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Std.\nAssistenzUp GmbH - Weyertal 59 - 50937 K\u00f6ln\nB/N 46472381506 10950 10950\n*Pers.-Nr.00059* U10\n79F\n\nMaja Knezevic Hinweise zur Abrechnung\nLuxemburger Stra\u00dfe 44\n50674 K\u00f6ln\n\n\n\n\nBrutto-Bez\u00fcge\nLohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB 5 Betrag\n1000 Stundenlohn Std 109,50 18,00 L L J 1.971,00\n\n\n\n\nGesamt-Brutto\nSteuer/Sozialversicherung 1.971,00\nSt 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarit\u00e4tszuschlag Steuerrechtliche Abz\u00fcge\nL 1.97100 14766 147,66\n\n\nSV 4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abz\u00fcge\nL 1.97100 18330 Z 183,30\n\n\nNetto-Verdienst\nVerdienstbescheinigung Netto-Bez\u00fcge/Netto-Abz\u00fcge 1.640,04\nGesamt-Brutto 18.64456 SV-Brutto 18.19231 Lohnart Bezeichnung Betrag\nSteuer-Brutto 18.64456 KV-Beitrag\nLohnsteuer 1.25798 RV-Beitrag 1.67770\nKirchensteuer AV-Beitrag\nSolidarit\u00e4tszuschlag PV-Beitrag\nSteuerfreie Bez\u00fcge VWL gesamt\nP. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung\n\n\nPf\u00e4ndung Rest\nDarlehen Rest\n\n\n\n\nBank Kreissparkasse K\u00f6ln SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag\nKonto DE32 3705 0299 1327 0XXX XX 18330 1281 2.16711 1.640,04\n1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos\n2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = St\u00fcck E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV f\u00fcr Kinderlose\nEUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrj\u00e4hrige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbesch\u00e4ftigung\n3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Ma\u00dfgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag\n- Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach \u00a7 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -\nAFP Form.-Nr. LNGN14\nX1Z 885889/10000/00059\nAbrechnung der Brutto/Netto-Bez\u00fcge f\u00fcr Dezember 2022 11.01.2023 Blatt: 1\nPersonal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag j\u00e4hrl.1 Freibetrag mtl.1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. \u00fcb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub\n00059 070596 1 Ja 30\nSV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage\n53070596K551 BKK SECURVITA 106 0100 2 30\nEintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.\n110121\nSteuer-ID MFB7 Zeitlohn Std. \u00dcberstd. Bez. Std.\nAssistenzUp GmbH - Weyertal 59 - 50937 K\u00f6ln\nB/N 46472381506 7238 7238\n*Pers.-Nr.00059* X1Z\nA6G\n\nMaja Knezevic Hinweise zur Abrechnung\nLuxemburger Stra\u00dfe 44 - LSt-Jahresausgl.: LSt 326,56\n50674 K\u00f6ln\n\n\n\n\nBrutto-Bez\u00fcge\nLohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB 5 Betrag\n1000 Stundenlohn Std 72,38 18,00 L L J 1.302,84\n1001 Urlaubsgeld L L J 281,25\n\n\n\n\nGesamt-Brutto\nSteuer/Sozialversicherung 1.584,09\nSt 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarit\u00e4tszuschlag Steuerrechtliche Abz\u00fcge\nL 1.58409 26598- 265,98-\n\n\nSV 4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abz\u00fcge\nL 1.57643 14661 Z 146,61\n\n\nNetto-Verdienst\nVerdienstbescheinigung Netto-Bez\u00fcge/Netto-Abz\u00fcge 1.703,46\nGesamt-Brutto 20.22865 SV-Brutto 19.77411 Lohnart Bezeichnung Betrag\nSteuer-Brutto 20.22865 KV-Beitrag\nLohnsteuer 99200 RV-Beitrag 1.82431\nKirchensteuer AV-Beitrag\nSolidarit\u00e4tszuschlag PV-Beitrag\nSteuerfreie Bez\u00fcge VWL gesamt\nP. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung\n\n\nPf\u00e4ndung Rest\nDarlehen Rest\n\n\n\n\nBank Kreissparkasse K\u00f6ln SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag\nKonto DE32 3705 0299 1327 0XXX XX 14761 1028 1.74198 1.703,46\n1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos\n2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = St\u00fcck E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV f\u00fcr Kinderlose\nEUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrj\u00e4hrige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbesch\u00e4ftigung\n3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Ma\u00dfgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag\n- Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach \u00a7 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -\nAFP Form.-Nr. LNGN14\n00L 885889/10000/00059\nAbrechnung der Brutto/Netto-Bez\u00fcge f\u00fcr Januar 2023 03.02.2023 Blatt: 1\nPersonal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag j\u00e4hrl.1 Freibetrag mtl.1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. \u00fcb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub\n00059 070596 1 Ja 30\nSV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage\n53070596K551 BKK SECURVITA 106 0100 2 30\nEintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.\n110121\nSteuer-ID MFB7 Zeitlohn Std. \u00dcberstd. Bez. Std.\nAssistenzUp GmbH - Weyertal 59 - 50937 K\u00f6ln\nB/N 46472381506 9601 9601\n*Pers.-Nr.00059* 00L\nD3#\n\nMaja Knezevic Hinweise zur Abrechnung\nLuxemburger Stra\u00dfe 44\n50674 K\u00f6ln\n\n\n\n\nBrutto-Bez\u00fcge\nLohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB 5 Betrag\n1000 Stundenlohn Std 96,01 18,00 L L J 1.728,18\n\n\n\n\nGesamt-Brutto\nSteuer/Sozialversicherung 1.728,18\nSt 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarit\u00e4tszuschlag Steuerrechtliche Abz\u00fcge\nL 1.72818 7408 74,08\n\n\nSV 4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abz\u00fcge\nL 1.63268 15184 Z 151,84\n\n\nNetto-Verdienst\nVerdienstbescheinigung Netto-Bez\u00fcge/Netto-Abz\u00fcge 1.502,26\nGesamt-Brutto 1.72818 SV-Brutto 1.69878 Lohnart Bezeichnung Betrag\nSteuer-Brutto 1.72818 KV-Beitrag\nLohnsteuer 7408 RV-Beitrag 15184\nKirchensteuer AV-Beitrag\nSolidarit\u00e4tszuschlag PV-Beitrag\nSteuerfreie Bez\u00fcge VWL gesamt\nP. verst. Zuk.sich. Kug-Auszahlung\n\n\nPf\u00e4ndung Rest\nDarlehen Rest\n\n\n\n\nBank Kreissparkasse K\u00f6ln SV-AG-Anteil Zus. AG-Kosten Gesamtkosten Auszahlungsbetrag\nKonto DE32 3705 0299 1327 0XXX XX 16414 782 1.90014 1.502,26\n1 H = Hinzurechnungsbetrag 4 L = Laufender Bezug, S = Sonstiger Bezug, F = Frei, 5 J = Bestandteil des Gesamt-Bruttos\n2 Std = Stunden, T = Tage, Km = Kilometer, St = St\u00fcck E = Einmalbezug, P = Pauschalierung, A = Abfindung, 6 Z = Einschl. Beitragszuschlag zur PV f\u00fcr Kinderlose\nEUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrj\u00e4hrige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbesch\u00e4ftigung\n3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Ma\u00dfgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag\n- Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach \u00a7 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -\nAFP Form.-Nr. 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Bitte geben Sie Ihre Identifikations-\nnummer bei Antr\u00e4gen, Erkl\u00e4rungen und Mitteilungen zur Einkommensteuer immer an. Zur Verfahrens-\nerleichterung geben Sie bitte vorerst die 0.9. Steuernummer zus\u00e4tzlich an.\n\nFalls f\u00fcr Sie ein Angeh\u00f6riger der steuerberatenden Berufe t\u00e4tig ist, teilen Sie bitte auch diesem\ndie Steuernummer mit.\n\nBei k\u00fcnftigen Anschriften\u00e4nderungen unterrichten Sie bitte m\u00f6glichst umgehend das Finanzamt.\nF\u00fcr Zahlungen verwenden Sie bitte nur eines der u.a. Konten der Finanzkasse.\n\n\u20ac Bitte beachten Sie auch die folgenden Informationen zum Serviceangebot der Finanzverwaltung.\n\nDatenschutzhinweis: oo.\nInformationen \u00fcber die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und \u00fcber Ihre\n\nRechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie Uber Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen\nentnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informat ionsschreiben der Finanzverwaltung.\nDieses Informationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik \u2018Datenschutz\u2019 )\n\noder erhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.\n\nMit freundlichen Gr\u00fc\u00dfen\n\nIhr Finanzamt\n\nF80C01_V79.FRM\n\n#8488 Fortsetzung siehe Seite 2 *#ses\n\nKonto der Finanzkasse: Kreditinstitut:\non BBk K\u00f6ln\n\nIBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08 BIC MARKDEF 1370\n\nWeitere Informationen im Internet unter\nwww .finanzverwaltung.nrw.de\n\n\u201d87.704* \\\n*021055*\n\n\u2014 = \u2014 \u201cm m Er mn = _\n\nIdNr. 71 909 483 567 Sei\nSteuernummer 204/2357/4380 20%\n\nwww. finanzverwaltung.nrw.de\n\nBesuchen Sie die NRW-Finanzverwaltung im Internet! Auf unserer Homepage finden Si\n\nauf die wichtigsten Fragen zum Thema Steuern und Tipps f\u00fcr Ihre Een ar\u00f6ng. e Antworten\nDaneben werden Sie auch Uber aktuelle \u00c4nderungen der Steuergesetzgebung informiert.\n\nAu\u00dferdem k\u00f6nnen Sie unter der Rubrik \u2019Service\u2019 Brosch\u00fcren mit Steuertipps gratis bestellen\neinsehen und herunterladen. Berechnungsprogramme zur Lohnsteuerklassenwahl oder zur Steuerh\u00f6he\nrunden das Angebot ab. Das f\u00fcr Sie zust\u00e4ndige Finanzamt finden Sie Uber den Finanzamtsfinder.\n\nElektronische Steuererkl\u00e4rung (ELSTER)\n\nDie Elektronische Steuererkl\u00e4rung (ELSTER) per Internet bietet als Alternative zur Steuererk1\u00e4-\nrung auf Papier viele Vorteile f\u00fcr Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Steuerberater und Unternehmer\nNeben einer bequemeren Abwicklung k\u00f6nnen beispielsweise bei der Steuerverwaltung gespeicherte\nDaten/Belege elektronisch abgerufen und In die Einkommensteuererkl\u00e4rung Ubernommen werden\n(vorausgef\u00fcllte Steuererkl\u00e4rung). N\u00e4heres finden Sie im Internet unter www.elster.de.\n\n\"Team GWO\u2019: Ausk\u00fcnfte zu grenz\u00fcberschreitenden Steuerfragen f\u00fcr Arbeitnehmer\nDie Experten der belgischen, der niederl\u00e4ndischen und der nordrhein-westf\u00e4lischen Finanzverwal-\ntung geben Ihnen allgemeine Ausk\u00fcnfte zu grenz\u00fcberschreitenden Steuerfragen\n(montags bis freitags von 8:00 bis 17:00 Uhr).\nTelefon aus D: 0800-10 11 352\naus NL: 0800-02 41 212\naus B: 0800-90 22 0\nWeitere Informationen erhalten Sie auch im Internet unter www.grenzpendler.nrw.de.\nrannn.\n\nemp EE AIL BEPQISCH GI\nVeranlaqunasbez irk naeh\n\n\u2014 \u2014 5148Q Ranas- > u\nFinanzamt Bergisch Gladbach 51469 Bergisch Gladbach 28.11.2023 mmm\nVeranlagungsbezirk 004 er Refrather Weg 35\nNr. 71 909 483 5\nSteuernummer 204/2357/4380 Telefon 02202/9342-52357\n(Bitte bei R\u00fcckfragen angeben) Telefax 0800 10092675204\nisch Gladbact\nFA, PF 200380, 51433 Bergisc adbach Bescheid\n| f\u00fcr 2022 \u00fcber\n\nHerrn Einkommensteuer, Solidarit\u00e4tszuschlag\nJannick Lawson\n\nHeinrich-Heine-Weg 15 und Kirchensteuer\n\n51503 R\u00f6srath\n\n\u2014 Festsetzung\n\nArt der Festsetzung\nDer Bescheid ist nach \u00a7 165 Abs. 1 Satz 2 AO teilweise vorl\u00e4ufig.\n\nFestsetzung\nCc evang.\nEinkommen- Kirchen- Solidaritats- Insgesamt\nsteuer steuer zuschlag\n\u20ac \u20ac \u20ac \u20ac\nFestgesetzt werden 7.476,00 672,84 0,00\nAbzug vom Lohn -8.213,00 0,00\nverbleibende Betrage ; -737,00 672,84 0,00 -64, 16\nAbrechnung in \u20ac\nnach dem Stand vom 21.11.23 OS\nabzurechnen sind -737,00 672,84 0,00 -64,16\nbereits gezahit 0,00 0,00 0,00 0,00\ndemnach zu wenig gezahlt ; 0,00 672,84 0,00 672,84\nzu viel gezahit 737,00 0,00 0,00 737,00\nAusgleich durch Verrechnung 672,84 -672,84\nbleiben zu viel gezahit 64, 16 0,00 0,00 64,16\n\nu .. etwaige Verrechnung des Restguthabens mit Gegenanspr\u00fcchen erhalten Sie eine besondere\nitteilung.\n\nDer dar\u00fcber hinausgehende Betrag wird erstattet auf das Konto mit der IBAN\nC DE86 XXXX XXXX XXXX XX49 09 bei N26 Bank, sofern er mindestens 1,- \u20ac betragt.\n\nFALTEN.FRM\n\n***** Fortsetzung siehe Seite 2 *##ss\nKreditinsti :\nBBk K\u00f6ln \u2018ut\nIBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08 BIC MARKDEF 1370\n\nKonto der Finanzkasse:\n\nWeitere Informationen auf der letzten i\nInternet unter www. f Inanzverwal tung needs oder Im\n\n>>> WinGF <<< *86.648*\n\n*021341*\n~ = * ud a \u2014\u2014v\u2014_\n\nIdNr. 71 909 483 567 n-\nSeite 2\n\nIdNr. 71 909 483 567\nSteuernummer 204/2357/4380\n\nBesteuerungsgrundlagen\n\nEi\n\nrnden Einkommens\n\nrechnung des zu versteuern Insgesamt\n\u20ac \u20ac\n\nnk\u00fcnfte aus nichtseibst\u00e4ndiger Arbeit\n\nBruttoarbeitslohn . B 50.300\n\nab\n\nWerbungskosten\n\n-413\n\nAufwendungen f\u00fcr Arbeitsmittel\n\nAufwendungen f\u00fcr ein\nh\u00e4usliches Arbeitszimmer De -2.552\n\nweitere N Wer bungskoster Co ee E en\nbungskosten . . \u00bb - + es + es ttt :\nBE A \u2014 ee 46.924. ....-. + \u00ab\u00a9 \u00ab\u00a9 es ee ee 46.924\nSumme der Eink\u00fcnfte . ee 46.924. .... 24+ + \u00ab\u00a9 \u00a9 \u00a9 2 2 8 46.924\nGesamtbetrag der Eink\u00fcnfte EEE BE Er BEE BEE BEE BEE BE BEE BE Ze 46.924\nSonderausgaben\nab beschr\u00e4nkt abziehbare Sonderausgaben\nSumme der Alter sv\u00f6rS\u00f6rgsaufnendungen ren... 9.300\ndavon 94% . 22... .8.742\nabz\u00fcglich Arbeitgeberanteil zur -Rentenversicherung sae: -4.650\nverbleiben . . . . u2.20.4.092. . . 4.092 -\nBeitr\u00e4ge zur Krankenversicherung C\ninklusive etwaiger Zusatzbeitr\u00e4ge . 4.026\nab K\u00fcrzungsbetrag nach\n\u00a7 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. aS. 4EStG.... ee -161\nverbleiben . . nn... 83.865\nBeitr\u00e4ge zur Pfiegeversicherung. . nenn... 938\nSumme der Beitr\u00e4ge nach $ 10 Abs. 1 Nr. \u201c3 EStG .. .... . 4.808. . . 4.803\nen 8.895. ... -8.895\n\nHi\nEi\nBe\nzu\nta\nab\nfe\n\nSt\n\nIh\nzu\n\nDa\n\nGe\n(z.\n\n>>>\n\nSumme der beschr\u00e4nkt abziehbaren Sonderausgaben\nunbeschr\u00e4nkt abziehbare Sonderausgaben\n\nSumme der unbeschr\u00e4nkt abziehbaren Sonderausgaben . . \u00bb +++ + + +: >\nmindestens jedoch Sonderausgaben-Pauschbetrag nenne. 736\n\nnzurechnungen .\nErstattungs\u00fcberhang aus Kirchensteuern . . \u00bb. \u00bb > een 57\nnkommen / zu versteuerndes Einkommen .. \u00bb \u00bb - - + ee ee ee toe te et te tts 38. 050\n\nrechnung der Einkommensteuer\n\nversteuern nach\ndem Grundtarif ... . nn: 38.050. 2: 2 2 2.2 2 nn nn... +. 7.515\nrifliche Einkommensteuer\u201d Er 7.515\nErm\u00e4\u00dfigung f\u00fcr Hanauer ker eis Hungen nun un ns aen 39\nSumme und davon abziehbar . . . Se eee ee eee u E35 39 .. 2... 789\nstzusetzende Einkommensteuer ....- +--+ + + 5 2 2 es 8 ee 8 8 8 ee ew ee ee ee nn 7.476\nrechnung der Kirchensteuer . C\n\u20ac\n\nfestzusetzende Einkommensteuer . . A\ndavon 9 v.H. evangelische Kirchensteuer\u201d EEE IA DZ EN 672,84\nrechnung des Solidarit\u00e4tszuschlags\nEinkommensteuer \u00bb \u00bb . m mn nn 7.476\nBemessungsgrundlage . . nennen. nn. 7.476\nSolidarit\u00e4tszuschlag unter Ber\u00fccksichtigung < der Freigrenze ee ee ewe ee es 2 008\nfestzusetzender Solidarit\u00e4tszuschlag . . . sew eee ew eee se we ee 0.00\neuerbelastung\nre Einkommensteuerbelastung ( 7.515,00 \u20ac) bezogen auf das\nversteuernde Einkommen ( 38.050 \u20ac) betr\u00e4gt 19,75 %.