

  D Ich bin damit einverstanden, dass Sie und die von Ihnen beauftragten Mitarbeiter und Versicherungsvermittler mich telefonisch, per SMS und
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  Meine angegebenen Daten dürfen zu diesem Zweck gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverständnis jederzeit widerrufen:
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  Versicherungs- |Datum zugleich Termin der 1. Beitragsfalligkeit
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  Zahlungsweise U] jährlich (4% Skonto) ©] %jahrlich(2%Skonto) D%-jährlich X monatlich
  Ich wünsche die widerrufliche Abbuchung meiner Beiträge U] zum.einesMonats U] zum 15. eines Monats
  (bitte SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen)

  Zuversichernde X Herr Frau OC) Neutrale Anrede

  Person] |Name (wenn nicht Antragsteller) Titel

  Lawson Boemigan | |
  Vorname Geburtsdatum
  Tajo [ns 10.2023]

  Anschrift, falls abweichend vom Antragsteller |

  D Angestellter Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung
  O selbstständiger Kind |
  O Freiberufler Wenn selbststandi; it ?
  & Sonstiger | ig, seit wann? |
  Angehirigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:
  Ü Ehegatte, eingetragener Lebenspartner CO Elternteil, Großelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern
  m] /r, eheähnliche L ‚gemeinschaft Ü Geschwister, Schwager / Schwägerin, Onkel / Tante, Neffe/Nichte
  & Kind (auch Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel Ü| sonstige |
  * freiwillige Angabe
  A842 2.2023

  ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original us

  Zu versichernde
  Person 2

  ÜHerr Ü Frau Ü Neutrale Anrede

  ai (wenn nicht Antragsteller) Titel |

  Vorname

  Br. |

  ‚Anschrift, falls abweichend vom Antragsteller |

  Ü Angestellter

  O selbstständiger
  O Freiberufler

  O Sonstiger

  ‚Derzeit ausgeübter Beruf und Branche oder Fachrichtung |

  Wenn selbststandig, seit wann? |

  Angehdrigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:
  Ü Ehegatte, eingetragener Lebenspartner Ü Elternteil, Großelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern
  QO Ir L i

  Ü Geschwister, Schwager / Schwägerin, Onkel / Tante, Neffe / Nichte

  O Kind alich Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel D| Sonstige |
  Sonstige
  Bemerkungen/
  Zur Überprüfung und Ergänzung Ihrer Angaben kann ein D; mit Vor ich werden.
  Angaben zur GKV/ [Pers. [Krankenvarsicherung/ Pflege-/Pflegezusatzversicherung |Bestehtseit |Endetzum |Beantragt am | Abgelehnt am
  'orversicherungen Krankentagegeldversicherung Versicherer/Kasse CT.MMJJJ) |TTEMMJJ)) |TTMMJ) |TEMM)
  Bestehende, Versicherer/Kasse
  bestandene,
  beantragte, [1 Becurvita BKK 25.10.2023
  abgelehnte, der
  letzten fünf Jahre
  arife und Beiträge
  Person U] MedKlinik1-BettS U] Medklinik2-Betts 261 [282 (1 482" On |Euro/Tag
  O Medklinik1-BettL (1) MedKlinik2-BettL U] 262 & 43°
  O Dent7o** O Dentgo** O Dent90+** Ü Dentioo** U] 37|Euro/Tag| |Tarifbeitrag/Euro ||Zuschlag/Euro
  D vioor* O Flexipro* O Bjunior**** U Kjunior**** 12.65)
  Person2 [] Medklinik1-Betts U] Medklinik2-Bets O26 O282 Dass On jEuro/Tag
  D Medklinik1-BettL [] Medklinik 2-BettL U] 262 Dass
  O Dent70** O Dent9o** Ü Dent90+** Ü Dent100** [1] 37|Euro/Tag| |Tarifbeitrag/Euro ||Zuschlag/Euro
  D woo O Flexipro* D Bjunior**** DI Kjunior**** | | [ |
  * Aufgrund des im Tarif: Opti sind die Fragen 7.a), 7.b) und 7.) zu beantworten.

  Gesamtbeitrag

  An
  zu Krankenhaus-
  tagegeld- und
  Kranken-

  tagegeld-
  Versicherungen

  Erklärung
  zu den Tarifen
  Bjunior

  und Kjunior

  A842 2.2023

  ** Für die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 sind nur die

  ““* Für Tarif VIOO mi: keine

  tet werden.