\nbei wurde bereits vorher f\u00fcr die Berechnung Ihres zu versteuernden Einkommen\nsamtbetrag der Eink\u00fcnfte ( 46.924 \u20ac) um abziehbare Aufwendungen ens der\n\nB. Vorsorgeaufwendungen u. a.) in H\u00f6he von insgesamt 8.874 \u20ac gemindert.\n\n***** Fortsetzung siehe Seite 3 *****\nWinGF <<< * ;\n\nSteuernummer 204/9257/aaRn Seite 4\n\nIdNr. 71 909 483 567\nSteuernummer 204/2357/4380 Seite 3\n\n\"Bescheid f\u00fcr 2022 \u00fcber Einkommenst\nvom 28.11.2023 \u2014_\n\nSolidarit\u00e4tszuschlag und Kirchensteuer\nErl\u00e4uterungen\nDie Ergebnisse der Bearbeitung wurden zur elektronischen \u00dcbermittlung bereitgestellt.\n\nDieser Festsetzung liegen Ihre (am 18.09.2023 um 22:58:45 Uhr) in authentifizierter Form Ubermit-\ntelten Daten zugrunde,\n\nBitte bewahren Sie diesen Steuerbescheid auf. Er dient auch als Einkommensnachweis f\u00fcr andere\nBeh\u00f6rden (z. B. f\u00fcr Erziehungsgeld/Elterngeld, Leistungen nach dem BAf\u00f6G).\n\nSie haben sonstige Vorsorgeaufwendungen (z. B. Beitr\u00e4ge f\u00fcr Wahlleistungen oder\nHaftpflichtversicherungen) angegeben. Diese Aufwendungen konnte ich nicht ber\u00fccksichtigen, da der\n\ngesetzliche H\u00f6chstbetrag bereits durch Ihre Beitr\u00e4ge zu Basiskrankenversicherungen und\ngesetzlichen Pflegeversicherungen ausgesch\u00f6pft wurde.\n\nFalls Sie gegen diesen Steuerbescheid Einspruch einlegen oder eine \u00c4nderung beantragen m\u00f6chten,\nbewahren Sie Ihre Belege zu diesem Steuerbescheid bitte bis zum Abschluss des Rechtsbehelfs- oder\nAnderungsverfahrens auf. Steht diese Steuerfestsetzung unter dem Vorbehalt der Nachpr\u00fcfung,\nsollten Sie die Belege bis zur Aufhebung bzw. bis zum Entfallen des Vorbehaltes der Nachpr\u00fcfung\naufbewahren. Belege, die f\u00fcr mehrere Jahre Bedeutung haben (z. B. \u00e4rztliche Atteste), sollten Sie\nentsprechend l\u00e4nger aufbewahren. Davon unabh\u00e4ngig beachten Sie bitte -die gesetzlichen\nAufbewahrungspflichten. (Rechtsgrundlagen - gesetzliche Aufbewahrungspflichten, zZ. B.\nSS 147, 147a Abgabenordnung, \u00a7 14b Umsatzsteuergesetz, \u00a7 50 Einkommensteuer-\nDurchf\u00fchrungsverordnung) \u00b0\n\nSie haben Anspruch auf die Gew\u00e4hrung einer Energiepreispauschale f\u00fcr Erwerbst\u00e4tige. Diese wurde\nIhnen bereits durch Ihren Arbeitgeber ausgezahlt.\n\nSollten Sie Fragen zur Festsetzung der Kirchensteuer oder des besonderen Kirchgeldes haben und\nMitglied der Evangelischen Kirche im Rheinland sein, k\u00f6nnen Sie sich auch unter der Telefonnummer\n0800 0001034 an die Gemeinsame Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt wenden.\n\nDie in diesem Bescheid : ausgewiesenen Werte habe ich unter Ber\u00fccksichtigung der\nEnergiepreispauschale/Energiepreispauschalen von 300 \u20ac ermittelt. Die Energiepreispauschale ist\nbei einkommensabh\u00e4ngigen Sozialleistungen nicht als Einkommen zu ber\u00fccksichtigen. Kn\u00fcpfen\nau\u00dfersteuerliche Rechtsnormen (z. B. Grundrentenzuschlag) an bestimmte definierte Begriffe an (z.\nB. \"Eink\u00fcnfte\", \"Gesamtbetrag der Eink\u00fcnfte\", \"zu versteuerndes Einkommen\"), sind die\nentsprechenden Werte f\u00fcr diese Zwecke zu korrigieren.\n\nDie Festsetzung des Solidarit\u00e4tszuschlags ist gem. \u00a7 165 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AO hinsichtlich\n- der Verfassungsm\u00e4\u00dfigkeit des Solidarit\u00e4tszuschlaggesetzes 1995 ;\nvorl\u00e4ufig.\n\nDie Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung erfasst sowohl die Frage, ob die angef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften\nmit h\u00f6herrangigem Recht vereinbar sind, als auch den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht oder\nder Bundesfinanzhof die streitige verfassungsrechtliche Frage durch verfassungskonforme Auslegung\nder angef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften entscheidet (BFH-Urteil vom 30. September 2010 -\nIII R 39/08-, BStBI 2011 II S.11). Die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung erfolgt lediglich aus verfahrens-\ntechnischen Gr\u00fcnden. Sie ist nicht dahin zu verstehen, dass die im Vorl\u00e4ufigkeitsvermerk\nangef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften als verfassungswidrig oder als gegen Unionsrecht versto\u00dfend\nangesehen werden. Soweit die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung die Frage der Verfassungsm\u00e4\u00dfigkeit einer Norm\nbetrifft, ist sie au\u00dferdem nicht dahingehend zu verstehen, dass die Finanzverwaltung es f\u00fcr\n\n\u00f6glich h\u00e4lt, das Bundesverfassungsgericht oder der Bundesfinanzhof k\u00f6nne die im\nVor l\u00e4ufigkeit Vermerk angef\u00fchrte Rechtsnorm gegen ihren Wortlaut auslegen. Sollte aufgrund einer\ndiesbez\u00fcglichen Entscheidung des Gerichtshofs der Europ\u00e4ischen Union, des\n\nBundesverfassungsgerichts oder des Bundesfinanzhofs diese Steuerfestsetzung aufzuheben oder zu\n\u00e4ndern sein, wird die Aufhebung oder Anderung von Amts wegen vorgenommen; ein EINSPRUCH\nist daher insoweit NICHT ERFORDERLICH.\n\nDatenschutzhinweis:\n\nionen \u00fcber die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und \u00fcber Ihre\nRechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie Uber Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen\nentnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses\nInformationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik \"Datenschutz\") oder\nerhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.\n\n***** Fortsetzung siehe Seite 4 *****\n>>> WinGF <<< *86.649*\n\n*021342*\n\nww En oo\n\nIdNr. 71 909 483 567 Seite 4\nSteuernummer 204/2357/4380\n\nRechtsbehelfsbelehrung\n\nDie Festsetzung der Einkommensteuer und des Soltdarit\u00e4tszuschlags k\u00f6nnen mit dem Einspruch ange-\nfochten werden.\n\nEin Einspruch ist jedoch ausgeschlossen, soweit dieser Bescheid einen Verwaltungsakt \u00e4ndert oder\nersetzt, gegen den ein zul\u00e4ssiger Einspruch oder (nach einem zul\u00e4ssigen Einspruch) eine zul\u00e4ssige\nKlage, Revision oder Nichtzulassungsbeschwerde anh\u00e4ngig ist. In diesem Fall wird der neue\nVerwaltungsakt Gegenstand des Rechtsbehelfsverfahrens. Dies gilt auch, soweit sich ein\nangefochtener Vorauszahlungsbescheid durch die Jahressteuerfestsetzung erledigt.\nDer Einspruch ist bei dem vorbezeichneten Finanzamt schriftlich einzureichen, diesem elektronisch\nzu \u00fcbermitteln oder zur Niederschrift zu erkl\u00e4ren.\n\nGegen die Festsetzung der Kirchensteuer ist der Einspruch ge eben. Der Einspruch ist bei der\nGemeinsamen Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt , Hans-B\u00f6ckler-Str. 7, 40476 D\u00fcsseldorf,\nkirchensteuerstelle@ekir.de schriftlich einzureichen, elektronisch zu \u00fcbermitteln oder zur\nNiederschrift zu erkl\u00e4ren.\n\nDie Festsetzung der Kirchensteuer kann nicht mit der Begr\u00fcndung angefochten werden, dass die der\nBerechnung zugrunde gelegte Einkommensteuer unzutreffend sei. Dieser Einwand kann nur gegen die\nFestsetzung der Einkommensteuer geltend gemacht werden.\n\nDie Frist f\u00fcr die Einlegung eines Einspruchs betr\u00e4gt einen Monat.\n\nSie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem Ihnen dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist. Bei\nZusendung durch einfachen Brief gilt die Bekanntgabe mit dem dritten Tag nach Aufgabe zur Post als\nbewirkt, es sei denn, dass der Bescheid zu einem sp\u00e4teren Zeitpunkt zugegangen ist.\n\nBei Einlegung des Einspruchs soll der Verwaltungsakt bezeichnet werden, gegen den sich der\nEinspruch richtet. Es sol] angegeben werden, inwieweit der Verwaltungsakt angefochten wird. Ferner\nsollen die Tatsachen, die zur Begr\u00fcndung dienen, und die Beweismittel angef\u00fchrt werden.\n\nZu Ihrer Information: :\nWenn Sie beabsichtigen, einen Einspruch elektronisch einzulegen, wird empfohlen, den Einspruch\n\u00fcber \"Mein ELSTER\" (www.elster.de) oder jede andere Steuer-Software, die die M\u00f6glichkeit des\n\nelektronischen Einspruchs anbietet, zu \u00fcbermitteln.\n\n\u2014- weitere Informationen\n\n\u00d6ffnungszeiten:\n\nAllgemeine Sprechzeiten Service- & Informationsstelle\n\nMo.- Fr. 8.30 - 12.00 Uhr i Mo.- Mi., Fr. 7.30 -12.00 Uhr\nDo. 7.00 - 12.00 Uhr\n\n\u2019 Do. 14.00 - 17.00 Uhr\n\nNahverkehrsanbindung:\nBuslinien 451 und 452\n\n>>> WinGF <<< *\n\n>>> WinGF <<< *86.646* *021339*\nDa\n\n\u2014m Finanzamt Bergisch Gladbach\n\nF80C01_V79.FRM\n\nbi\nLtd\n\nVeranlagungsbezirk 004\n\nIdNr. 71 909 483 567\nSteuernummer 204/2357/4380\n(Bitte bei R\u00fcckfragen angeben)\n\nFragen\nzu Steuem SE\noder Ihrem EBK.\u201c\n\nFinanzamt? [Besar\n\nwww.finanzamt.nrw.de\n\nFA, PF 200380, 51433 Bergisch Gladbach\n18 2FC9 7190 6F 1001 E274\n\nDV 11.23 1,00Deutsche Post QQ? ive\n*1777*0007719*28*5204*\nHerrn\n\nJannick Lawson\nHeinrich-Heine-Weg 15\n51503 R\u00f6srath\n\nFestsetzung\n\nArt der Festsetzung\nDer Bescheid ist nach \u00a7 165 Abs.\n\n51469 Bergisch Gladbach\nRefrather Weg 35\n\n28.11.2023\n\nTelefon 02202/9342-52357\nTelefax 0800 10092675204\n\nBescheid\n\nf\u00fcr 2021 Uber\n\nEinkommensteuer, Solidarit\u00e4tszuschlag\n\nund Kirchensteuer\n\n1 Satz 2 AO teilweise vorl\u00e4ufig.\n\nFestsetzung\nevang.\nE inkommen- Kirchen- Solidarit\u00e4ts- Insgesamt\nsteuer steuer zuschlag\n\u20ac \u20ac \u20ac \u20ac\nFestgesetzt werden 7.245,00 652,05 0,00\nAbzug vom Lohn -8.009,00 -295,05\nverbleibende Betr\u00e4ge -764,00 357,00 \u201a0,00 -407,00\nAbrechnung in \u20ac \u2019 55\nnach dem Stand vom 21.11.\nabzurechnen sind -764,00 357,00 0,00 -407,00\nbereits gezahlt 0,00 0,00 0,00 0,00\ndemnach zu wenig gezahlt 0,00 357,00 0,00 357,00\nzu viel gezahlt 764,00 0,00 0,00 764,00\nAusgleich durch Verrechnung 357,00 -357,00\nbleiben zu viel gezahlt 407,00 0,00 0,00 407,00\n\n\u00dcber eine etwaige Verrechnung des Restguthabens mit Gegenanspr\u00fcchen erhalten Sie eine besondere\n\nMitteilung.\n\ndar\u00fcber hinausgehende Betrag wird erstattet auf das Konto mit der IBAN\nDEBE XXXX XXXX XXXX XX49 09 bei N26 Bank, sofern er mindestens 1,- \u20ac betr\u00e4gt.\n\n***** Fortsetzung siehe Seite 2 *****\n\nKonto der Finanzkasse:\n\nWeitere Informationen auf der letzten Seite oder im\n\nInternet unter ww.finanzverwaltung.nrw.de\n>>> WinGF <<< *86.646*\n\nKreditinstitut:\nBBk K\u00f6ln\nIBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08\n\nBIC MARKDEF 1370\n\n*021339*\n= En Tr NW\n\n71 909 483 567\n204/2357/4380\n\nIdNr.\nSteuernummer\n\nBesteuerungsgrundlagen\n\nBerechnung des zu versteuernden Einkommens\n\nEink\u00fcnfte aus nichtselbstandiger ArBal=\nBruttoarbeitslohn .\nab\nWerbungskosten\n\nAufwendungen f\u00fcr Arbeitsmittel\nAufwendungen f\u00fcr ein\nh\u00e4usliches Arbeitszimmer\n\nweitere Werbungskosten .\nSumme der NErDUNGSKOSTAN :\nEinkinfte . . .\n\nSumme der Eink\u00fcnfte . .\nGesamtbetrag der Eink\u00fcnfte\n\nSonderausgaben\n\nab beschr\u00e4nkt abziehbare Sonderausgaben\nSumme der ar tersvorserdeshtwenduasen .\ndavon 92 %\n\nabz\u00fcglich Arbeitgeberanteil zur \u201cRentenvers icherung :\n\nverbleiben . . 7\nBeitrage zur Krankenversicherung\ninklusive etwaiger Zusatzbeitr\u00e4ge .\nab K\u00fcrzungsbetrag nach\n\u00a7 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. a S. 4 EStG .\nverbleiben . . .\nBeitr\u00e4ge zur Pf legeversicherung. A ee =\nSumme der Beitr\u00e4ge nach \u00a7 10 Abs. 1 Nr. \u201c3 EStG .\nSumme der beschr\u00e4nkt abziehbaren Sonderausgaben\nab unbeschr\u00e4nkt abziehbare Sonderausgaben\ngezahlte Kirchensteuer . .\nab erstattete Kirchensteuer\u201d\nKirchensteuer .\nSumme der unbeschr\u00e4nkt abziehbaren Sonderausgaben\n\nEinkommen / zu versteuerndes Einkommen\n\nBerechnung der Einkommensteuer\nzu versteuern nach\ndem Grundtarif .\ntarifliche Einkommensteuer\nab\nErm\u00e4\u00dfigung f\u00fcr Handkerker leistungen\nSumme und davon abziehbar. :\nfestzusetzende Einkommensteuer\n\nBerechnung der Kirchensteuer\n\nfestzusetzende Einkommensteuer .\ndavon 9 v.H. evangelische Kirchensteuer\n\nBerechnung des Solidarit\u00e4tszuschlags\n\nEinkommensteuer\nBemessungsgrundlage .\n\nSolidarit\u00e4tszuschlag unter Ber\u00fccksichtigung \u00a2 der Freigrenze nn... 0\nan EIER fe)\n\nfestzusetzender Solidaritatszuschlag\n\nSteuerbelastung\n\nIhre Einkommensteuerbelastung (\n\nzu versteuernde Einkommen ( 36.924 \u20ac) betr\u00e4gt\n\nSeite 2\n\nInsgesamt\n\u20ac\n\n45.534\n\n45.534\n45.534\n\n3.790\n\n4.610\n\n8.400. -8.400\n\n210\n.. -210\n36.924\n\n36.924.\n\n7.291,00 \u20ac) bezogen auf das\n19,75 %.\n\nDabei wurde bereits vorher f\u00fcr die Berechnung Ihres zu versteuernden Einkommens der\n\nGesamtbetrag der Eink\u00fcnfte (\n(z. B. Vorsorgeaufwendungen u.\n\n>>> WinGF <<< *\n\n45.534 \u20ac) um abziehbare Aufwendungen\na.) in H\u00f6he von insgesamt\n\n8.610 \u20ac gemindert.\n\n***%% Fortsetzung siehe Seite 3 *****\nBE EINEN DARA CAR NMianharh NR 01.9024 \u2014\u2014\n\nIdNr. 71 909 483 567 Seite 4\nSteuernummer 204/2357/4380\n\nRechtsbehelfsbelehrung\n\nDie Festsetzung der Einkommensteuer und des Solidarit\u00e4tszuschlags k\u00f6nnen mit dem Einspruch ange-\nfochten werden.\n\nEin Einspruch ist jedoch ausgeschlossen, soweit dieser Bescheid einen Verwaltungsakt \u00e4ndert oder\nersetzt, gegen den ein zul\u00e4ssiger Einspruch oder (nach einem zul\u00e4ssigen Einspruch) eine zul\u00e4ssige\nKlage, Revision oder Nichtzulassungsbeschwerde anh\u00e4ngig ist. In diesem Fall wird der neue\nVerwaltungsakt Gegenstand des Rechtsbehelfsverfahrens. Dies gilt auch, soweit sich ein\nangefochtener Vorauszahlungsbescheid durch die Jahressteuerfestsetzung erledigt.\n\nDer Einspruch ist bei dem vorbezeichneten Finanzamt schriftlich einzureichen, diesem elektronisch\nzu \u00fcbermitteln oder zur Niederschrift zu erkl\u00e4ren.\n\nGegen die Festsetzung der Kirchensteuer ist der Einspruch gegeben. Der Einspruch ist bei der\nGemeinsamen Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt , Hans-B\u00f6ckler-Str. 7, 40476 D\u00fcsseldorf,\nkirchensteuerstelle@ekir.de schriftlich einzureichen, elektronisch zu \u00fcbermitteln oder zur\nNiederschrift zu erkl\u00e4ren.\n\nDie Festsetzung der Kirchensteuer kann nicht mit der Begr\u00fcndung angefochten werden, dass die der\nBerechnung zugrunde gelegte Einkommensteuer unzutreffend sei. Dieser Einwand kann nur gegen die\nFestsetzung der Einkommensteuer geltend gemacht werden.\n\nDie Frist f\u00fcr die Einlegung eines Einspruchs betr\u00e4gt einen Monat.\n\nSie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem Ihnen dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist. Bei\nZusendung durch einfachen Brief gilt die Bekanntgabe mit dem dritten Tag nach Aufgabe zur Post als\nbewirkt, es sei denn, dass der Bescheid zu einem sp\u00e4teren Zeitpunkt zugegangen ist.\n\nBei Einlegung des Einspruchs soll der Verwaltungsakt bezeichnet werden, gegen den sich der\nEinspruch richtet. Es sol] angegeben werden, inwieweit der Verwaltungsakt angefochten wird. Ferner\nsollen die Tatsachen, die zur Begr\u00fcndung dienen, und die Beweismittel angef\u00fchrt werden.\n\nZu Ihrer Information:\n\nWenn Sie beabsichtigen, einen Einspruch elektronisch einzulegen, wird empfohlen, den Einspruch\n\u2018\u00fcber \"Mein ELSTER\" (www.elster.de) oder jede andere Steuer-Software, die die M\u00f6glichkeit des\nelektronischen Einspruchs anbietet, zu \u00fcbermitteln. .\n\nwu weitere Informationen\n\n\u00d6ffnungszeiten:\n\nAllgemeine Sprechzeiten Service- & Informationsstelle\n\nMo.- Fr. 8.30 - 12.00 Uhr Mo.- Mi., Fr. 7.30 -12.00 Uhr\nDo. 7.00 - 12.00 Uhr\n\n, Do. 14.00 - 17.00 Uhr\n\nNahverkehrsanbindung:\nBuslinien 451 und 452\n\n>>> WinGF <<< *\nIdNr. 71 909 483 567 Seite 3\n\nSteuernummer 204/2357/4380 \u2014\n\nBescheid f\u00fcr 2021 \u00fcber Einkommensteuer, Solidarit\u00e4tszuschlag und Kirchensteuer\nvom 28.11.2023\n\nErl\u00e4uterungen\nDie Ergebnisse der Bearbeitung wurden zur elektronischen \u00dcbermittlung bereitgestellt.\n\nDieser Festsetzung liegen Ihre (am 18.09.2023 um 22:47:08 Uhr) in authentifizierter Form tibermit-\ntelten Daten zugrunde.\n\nion Zinsfestsetzung erfolgt nicht, weil die Zinsen nicht mindestens 10 \u20ac betragen (\u00a7 239 Abs. 2\nAQ).\n\nBitte bewahren Sie diesen Steuerbescheid auf. Er dient auch als Einkommensnachweis f\u00fcr andere\nBeh\u00f6rden (z. B. f\u00fcr Erziehungsgeld/Elterngeld, Leistungen nach dem BAf&G).\n\nSie haben sonstige Vorsorgeaufwendungen (z. B. Beitr\u00e4ge f\u00fcr Wahlleistungen oder\nHaftpflichtversicherungen) angegeben. Diese Aufwendungen konnte ich nicht ber\u00fccksichtigen, da der\ngesetzliche H\u00f6chstbetrag bereits durch Ihre Beitr\u00e4ge zu Basiskrankenversicherungen und\ngesetzlichen Pflegeversicherungen ausgesch\u00f6pft wurde.\n\nFalls Sie gegen diesen Steuerbescheid Einspruch einlegen oder eine \u00c4nderung beantragen m\u00f6chten,\nbewahren Sie Ihre Belege zu diesem Steuerbescheid bitte bis zum Abschluss des Rechtsbehelfs- oder\nAnderungsverfahrens auf. Steht diese Steuerfestsetzung unter dem Vorbehalt der Nachpr\u00fcfung,\nsollten Sie die Belege bis zur Aufhebung bzw. bis zum Entfallen des Vorbehaltes der Nachpr\u00fcfung\naufbewahren. Belege, die f\u00fcr mehrere Jahre Bedeutung haben (z. B. \u00e4rztliche Atteste), sollten Sie\nentsprechend l\u00e4nger aufbewahren. Davon unabh\u00e4ngig beachten Sie bitte die gesetzlichen\nAufbewahrungspflichten. (Rechtsgrundlagen = gesetzliche Aufbewahrungspflichten, zZ. B.\nSS 147, 147a Abgabenordnung, \u00a7 14b Umsatzsteuergesetz, \u00a7 50 Einkommensteuer- .\nDurchf\u00fchrungsverordnung)\n\nSie haben im Kalenderjahr sowohl Kirchensteuer gezahlt als auch Kirchensteuererstattungen\nerhalten. Die Differenz zwischen gezahlter und erstatteter Kirchensteuer habe ich als\nSonderausgaben ber\u00fccksichtigt. :\n\nSollten Sie Fragen zur Festsetzung der Kirchensteuer oder des besonderen Kirchgeldes haben und\nMitglied der Evangelischen Kirche im Rheinland sein, k\u00f6nnen Sie sich auch unter der Telefonnummer\n0800 0001034 an die Gemeinsame Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt wenden.\n\nIn 2021 wurden Kirchensteuern wie folgt gezahlt bzw. erstattet:\n\nKirchensteuer EUR\n-erstattung f\u00fcr 2019 86,52\nLohnkirchensteuer 295,05\n\n: Summe 208,53\n\nDie Festsetzung des Solidarit\u00e4tszuschlags ist gem. $ 165 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AD hinsichtlich\n- der Verfassungsm\u00e4\u00dfigkeit des Solidarit\u00e4tszuschlaggesetzes 1995\nvorl\u00e4ufig.\n\nDie Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung erfasst sowohl die Frage, ob die angef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften\nmit h\u00f6herrangigem Recht vereinbar sind, als auch den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht oder\nder Bundesfinanzhof die streitige verfassungsrechtliche Frage durch verfassungskonforme Auslegung\nder angef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften entscheidet (BFH-Urteil vom 30. September 2010 -\nIII R 39/08-, BStBi 2011 II S.11). Die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung erfolgt lediglich aus verfahrens-\ntechnischen Gr\u00fcnden. Sie ist nicht dahin zu verstehen, dass die im Vorl\u00e4ufigkeitsvermerk\nangef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften als verfassungswidrig oder als gegen Unionsrecht versto\u00dfend\nangesehen werden. Soweit die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung die Frage der Verfassungsm\u00e4\u00dfigkeit einer Norm\nbetrifft, ist sie au\u00dferdem nicht dahingehend zu verstehen, dass die Finanzverwaltung es f\u00fcr\n\nm\u00f6glich h\u00e4lt, das Bundesver f assungsger icht oder der Bundesf inanzhof k\u00f6nne die im\nVorl\u00e4ufigkeitsvermerk angef\u00fchrte Rechtsnorm gegen ihren Wortlaut auslegen. Sollte aufgrund einer\ndiesbez\u00fcglichen Entscheidung des Gerichtshofs der Europ\u00e4ischen Union, des\n\nBundesverfassungsgerichts oder des Bundesfinanzhofs diese Steuerfestsetzung aufzuheben oder zu\n\u00e4ndern sein, wird die Aufhebung oder \u00c4nderung von Amts wegen vorgenommen; ein EINSPRUCH\nist daher insoweit NICHT ERFORDERLICH.\n\nDatenschutzhinweis:\n\nInformationen Uber die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und Uber Ihre\nRechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie \u00dcber Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen\nentnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses\nInformationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik \u201cDatenschutz\") oder\nerhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.\n\nGE en **#*** Fortsetzung siehe Seite 4 ****+*\n>>> Win <<< .\n\n*021340*\n\num Finanzamt Bergisch Gladbach\n\n(\u00ab\n\nF80C01_V79.FRM\n\nSteuernummer\n(Bitte bei R\u00fcckfragen angeben)\n\nVeranlagungsbezirk 005\n\nIdNr. 71 909 483 567\n\n204/2357/4380\n\nFA, PF 200380, 51433 Bergisch Gladbach\n\n18 2FC9 7190 89 1004 6026\nDV 01.24 1,00 Deutsche Post\n\n*2193*0017922*08*5204*\n\nHerrn\n\nJannick Lawson\nHeinrich-Heine-Weg 15\n51503 R\u00f6srath\n\nFestsetzung\n\nArt der Festsetzung\nDer Bescheid ist nach $ 172 Abs.\n\nFragen\nzu Steuern\noder Ihrem ;,\n\nFinanzamt? [aly\n\nwww.finanzamt.nrw.de\n\nbenny\n\nEinkommensteuer,\n\n1 Satz 1 Nr. 2 AO ge\u00e4ndert.\n\n51469 Bergisch Gladbach\nRefrather Weg 35\n\n08.01.2024\n\nTelefon 02202/9342-52357\nTelefax 0800 10092675204\n\nBescheid\n\nf\u00fcr 2021 Uber\nSolidarit\u00e4tszuschlag\n\nund Kirchensteuer\n\nEr ist nach \u00a7 165 Abs. 1 Satz 2 AO teilweise vorl\u00e4ufig.\nFestsetzung\nevang. :\nEinkommen- Kirchen- Solidarit\u00e4ts- Insgesamt\nsteuer steuer zuschlag\n\u20ac \u20ac \u20ac \u20ac\nFestgesetzt werden 7.245,00 271,68 0,00\nAbzug vom Lohn -8.009,00 -295,05\nverbleibende Betr\u00e4ge -764,00 -23,37 0,00 -787,37\nAbrechnung in \u20ac\nnach dem Stand vom 29.12.23 :\nabzurechnen sind -764,00 -23,37 0,00 -787,37\nbereits gezahlt 0,00 357,00 0,00 357,00\nerstattet 764,00 0,00 0,00 764,00\ndemnach zu viel gezahlt . 0,00 380,37 0,00 380,37\n\n\u00dcber eine etwaige Verrechnung des Restguthabens mit\n\nMitteilung.\n\nDer dar\u00fcber hinausgehende Betrag wird erstattet auf\n\nDE86 XXXX XXXX XXXX XX49 09 bei\n\nN26 Bank, sofern er\n\nGegenanspriichen erhalten Sie eine besondere\n\ndas Konto mit der IBAN\nmindestens 1,- \u20ac betragt.\n\n\u201css#% Fortsetzung siehe Seite 2 *****\n\nKonto der Finanzkasse:\n\nKreditinstitut:\n\nBBk K\u00f6ln\n\nIBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08\n\nWeitere Informationen auf der letzten Seite oder im\nInternet unter www.finanzverwaltung.nrw.de\n\n>>> WinGF <<< *41.418*\n\nBIC MARKDEF 1370\n\n*051135*\n\nIdNr. 71 909 483 567\nSteuernummer 204/2357/4380\n\nBesteuerungsgrundlagen\n\nBerechnung des zu versteuernden Einkommens\n\nEink\u00fcnfte aus eee inetenuser Arbeit\nBruttoarbeitslohn . :\nab\n\nWerbungskosten\n\nAufwendungen f\u00fcr Arbeitsmittel\nAufwendungen f\u00fcr ein\nh\u00e4usliches Arbeitszimmer\n\nweitere Werbungskosten .\nSumme der NSrBUNESKOSEEN .\n\nEink\u00fcnfte . \u00bb \u00bb 2 2 2 ee cs. : : . : :\n\nSumme der Eink\u00fcnfte ..\nGesamtbetrag der Eink\u00fcnfte\n\nSonderausgaben\n\nab\n\nbeschr\u00e4nkt abziehbare Sonderausgaben\nSumme der HILEDSVORSOFORAUTWENENNSEN .\ndavon 92 %\n\nabz\u00fcglich Arbeitgeberanteil zur \u201cRentenvers icherung :\n\nverbleiben . . A\nBeitr\u00e4ge zur Krankenversicherung\ninklusive etwaiger Zusatzbeitr\u00e4ge .\n\nab K\u00fcrzungsbetrag nach\n\n\u00a7 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst.\nverbleiben .\n\nBeitr\u00e4ge zur Pfiegeversicherung.\n\nSumme der Beitr\u00e4ge nach $ 10 Abs.\nSumme der beschr\u00e4nkt abziehbaren Sonderausgaben\nab unbeschr\u00e4nkt abziehbare SANSTaUEgABEN\n\ngezahlte Kirchensteuer . .\nab erstattete Kirchensteuer\u201d\nKirchensteuer\n\nSumme der unbeschr\u00e4nkt abziehbaren Sonderausgaben\n\nEinkommen / zu versteuerndes Einkommen\n\nBerechnung der Einkommensteuer\nzu versteuern nach\n\ndem Grundtarif . FR\ntarifliche Einkommensteuer\nab\n\nErm\u00e4\u00dfigung f\u00fcr HANDNETESP JELSEUNgEN\n\nSumme und davon abziehbar\nfestzusetzende Einkommensteuer\n\nBerechnung der Kirchensteuer\n\nfestzusetzende Einkommensteuer\n\ndavon 9 v.H. evangelische Kirchensteuer\nbis Mai\n\nf\u00fcr die Monate Januar\n\nBerechnung des Solidarit\u00e4tszuschlags\n\nEinkommensteuer ..... ,\nBemessungsgrundlage .\n\naS. 4 EStG.\n\n_BEStG..\n\n.\n\n'\n\n36.924.\n\nSolidarit\u00e4tszuschlag unter Ber\u00fccksichtigung der Freigrenze\n\nfestzusetzender Solidarit\u00e4tszuschlag\n\nSteuerbelastung\n\nIhre Einkommensteuerbelastung (\nzu versteuernde Einkommen (\n\n|\n\n19,75 %.\n\nSeite 2\n\nInsgesamt\n\u20ac\n45.534\n.. 45.534\n45.534\n9.021\n8.300\n-4.510\n3.790. . . 3.790\n3.905\n-156\n3.749\n861\n4. 610. . . 4.610\n.. : = 8.400. -8.400\n296\n-86\nu... 210\na -210\nj Pa 36.924\n7.291\n7 . 7.291\n46\n46 -46\nDann nn nn. 7.245\n\u20ac\n7.245\n271,68\n\u20ac\n7.245\n. 7.245\n. 0,00\n0,00\n\n7.291,00 \u20ac) bezogen auf das\n36.924 \u20ac) betr\u00e4gt\n\nDabei wurde bereits vorher f\u00fcr die Berechnung Ihres zu versteuernden Einkommens der\n\nGesamtbetrag der Eink\u00fcnfte (\n\n(z. B. Vorsorgeaufwendungen U, a.) in H\u00f6he von insgesamt\n\n>>> WinGF <<< *\n\n45.534 \u20ac) um abziehbare Aufwendungen\n\n8.610 \u20ac gemindert.\n\n*#***8 Fortsetzung siehe Seite 3 ***+**\n\nIdNr. 71 909 483 567 Seite 3 \u2014\nSteuernummer 204/2357/4380\n\nBescheid f\u00fcr 2022 \u00fcber Einkommensteuer und Solidarit\u00e4tszuschlag vom 08.01.2024\n\nErl\u00e4uterungen\nIhrem Antrag vom 15.12.2023 wurde in vollem Umfang entsprochen.\n\nDieser Bescheid \u00e4ndert den Bescheid vom 28.11.2023.\n\nBitte bewahren Sie diesen Steuerbescheid auf. Er dient auch als Einkommensnachweis f\u00fcr andere\nBeh\u00f6rden (z. B. f\u00fcr Erziehungsgeld/Elterngeld, Leistungen nach dem BAf\u00f6G).\n\nSie haben sonstige Vorsorgeaufwendungen (z. B. Beitr\u00e4ge f\u00fcr Wahlleistungen oder\nHaftpflichtversicherungen) angegeben. Diese Aufwendungen konnte ich nicht berlicksichtigen, da der\ngesetzliche H\u00f6chstbetrag bereits durch Ihre Beitr\u00e4ge zu Basiskrankenversicherungen und\ngesetzlichen Pflegeversicherungen ausgesch\u00f6pft wurde.\n\nSie haben Anspruch auf die Gew\u00e4hrung einer Energiepreispauschale f\u00fcr Erwerbst\u00e4tige. Diese wurde\nIhnen bereits durch Ihren Arbeitgeber ausgezahlt.\n\nDie in diesem Bescheid ausgewiesenen Werte habe ich unter Ber\u00fccksichtigung der\nEnergiepreispauschale/Energiepreispauschalen von 300 \u20ac ermittelt. Die Energiepreispauschale ist\nbei einkommensabh\u00e4ngigen Sozialleistungen nicht als Einkommen zu ber\u00fccksichtigen. Kn\u00fcpfen\nau\u00dfersteuerliche Rechtsnormen (z. B. Grundrentenzuschlag) an bestimmte definierte Begriffe an (z.\nB. \"Eink\u00fcnfte\", \"Gesamtbetrag der Eink\u00fcnfte\", \"zu versteuerndes Einkommen\"), sind die\nentsprechenden Werte f\u00fcr diese Zwecke zu korrigieren.\n\n|\n. |\nDie Festsetzung des Solidarit\u00e4tszuschlags ist gem. $ 165 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AO hinsichtlich\n- der Verfassungsm\u00e4\u00dfigkeit des Solidarit\u00e4tszuschlaggesetzes 1995\n\nvorl\u00e4ufig.\n\n> Die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung erfasst sowohl die Frage, ob die angef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften\nmit h\u00f6herrangigem Recht vereinbar sind, als auch den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht oder\nder Bundesfinanzhof die streitige verfassungsrechtliche Frage durch verfassungskonforme Auslegung\nder angef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften entscheidet (BFH-Urteil vom 30. September 2010 -\nIII R 39/08-, BStBI 2011 II S.11). Die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung erfolgt lediglich aus verfahrens-\ntechnischen Gr\u00fcnden. Sie ist nicht dahin zu verstehen, dass die im Vor l\u00e4ufigkeitsvermerk\nangef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften als verfassungswidrig oder als gegen Unionsrecht versto\u00dfend\nangesehen werden. Soweit die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung die Frage der Verfassungsm\u00e4\u00dfigkeit einer Norm\nbetrifft, ist sie au\u00dferdem nicht dahingehend zu verstehen, dass die Finanzverwaltung es f\u00fcr\n\nm\u00f6glich h\u00e4lt, das Bundesver fassungsger icht oder der Bundesf inanzhof k\u00f6nne die im\nVorl\u00e4ufigkeitsvermerk angef\u00fchrte Rechtsnorm gegen ihren Wortlaut auslegen. Sollte aufgrund einer\ndiesbez\u00fcglichen Entscheidung des Gerichtshofs der Europ\u00e4ischen Union, des\n\n: Bundesverfassungsgerichts oder des _Bundesfinanzhofs diese Steuerfestsetzung aufzuheben oder zu\n\u00e4ndern sein, wird die Aufhebung oder \u00c4nderung von Amts wegen vorgenommen; ein EINSPRUCH\nist daher insoweit NICHT ERFORDERLICH.\n\nDatenschutzhinweis:\n\nInformationen \u00fcber die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und Uber Ihre\nRechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie \u00fcber Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen\nentnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses\nInformationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik \"Datenschutz\") oder\nerhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.\n\nce Recht sbehel fsbelehrung\n\nDie Festsetzung der Einkommensteuer und des Solidarit\u00e4tszuschlags k\u00f6nnen mit dem Einspruch ange-\nfochten werden.\nEin Einspruch ist jedoch ausgeschlossen, soweit dieser Bescheid einen Verwaltungsakt \u00e4ndert oder\nersetzt, gegen den ein zul\u00e4ssiger Einspruch oder (nach einem zul\u00e4ssigen Einspruch) eine zul\u00e4ssige\nKlage, Revision oder Nichtzulassungsbeschwerde anh\u00e4ngig ist. In diesem Fall wird der neue\nVerwaltungsakt Gegenstand des Rechtsbehelfsverfahrens. Dies gilt auch, soweit sich ein\nangefochtener Vorauszahlungsbescheid durch die Jahressteuerfestsetzung erledigt.