  ‚en 7a), 7b) und 7c) zu beantworten.

  **** Für die Tarife BJunior und KjJunior müssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden. Fur alle in diesem Tarif versicherten Kinder/Jugend-
  liche gilt ein Gesarntbeitrag Tragen Sie den Beitrag für diesen Tarif deshalb ausschließlich bei dem ersten Kind ein, unabhängig davon,
  wie viele Personen Sie versichern möchten.

  (Beitragsrate mindestens 4 Euro) Monatlicher Euro
  Gesamtbeitrag 12.65)
  inkl. evtl. Zuschläge

  a) Haben Sie anderweitig b) Haben Sie anderweitig ¢) Ihr monatliches d) Haben Sie bei Krankheit
  eine Versicherung für Anspruch auf Krai i Anspruch auf Weiter-
  Krankenhaustagegeld? bzw. Krankengeld? zahlung des Gehalts?

  Für wie lange?

  Person! nein O rein O nein

  U ja, Tagessatz |Euro Oja,ab |Tag | Tages- . | Euro | CO ja, wie lange? Pl

  | satz

  Person2 nein O nein O nein

  CO ja, Tagessatz |Euro Oja,ab |Tag Tages- |Euro | a | D ja, wie lange? [Tage

  ' satz
  i
  Ich bestatige, dass das beantragte at mit anderen Kran! oder das auf den Kali tag

  umgerechnete aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigt.
  Hinweis: Geht die betroffene Person einer geringfügigen Beschäftigung (Minijob) nach, ist die Absicherung einer Krankentagegeldversicherung

  nicht gein

  er Voll- oder

  igung und einer

  anteil aus der geringfügigen Beschäftigung nicht auf das versicherbare Nettoeinkommen angerechnet werden.

  Ich dass die im Tarif

  ınior

  + dieleiblichen oder adoptierten Kinder des Versicherungsnehmers sind oder
  + Kinder/Jugendliche sind, die mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft leben.

  ten zu versichernden Personen

  ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original

  igung, kann der Einkommens-

  2/8

  san cance netischen Untersuchu
  er: a chen chung
  aa Intersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis

  ie Zum oder zur sans nenn
  passuny führen Bitte beachtan Sie hierzu dle ausführlichen Hinweise zu den ı

  se finden Sie unter „Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer ichen Anzeigenfiche
  Gesundheits- 1. Größe und Gewicht Person 1 Person 2
  angaben yjegroßsind Sie? ii incm | pre cm |
  70
  Wie viel wiegen Sie? Der inkg | Em inkg |
  9

  2. Allgemeiner Gesundheitszustand
  Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Unfallfolgen,

  den, ungen, Körper oder Pr
  eine anerkannte ig oder sind ge’ bzw. ange ? Oja &nein Oja Onein
  (Zum Beispiel Bandscheibenschädic Skoliose, k der. 'gane, der Gelenk
  der Harn- und der der Nerven, Here und Kreislauferkrankungen,
  Sterilitat, Inf Haft lerıkı 2, vorh ial, Brustim-

  Diabetes, Tumore, HIV-

  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.

  3. Stationäre Behandlungen
  Wurden Sie in den letzten 5 Jahren stationär im Krankenhaus behandelt bzw. fand
  eine Kur- oder Rehabilitationsmaßnahme statt? Dja Rnein Oja Onein
  Wenn ja, wann, wo, weshalb, welche Operationen wurden bei Ihnen durchgeführt?
  Nähere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusätzliche Gesundheitsangaben ein.

  4. Medikamente
  Werden oder wurden Ihnen in den letzten 12 Monaten Medikamente verordnet? Oja Rhein Dia Onein
  a Wenn ja, welche?
  4 Nahere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusatzliche Gesundheitsangaben ein.
  “ ©
  5 5
  5 S.Erkrank der Psyche/S
  $ Finden derzeit oder fanden in den letzten 10 Jahren aufgrund psychischer, psychosomatischer
  zs oder psychiatrischer igen bzw. len oder wegen einer Suchtmitteleinnahme
  lante oder gen, Untersuchungen oder Psychotherapien
  statt oder sind solche angeraten bzw. beabsichtigt? Oja Rnein Oja Onein

  Nahere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle »Zusatzliche Gesundheitsangaben ein.