\nDer Einspruch ist bei dem vorbezeichneten Finanzamt schriftlich einzureichen, diesem elektronisch\nzu Ubermittein oder zur Niederschrift zu erkl\u00e4ren.\nDie Frist f\u00fcr die Einlegung eines Einspruchs betr\u00e4gt einen Monat.\nSie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem Ihnen dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist. Bei\nZusendung durch einfachen Brief gilt die Bekanntgabe mit dem dritten Tag nach Aufgabe zur Post als\nbewirkt, es sei denn, dass der Bescheid zu einem sp\u00e4teren Zeitpunkt zugegangen ist.\nBei Einlegung des Einspruchs soll der Verwaltungsakt bezeichnet werden, gegen den sich der\nEinspruch richtet. Es soll angegeben werden, inwieweit der Verwaltungsakt angefochten wird. Ferner\nsollen die Tatsachen, die zur Begr\u00fcndung dienen, und die Beweismittel angef\u00fchrt werden.\n\nZu Ihrer Information: '\n\nWenn Sie beabsichtigen, einen \"Einspruch elektronisch einzulegen, wird empfohlen, den Einspruch\nUber \"Mein ELSTER\" (www.elster.de) oder jede andere Steuer-Software, die die M\u00f6glichkeit des\nelektronischen Einspruchs anbietet, zu \u00dcbermitteln.\n\n>>> WINGF <<< #41.421* *#8%8 Fortsetzung siehe Seite 4 *****\n\n*051138*\nIdNr. 71 909 483 567 Seite 4\nSteuernummer 204/2357/4380\n\n\u2014 weitere Informationen\n\n\u00d6ffnungszeiten:\n\nAllgemeine Sprechzeiten Service- & Informationsstelle\n\nMo.- Fr. 8.30 - 12.00 Uhr Mo.- Mi., Fr. 7.30 -12.00 Uhr\n: Do. 7.00 - 12.00 Uhr\n\n\u2019 Do. 14.00 = 17.00 Uhr\n\nNahverkehrsanbindung:\n\nBuslinien 451 und 452\n\nAn \u201aIf th, 17 a m | Aue Eee a BE a En SZ ym\u0131qga Ri \u201a che an Are\n\n>>> WinGF <<< *\nFinanzamt Bergisch Gladbach 51469 Bergisch Gladbach 08.01.2024\n\nVeranlagungsbezirk 005 Refrather Weg 35\n\nIdNr. 71 909 483 567\n\nSteuernummer 204/2357/4380 Telefon 02202/9342-52357\n(Bitte bei R\u00fcckfragen angeben) Telefax 0800 10092675204\n\nFA, PF 200380, 51433 Bergisch Gladbach\n\nBescheid\nf\u00fcr 2022 \u00fcber\nHerrn Einkommensteuer\nJannick Lawson\nHeinrich-Heine-Weg 15 und Solidarit\u00e4tszuschlag\n\n51503 R\u00f6srath\n\nFestsetzung\n\nArt der Festsetzung\nDer Bescheid ist nach \u00a7 172 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 AO ge\u00e4ndert.\nEr ist nach \u00a7 165 Abs. 1 Satz 2 AO teilweise vorl\u00e4ufig.\n\n(\u00ae Festsetzung\nDie Festsetzung der ev. Kirchensteuer wird aufgehoben.\n\nevang.\nEinkommen- Kirchen- Solidarit\u00e4ts- Insgesamt\nsteuer steuer zuschlag\n\u20ac \u20ac \u20ac \u20ac\n\nFestgesetzt werden 7.476,00 0,00\nAbzug vom Lohn -8.213,00\nverbleibende Betr\u00e4ge -737,00 0,00 -737,00\nAbrechnung in \u20ac\nnach dem Stand vom 29.12.23\nabzurechnen sind -737,00 0,00 0,00 -737,00\nbereits gezahlt 0,00 672,84 0,00 672,84\n\nerstattet 737,00 0,00 0,00 ' 737,00\ndemnach zu viel gezahlt 0,00 672,84 0,00 672,84\n\n\u00dcber eine etwaige Verrechnung des Restguthabens mit Gegenanspr\u00fcchen erhalten Sie eine besondere\nMitteilung.\n\nDer dar\u00fcber hinausgehende Betrag wird erstattet auf das Konto mit der IBAN\n\nDE86 XXXX XXXX XXXX XX49 09 bei N26 Bank, sofern er mindestens 1,- \u20ac betr\u00e4gt.\n\nCc\n\nFALTEN.FRM\n\ns#sss Fortsetzung siehe Seite 2 **+#s\n\nKonto der Finanzkasse: ae a\n; n\nIBAN DE98 3700 0000 0037 0015 08 BIC MARKDEF 1370\n\nWeitere Informationen auf der letzten Seite oder im\nInternet unter ww.finanzverwaltung.nrw.de\n\n>>> WinGF <<< *41.420*\n'051137*\nIdNr. 71 909 483 567\nSteuernummer 204/2357/4380 , Seite 2\n\nBesteuerungsgrundlagen\n\nBerechnung des zu versteuernden Einkommens\nInsgesamt\n\u20ac\n\nEink\u00fcnfte aus an lbar\u00e4ndiger Arbeit\nBruttoarbeitslohn . . . a: nn . 50.300\nab\nWerbungskosten\n\nAufwendungen f\u00fcr Arbeitsmittel . . 2 2 2 2 2 20. -413\nAufwendungen f\u00fcr ein\nh\u00e4usliches Arbeitszimmer ..........2. -2.552\n\nweitere Werbungskosten . 2 2 22 nn nn rn -411\nL Summe der BERDUNGSKOSFEN en. 93.376\n2 Eink\u00fcnfte .... ee 496.924. ..........2022,. 46.924\n\nSumme der Eink\u00fcnfte . nn: 46.924. EEE 46.924\nGesamtbetrag der Eink\u00fcnfte a 46.924\n\nSonderausgaben\nab beschr\u00e4nkt abziehbare Sonderausgaben\nSumme der 7) er everserseaurwendlngen see ee we ew te ne = 9.800\ndavon 94% . eee .) 8.742\nabz\u00fcglich Arbeitgeberanteil zur \u201aRentenversicherung ir -4.650\nverbleiben . . . ER 22 es 4.092. . . 4.092\nBeitr\u00e4ge zur Krankenversicherung Mr\ninklusive etwaiger Zusatzbeitr\u00e4ge ...,......... 4.026\nab K\u00fcrzungsbetrag nach\n\u00a7 10 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. aS. 4 EStG... 2. 2 2 2 2 20. -161\nverbleiben . . . Denen nn 9.865\nBeitr\u00e4ge zur Pf legeversicherung . eee eee ae 938\nSumme der Beitrage nach \u00a7 10 Abs. 1 \"Nr. 3 EStG . ...... \u201c4. 803. . . 4.803\nSumme der beschr\u00e4nkt abziehbaren Sonderausgaben ....... . .. 8.895. . . . 78.895\nab unbeschr\u00e4nkt abziehbare Sonderausgaben\nSumme der unbeschr\u00e4nkt abziehbaren Sonderausgaben ............. 0\nmindestens jedoch Sonderausgaben-Pauschbetrag ......-.-- e+e eee ee ee ee ee 736\n\nErstattungs\u00fcberhang aus Kirchensteu\u00e4rn a Er 57\n\nHinzurechnungen\np Einkommen / zu versteuerndes Einkommen .... - ee ee ee 8 ee ee ee ee ee 38.050\n\nBerechnung der Einkommensteuer\nzu versteuern nach\ndem Grundtarif .. . EI N ENZEN 38.050. ............ .. 7.515\ntarifliche Einkommensteuer oe ew ewe eee ee es\nab\nErm\u00e4\u00dfigung f\u00fcr manawa ELSE LEISTUNGEN nn 39 5\nSumme und davon abziehbar See eee ee eh eee ew ce ee -\u2014 ee ue\nfestzusetzende Einkommensteuer ..--- +e ee ee ee ee ee ee ee ee nn\n\na Berechnung des Solidarit\u00e4tszuschlags\n\n\u20ac\nEinkommensteuer .. 2: En 2\nBemessungsgrundlage . tC ee ee ee ee ee ee ee A ps\nSolidaritatszuschlag unter \"Ber\u00fccksichtigung der Freigrenze . . 222 ee ee ee tt eo\nfestzusetzender Solidarit\u00e4tszuschlag ... - ern: 7\n\nSteuerbelastung\nIhre Einkommensteuerbelastung ( 7.515,00 \u20ac) bezogen auf das\nzu versteuernde Einkommen ( 38.050 \u20ac) betragt 19,75 %.\n\ne Berechnung Ihres 2u versteuernden Einkommens der\n46.924 \u20ac) um abziehbare Aufwendungen\na.) in H\u00f6he von insgesamt 8.874 \u20ac gemindert.\n\nDabei wurde bereits vorher f\u00fcr di\nGesamtbetrag der Eink\u00fcnfte (\n(z. B. Vorsorgeaufwendungen U.\n\ns.s*# Fortsetzung siehe Seite 3 *****\nIdNr. 71 909 483 567 Seite 3\nSteuernummer 204/2357/4380 \u00b0\n\nBescheid f\u00fcr 2021 \u00fcber Einkommensteuer, Solidari h1\nvom 08.01.2024 t\u00e4tszuschlag und Kirchensteuer\n\nErl\u00e4uterungen\nIhrem Antrag vom 15.12.2023 wurde in vollem Umfang entsprochen.\n\nDieser Bescheid \u00e4ndert den Bescheid vom 28.11.2023.\n\nBitte bewahren Sie diesen Steuerbescheid auf. Er dient auch als Einkommensnachweis f\u00fcr andere\nBeh\u00f6rden (z. B. f\u00fcr Erziehungsgeld/Elterngeld, Leistungen nach dem BAf\u00f6G).\n\nSie haben sonstige Vorsorgeaufwendungen (z. B. Beitr\u00e4ge f\u00fcr Wahl leistungen oder\nHaftpflichtversicherungen) angegeben. Diese Aufwendungen konnte ich nicht ber\u00fccksichtigen, da der\ngesetzliche H\u00f6chstbetrag bereits durch Ihre Beitr\u00e4ge zu Basiskrankenversicherungen und\ngesetzlichen Pflegeversicherungen ausgesch\u00f6pft wurde.\n\nSie haben im Kalenderjahr sowohl Kirchensteuer gezahlt als auch Kirchensteuererstattungen\nerhalten, Die Differenz zwischen gezahlter und erstatteter Kirchensteuer habe ich als\nSonderausgaben ber\u00fccksichtigt.\n\nSollten Sie Fragen zur Festsetzung der Kirchensteuer oder des besonderen Kirchgeldes haben und\nMitglied der Evangelischen Kirche im Rheinland sein, k\u00f6nnen Sie sich auch unter der Telefonnummer\n0800 0001034 an die Gemeinsame Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt wenden.\n\nDie Festsetzung des Solidarit\u00e4tszuschlags ist gem. \u00a7 165 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 AO hinsichtlich\n- der Verfassungsm\u00e4\u00dfigkeit des Solidarit\u00e4tszuschlaggesetzes 1995\nvorl\u00e4ufig.\n\nDie Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung erfasst sowohl die Frage, ob die angef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften\nmit h\u00f6herrangigem Recht vereinbar sind, als auch den Fall, dass das Bundesverfassungsgericht oder\nder Bundesfinanzhof die streitige verfassungsrechtliche Frage durch verfassungskonforme Auslegung\nder angef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften entscheidet (BFH-Urteil vom 30. September 2010 -\nIII R 39/08-, BStB1 2011 II S.11). Die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung erfolgt lediglich aus verfahrens-\ntechnischen Gr\u00fcnden. Sie ist nicht dahin zu verstehen, dass die im Vorl\u00e4ufigkeitsvermerk\nangef\u00fchrten gesetzlichen Vorschriften als verfassungswidrig oder als gegen Unionsrecht versto\u00dfend\nangesehen werden. Soweit die Vorl\u00e4ufigkeitserkl\u00e4rung die Frage der Verfassungsm\u00e4\u00dfigkeit einer Norm\nbetrifft, ist sie au\u00dferdem nicht dahingehend zu verstehen, dass die Finanzverwaltung es f\u00fcr\n\nm\u00f6glich h\u00e4lt, das Bundesver fassungsger icht oder der Bundesf inanzhof k\u00f6nne die im\nVorl\u00e4ufigkeitsvermerk angef\u00fchrte Rechtsnorm gegen ihren Wortlaut auslegen. Sollte aufgrund einer\ndiesbez\u00fcglichen Entscheidung des Gerichtshofs der Europ\u00e4ischen Union, des\n\nBundesverfassungsgerichts oder des \u201eBundesfinanzhofs diese Steuerfestsetzung aufzuheben oder zu\n\u00e4ndern sein, wird die Aufhebung oder \u00c4nderung von Amts wegen vorgenommen; ein EIN SPRUCH\nist daher insoweit NICHT ERFORDERLICH.\n\nDatenschutzhinweis:\n\nInformationen \u00fcber die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung und \u00fcber Ihre\nRechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie \u00fcber Ihre Ansprechpartner in Datenschutzfragen\nentnehmen Sie bitte dem allgemeinen Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses\nInformationsschreiben finden Sie unter www.finanzamt.de (unter der Rubrik \"Datenschutz\") oder\nerhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.\n\nRechtsbehelfsbelehrung\nDie Festsetzung der Einkommensteuer und des Solidarit\u00e4tszuschlags k\u00f6nnen mit dem Einspruch ange-\n\nfochten werden.\n\nEin Einspruch ist jedoch ausgeschlossen, soweit dieser Bescheid einen Verwaltungsakt \u00e4ndert oder\nersetzt, gegen den ein zul\u00e4ssiger Einspruch oder (nach einem zul\u00e4ssigen Einspruch) eine zul\u00e4ssige\nKlage, Revision oder Nichtzulassungsbeschwerde anh\u00e4ngig ist. In diesem Fall wird der neue\nVerwaltungsakt Gegenstand des Rechtsbehelfsverfahrens, Dies gilt auch, soweit sich ein\nangefochtener Vorauszahlungsbescheid durch die Jahressteuerfestsetzung erledigt.\n\nDer Einspruch ist bei dem vorbezeichneten oe schriftlich einzureichen, diesem elektronisch\nzu \u00fcbermitteln oder zur Niederschrift zu erkl\u00e4ren.\n\nGegen die Festsetzung der Kirchensteuer ict der Einspruch gegeben. Der Einspruch ist bei der\nGemeinsamen Kirchensteuerstelle beim Landeskirchenamt , Hans-B\u00f6ckler-Str. 7, 40476 D\u00fcsseldorf,\nkirchensteuerstelle@ekir.de schriftlich einzureichen, elektronisch zu \u00fcbermitteln oder zur\nNiederschrift zu erkl\u00e4ren.\n\nDie Festsetzung der Kirchensteuer kann nicht mit der Begr\u00fcndung angefochten werden, dass die der\nBerechnung zugrunde gelegte Einkommensteuer unzutreffend sei. Dieser Einwand kann nur gegen die\nFestsetzung der Einkommensteuer geltend gemacht werden.\n\nDie Frist f\u00fcr die Einlegung eines Einspruchs betr\u00e4gt einen Monat.\n\nSie beginnt mit Ablauf des Tages, an dem Ihnen dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist. Bei\nZusendung durch einfachen Brief gilt die Bekanntgabe mit dem dritten Tag nach Aufgabe zur Post als\nbewirkt, es sei denn, dass der Bescheid zu einem sp\u00e4teren Zeitpunkt zugegangen ist.\n\nBei Einlegung des Einspruchs soll der Verwaltungsakt bezeichnet werden, gegen den sich der\nEinspruch richtet. Es soll angegeben werden, inwieweit der Verwaltungsakt angefochten wird. Ferner\nsollen die Tatsachen, die zur Begr\u00fcndung dienen, und die Beweismittel angef\u00fchrt werden.\n\nZu Ihrer Information: ;\nWenn Sie beabsichtigen, einen Einspruch elektronisch einzulegen, wird empfohlen, den Einspruch\n\u00fcber \"Mein ELSTER\" (www.elster.de) oder jede andere Steuer-Software, die die M\u00f6glichkeit des\nelektronischen Einspruchs anbietet, zu \u00fcbermitteln.\n\nSS. WINGE ex #44. 4108 #8888 Fortsetzung siehe Seite 4 *****\n\n*051136*\na, ee | ae\n\nIdNr. 71 909 483 567\nSteuernummer 204/2357/4380\n\nSeite 4\n\nweitere Informationen\n\u00d6ffnungszeiten:\n\nAllgemeine Sprechzeiten\nMo.- Fr. 8.30 - 12.00 Uhr\n\n\u2018\n\nNahverkehrsanbindung:\nBuslinien 451 und 452\n\nService- & Informationsstelle\nMo.- Mi., Fr. 7.30 -12.00 Uhr\nDo. 7.00 - 12.00 Uhr\nDo. 14.00 - 17.00 Uhr\n\n>>> WinGF <<< *"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "f841190c54ef1a16223adf8518b8c7ff"], "page_count": ["None", "18"], "created": ["None", "2023-11-24 00:00:00+01:00"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:18:40.031222"], "original_filename": ["None", "0000509.pdf"]}


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Lebensjahr bzw. nach Beendigung der Ausbildungsversi-\non einen Gesundheitsrabatt von 10 % auf den Tarifbeitrag (eventuelle Zu- und Abschl\u00e4ge bleiben un-\nber\u00fccksichtigt), wenn Ihre Gesundheitswerte im versicherungstechnischen Normbereich liegen. Daf\u00fcr\ngehen Sie am besten gleich zu einem Gesundheits-Check. Und das Beste daran: Die Kosten daf\u00fcr \u00fcber-\nnehmen wir.\n\nSo funktioniert's\n\nWenn Sie Nichtraucher sind, dann best\u00e4tigen Sie dies bitte auf dem beigef\u00fcgten Gesundheits-Check,\nunterschreiben diesen und h\u00e4ndigen ihn einfach Ihrem Arzt aus. Ihr Arzt sendet den Gesundheits-\nCheck im Anschluss an Ihre Untersuchung direkt an die HanseMerkur zur\u00fcck. Weitere Labornach-\nweise bitte nicht einreichen. Erhalten wir den Gesundheits-Check innerhalb von 6 Wochen ab Ausstel-\nlungsdatum vollst\u00e4ndig ausgef\u00fcllt zur\u00fcck, berechnen wir Ihren Gesundheitsrabatt automatisch ab\ndem 2. Monat nach Versicherungsbeginn. Bekommen wir den Gesundheits-Check erst sp\u00e4ter zur\u00fcck,\nerhalten Sie den Rabatt ab dem ersten Tag des n\u00e4chsten Monats.\n\nSeite 1 von 2\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\n\nPostanschrift: Postfach, 20352 Hamburg\nSiegfried-Wedells-Platz 1, 20554 Hamburg\n\nSitz: Hamburg \u00ab HRB: Hamburg 101967\nVorstand: Eberhard Sautter (Vors.),\nEric Bussert, Holger Ehses,\n\nJohannes Ganser, Raik Mildner\nAufsichtsrat: Dr. Andreas Gent (Vors.)\nwww.hansemerkur.de\nSeite 2 von 2\n\nVersicherungsnummer\nA2h4 498 476 A 00016\n\nDer Gesundheitsrabatt bleibt ihnen garantiert bis zum 30.06. des 2. Versicherungsjahres erhalten.\n\nMit freundlichen Gr\u00fc\u00dfen\n\nIhre HanseMerkur Krankenversicherung AG\nAbteilung Kundenbetreuung\n\nwpe COC |\n\nppa. Kolja S. G\u00f6rs Andreas Beuck\n\nSelte1von2\nB_PRO 21590175 29410 1\n\nBe HanseMerkur\n\nHanseMerkur - 20352 Hamburg\nP 16 302A 0050 1B 3005 15EC\n\nDV 04 1,10 Deutsche Post\nP\nBREI REMIUMADRESS\nHerrn\n\nJannick Lawson Boemigan\nHeinrich-Heine-Weg 15\n51503 R\u00f6srath\n\nIhr Programm f\u00fcr Vorsorgeuntersuchungen\n\nSehr geehrter Herr Lawson Boemigan,\n\nSie erhalten heute einen oder mehrere Vordrucke f\u00fcr Vorsorgeuntersu-\nchungen im Rahmen des Programms f\u00fcr Vorsorgeuntersuchungen f\u00fcr\nfolgende Personen:\n\n=8 Name\nJannick Lawson Boemigan\n\nGeburtsdatum Vorsorgeuntersuchungen\n26.10.1987 Hausarzt\nHautarzt\n\nArt und Umfang der Untersuchungen sind nicht vorgegeben. Bitte \u00fcber-\nlegen Sie zusammen mit Ihrem Arzt, welche Vorsorge-Ma\u00dfnahme f\u00fcr Sie\nam besten geeignet ist. Orientieren k\u00f6nnen Sie sich dabei an unserem\nVorschlag, den Sie auf der R\u00fcckseite des jeweiligen Vordrucks finden.\nReichen Sie uns den von der Arztpraxis ausgef\u00fcllten und abgestempel-\nten Vordruck bitte ohne die zugeh\u00f6rige Arztrechnung ein. Diese zahlen\nSie selbst. Sie erhalten daf\u00fcr von uns den auf dem Vordruck angegebe-\nnen Pauschalbetrag.\n\nN\u00e4here Erl\u00e4uterungen zum Programm f\u00fcr Vorsorgeuntersuchungen\n\nhaben wir f\u00fcr Sie auf der R\u00fcckseite dieses Schreibens zusammengefasst.\n\nSie haben noch Fragen zu diesem Thema? Dann rufen Sie uns einfach\nan: Unter der Telefonnummer 040 4119-7200 stehen wir Ihnen von\nMontag bis Freitag zwischen 8 und 20 Uhr zur Verf\u00fcgung.\n\nSeite 1 von 2\n\nEs schreibt Ihnen:\nHanseMerkur\nKrankenversicherung AG\nService Center fur\n\nVertrags- und Leistungsfragen\n20354 Hamburg\n\nTelefon 040 4119 - 7200\nTelefax 040 4119 - 3257\n\n26. April 2025\n\nVersicherungsnummer\n\n424 498 476 A 00016\n\nSeite 1 von 3\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nPostanschrift: Postfach, 20352 Hamburg\nSiegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg\nSitz: Hamburg \u00ab HRB: Hamburg 101967\nVorstand: Eberhard Sautter (Vors.),\n\nEric Bussert, Holger Ehses,\n\nJohannes Ganser, Raik Mildner\nAufsichtsrat: Dr. Andreas Gent (Vors.)\nwww.hansemerkur.de\nir\n\nHanseMerkur\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nAbteilung B - Kundenbetreuung\n20352 Hamburg\n\nAbsender (Prax\u0131ssternpel)\n\nGesund heitscheck G\u00fcltig f\u00fcr Einreichung bis | 31.12.2025\nVersicherungsnummer: |_424 498 476 A 00016 Hamburg, L_ 18.03.2025\nF\u00fcr L Jannick Lawson Boemigan geb. 26.10.1987\nBitte beachten Sie die wichtigen Hinweise f\u00fcr Kunden und \u00c4rzte auf der R\u00fcckseite!\n7\n. bereich Wert\nGOA-Ziffer Hebesatz Kosten Normbereic Wer ausf\u00fcllen) )\n\n1 | Beratung 2,3 10,72 EUR - -\n\n8 | Untersuchung zur Erhebung 2,3 34,85 EUR Blutdruck: Blutdruck:\ndes Ganzk\u00f6rperstatus < 140/90 /\ninklusive Blutdruckmessung BMI:\nund BMI-Bestimmung BMI: \"\n\n19-25 kg/m? _\n250 | Blutentnahme 1,8 4,19 EUR - -\n7 s 7,0 mg/dl\n3518 | Harnsaure 1,15 4,69 EUR < 416,5 umol/l\n65-120 mg/dl\n3560 | Blutzuckermessung 1,15 2,68 EUR 36-67 mmol/|\n. s 230 mg/dl\n3562 | Gesamt-Cholesterin 1,15 2,68 EUR < 598 mmol/|\nGesamtsumme 59,81 EUR\n\\_\n\nB_PRO 18849967 26612 9 * 6948\n\nDie Untersuchung wurde von mir am\n\nL_ durchgef\u00fchrt.\n\nRechnungsnummer (optional):\n\nDie oben angegebene Gesamtsumme \u00fcberweisen Sie bitte auf folgendes Konto: |\n\nBankname (optional):\n\nIBAN L |\n\nUnterschrift des Arztes\n\nIch | Jannick Lawson Boemigan bin mit einer direkten Abrechnung der erbrachten Leistungen zwischen\ndem behandelnden Arzt und der HanseMerkur einverstanden. Einer Zusendung der festgestellten Befunde an die HanseMerkur\nKrankenversicherung AG stimme ich zu.\n\nDatum/Unterschrift der versicherten Person\nIchbin [Nichtraucher (_]Raucher X\n\n* siehe Definition auf der R\u00fcckseite\n\n003298 - 005 - 001326 - 000029865304 - 424498476A00016 - FD 4012\n\nM0\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nSiegfried-Wedells-Platz 1,20354 Hamburg\nwww.hansemerkur.de\n\nSeite 1 von 2\nWichtige Hinweise f\u00fcr Kunden und \u00c4rzte\n\nDefinition Nichtraucher\n\nNichtraucher ist, wer in den letzten 12 Monaten aktiv keinen Tabak und keine Fl\u00fcssigkeiten (Liquids) mit oder ohne\nNikotin durch Rauchen oder Inhalieren zu sich genommen hat und beabsichtigt, in diesem Sinne Nichtraucher zu\nbleiben.\n\nEinreichung des Gesundheitschecks\nF\u00fcr eine schnellere Bearbeitung des Gesundheitsrabattes haben wir folgende Bitten an Sie:\n\n\u00ab Reichen Sie den Gesundheitscheck vollst\u00e4ndig ein, ohne gesonderte Labornachweise\n\n\u00ab Der Gesundheitscheck ist bitte nur einmal - entweder vom Arzt oder Kunden - einzureichen; verzichten Sie\nbitte auf das Einreichen von Zweitschriften.\n\n\u00ab Bitte machen Sie keine zus\u00e4tzlichen Mitteilungen/Vermerke auf dem Gesundheitscheck. Diese k\u00f6nnen wir leider\nnicht ber\u00fccksichtigen.\n\n\u00ab Wir akzeptieren f\u00fcr die Untersuchung nach GO\u00c4 ausschlie\u00dflich 59,81 EUR. Abweichende Rechnungsbetr\u00e4ge\nk\u00f6nnen wir leider nicht anerkennen. Der Betrag wird nur direkt an den Arzt \u00fcberwiesen.\n\nSeite 2von2\nB_PRO 21590175 29410 3 *\n\nHanseMerkur\n\nProgramm f\u00fcr Vorsorgeuntersuchungen\n\nf\u00fcr eine\nFr\u00fcherkennungsuntersuchung\n\ndurch den Hausarzt im Wert von 120,00 EUR\n\nDieser Vorsorge-Scheck ist ausgestellt auf\n\nName: Jannick Lawson Boemigan\nGeburtsdatum: 26.10.1987\nVersicherungsnummer: 424498476A00016\nG\u00fcltig bis: 30.04.2026\n\nMit diesem Vorsorge-Scheck erhalten Sie einen Pauschalbetrag in H\u00f6he von 120,00 EUR f\u00fcr eine allge-\nmeine Gesundheitsuntersuchung zur Fr\u00fcherkennung von Krankheiten.\n\nWie nutzen Sie diesen Vorsorge-Scheck?\nSchritt 1: Nehmen Sie dieses Formular mit zu Ihrer Fr\u00fcherkennungsuntersuchung.\n\nSchritt 2: Lassen Sie die R\u00fcckseite dieses Formulars im Rahmen Ihrer Fr\u00fcherkennungs-\nuntersuchung in der Hausarztpraxis ausf\u00fcllen und abstempeln.\n\nSchritt 3: Senden Sie uns das ausgef\u00fcllte und abgestempelte Formular ohne weitere Anlagen\nzur\u00fcck. Die von Ihnen bereits gezahlte Rechnung des Hausarztes reichen Sie uns bitte\nnicht ein.\n\nSchritt 4: Wir \u00fcberweisen Ihnen 120,00 EUR auf das uns bekannte Konto. Hier\u00fcber erfolgt keine\ngesonderte Leistungsabrechnung.\n\nDieses Formular wird maschinell gelesen. Dabei k\u00f6nnen individuelle Hinweise aus technischen Gr\u00fcnden\nnicht ber\u00fccksichtigt werden.\n\nBei Fragen wenden Sie sich gern an unser Service Center unter 040 4119-4119.\n\nIhre\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\n\n002785 - 001 - 000719 - 000030161491 - 424498476A00016 - PFVU_HA Seite 1 von 2\n\n| II | | | | | || | | | | | | | | | | | | | ll Sheena 035 Tan\n\nSiegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg\nwww.hansemerkur.de\n\n9/10\n285\n\n* 6948\n\nB_PRO 18849967 26612 9\n\niii\n\nHanseMerkur\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nAbteilung B - Kundenbetreuung\n20352 Hamburg\n\nAbsender (Praxisstermpel)\n\nGesundheitscheck G\u00fcltig f\u00fcr Einreichung bis |_31.12.2025\n\nVersicherungsnummer: |_424 498 476 A 00016 Hamburg, l__ 18.03.2025\n\nF\u00fcr |_Jannick Lawson Boemigan geb. 26.10.1987\n\nBitte beachten Sie die wichtigen Hinweise f\u00fcr Kunden und \u00c4rzte auf der R\u00fcckseite!\n\n[ GOA-Ziffer Hebesatz Kosten Normbereich Wert . |\n(bitte ausf\u00fcllen)\n1 | Beratung 2,3 10,72 EUR - =\n8 | Untersuchung zur Erhebung 2,3 34,85 EUR Blutdruck: Blutdruck:\ndes Ganzk\u00f6rperstatus < 140/90 /\ninklusive Blutdruckmessung BMI:\nund BMI-Bestimmung BMI: \"\n19-25 kg/m? EEE\n250 | Blutentnahme 1,8 4,19 EUR u =\n= s 7,0 mg/dl\n3518 | Harns\u00e4ure 1,15 4,69 EUR < 416,5 umol/|\n65-120 mg/dl\n3560 | Blutzuckermessung 1,15 2,68 EUR 3.6-6,7 mmol\n. s 230 mg/dl\n3562 | Gesamt-Cholesterin 1,15 2,68 EUR < 5.98 mmol/l\nGesamtsumme 59,81 EUR\nDie Untersuchung wurde von mir am\nL_ durchgef\u00fchrt. Rechnungsnummer (optional):\nDie oben angegebene Gesamtsumme \u00fcberweisen Sie bitte auf folgendes Konto: LL\nBankname (optional):\nman |\n\nUnterschrift des Arztes\n\nIch _Jannick Lawson Boemigan\n\nbin mit einer direkten Abrechnung der erbrachten Leistungen zwischen\ndem behandelnden Arzt und der HanseMerkur einverstanden. Einer Zusendung der festgestellten Befunde an die HanseMerkur\nKrankenversicherung AG stimme ich zu.\n\nDatum/Unterschrift der versicherten Person\nIch bin [_]nichtraucher\u00ae []Raucher x\n\n* siehe Definition auf der Ruckseite\n\n003298 - 005 - 001326 - 000029865304 - 424498476A00016 - FD 4012\n\nMO A\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nSiegfried-Wedells-Platz 1,20354 Hamburg\nwww.hansemerkur.de\n\nSelte 1 von 2\n\nreer)\nHanseMerkur\nKrankenversicherung AG\nAbteilung KL\n\n20352 Hamburg\n\nVorschlag f\u00fcr eine Fr\u00fcherkennungsuntersuchung im Rahmen dieses Vorsorge-Schecks\n\nGOA-Nr. Leistungsinhalt GOA-Nr. Leistungsinhalt\n29 Fr\u00fcherkennungsuntersuchung ein- 3558 Natrium\nschlie\u00dflich Er\u00f6rterung und Beratung\n250 Blutentnahme 3562.H1 Gesamt-Cholesterin\n3550 Blutbild 3563.H1 HDL-Cholesterin\n3560 Blutzuckermessung 3564.H1 LDL-Cholesterin\n3501 BSG 3565.H1 Triglyzeride\n3518 Harns\u00e4ure 3592.H1 Gamma-GT\n3584.H1 Harnstoff 3594.H1 GOT\n3520 Kreatinin 3595.41 GPT\n3555 Calcium 3581.H1 Bilirubin\n3557 Kalium 3620 Eisen\n\nBescheinigung \u00fcber eine durchgef\u00fchrte Fr\u00fcherkennungsuntersuchung\n\nName:\n\nGeburtsdatum:\nVersicherungsnummer:\nG\u00fcltig bis:\n\nJannick Lawson Boemigan\n\n26.10.1987 |\n424498476A00016\n30.04.2026\n\nMit der Unterschrift wird best\u00e4tigt, dass f\u00fcr die oben aufgef\u00fchrte Person eine Fr\u00fcherkennungsunter-\n\nsuchung durchgef\u00fchrt wurde.\n\nPf o ii ur ICD10-Codes)\n\nBehandlungsdatum: R\n\nDatum Unterschrift des Hausarztes\n\nStempel des Hausarztes\n\n002785 - 001 - 000719 - 000030161491 - 424498476A00016 - PFVU_HA\n\nINN\n\nE66.9 Adipositas\n\nE14.9 Diabetes mellitus\nK76.9 Hepatopathie\n\n149.9 Herzrhythmusst\u00e9rung\nE78.5 Hyperlipid\u00e4mie\n\n110 Hypertonie\n\nE79.0 Hyperurik\u00e4mie\n\nF\u00fcr sonstige Diagnosen bitte ebenfalls\nICD10-Codes verwenden.\n\nIch bin damit einverstanden, dass die\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\ndie festgestellte(n) Diagnose(n) erh\u00e4lt,\ndamit sie mich gegebenenfalls mit Ge-\nsundheitsinformationen unterst\u00fctzen\nund betreuen kann.\n\nDatum Unterschrift der/des Versicherten\n\nSeite 2 von 2\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nSiegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg\nwww.hansemerkur.de\nB_PRO 21590175 29410 4 *\n\nHanseMerkur\n\nProgramm f\u00fcr Vorsorgeuntersuchungen\n\nf\u00fcr eine\nHautkrebsfr\u00fcherkennung\nim Wert von 120,00 EUR\n\nDieser Vorsorge-Scheck ist ausgestellt auf\n\nName: Jannick Lawson Boemigan\nGeburtsdatum: 26.10.1987\nVersicherungsnummer: 424498476A00016\nG\u00fcltig bis: 30.04.2026\n\nMit diesem Vorsorge-Scheck erhalten Sie einen Pauschalbetrag in H\u00f6he von 120,00 EUR f\u00fcr eine\nHautkrebsfr\u00fcherkennung im Rahmen des gesetzlich eingef\u00fchrten Vorsorgeprogramms.\n\nWie nutzen Sie diesen Vorsorge-Scheck?\nSchritt 1: Nehmen Sie dieses Formular mit zu Ihrer Hautkrebsfr\u00fcherkennung.\n\nSchritt 2: Lassen Sie die R\u00fcckseite dieses Formulars im Rahmen Ihrer Hautkrebsfr\u00fcherkefihung\nausf\u00fcllen und abstempeln.\n\nSchritt 3: Senden Sie uns das ausgef\u00fcllte und abgestempelte Formular ohne weitere Anlagen\nzur\u00fcck. Die von Ihnen bereits gezahlte Rechnung des Arztes f\u00fcr die\nHautkrebsfr\u00fcherkennung reichen Sie uns bitte nicht ein.\n\nSchritt 4: Wir \u00fcberweisen Ihnen 120,00 EUR auf das uns bekannte Konto. Hier\u00fcber erfolgt keine\nbesondere Leistungsabrechnung. |\n\nDieses Formular wird maschinell gelesen. Dabei k\u00f6nnen individuelle Hinweise aus technischen Gr\u00fcnden\nnicht ber\u00fccksichtigt werden.\n\nBei Fragen wenden Sie sich gern an unser Service Center unter 040 4119-4119.\n\nIhre\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\n\n002796 - 001 - 000732 - 000030161492 - 424498476A00016 - PFVU_HT Seite 1 von 2\n\nMOAT NUN\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nSiegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg\nwww.hansemerkur.de\n\nHanseMerkur\nKrankenversicherung AG\nAbteilung KL\n\n20352 Hamburg\n\nVorschlag f\u00fcr eine Hautkrebsfr\u00fcherkennung im Rahmen dieses Vorsorge-Schecks\n\nGO\u00c4-Nr. Leistungsinhalt\n\na Beratung\n\nDokumentation\n\n7 | Inspektion der gesamten Haut, Hautanhangsgebilde und sichtbaren Schleimh\u00e4ute\n750 oder A612 Auflichtmikroskopie der Haut oder videogest\u00fctzte Untersuchung und\n\nG\u00fcltig bis: 30.04.2026\n\nName: Jannick Lawson Boemigan\nGeburtsdatum: 26.10.1987\nVersicherungsnummer: 424498476A00016\n\nBescheinigung \u00fcber eine durchgef\u00fchrte Hautkrebsfr\u00fcherkennung\n\nMit der Unterschrift wird best\u00e4tigt, dass f\u00fcr die oben aufgef\u00fchrte Person eine\n\nHautkrebsfr\u00fcherkennung durchgef\u00fchrt wurde.\n\nBehandlungsdatum:\nOrt und Datum Unterschrift des Arztes\n\n002796 - 001 - 000732 - 000030161492 - 424498476A00016 - PFVU_HT\n\nStempel des Arztes\n\nSeite 2 von 2\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nSiegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg\nwww.hansemerkur.de\nEi\n\nB_PRO 21590175 29410 2 *\n\n4581\n\nSeite 3 von 3\nVersicherungsnummer\n\n424 498 476 A 00016\n\nFolgende Untersuchungen werden im Rahmen des Programms fiir Vorsorgeuntersuchungen\nerstattet:\n\nAb Alter | Arzt Haufigkeit\n\n20 Gyn\u00e4kologe (Frauen) j\u00e4hrlich\n\n35 Hausarzt alle 2 Jahre\n\n35 Hautarzt alle 2 Jahre\n\n45 Urologe (M\u00e4nner) j\u00e4hrlich\n\n50-69 Radiologe (Frauen) alle 2 Jahre\n\n55 Gastroenterologe alle 10 Jahre, insgesamt 2x\n\nBei Inanspruchnahme dieser Untersuchungen bleibt der Anspruch auf Beitragsr\u00fcckerstattung erhal-\nten. Eine Anrechnung auf den tariflichen Selbstbehalt erfolgt ebenfalls nicht.\n\nVoraussetzungen zur Teilnahme am Programm f\u00fcr Vorsorgeuntersuchungen sind, dass\n- der Beitrag fristgerecht ohne Mahnung gezahlt wurde,\n\n- sich der Wohnsitz innerhalb Deutschlands befindet,\n\n- keine Anwartschaftsversicherung besteht oder bereits beantragt wurde und\n\n- der Vertrag noch nicht gek\u00fcndigt wurde oder bereits beendet ist.\n\nDas Programm f\u00fcr Vorsorgeuntersuchungen ist eine freiwillige Leistung der HanseMerkur und wird\naus \u00dcbersch\u00fcssen finanziert. Art und Umfang der Leistungen werden jedes Jahr neu festgelegt.\n\nAbschlie\u00dfend noch ein wichtiger Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die G\u00fcltigkeit der Vordrucke f\u00fcr\nVorsorgeuntersuchungen auf 12 Monate begrenzt ist! Sollten Sie diese nach Ablauf des G\u00fcltigkeits-\nzeitraums nutzen, erfolgt eine Erstattung im tariflichen Rahmen. Das bedeutet, die Auszahlung wird\nauf den tariflichen Selbstbehalt angerechnet und sch\u00e4digt einen m\u00f6glichen Anspruch auf eine Bei-\ntragsr\u00fcckerstattung.\n\nHinweis zum Datenschutz:\n\nWir speichern Ihre personenbezogenen Daten zur Vertragserf\u00fcllung. Weitere Informationen zum Datenschutz und Ihrer diesbez\u00fcglichen Rechte finden\nSie unter: www.hansemerkur.de/datenschutz/information oder fordern Sie diese gern bei uns an."], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "1a31fc3819b079bc90dbb51e303b779c"], "page_count": ["None", "11"], "created": ["None", "2025-03-18 00:00:00+01:00"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:18:41.311992"], "original_filename": ["None", "0000506.pdf"]}