  6. Ärzte und/oder andere Leistungserbringer
  Haben Sie einen Arzt/Heilpraktiker, der uns über Ihre Gesundheitsverhältnisse
  am besten Auskunft geben kann? Bia Onein Dia Onein
  + der letzten 3 Jahre (ambulant),
  + der letzten 5 Jahre (stationar) bzw.
  + der letzten 10 Jahre (bei psychischen Erkrankungen)

  Name und Anschrift des Arztes/Heilpraktikers
  Dr. Angelika Bolte, Eigen 81, 51503 Rösrath

  Person

  Person2

  ABAD 22023 ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original 28

  (Nur bei Tariferı 7.a) Allgemeiner Gebisszustand Person 1 Person2
  mit vorhandenem Finden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgung, kieferorthopadische oder
  Optionsrecht und kieferchirurgische Maßnahmen statt oder sind solche notwendig, vom Zahnarzt empfohlen Die’ Onein Dia* Onein

  mit Zahnschutz oder beabsichtigt?
  zu beantworten)

  7.b) Parodontale Erkrankungen

  Wird derzeit oder wurde innerhalb der letzten 3 Jahre eine parodontale Erkrankung

  festgestellt und/oder behandelt? Oja* Onein Oja* Onein
  7.c) Zahnstatus

  Wie viele Zähne fehlen bei Ihnen und sind nicht ersetzt? (ohne Milch-/Weisheitszähne, einen

  vollständigen Luckenschluss müssen Sie nicht als fehlenden Zahn angeben) Krank Arash *

  und/oder

  Wie viele Ihrer Zähne sind durch Proth: setzt? ) O keine O keine
  ** Wenn die Fragen 7.a) und 7.b) mit „nein” beantwortet werden und einer zu versichernden Person

  1-3 Zähne fehlen und/oder diese durch eine Prothese ersetzt sind, erklären Sie sich mit einem

  Beitragszuschlag von 20 Prozent je Zahn einverstanden. Ab 4 Zähnen ist eine Annahme nicht

  möglich. Oja Onein Oja Onein
  Falls Sie mit dem B hlag nicht den sind oder die Frage 7.a) und/oder 7.b) mit ,ja” beantwortet haben, gilt bei 1-3 Zähnen
  folgende Vereinbarung:
  Für die bei d/ durch Pr ersetzten Zahne (h ) und allen hiermit

  Vereinbarungen für die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 zu den Fragen 7.a)und7.b)

  ‘Zahnersatzversorgungen.

  a a a ese. ree Bie

  AEP gant

  rsten 2 Kalenderjah
  | denen Kalendern

  Zusätzliche- Reicht der vor Raum fur die ‘tung der vor Fragen nicht aus, so beantworten Sie diese unter Angabe der jeweiligen
  Gesundheits- Ziffer auf einem gesonderten, unterschriebenen Blatt als Anlage zum Antrag und verweisen Sie im Antrag auf diesem Beiblatt.

  a Nähere Angaben zu den Gesundheitsfragen 1-7, wenn mit ja beantwortet
  Pers.|Zu |Genaue Diagnose, Art der 4 ehandlung / Besc! Name, Anschrift der Arzte, Kranken-
  Frage | Verletzung, Art des Körperimplantates/ abgeschlossen?| hauser usw.
  der Prothese, Untersuchung (was wurde Seit wann? Wer kann Auskunft geben?
  festgestellt?)
  Welche Operation erfolgte? Mecikamente? | von bis
  A842 2.2023

  ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original arn

  Beratungs- Bei Antragstellung über einen Vermittler bestätigen Sie mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift, dass Sie ein Beratungsprotokoll erhalten haben,
  pi koll indemder rlauf richtig wieder ist.
  Versicherungs- Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen
  schutz und Mit diesem Beginn des Versicherungsschutzes sind Sie einverstanden, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt
  Abbuchungs- (falls nicht zutreffend, bitte streichen).
  erlaubnis vor Ab- Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift erklären Sie Ihr Einverständnis damit, dass bei Zahlung durch Bankeinzug durch uns der erste Beitrag
  lauf der Wider- bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist eingezogen werden darf (falls nicht zutreffend, bitte streichen).
  rufsfri Sollte der Vertrag nicht zu Stande kommen, werden die zu erstattenden Beiträge unverzüglich zurückerstattet
  Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.
  Nähere Informationen zum Widerrufsrecht finden Sie in der Versicherteninformation unter Ziffer 10
  Eine ausführliche Belehrung über Ihr Widerrufsrecht und die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie zusammen mit dem Versicherungsschein
  Schweigepflicht- Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass über mich zum Zweck der Prüfung eines Ver Wir te über mein Zahlungs-
  entbindungs- verhalten und meine Zahlungsfähigkeit von der ARAG Krankenversicherungs-AG been und genutzt werden können. Es werden mein Vorname
  erklärung für und Name, meine Anschrift und mein Gebu an eine Wirtsc! (2.8. c Data GmbH, SCHUFA Holding AG,
  die Einholung Creditreform AG) übermittelt. Hierzu entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Krankenversicherungs-AG im Hinblick auf die Weitergabe meiner von
  von Wirtschafts- der Schweigepflicht geschützten Daten an Wirtschaftsauskunfteien von ihrer Schweigepflicht.
  auskünften