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VIRTUAL7 IT SERVICES S.R.L., mit dem\nsediul in Timisoara, Piata Consiliul Sitz in Timisoara, Piata Consiliul\nEuropei, Nr.2E, Cladirea United Europei, Nr.2E, Cladirea United\nBusiness Center 3, Spatiul U3.E13.01, Business Center 3, Spatiul U3.E13.01,\nBirou 1, Etaj 13, judetul Timis, Birou 1, Etaj 13, Kreis Timis,\ninregistrata la ORC Timis sub numarul: Eintragungsnummer in das\nJ35/105/2021, CUI 43556230 Handelsregister Timis: J35/105/2021,\nreprezentata legal de Administrator Steuernummer 43556230, gesetzlich\nANDREAS MARCUS WEISS si JOCHEN vertreten durch Gesch\u00e4ftsf\u00fchrer\nRIEG (denumita in continuare ANDREAS MARCUS WEISS und\n\u201eBeneficiar\u201d) JOCHEN RIEG (nachstehend\n\"Beg\u00fcnstigter\" genannt)\nsi und\n\n2. Jannick Gabin Lawson Boemigan 2. Jannick Gabin Lawson Boemigan\nHeinrich-Heine-Weg 15, 51503 R\u00f6srath Heinrich-Heine-Weg 15, 51503 R\u00f6srath\n\n(denumit in continuare \u201ePrestator\u201d) (nachstehend \u201eDienstleister\u201d genannt)\n\nDenumite in mod colectiv \u201ePartile\u201d Gemeinsam als \u201eParteien\u201d bezeichnet\nIn considerarea urmatoarelor premise: Unter Ber\u00fccksichtigung der folgenden\nVoraussetzungen:\n- Beneficiarul asigura ca dispune de - Der Beg\u00fcnstigte versichert, dass er\ntoate resursele tehnice si umane pentru \u00fcber alle technischen und personellen\nexecutarea Acordului conform Mittel verf\u00fcgt, um die Vereinbarung im\nlegislatiei in vigoare; Einklang mit den geltenden\nRechtsvorschriften durchzuf\u00fchren;\n- De comun acord, Partile pot decide - Die Vertragsparteien k\u00f6nnen im\nmodificarea clauzelor prezentului gegenseitigen Einvernehmen\nAcord prin semnarea unui act aditional; beschlie\u00dfen, die Bestimmungen dieses\nAbkommens durch die Unterzeichnung\neiner Zusatzvereinbarung zu \u00e4ndern;\n\nAvand in vedere premisele de mai sus, partile In Anbetracht dessen kommen die Parteien\nconvin sa incheie prezentul Acord cu \u00fcberein, dieses Abkommen vorbehaltlich der\nrespectarea urmatoarelor clauze: folgenden Klauseln zu schlie\u00dfen:\n\n\nArt. 1 Obiectul Acordului Art. 1 Gegenstand der Vereinbarung\n\n1 von 3\nBeneficiarul va emite in numele si in contul Der Beg\u00fcnstigte stellt die Rechnungen im\nPrestatorului facturile in conditiile stabilite in Namen und auf Rechnung des\nprezentul Acord si in conformitate cu Leistungserbringers unter den in dieser\nprevederile art. 319 alin. (18) din Codul fiscal. Vereinbarung festgelegten Bedingungen und\ngem\u00e4\u00df den Bestimmungen von Artikel 319\nAbsatz (18) der Abgabenordnung aus.\n\n\nArt. 2 Procedura de acceptare a fiecarei facturi Art. 2 Verfahren zur Annahme jeder Rechnung\n\n(1) Acceptarea facturilor emise in conformitate (1) Das Annahmeverfahren f\u00fcr jede Rechnung\ncu prezentul acord va fi una tacita. Eventualele erfolgt stillschweigend. Etwaige Einw\u00e4nde\nobiectii cu privire la continutul facturilor pot fi gegen den Inhalt der Rechnung k\u00f6nnen\nexprimate in termen de sapte zile innerhalb einer Frist von sieben Kalendertagen\ncalendaristice de la comunicarea facturii.. nach \u00dcbermittlung der Rechnung geltend\n(2) Factura va fi emisa in numele si in contul gemacht werden. -.\nPrestatorului de catre Beneficiar si va fi trimisa (2) Die Rechnung wird im Namen und auf\nPrestatorului. Rechnung des Leistungserbringers vom\n(3) Factura va cuprinde elementele prevazute Beg\u00fcnstigten ausgestellt und an den\nla art. 319 alin. (20) din Codul fiscal. Leistungserbringer gesandt.\n(3) Die Rechnung enth\u00e4lt alle, in Artikel 319,\nAbsatz (20) der Abgabenordnung geforderten\nAngaben.\n\nArt. 3 Clauze finale Art. 3 Schlussbestimmungen\n\n(1) Aplicarea prezentului Acord nu (1) Die Vereinbarung schr\u00e4nkt das Recht des\nrestrictioneaza dreptul Prestatorului de a emite Leistungserbringers nicht ein, dem\nalte facturi catre respectivul Beneficiar in Beg\u00fcnstigten w\u00e4hrend des Vertragszeitraums\nperioada acoperita de acord. weitere Rechnungen zu stellen.\n(2) Acordul se incheie astazi 26.03.2025 in (2) Die Vereinbarung wird heute 26.03.2025 in\ndoua(2) exemplare originale, bilingve, in limbile zwei (2) zweisprachigen Originalen in\nromana si germana, cate unul pentru fiecare rum\u00e4nischer und deutscher Sprache, eines f\u00fcr\nparte. In caz de discrepante intre cele doua jede Partei, abgeschlossen. Bei\nversiuni, versiunea in limba romana va prevala. Unstimmigkeiten zwischen den beiden\nFassungen ist die rum\u00e4nische Fassung\nma\u00dfgebend.\n\n\n\n\nBeneficiar/ Beg\u00fcnstigter\n\n\n2 von 3\nVIRTUAL7 IT SERVICES S.R.L.\n\nANDREAS MARCUS WEISS\nSi/und\n\nJOCHEN RIEG\n\n\n\n\nPrestator/Dienstleister\n\n\nUnterschrift: _________________________________\n\n\nDetaliile bancare ale furnizorului de servicii - Bankverbindung des Dienstleisters\n\n\n\nBanc\u0103 \u2013 Bank: n26 Bank\nIBAN: DE86100110012629514909\n\nBIC: NTSBDEB1XXX\n\nNum\u0103rul de taxa pe valoare adaugata ale furnizorului de servicii \u2013 Umsatzsteuer-\nIdentifikationsnummer des Diensleiters*: DE452391499\n\n\n\n*Dac\u0103 nu este deja disponibil, introduce\u021bi \u201esolicitat - beantragt \u201d - Wenn noch nicht vorhanden,\n\"solicitat - beantragt\" eintragen.\n\n\n\n\n3 von 3"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "cd7a71f6501c5809c6c013b920d118b0"], "page_count": ["None", "3"], "created": ["None", "2025-03-26 00:00:00+01:00"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:18:53.917087"], "original_filename": ["None", "0000327.pdf"]}


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Mit\ndiesem Schreiben erhalten Sie Ihre Vertragsunterlagen mit\n\n- dem Versicherungsschein\n\n- den Hinweisen zum Versicherungsschein\n\n- den Versicherungsbedingungen\n\n- den allgemeinen Angaben \u00fcber die Steuerregelungen\n\nsowie erg\u00e4nzende Schriftst\u00fccke, die f\u00fcr Sie wichtig sein k\u00f6nnen. /\n/\n\nUnsere Mitarbeiter stehen Ihnen jederzeit in allen Versicherungsfragen zur Verf\u00fcgung. Die verschiedenen M\u00f6glichkeiten,\nuns zu erreichen, finden Sie auf der n\u00e4chsten Seite. Sprechen Sie uns an. Wir freuen uns, wenn wir Ihnen helfen k\u00f6nnen.\n\nDie f\u00e4lligen Beitr\u00e4ge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000002237764 und der Gl\u00e4ubiger-ID\nDE12ZZZ00000010326 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoinhaber.\n\nBarmenia Lebensversicherung a G Vorstand\u2018 Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) \u00bb Frank Lamstu\u00df + Ulrich Lamy + Mart\u0131n Risse \u00bb Kai V\u00f6lker\n\u201aAufsichtsratsvors Dr h c. Josef Beu oR m des Unternehmens\u2018 Ver autG l\u00fcgkeit; Sitz: Wuppertal;\n\u201aAmtsgericht Wuppertal HRB 3854: St -Nr. 1327590610058 .\n\nBarmenia\nVersicherungen\n\nBarmenia\nLebensversicherung a. G.\n\nBarmenia Versicherungen, 42094 Wuppertal Hauptverwaltung\n\nBarmenia-Allee 1\n\n42119 Wuppertal\n\nTelefon: 0202 438-00\nTelefax. 0202 438-03 3621\n\nP DV 10 0.70 Deutsche Post QF HRS\n\nHerrn\nJannick Lawson\n\nLuxemburger Str. 44 _ info@barmenia.de\n\n50674 Kaln www.barmenia.de\nBitte stets angeben Ihr Gespr\u00e4chspartner Durchwahl Datum\n0010/01 124 086 P 10 Abteilung Vertrag 0202 438-3621 24.10.2017\n\nIhre Berufsunfahigkeitsversicherung\n\nSehr geehrter Herr Lawson,\n\nnach den mit Ihnen getroffenen Vereinbarungen andert sich jahrlich der zu zahlende Beitrag Ihrer Versicherung. Mit Be-\nginn des n\u00e4chsten Versicherungsjahres, dem 01.11.2017 bel\u00e4uft er sich auf:\n\n345,26 EUR\nabz\u00fcgl. Uberschussanteil jahrlich - 103,57 EUR\nzu zahlender Beitrag ab 01.11.2017 j\u00e4hrlich 241,69 EUR\nDie f\u00e4lligen Beitr\u00e4ge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000002237764 und der Gl\u00e4ubiger-ID\nDE12ZZZ00000010326 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoinhaber.\nEs handelt sich um einen umsatzsteuerfreien Versicherungsbeitrag (St.-Nr. 132/5906/0058).\nAlle anderen vertraglichen Vereinbarungen bleiben unver\u00e4ndert.\n~-Freunuiiche Gr\u00fc\u00dfe u = =\nHauptabteilung Vertrag\nppa. Ve iV. De \\\nThomas Thomsen Heiko Torst\n0\n\nLebensversicherung a G Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) \u00bb Frank Lamstu\u00df + Ulrich Lamy \u00bb Martin Risse + Kal V\u00f6lker\nBarmenia Autsichtsralsvors.: Dr hc. Josef Beutelmann; Rechisiorm des Untemehmens: Versicherungsverein auf Gegenseiligkeil; Sitz: Wuppertal;\nAmisgericht Wuppertal HRB 3854; St-Nr. 132/6906/0058\n\n250\n\n=\nBarmenia\nVersicherungen\nBarmenia\nLebensversicherung a. G.\n\nBarmenia Versicherungen, 42094 Wuppertal Ha uptverwaltung\nPp 02 300B F872 2E 9000 OF54 ER Barmenia-Allee 1\nDV 10.18 0.70 Deutsche Post QF eet 42119 Wuppertal\n\nBe whe Telefon: 0202 438-00\nJannick Lawson 2 Telefax: 0202 438-03 3621\nLuxemburger Str. 44 E-Mail: info@barmenia.de\n50674 K\u00f6ln , www.barmenia.de\nBitte stets angeben \u2014 Ihr Gespr\u00e4chspartner Durchwahl Datum\n0010 / 01 124 086 P 10 Abteilung Vertrag \u2014 0202 438-3621 24.10.2018\n\nIhre Berufsunfahigkeitsversicherung\n\nSehr geehrter Herr Lawson,\n\nnach den mit Ihnen getroffenen Vereinbarungen \u00e4ndert sich j\u00e4hrlich der zu zahlende Beitrag Ihrer Versicherung. Mit Be-\nginn des n\u00e4chsten Versicherungsjahres, dem 01.11.2018 bel\u00e4uft er sich auf:\n\n365,10 EUR\nabz\u00fcgl. \u00dcberschussanteil j\u00e4hrlich - 109,53 EUR\nzu zahlender Beitrag ab 01.11.2018 j\u00e4hrlich 255,57 EUR\n\nDie f\u00e4lligen Beitr\u00e4ge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000002237764 und der Gl\u00e4ubiger-ID\nDE12ZZZ00000010326 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoinhaber.\n\nEs handelt sich um einen umsatzsteuerfreien Versicherungsbeitrag (St.-Nr. 132/5906/0058).\n\nAlle anderen vertraglichen Vereinbarungen bleiben unver\u00e4ndert.\n\nFreundiiche-GaiBe - \u2014\u2014 \u2014\u2014 7 \u2014 - \u2014\u2014\u2014 ee\n\nHauptabteilung Vertrag\n\n\u201eMe 0 nd\n\nThomas Thomsen Heiko Torst\n\nBarmenia Lebensversicherung a. G. Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) \u00bb Frank Lamsfu + Ulrich Lamy + Martin Risse \u00bb Carola Schroeder + Kai V\u00f6lker\nAufsichtsratsvors.: Dr. h. c. Josef Beutelmann; Rechtsform des Unternehmens: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit; Sitz: Wuppertal;\n\u201aAmtsgericht Wuppertal HRB 3854; St.-Nr. 132/5906/0058\n\npe 20 2\n\ngegen\nV, Seite 1 von 3, TAL-2190769094497, Berufsunf\u00e4higkeitsversicherung, TA_AF\n\nBarmenia Lebensversicherung a. G.\nBarmenia-Allee 1\n\n\u2014 42119 Wuppertal\n\nTesiieke Lawson Vorschlagsnummer: TAL-2190769094497\n\nLuxemburger Str. 44 (Version: 2.73.8) vom 04.04.2016\n\n50674 K\u00f6ln Seite 1 von 3, TAL-097733237334D\n\u00dcberreicht durch:\n\nVersicherungsbeginn: 01.04.2016\n\nVersicherte Person\n= Jannick Lawson, geb. am 26.10.1987, Eintrittsalter 28 Jahre und 5 Monate, m\u00e4nnlich\n\n= Studen(t/tin) Medien (1 / 981145) (siehe \"Ermittlung der Berufsgruppe\")\n\nArt der Versicherung\nBarmenia SoloBU - Berufsunf\u00e4higkeitsversicherung mit variablen Beitr\u00e4gen\n\n\u00dcberschussverwendung\nBeitragsminderung, im Leistungsfall: Bonusrente\n\nLeistungen der Barmenia\n\nBei Berufsunf\u00e4higkei\nBefreiung von der Beitragszahlung\n\n+ monatliche Berufsunfahigkeitsrente 1.000,00 EUR\n+ 2,00 % garantierte j\u00e4hrliche Rentenerh\u00f6hung im Leistungsfall (ab dem 2. Jahr des Leistungsbe-\n\nzugs) ;\n+ m\u00f6gliche Leistungen aus der \u00dcberschussbeteiligung (*) (inkl. Beteiligung an den Bewertungsreserven)\n\nTarif- und Beitragsdaten\n\nAblauf der Beitragszahlungsdauer am: 31.10.2054\n\nAblauf der Versicherungsdauer am: 31.10.2054\n31.10.2054\n\nAblauf der Leistungsdauer am:\n_ Barmenia\nVersicherungen\n\nBarmenia\nLebensversicherung a. G.\n\nBarmenia Versicherungen, 42094 Wuppertal Hauptverwaltung\nP 02 300B F871 1C E000 01BE \" Barmenia-Allee 1\nDV 10.19 0.80 Deutsche Post Q Be 42119 Wuppertal\nTelefon: 0202 438-00\nHerrn : .\nAnniklawson Telefax: 0202 438-03 3621\nE-Mail: info@barmenia.de\nLuxemburger Str. 44 a anion da\n50674 K\u00f6ln\nBitte stets angeben Ihr Gespr\u00e4chspartner 7 Durchwahl Datum\n0010/01 124 086 P 10 Abteilung Vertrag 0202 438-3621 28.10.2019\n\nIhre Berufsunf\u00e4higkeitsversicherung\n\nSehr geehrter Herr Lawson,\n\nnach den mit Ihnen getroffenen Vereinbarungen \u00e4ndert sich j\u00e4hrlich der zu zahlende Beitrag Ihrer Versicherung. Mit Be-\nginn des n\u00e4chsten Versicherungsjahres, dem 01.11.2019 bel\u00e4uft er sich auf:\n\n388,79 EUR\nabz\u00fcgl. \u00dcberschussanteil j\u00e4hrlich - 116,63 EUR\nzu zahlender Beitrag ab 01.11.2019 j\u00e4hrlich 272,16 EUR\n\nDie f\u00e4lligen Beitr\u00e4ge werden wir unter Angabe der Mandatsreferenznummer 100000002237764 und der Gl\u00e4ubiger-ID\nDE12ZZZ00000010326 von dem Konto abrufen, das Sie uns benannt haben. Bitte informieren Sie ggf. den Kontoinhaber.\n\nEs handelt sich um einen umsatzsteuerfreien Versicherungsbeitrag (St.-Nr. 132/5906/0058).\nAlle anderen vertraglichen Vereinbarungen bleiben unver\u00e4ndert.\nFreundliche Gr\u00fc\u00dfe nn\n\nHauptabteilung Vertrag\n\nPpa. Ve LV. /\n\nThomas Thomsen Heiko Torst\n\nBarmenia Lebensversicherung a. G, Vorstand: Dr. Andreas Eurich (Vorsitzender) + Frank Lamsfu\u00df \u00bb Ulrich Lamy + Carola Schroeder + Kal V\u00f6lker\nAufsichisratsvors.: Dr. h. c. 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Beitragszuschlag zur PV f\u00fcr Kinderlose\nEUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrj\u00e4hrige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbesch\u00e4ftigung\n3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Ma\u00dfgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag\n- Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach \u00a7 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -\nAFP Form.-Nr. LOGN15\nT4A/T6F 13348/297/6\nAbrechnung der Brutto/Netto-Bez\u00fcge f\u00fcr Jun 2021 (1. NB) 23.07.2021 Blatt: 1\nPersonal-Nr. Geburtsdatum StKl Faktor Ki.Frbtr. Konfession Freibetrag j\u00e4hrl. 1 Freibetrag mtl. 1 DBA Midijob St.-Tg. VJ Url. \u00fcb. Url. Anspr. Url.Tg.gen. Resturlaub\n00006 261087 1 30\nSV-Nummer Krankenkasse KK % 8 PGRS BGRS Um. SV-Tg. Anw. Tage Urlaub Tage Krankh. Tg. Fehlz. Tage\n13261087L029 BKK pronova 1610101 1111 1 30\nEintritt Austritt Anw. Std. Urlaub Std. Krankh. Std. Fehlz. Std.\n011019\nSteuer-ID MFB 7 Zeitlohn Std. \u00dcberstd. Bez. Std.\nneoalto GmbH*Im Mediapark 5*50670 K\u00f6ln 71909483567\nB/N\n*Pers.-Nr. 00006* T6F Hinweise zur Abrechnung\n\n\n\n\nJannick Lawson\nLuxemburger Str. 44\n50674 K\u00f6ln\n\n\n\nBrutto-Bez\u00fcge\nLohnart Bezeichnung Einheit 2 Menge 3 Faktor 3 Prozentsatz St 4 SV4 GB5 Betrag\n001 Gehalt L L J 4.000,00\n\n\n\n\nGesamt-Brutto\nSteuer/Sozialversicherung 4.000,00\nSt 4 Steuer-Brutto Lohnsteuer Kirchensteuer Solidarit\u00e4tszuschlag Steuerrechtliche Abz\u00fcge\nL 4.00000 65575 5901 714,76\n\nN 5901- 59,01-\nSV4 KV-Brutto RV-Brutto AV-Brutto PV-Brutto KV-Beitrag RV-Beitrag AV-Beitrag PV-Beitrag 6 SV-rechtliche Abz\u00fcge\nL 4.00000 4.00000 4.00000 4.00000 32200 37200 4800 Z 7100 813,00\n\n\nNetto-Verdienst\nVerdienstbescheinigung Netto-Bez\u00fcge/Netto-Abz\u00fcge 2.531,25\nGesamt-Brutto 24.00000 SV-Brutto 24.00000 Nr. 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Beitragszuschlag zur PV f\u00fcr Kinderlose\nEUR = Euro, Tsd = Tausend Euro, Mio = Million Euro M = mehrj\u00e4hrige Versteuerung, N = Nachberechnung 7 MFB = Mehrfachbesch\u00e4ftigung\n3 Gegebenenfalls Netto-Lohn/Netto-Stundenlohn V = Vorjahr, W = Entgeltguthaben 8 Ma\u00dfgeblicher Beitragssatz zur KV inkl. Zusatzbeitrag\n- Dies ist eine Entgeltbescheinigung nach \u00a7 108 Abs. 3 Satz 1 der Gewerbeordnung -\nAFP Form.-Nr. LOGN15"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "550702d7bd2b9cd1cefe6a8ed6af77a7"], "page_count": ["None", "2"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:43:11.099116"], "original_filename": ["None", "0000454.pdf"]}


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Ak. 2k 4k BK | 125 250 500 1k 2k Ak 8k\n-10| Messdatum; 10\n(3\u2014\u2014 \u00a2 O _- oO x x\n10 Se, 3 ug 10 u\n20! : 20\n30 30\nSs 40 \u00ab= 40\nro} xo)\n= 50 = 50\n\u00a9 60 2 60\n2 70 2 70\n80 80\n90 90\n100 j . 100\n110 u 110\n120 : 120\n750 1,5k 3k 6k f , 750 1,5k 3K 6k\nFrequenz (Hz) Rechts \u2014 vt Frequenz (Hz) Links\nLL a u @\nKL a KL &\n0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 % , 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 %\n40 40\nD je)\ngs vo\n20 350\nN r Bo r\na 40 | a 40 |\n560 560\n\u00a9 + 8 +\nvo 50 Qo. 50\n70 T \u201c70 Tr\nco] co\n80 T geht, inet pn 80\n70] 2 hegende | 201\n90 T \\ me R Vertaubt 90 I\n80 | | x Ou O 4 ; 80_|\n100 u | KEN > Kb CE 4 100\n90 T . S S\u00a7S S tek @ 90 7\n110 +. | T T cs 110 T\n+ U U us 1\n100 |\n120 + sees) 120 \u2014\ndB fan und Sprache j dB\n\\\n\u201c a VE if road\nHr +\nJR EEE ;\n\nH i \" u 21 ri li 3\nr bt ph L ie! pol\nff a boy 1 Hi .\nji i toe bia\nfood po j \u00b0 =: Ef:\nFB\nR \u2014 =\n\n1 Tr.\nL\n\n=]\n\nif (soho afi aha\n\ni > ot Tr \u2014\n\n15 it m | om ieston rate u Tapes, = FS aabe FRE\n\npo ~~ \"URUIY PIVEN FETT Lzr sie LB/10 ! ern :\n\nae . \u2014 3 R pt 7 Swen :\n\nEen:\n\n1 9180:00 10-10-0261 :\nee hi LLL0..n\n\nii. , ~ rm\n\nLawson in Bainigan J Ja anniek\n\"28; 1 10. 1887, .d\n\nLAY\n\nPiotowsiAWolige g\nrem |\nChenseuicniing 28, SOSTa Kain ee\n\nlal j bat 253\n\ney\n\n29.082024 10:46:52 |\n\nBOKYZ\n2,5 mAS\n\n01080 d@yem?\n\n29,09.2027 10:47:18\nBOK,\n\n187, 3\n320221\n> DAUM VD\n\n5cm\n\nRictowsh/Woligang\nKlinik am\u0131 Ring) p\n| Hleihenstaulanning 2%, 09\n\n81029\nCG: RS\n\nPraxis: Gemeinschaftspraxis Dr. Piotrowski u.\n\nFr.\n\nLaborblatt vom 15.01.2018 Patient: Jannick Lawson Boemigan, 26.10.1987\n\n3\n\nf\n\n{\n{\n\nBergmann, 50676 K\u00f6ln,0221 / 247820\n\nmu mmr eee tee eee ee ee ee eee ee ene eee ne eee ee eee eee ee te eee eee ee eee eee eee\nVerfahren Normwert (Einheit) 09.01.18 Datum 2 Datum 3 Datum 4 Datum 5\nTSH-1 0,25-4,04 (mU/1) 3,14\nCRP <5 <i mg/l\nchol < 200 (mg/dl) 115\nSGPT < 50(U/1) 20\nSGOT < 50(U/1) 25\nY-GT < 60(U/1) 16\nGFR/MDRD --- >90 m1l/m\nKrea 0.67-1.17 (mg/dl) 0.84\nGlu-S 74-100 (mg/dl) 71-\nThrom 146-328 (/nl) 303\nEVB < 15.0($%) 13.2\nMCHC 33-36 (g/dl) 34\nMCH 28-33 (pg) 27 -\nMCV 80.0-96.0(f1) 80.0\nHkt -0.40-0.53 (1/1) 0.41\nHab 13.5-17.8 (g/dl) 13.8\nEry 4.40-5.90(/p1) 5.11\nLeuko 3.7-9.9(/nl) 6.0\nk1BBmT x\n} goad EN IL\nnr ne eee eae Sea rn\nN\n\nTE Jh. u 4 \u2014\n\nDr.med. Uta Schlossberger\n\nHautarztin-Allergolcgie-Laset\nAsthetische Dermatol\u00dfgie\nAlter Markt 36-42\n\n50667 K\u00f6ln \u2018\nTel:0221-9259580/Fax! 9259583\n\nwww.drschlossberger.de\n\nLANR: BSNR HW _B_S_N_R\n\nLawson Boemigan, Jannick 26.10.1987 [124395] M pronova BKK\n\n=\n\n22.10.15 .\n\n-\nIgE Gesamt 0-0 108,89\nDermatophagoides pte 0-0 3,20\nRoggen 0-0 1,80\nGr\u00e4sermischung 0-0 3,00\nB\u00e4ume-Mischung 0-0 2,40\n\nIgE Gesamt Normwert : < 50,00\n\nIgE Einzeln : 0 = keine Sensibilisierung\n\n5 = sehr starke Sensibilisierung\n\ni\n\nSe\n\nt \u2018 . 5 7 %\nt 3\n\u00a2 -\u00a5\nz . x DR: 9\n4\n\nre ote\nvs\n\n\u2018 i\nB Ar :\n; ?\n\n~\n\n\u201cSeat Vert .\n\nwi\n\nu\n\n*,\nN ni\n\nLABOR\u00c4RZTLICHER BEFUNDBERICHT\n\n; Medizinisches Versorgungszentium Dr. Stein + Kollegen\nON Posttach 100654 41006 M\u00f6nchengladbach\n\n37\n_ Gemeinschaftspraxis ENDBEFUND\n_ Dr. med. U. Schlossberger vom 19.09.15 16:43\nDr.med. A. Bruns, Dr. W. Heller LG-Nr. : 38464031\n\nPD Dr.med. Th. Jansen\nFA f\u00fcr Dermatologie\nAlter Markt 36-42\n\nEingang: 18.09.15 17:36\nS0667 K\u00f6ln\n\nPostfach 100654 Wallstra\u00dfe 10\n41006 M\u00f6nchengladbach 41061 M\u00f6nchengladbach\n\nTEL :0221 925\u00b0\nVIELEN DANK F\u00dcR IHRE \u00dcB\n\nPatient\n\n80 AX. 9 958\nERWEISUNG. WIR ERHOBEN FOLGENDEN BEFUND:\n\nDR. STEIN + KOLLEGEN\n\nMedizinisches Versorgungszentrum\nLaboratoriumsmedizin,\n\nMikrobiologie, Infektionsepidemiologie,\nVitologie, Transfusionsmedizin und\nHumangenetik GbR\n\nORIGINAL\n\nArchivbefund\nvom 21.09.2015\nSeite 1/2\n\nTelefon 021 61/81 940\nTelefax 0 21 61/81 9450\n\nGeburtsdatum Kasse Eingangsdatum/Tagesnummer Masiinisches Versor\nDr. Stein-+ Kollegen\nLAWSON BOEMIGAN, JANNICK 26.10.1987 M 49402 18.09.15 0443372751 aa u\nBefunddatum 19.09.15 Ergebnis Referenzbereich / Th. Bereich\nLG-Nr. 38464031\nMaterial: Vollblut ,EDTA-Blut (Eingang: 17:36)\nH\u00c4MATOLOGIE\nKleines Blutbild\nDbeukozyten- \u2014 - 1... \u2014 \u20144 fnl rn 2.9.1. 0 |\nErythrozyten 5.1 /pl 4.6 - 6.1\nH\u00e4moglobin v 13.4 g/al 13.7 - 17.5\nH\u00e4matokrit 41.2 % 40.1 - 50.0\nMCV 80.6 \u00a3l 79.0 - 92.2\nMCH 26.2 pg 25.7 - 32.2\nMCHC 32.5 g/dl 32.0 - 36.0\nThrombozyten 337 /nl 150 - 400\nKLINISCHE CHEMIE\nBilirubin gesamt 0.8 mg/dl < 1.2\nGOT (ASAT) 24 U/l < 50\nGPT (ALAT) 24 U/l < 50\nyGT 14 u/l < 60\nPROTEINDIAGNOSTIK\nTumormonitoring\n\n-Doz. .W. M. Kalka-Moll\nFi . med. Hanno Kehren Dr. medic. A. Molnar-Mayer Priv.-Doz. Dr. med. W. M. N\n$ fen abe aa Dr je Karat ven Helden Dr. med, Heime Rieber Fach\u00e4rztin f\u00fcr Mikrobiologie, Virologie\n& nn kei \u2018 Dr. med. Wilhelm Holle Dr. med. K.-H. Nachtsheim und Infektionsepidemialogie\n& & Dann Digmet DreBex Dr. med. Oliver Lentzen Fach\u00e4rzte f\u00fcr Mikrobiologie, Fach\u00e4rztin (ir a ar\n33 char Ss Laboratoriumsmedizin Dr.med. Melanie RoBkothen Virologie und DD En\nz mostaseologi Dr. med. M.L. Wimmer-Dahmen _Infektionsepidemiologia Or. med. Robert Maiwal\ni a u Facharzt f\u00fcr Humangenetik\n4 : Or. med. Beate Roxane Jaeger Dr.med. Mareen von Tettau Maria-Elisabeth Kr\u00f6mer tin ermal ble op atin\n28 Fach\u00e4rz tin f\u00fcr Laboratoriumsmedizin Or. med. Inka Sch\u00fcttert Fach\u00e4rztin f\u00fcr Laboratoriumsmedizin : tinea ige EN\nEE Fach\u00e4rztin f\u00fcr Innere Medizin Facharzte und Fach\u00e4rztinnen f\u00fcr Transfusionsmedizin\n\u00e9 e2 Laboratoriumsmedizin H\u00e4mostaseologie\nKr:\num\n\na on\n\nOAML-133320100\nPriv.-Doz. Dr. med, Eray Yagmur\nFacharzt f\u00fcr Laboratoriy iui\nBluttransfusionswesen\nWolfgang B\u00fcchel\nFacharzt f\u00fcr Mikrobiologie, Virologie\nund Infektionsepidemiologie\nKrankenhaushygieniker (BAM!)\n\u00c4rztliches Qualit\u00e4tsmanagement\nDr. med. Uwe Werfel\nFacharzt f\u00fcr Innere Medizin, H\u00e4matologie\nund Onkologie. Infektiologie; Arbeitsmedizin\nInBody\n\nLInBody770]\ni | Gr\u00f6\u00dfe Alter Geschl. | Datum & Testzeit\n141222-3 185em 35 M\u00e4nnlich | 07, 12. 2022 18: 19\n\nK\u00f6rperzusammensetzungsanalyse\n\nGe \u201a9\nk\u00f6pen aser | yo oy > ,\nae a 69.4\nProteine (kg) 116 (54.4~66.4)] 73:6\n| A. 3613.9) | 67.6*70.4)} 89.5\n| 5.08 RT \u201c| (64. 0~86. 6)\ninerali (kg)} U\nee | @.91=4.78)\nKarrartHee acces (key id. 9\nu AR, 1)\n\nMus xcl-Fett-Asalyse\n\nSe ST eT \u2014\u2014\n\n5 130 1 90 205\nGewicht (ke) Sn gl, 5\nSMM (ke)) s 9 100 10 No 190 140 19 ie af %\nSkeletrrusiemasse Tine rem u 2.1\n7 9 en N T T T T T T\nK\u00e9rpericumasse (kz) t 80 100 160 220 280 340 400 460 520 %\nj \u00f6 a zn mn .9\n\nze ekeitsonsiyse\n\nBMI p/m? 25.0 30.0\n\nener BE. i | es nn ne 26. 2\n\nsn 100 15.0 20.0 23.0.8300 38.0\nsee yr mR m SS 17.8\n\nT T\n45.0 GO \u2014\ni\n\nSegmentale Mageranalyse\n\nae aiiaaiiee. | Normal\n\nMager mm Mager/ldeal Mager x 100 (%) momma\n\nUber EZWIGKW\n115 En 145 160 15%\nRei um 2 mer nn 4, 2\nBu (06) = mern 112), 2 0.370\n_. (ke) | a Ww 8 100 i 190 , 45 100 41%)\u201d\nLinker Arm a \u2014 > - 0. 370\n7 a 8D % 100 440 I wo od\nLunipi BE) em Dees ts \u201e8\nig}, benennen 10, 6 0,373\nm 9 100 40 42120 #190 #4\u00ab=140 \u00ab1 %\u00ae \u2122\nRe unge 11, 6] 0. 371\n- 7 (ke w ww 90 400 10 i ai Mo i900\nLinkes Bein (04) [a aS LS TD has 0. 376\n\nK\u00e9 r perwasser\u201c ro lyse\n\nny oe je\nAR, Zn\n\non U\n\n(mates a\n\nEZWISION- (x 0.540 0.360 0,380 0,390 0,400 0,410 0,420 0430 0.440 0.450\nVorh? tris ove (), 373\nVer\u00e4nderung der K\u00f6rperzusammensetzung\nes, 4 is me ; }\nGewicht (kg)\\! 39, a)\na N *\nK\u00f6rperfett (%)) $45 \u00a9\nEzy JEKW- ilo. 072!\nVerh\u00e4ltnis |?\nW Neueste DGesamt u eg\n\n(N Pr\u00fcfen der Impdedanz.\n\nFitnessbewertung \u2014\n\n8 7 100 Punkte\n\n* Die Punktzahl bewertet die K\u00f6rperzusammensetzung.\nEine muskul\u00f6se Person kann \u00fcber 100 Punkte erhalten.\n\nViszeraler Fettbereich\n\nVFB(em?)\n\n200 +\n\n150 -\n\n100 +\u2014\n\n50+\n20 40 60 80 Alter\nGewichtsempfehlung\nZielgewicht 86. 6 kg\nGesamt +- \u20142.9%g\nDavon Fett -2. Oke\nDavon Muskeln 0. Okg\nSegmentale Fettanalyse\nvi\u2014|&\n\nRechter Am ( 0.7kg) A 107. 70\nLinker Am ( 0. 7kg ) mn 106. 7%\nRumpf (8. 7kg ) ees 132. 3%\nRechtesBein( 2. 3kg ) mm 118. 6%\nLinkes Bein ( 2. 3kg ) mm 117. 4%\nZus\u00e4tzliche Daten\n\nIntrazellul\u00e4res Wasser 33, 8\u0131\nExtrazellul\u00e4res Wasser 20. 1 1\n\n( 26. 3~32, 1)\n(161-197)\n\nGrundumsatz 1959 kca_ ( 1849-2178 )\nTaille-H\u00fcfte-Verh\u00e4ltnis 0. 87 ( 0, 80-0. 90 )\nK\u00f6rperzellmasse 48.442 (37.6460)\n\nQR-Code zur Ergebnisauswertung\nScannen. Sie den QR-Code, a\num detaillierte Erkl\u00e4rungen zu\nden Ergebnissen zu sehen,\n\nPhasenwinkel\n0) 50 kHz|\n\n6, 8\u00b0\n\nImpedanzen\nRA LA RU\n\nZ@Q) 1iz|319, 5 317, 2\n5xHz| 310, 6 309. 0\n\n50 ktiz| 265, 0 264. 8\n\n250 krz| 235, 4 234.7 16.7 191.9 189.9\n500 kHz) 226. 6 226.0 16.9 187.4 185.6\n1000 kz! 221, 2 220.1 14.9 184.1 181.9\n\nRL ILL\n26.6 261.0 256.0\n25.6 253.7 249,2\n20.4 215.2 212,5\n\n| Fragebogen ALLERGIEN / UNVERTR\u00c4GLICHKEITEN Barmenia|\n\nVarsicherungen\n\nI] = , u \u2014\u2014\nName: \u00ab<4 3 T.... Ww = eN, fand. Geb.datum: 26:70: u Pe ine |\n_Beruf: .S.Aroler MN... Versicherungsnummer: OO4SL2/ GAD. 2 4OF6 PA,\n4. Allgemein: Was l\u00f6st bei Ihnen alierpeche Erkrankungen oder Unvertr\u00e4glichkeiten aus ? |\n(auch Mehrfachnennungen m\u00f6glich) |\nX Pollen (z.B. Gr\u00e4ser, B\u00e4ume) Q Metalle (z.B. Nickel, Chrom, Kobalt)\n| X Hausstaubmilben, Schimmelpilze C] Kosmetika, Reinigungs-/Desinfektionsmittel |\n| U Tiere (z.B. Katzen, V\u00f6gel) U Latex, Gummistoffe\n' = Bienen, Wespen U Arbeitsstoffe (z.B. Kunstharze, L\u00f6semittel) |\nQ Medikamente Q Licht, W\u00e4rme, K\u00e4lte |\nQO Nahrungsmittel, -zusatzstoffe U Sonstige (z.B. \u201eUmweltsyndrome\u201c/MCS)\nWelche? inci ccccccceeceseeseeecneceseneceeecseses\n| 1a Seit wann tritt bei Ihnen die allergische Unvertraglichkeit/Erkrankung auf ? |\n| 4 0-5 Jahre J >5-10 Jahre f mehr als 10 Jahre \\\n. 4\n1 2. ATEMWEGE: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren folgende Krankheits- |\n| erscheinungen: |\nf 1 |\n| Nein Ja | |\n| 2a allergische Rhinitis, a a | = Beeren |\n{ Heuschnupfen, | i } zeitlich begrenzt auf ..3...... Wochen pro Jahr |\ni Pollinosis ' | Cl aber das gesamte Jahr\n! \u2019 f ! N\n; - 7 ; \\ der medikament\u00f6sen Behandlung\n| en | | { nur bei Bedarf Q Dauermedikation |\n. . | | U Nasenspray/-tropfen/- salbe ohne/mit Kortison |\n| (Zutreffendes bitte unterstreichen) | | Wantiatlergische Tabletten U) Asthmatabletten |\n| | j | oO Asthmaspray \u00dc Kortisontabietten |\n| I | i Praparatename(n): ..............2202202202000200nneannnnnnnennenn\n|2b Asthma. } x ia | Art der medikament\u00f6sen Behandlung\n:\n| asthmatische/spastische Bronchitis, | | Onur bei Bedarf Ol Dauermedikation |\n| Atemnot | | Wl Nasenspray/-tropfen/- salbe ohne/mit Kortison\n(Zutreffendes bitte unterstreichen) | | | \u2014 antiailergische Tabletten 2 Asthmatabietten |\nn | | U Asthmaspray O Kortisontabietten |\n' ; Pr\u00e4paratename(n): wu =\n{ i \u2019 } |\n| 2c Wurde eine Hyposensibilisierung | af X nn bis: MAUS. 03146 a (Monatiyahr)\n: Fe 5 behandiungs- und beschwerdefrei: :\n| durchgef\u00fchrt ? | | | seit: ee (MonatiJahe) |\n| | | | DO derzeit noch Beschwerden/Medikamentenein- |\n| | | | nahme }\n| 24 Sonstige Erkrankungen der iQ oO Welche ? Seit wann ? \u201enenn: |\n| Atemwege (z.B. chronische | | |\n| Bronchitis. Staublunge, u IIZEZZZZIIIIDLLLDD |\n| Lungenemphysem) _ . I. | . | . |\n3. HAUT: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren folgende |\nKrankheitserscheinungen: 4\n{\nNein |Ja | |\n3a Neurodermitis, atopische Dermatitis yY QO O lokal eng begrenzt - Anzahl der Herde: ............... |\nendogenes Ekzem O flachig ausgebreitet |\n| | Bestand in den letzten 5 Jahren eine Ausbreitungsten- |\ndenz des Ekzems auf andere K\u00f6rperregionen:\nOQ nein O Ja |\n=\nisches Kontaktekzem Q VON = DISS .........eenenneen: (Monat/Jahr)\n3b allergisc' 2) J einmalig QO mehrfach |\n' UJ benandiungs- und beschwerdefrei seit: .............. |\nt , i = derzeit noch in Behandlung u\n\nL 3672 0613 Sere I von?\nForts. HAUT: Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren folgende\n\nKrankheitserscheinungen:\n\n| Nein | Ja |\n3c Urticaria, Nesselsucht | a 1g | VOM DISD occ cccccececeeceececesceseseees (Monat/Jahr)\n| J einmalig Q) mehrfach\nU behandlungs- und beschwerdefrei seit: ..............\n\u00dc derzeit noch in Behandlung\n| 3d Arzneimittelexanthem A QO VON DISS ........ennn (Monat/Jahr)\n| Q) einmalig O mehrfach\n| \u00dc behandlungs- und beschwerdefrei seit: ..............