  (nur bei Antrag
  auf: 482, 483 und
  Flexipro)

  Datenschutz-

  Die vorgeschriebenen Informationen zum Datenschutz finden Sie in den als Anlage beigefügten Daten inweisen. Die aktuellste Version der
  und die der Di a finden Sie auf ARAG.de unter der Rubrik Datenschutz

  Einwilligung in
  die Erhebung
  und d

  Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, der Datenschutzgrundverordnung sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten
  keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen.

  von Gesund-
  hei und

  Um Ihre fur diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die ARAG Krank sich gs-AG,
  daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Sc pflichtentbindungen, um Ihre @ i
  bei igen Stellen, wie z.B. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigen wirlhre Schweigepflicht-

  en ferner, um Ihre Gesundheii oder weitere nach $ 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit

  Schweigepflicht-
  entbindungs-
  erklärung

  Ihnen besteht, an andere Stellen, z.B. IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen.

  Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichter dung nicht oder j it später mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der
  ARAG Krankenversicherungs-AG zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder
  die Durchführung des Versicherungsvertrages in der Regel nicht möglich sein wird. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheits-
  daten und sonstiger nach $ 203 StGB geschützter Daten

  + durch die ARAG Krankenversicherungs-AG selbst (unter 1.),

  + im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2),

  + bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der ARAG Krankenversicherungs-AG (unter 3.) und

  + wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.)

  Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht
  erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können.

  % 8 S| ung und g der von Ihnen mitg« G durch die ARAG Krankenversicherungs-AG
  Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG die von yn mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten. erhebt,
  |speichert und nutzt, soweit dies zur agsprüfung sowie zur Bi d Durchführung oder dieses Ingsvertrages

  2. Abfrage von Gasundieltadeten bei Dritten

  2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risil teilung und zur Prüfung der L licht
  Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es digsein, i von Stellen ifragen, die über Ihre dheitsda-
  ten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre ‚gesundheitlichen Verhält-
  nisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.B. Rechnungen,
  Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen 2.B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben
  Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung. ießlich einer Schweigs
  dung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach $ 203 Sich geschützte
  Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärungen bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können
  Ihre Entscheidung jederzeit ändern.
  Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:

  Ü] Möglichkeit |:

  ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG - soweit es für die Risikobeurteilung oder für die eng erforder-

  bei Ärzten, Pflegep: en sowie bei von
  Per m, Ber und Behörden erhebtund für diese Zwecke
  verwendet.
  Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der g¢ Ei von ihrer igepflicht, soweit meine zulässigerweise
  ten aus Unter: 5 sowie Versict und -verträgen aus einem
  Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor an die ARAG Kr gs-AG übermittelt
  Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zi 1g — soweit h- meine durch die

  ARAG Krankenversicherungs-AG an diese Stellen weitergegeben eS und befreie auch insoweit die für die ARAG Krankenversiche-

  rungs-AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht.

  Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wer und zu welchem Zweck die Daten erhoben

  werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.

  5 Möglichkeit 11:
  Ich wünsche, dass mich die ARAG Krankenversicherungs-AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu
  them Zweck eine Stigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich

  + in die Erhebung und Ver meiner durch die ARAG Ki sic! igs-AG einwillige, die genannten Perso-
  nen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer flicht entbinde und in die Übermit meiner
  an die ARAG Krankenversicherungs-AG einwillige

  + oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prü-
  fung der Leistungspflicht führen kann.

  Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine bei A Se! Sie für einen Zeitraum von drei Jahren
  nach Ver sich nach Ver hluss für die ARAG sich dafür, dass bei
  A842 2.2023

  ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original 2

  Einwilligung in
  die Erhebung
  und Verwendung
  von Gesund-
  heitsdaten und
  Schweigepflicht-
  entbindungs-
  erklärung

  3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)

  3.4D:

  der A vorsätzlich. ige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst
  wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahren nach Vertragsschluss.

  2.2 Erklärungen für den Fall ihres Todes

  Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch
  erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Ai ikte dafür erg dass bei der An

  unrichtige oder er Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer
  Einwilligung und Schweigepflic ng. Bitte den Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten:

  Ü Möglichkeit:

  Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprufung bzw. einer erforderlichen
  erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 1. - Möglichkeit |).

  X} Möglichkeit Il:
  Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen üfung nach Tod i en erhoben
  werden mü: geht die ;befugnis über Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf meine Erben oder -
  erra ~ auf die Begünstigten des Vertrags über.
  3. Wei Ihrer und weit nach § 203 StGB g ü Daten an Stellen außerhalb
  der ARAG län IngEhG
  Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.
  BIC gabe zur ‘ht
  Für die Beurteilung der zu versichernden | Risiken und zur ig der L cht kann es ig sein, medizinische Gutachter einzu-
  schalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflich i wenn in diesem Zi ihre Gesundheit n und weite-
  renach $ 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet
  ‚Ich willige ein, dass die ARAG AG meine uber soweit dies im
  {Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist au meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend
  ;verwendet und die Ergebnisse an die ARAG sic! gs-AG zurück ibermit werden.

  im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die ARAG Krankenversiche-
  |rungs-AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.

  Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearb ıg oder die telefonische Kunde:

  bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die
  Erledigung einer anderen Gesellschaft der ARAG Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach § 203 StGB geschützten Daten
  BER! igen wir Ihre tentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.

  Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die verei i für uns
  erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung
  angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.ARAG.de eingesehen oder bei ARAG Krankenversicherungs-AG, KV-Vertrags-
  service, Hollerithstraße 11, 81829 München, Telefon (0 89) 41 24-82 00, service@ARAG de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer

  weiter ig

  an und die Ver durch diel inder een Suallen benötigen wir Ihre Einwilligung.
  ‘ich willige ein, dass die ARAG Krank sicher meine aten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen
  üb: und dass die dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden,

  'wie die ARAG Krankenversicherungs-AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Unternehmensgrup-
  ‘pe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer
  !Schweigepflicht.

  3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen

  Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen.
  In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit
  sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versiche-
  rungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme beson-
  ders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.

  Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung
  sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt.

  Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall
  richtig eingeschätzt haben.

  Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben,

  damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko iligen können. Zur Abr ig von Pra rund
  Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden.
  Zu den oben genannten werden mög! anonymisierte bzw. p ierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesund-

  heitsangaben verwendet.

  Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung
  Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet.

  ‘ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten - soweit erforderlich - an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken:
  ‚verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die ARAG Krankenversicherungs-AG tätigen Personen im Hinblick auf die
  :Gesundheitsdaten und weiteren nach § 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.

  gabe an ig

  Wir geben gr ich keine Ang: zu Ihrer it ige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu
  kommen, dass Daten, die Rückschlüsse aufIhre Gesundheit sen) oder gemäß § 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag
  Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden

  Soweit es zu vertragsbezogenen Berstung wecken erforderlich ist, kann der Sie! betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und
  ggf. unter welchen n (z B. Annahme mit Risil lag, Au isiken) Ihr Vertrag, werden kann.
  Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch,
  ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.

  Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informa-
  tionen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlusse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel
  des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchs-
  möglichkeit hingewiesen

  ‘Ich willige ein, dass die ÄRAGK: sich AG meine Gesundheitsdaten und igen nach $ 203 StGB geschützten Daten |

  den oben genannten Fallen - soweit erforderlich - an den für mich ee! ne Versicherungsvermittler übermittelt
  ind diese dort erh ichert und zu Be:

  Meine Einwilligung gilt entsprechend für die Datenweitergabe an mund die ee von Maklerpools oder anderen Dienstleistern

  (2.8. Maklerver gsprogrammen, Betreiber von Vergl 2), die mein Vermittler zum Abschluss und zur Verwaltung meiner Ver-
  Sicnerungsverträge ei Die Dienstleister kann ich bei meinem Vermittler erfragen
  A842 2.2023

  ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original oe

  Einwilligung in 4. $ ig und Ihrer wenn der Vertrag nicht zustande kommt
  die Erhebung Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im hi üfung it für den Fall, dass Sie
  und di erneut Wir speichern Ihre Daten auch, um i it b zu können.
  von Gesund- ire Den werden Daun is zum Erde des dien Kalenderjahr nach dem hr der Anraptelunggespacher
  heitsdaten und Ich willige ein, dass die ARAG Kran meine ( Vertrag nicht zustande kommt - für einen:
  Schweigepflicht- ‚Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Ka der A rtund nutzt. |
  ntbindunes: ne ane tan = si
  * ee Mit Ihrer Unterschrift beantragen Sie alle aufgeführten Versicherungen und geben die = siähaden) Erklärungen insbesondere auch die
  „Einwilligung in die ng und ig von und igepflichterklärung” ab. Ebenso bestätigen Sie, dass Sie die
  Risiko- und it sorgfältig, lig und richtig haben. Auch haben Sie die übrigen Hinweise im Abschnitt
  ige Hinwei ungen” zur is ge
  Unterschriften |Ort/Datum Antragsteller
  Vor- und [Rösrath 29.03.24 J " M
  Nachnamen 7 > z
  11. zu versichernde volljährige Person bzw. gesetzlicher Vertreter | | 1. zu versichernde gesetzlich vertretene Person") |
  2. zu versichernde volljährige Person bzw. gesetzlicher Vertreter | | : 2. zuver vertretene Person’) |
  *) bei Vorliegen der erforderlichen Einsichtsfahigkeit, fr ab Voll 1g des 16. L
  pfangs- Mit Ihrer Unterschrift igen Sie, dass Sie Unterlagen haben und i Zeit hatten,
  bestätigung von deren Inhalt Kenntnis zu nehmen (nicht Zutreffendes bitte streichen):

  + Vertragsinformationen gemäß § 7 Abs. 2 VVG ( Ver gsp Versic!

  Unterschrift
  Vor- und
  Nachname

  Allgemeine ee eh Teil | bis Il,
  + Mitteilungnach sion Abs.5VVG ae der Verletzung der een Anzeigepflicht),

  + Datenschutzhinweise.
  Ort/Datum Antr
  ‚Rösrath 29.03.24 tz Mi A
  A842 2.2023 7/8

  ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original

  SEPA-Lastschriftmandat

  X zum Antrag vom |Datum
  2/9/0|3/201214

  Ü] zum Vertrag eee weirs ase i von dae ABA
  a CBS Pe se a | Ka Ha Se Cd N | ~

  Kontoinhaber [] Versicherungsnehmer bzw. A ist glei i q]
  Mandatsgeber

  ÜHerr Name, Vorname, Titel, Firma

  O Frau Lawson, Jannick

  D Anrede

  O Firma

  Garagen Rechtsform bei Firma

  Heinrich-Heine-Weg 15

  |
  |
  Straße, Hausnummer |
  |

  Ort
  151 11510,3|

  Ich ermachtige (Wir ermachtigen) die ARAG Krankenversicherungs-AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift
  einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der ARAG Krankenversicherungs-AG auf mein (unser) Konto
  gezogenen Lastschriften einzulösen.

  Hinweis:

  Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, be ji d mit dem
  Es gelten dabei die mit mei i ir

  Um mir (uns) eine Di ie zu ie it jiert mich (uns) die ARAG spätestens 5 Kalendertage
  vor dem Abbuchungszeitpunkt pyri ae ry

  die Er des Betrags verlangen.

  Kreditinstitut

  kein Sparkonto |ING Diba

  IBAN
  love, 18 10101 1]0)5,1)7)5,4)4)4|8)8,3,3| 910|

  BIC/SWIFT (8 oder TI Stellen)
  ING] D|DJE|FIF|X X X

  Name |

  ARAG
  empfänger Hollerithstraße 11, 81829 München
  Glaubiger-identifikationsnummer: DE7022200000009476

  Unterschrift |Ort, Datum U ift KoBinhaber/
  Kontoinhaber/ (.
  ke bs Jannick Lawson | . P| .

  Für eine besserel i i wir aufeine if Dit ierung. 12 riffe gelten im Sinne der Gleich-
  Die Sprachform hat: Gründe und keine Wertung. Ohne Satz- und Sonderzeichen wie das Gender-
  sternchen lassen sich zudem Texte blinden und durch Ci Sy: flüssiger

  A842 2.2023 8/8

  ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original