\n| U derzeit noch in Behandlung |\n3e Lichtdermatosen / w Q VOM = DIS nn. (Monat/Jahr) |\nLichtreaktionen der Haut Q) einmalig QO) mehrfach |\n| | | | U behandiungs- und beschwerdefrei seit: .............. |\n| | | | OQ derzeit noch in Behandlung |\n| 4, WEITERE ALLERGIEN/UNVERTRAGLICHKEITEN: |\n| Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren: |\n| | Nein | Ja |\n4 i |\n| 4a Insektengiftallergie 4 10 | Hyposensibilisierung durchgef\u00fchrt \u201dOnein Tja |\n| | von =bis: nenn. (Monat/Jahr) |\n| 4b Nahrungsmittelallergie IND vomebis: nennen (MonatiJahr) |\n| } | bbehandtungs- und beschwerdefrei seit: .............. |\nh ' OD derzeit noch in Behandlung |\n| R { i . |\n| 4c Quincke-Odem. | X& iD | von=bis: .....naeensannnnnnnennennnnnn . (Monat/Jahr) |\n| anaphylaktischer Schock \u00dc behandiungs- und beschwerdefrei seit: .............. |\n| . <] derzeit noch in Behandlung\n| A\n15. Rauchen Sie ? O Nein g Ja\nu \u2014 }\n: 6. Haben Sie wegen Ihrer Allergie(n) einen Berufs- oder T\u00e4tigkeitswechsel vorgenommen oder\nwurde dies \u00e4rztlicherseits angeraten?\n3 Nein\n| I Ja, Bitte n\u00e4here Angaben: .............uucesssssensnnssensnnnsnensnnesnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnunsnnnnnnnnnnnnnenn |\ni\n| 7. Treten oder traten allergische Erkrankungen in der Familie auf? |\nMutter Nein QJa Vater WNein QJa Geschwister XNein Qua |\n8. Bei welchem Arzt/weichen \u00c4rzten Nes k ray Ihrer/n Erkra Lest in Behandlung? |\n| Name, Anschrift:Daswuwkol\u00f6gie May legerv |\n| U Hausarzt & Dermatologe\u2018 Q HNO-Arzt I it (Meola Se QO Sonstige 0... |\nEEE. EEE EEE |\nEEE EEE EIIIEE EIER eae rsisnis a ESSENER EIS EEE dananha satuassaes=wasececessctenean {\n| Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen m\u00f6chten, unverz\u00fcglich und schriftlich nach.\n| Folgen noch weitere Angaben ? (Bitte immer beantworten) |\n| O Zus\u00e4tzliche Angaben sind beigef\u00fcgt Es folgen noch Angaben |\n| Xd Alles vollst\u00e4ndig - es folgen keine weiteren Angaben Anzahl Extrabl\u00e4tter: ............ |\n| Hiermit versichere ich, dass ich die obigen Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgem\u00e4\u00df |\n| beantwortet und nichts verschwiegen habe. Ich bin dar\u00fcber informiert, dass unvollst\u00e4ndige oder |\n\u2018| unwahre Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben k\u00f6nnen. Diese |\n| Angaben sind Bestandteil meines Versicherungsyertrages. |\nkl |\n| Ort/Datum |\n| |\n| OrtiDatum SSnenanesnsensnnnannn nennen ran non San en nenne 0\u2014 Unterschrift des Versichsrungenshimere |\n4\n\nL3572 0813\n\nSeite 2\n\nvon 2"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "a6fd237abd2098db0d7bef407043ab81"], "page_count": ["None", "10"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:45:47.487501"], "original_filename": ["None", "0000517.pdf"]}


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Abschluss-Orga Vermittler-Nr.\n\nFernabsatz\nEs darf bei einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen kein gleichartiger Versicherungsschutz bestehen bzw. beantragt sein.\nEine Versicherung nach den Tarifen Dent70, Dent90, Dent90+, Dent100 ist nur m\u00f6glich, wenn in der deutschen gesetzlichen Krankenversiche-\nrung kein Kostenerstattungsprinzip im zahn\u00e4rztlichen Versorgungsbereich gew\u00e4hlt wurde.\n\nNeuantrag \u00c4nderungsantrag ARAG Vertrags-Nr.\n\n\n\n\nVersicherungs- Herr Frau Neutrale Anrede\nnehmer / Name Titel\nAntragsteller\nLawson Boemigan\nVorname Geburtsdatum\nJannick 2 6 . 1 0 . 1 9 8 7\nStra\u00dfe Hausnummer Adresszusatz\nHeinrich-Heine-Weg 15\nPLZ Wohnort Telefon*\n5 1 5 0 3 R\u0161srath 015154970580\nE-Mail* Telefon mobil*\njannick.lawson@protonmail.com 015154970580\nAngestellter Derzeit ausge\u00fcbter Beruf und Branche oder Fachrichtung\nSelbstst\u00e4ndiger Informatiker/in\nFreiberufler\nWenn selbstst\u00e4ndig, seit wann?\nSonstiger\n\nDer Antragsteller ist gleichzeitig zu versichernde Person 1\n\nInformation F\u00fcr eine gute Beratung und Betreuung rund um Recht, Absicherung, Gesundheit und Vorsorge m\u00f6chten wir Sie stets mit aktuellen Informationen\n\u00fcber ARAG auf dem Laufenden halten. Daf\u00fcr ben\u00f6tigen wir Ihre Zustimmung.\nVersicherungen Ich bin damit einverstanden, dass Sie und die von Ihnen beauftragten Mitarbeiter und Versicherungsvermittler mich telefonisch, per SMS und\nE-Mail \u00fcber Versicherungsprodukte und Services der ARAG SE, der ARAG Allgemeine Versicherungs-AG und der ARAG Krankenversicherungs-AG\nf\u00fcr mich oder meine Familienangeh\u00f6rigen informieren. Dieses Einverst\u00e4ndnis umfasst auch die Ansprache zur Markt- und Meinungsforschung.\nMeine angegebenen Daten d\u00fcrfen zu diesem Zweck gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverst\u00e4ndnis jederzeit widerrufen:\nper E-Mail an Anfrage-KV@ARAG.de, unter 089 4124 9566 oder per Post an ARAG Krankenversicherungs-AG, Hollerithstr. 11, 81829 M\u00fcnchen.\n\nVersicherungs- Datum zugleich Termin der 1. Beitragsf\u00e4lligkeit\nbeginn 0 1 . 0 4 . 2 0 2 4\n\nZahlungsweise j\u00e4hrlich (4 % Skonto) \u00bd-j\u00e4hrlich (2 % Skonto) \u00bc-j\u00e4hrlich monatlich\nIch w\u00fcnsche die widerrufliche Abbuchung meiner Beitr\u00e4ge zum 1. eines Monats zum 15. eines Monats\n(bitte SEPA-Lastschriftmandat ausf\u00fcllen)\n\n\nZu versichernde Herr Frau Neutrale Anrede\nPerson 1 Name (wenn nicht Antragsteller) Titel\nLawson Boemigan\nVorname Geburtsdatum\nTajo 2 5 . 1 0 . 2 0 2 3\nAnschrift, falls abweichend vom Antragsteller\n\n\nAngestellter Derzeit ausge\u00fcbter Beruf und Branche oder Fachrichtung\nSelbstst\u00e4ndiger Kind\nFreiberufler\nWenn selbstst\u00e4ndig, seit wann?\nSonstiger\n\nAngeh\u00f6rigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:\nEhegatte, eingetragener Lebenspartner Elternteil, Gro\u00dfelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern\nVerlobte/r, ehe\u00e4hnliche Lebensgemeinschaft Geschwister, Schwager / Schw\u00e4gerin, Onkel / Tante, Neffe / Nichte\nKind (auch Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel Sonstige\n\n\n\n\n* freiwillige Angabe\nA 842 2.2023 1/8\nZu versichernde Herr Frau Neutrale Anrede\nPerson 2 Name (wenn nicht Antragsteller) Titel\n\n\nVorname Geburtsdatum\n\n\nAnschrift, falls abweichend vom Antragsteller\n\n\nAngestellter Derzeit ausge\u00fcbter Beruf und Branche oder Fachrichtung\nSelbstst\u00e4ndiger\nFreiberufler\nWenn selbstst\u00e4ndig, seit wann?\nSonstiger\n\nAngeh\u00f6rigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:\nEhegatte, eingetragener Lebenspartner Elternteil, Gro\u00dfelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern\nVerlobte/r, ehe\u00e4hnliche Lebensgemeinschaft Geschwister, Schwager / Schw\u00e4gerin, Onkel / Tante, Neffe / Nichte\nKind (auch Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel Sonstige\n\n\n\nSonstige\nBemerkungen/\nHinweise\n\n\n\n\nZur \u00dcberpr\u00fcfung und Erg\u00e4nzung Ihrer Angaben kann ein Datenaustausch mit Vorversicherern erforderlich werden.\nAngaben zur GKV/ Pers. Krankenversicherung/ Pflege-/Pflegezusatzversicherung Besteht seit Endet zum Beantragt am Abgelehnt am\nVorversicherungen Krankentagegeldversicherung Versicherer/Kasse (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ) (TT.MM.JJJJ)\nBestehende, Versicherer/Kasse\nbestandene,\n1 Securvita BKK 25.10.2023\nbeantragte,\nabgelehnte, der\nletzten f\u00fcnf Jahre\n\nTarife und Beitr\u00e4ge\nPerson 1 MedKlinik 1-Bett S MedKlinik 2-Bett S 261 282 482* 11 Euro/Tag\nMedKlinik 1-Bett L MedKlinik 2-Bett L 262 483*\nDent70** Dent90** Dent90+** Dent100** 37 Euro/Tag Tarifbeitrag/Euro Zuschlag/Euro\nV100*** FlexiPro* BJunior**** KJunior**** 12.65\n\nPerson 2 MedKlinik 1-Bett S MedKlinik 2-Bett S 261 282 482* 11 Euro/Tag\nMedKlinik 1-Bett L MedKlinik 2-Bett L 262 483*\nDent70** Dent90** Dent90+** Dent100** 37 Euro/Tag Tarifbeitrag/Euro Zuschlag/Euro\nV100*** FlexiPro* BJunior**** KJunior****\n* Aufgrund des im Tarif enthaltenen Optionsrechts sind zus\u00e4tzlich die Fragen 7.a), 7.b) und 7.c) zu beantworten.\n** F\u00fcr die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 sind nur die Fragen 7.a), 7.b) und 7.c) zu beantworten.\n*** F\u00fcr Tarif V100 m\u00fcssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden.\n**** F\u00fcr die Tarife BJunior und KJunior m\u00fcssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden. F\u00fcr alle in diesem Tarif versicherten Kinder/Jugend-\nliche gilt ein Gesamtbeitrag. Tragen Sie den Beitrag f\u00fcr diesen Tarif deshalb ausschlie\u00dflich bei dem ersten Kind ein, unabh\u00e4ngig davon,\nwie viele Personen Sie versichern m\u00f6chten.\n\nGesamtbeitrag (Beitragsrate mindestens 4 Euro) Monatlicher Euro\nGesamtbeitrag 12.65\ninkl. evtl. Zuschl\u00e4ge\n\nAngaben a) Haben Sie anderweitig b) Haben Sie anderweitig c) Ihr monatliches d) Haben Sie bei Krankheit\nzu Krankenhaus- eine Versicherung f\u00fcr Anspruch auf Krankentagegeld Nettoeinkommen Anspruch auf Weiter-\ntagegeld- und Krankenhaustagegeld? bzw. Krankengeld? zahlung des Gehalts?\nKranken- F\u00fcr wie lange?\ntagegeld- Person 1 nein nein nein\nVersicherungen ja, Tagessatz Euro ja, ab Tag Tages- Euro Euro ja, wie lange? Tage\nsatz\n\nPerson 2 nein nein nein\nja, Tagessatz Euro ja, ab Tag Tages- Euro Euro ja, wie lange? Tage\nsatz\n\nIch best\u00e4tige, dass das beantragte Krankentagegeld zusammen mit anderen Krankentage- oder Krankengeldern das auf den Kalendertag\numgerechnete aus der beruflichen T\u00e4tigkeit herr\u00fchrende Nettoeinkommen nicht \u00fcbersteigt.\nHinweis: Geht die betroffene Person einer geringf\u00fcgigen Besch\u00e4ftigung (Minijob) nach, ist die Absicherung einer Krankentagegeldversicherung\nnicht m\u00f6glich. Bei gleichzeitiger Aus\u00fcbung einer Voll- oder Teilzeitbesch\u00e4ftigung und einer geringf\u00fcgigen Besch\u00e4ftigung, kann der Einkommens-\nanteil aus der geringf\u00fcgigen Besch\u00e4ftigung nicht auf das versicherbare Nettoeinkommen angerechnet werden.\n\nErkl\u00e4rung Ich best\u00e4tige, dass die im Tarif BJunior/KJunior aufgef\u00fchrten zu versichernden Personen\nzu den Tarifen \u2022 die leiblichen oder adoptierten Kinder des Versicherungsnehmers sind oder\nBJunior \u2022 Kinder/Jugendliche sind, die mit dem Versicherungsnehmer in h\u00e4uslicher Gemeinschaft leben.\nund KJunior\nA 842 2.2023 2/8\nWichtige Hinweise zur Anzeigepflicht\nEs ist wichtig, dass Sie die folgenden Fragen nach bestem Wissen sorgf\u00e4ltig, vollst\u00e4ndig und richtig beantworten. Dabei m\u00fcssen Sie auch von\nIhnen f\u00fcr unwesentlich gehaltene Erkrankungen oder Beschwerden angeben.\nWir d\u00fcrfen gem\u00e4\u00df Gendiagnostikgesetz weder vor noch nach Abschluss des Versicherungsvertrages genetische Untersuchungen oder Analysen\nverlangen. Auch ist es uns untersagt, die Mitteilung von Ergebnissen oder Daten aus bereits vorgenommenen genetischen Untersuchungen\noder Analysen zu verlangen oder solche Ergebnisse bzw. Daten entgegenzunehmen oder zu verwenden. Sie sind jedoch verpflichtet, beste-\nhende Erkrankungen und Vorerkrankungen anzugeben \u2013 unabh\u00e4ngig davon, durch welche Untersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis\nerlangt haben.\nEine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann uns zum R\u00fccktritt oder zur K\u00fcndigung berechtigen oder zu einer Vertragsan-\npassung f\u00fchren. Bitte beachten Sie hierzu die ausf\u00fchrlichen Hinweise zu den Anzeigepflichten und den Folgen einer Anzeigepflichtverlet-\nzung. Diese finden Sie unter \u201eMitteilung nach \u00a7 19 Abs. 5 VVG \u00fcber die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht\u201c.\n\n\nGesundheits- 1. Gr\u00f6\u00dfe und Gewicht Person 1 Person 2\nangaben Wie gro\u00df sind Sie? Gr\u00f6\u00dfe in cm Gr\u00f6\u00dfe in cm\n70\nWie viel wiegen Sie? Gewicht in kg Gewicht in kg\n9\n\n2. Allgemeiner Gesundheitszustand\nBestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Unfallfolgen,\nBeschwerden, Fehlbildungen, sonstige Gesundheitsst\u00f6rungen, K\u00f6rperimplantate oder Prothesen,\neine anerkannte Behinderung oder sind Behandlungen beabsichtigt bzw. angeraten? ja nein ja nein\n(Zum Beispiel Bandscheibensch\u00e4digungen, Skoliose, Erkrankungen der Atmungsorgane, der Gelenke,\nder Harn- und Geschlechtsorgane, der Verdauungsorgane, der Nerven, Herz- und Kreislauferkrankungen,\nSterilit\u00e4t, Infertilit\u00e4t, H\u00fcftdysplasie, Amputation, Gelenkersatz, vorhandenes Fremdmaterial, Brustim-\nplantate, Diabetes, Allergien, Tumore, HIV-Infektion)\nN\u00e4here Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle \u00bbZus\u00e4tzliche Gesundheitsangaben ein.\n\n\n3. Station\u00e4re Behandlungen\nWurden Sie in den letzten 5 Jahren station\u00e4r im Krankenhaus behandelt bzw. fand\neine Kur- oder Rehabilitationsma\u00dfnahme statt? ja nein ja nein\nWenn ja, wann, wo, weshalb, welche Operationen wurden bei Ihnen durchgef\u00fchrt?\nN\u00e4here Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle \u00bbZus\u00e4tzliche Gesundheitsangaben ein.\n\n\n4. Medikamente\nWerden oder wurden Ihnen in den letzten 12 Monaten Medikamente verordnet? ja nein ja nein\nWenn ja, welche?\nVersicherungs-Nr.\n\n\n\n\nN\u00e4here Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle \u00bbZus\u00e4tzliche Gesundheitsangaben ein.\nAntragsteller\n\n\n\n\n5. Erkrankungen der Psyche/Suchtmitteleinnahme\nFinden derzeit oder fanden in den letzten 10 Jahren aufgrund psychischer, psychosomatischer\noder psychiatrischer Erkrankungen bzw. Beschwerden oder wegen einer Suchtmitteleinnahme\nambulante oder station\u00e4re Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen oder Psychotherapien\nstatt oder sind solche angeraten bzw. beabsichtigt? ja nein ja nein\nN\u00e4here Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle \u00bbZus\u00e4tzliche Gesundheitsangaben ein.\n\n6. \u00c4rzte und/oder andere Leistungserbringer\nHaben Sie einen Arzt/Heilpraktiker, der uns \u00fcber Ihre Gesundheitsverh\u00e4ltnisse\nam besten Auskunft geben kann? ja nein ja nein\n\u2022 der letzten 3 Jahre (ambulant),\n\u2022 der letzten 5 Jahre (station\u00e4r) bzw.\n\u2022 der letzten 10 Jahre (bei psychischen Erkrankungen)\n\nName und Anschrift des Arztes/Heilpraktikers\n\nDr. Angelika Bolte, Eigen 81, 51503 R\u0161srath\nPerson 1\n\n\n\nPerson 2\n\n\n\n\nA 842 2.2023 3/8\n(Nur bei Tarifen 7. a) Allgemeiner Gebisszustand Person 1 Person 2\nmit vorhandenem Finden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgung, kieferorthop\u00e4dische oder\nOptionsrecht und kieferchirurgische Ma\u00dfnahmen statt oder sind solche notwendig, vom Zahnarzt empfohlen ja* nein ja* nein\nmit Zahnschutz oder beabsichtigt?\nzu beantworten)\n7. b) Parodontale Erkrankungen\nWird derzeit oder wurde innerhalb der letzten 3 Jahre eine parodontale Erkrankung\nfestgestellt und/oder behandelt? ja* nein ja* nein\n\n\n7. c) Zahnstatus\nWie viele Z\u00e4hne fehlen bei Ihnen und sind nicht ersetzt? (ohne Milch-/Weisheitsz\u00e4hne, einen\nvollst\u00e4ndigen L\u00fcckenschluss m\u00fcssen Sie nicht als fehlenden Zahn angeben)\nAnzahl ** Anzahl **\nund/oder\nWie viele Ihrer Z\u00e4hne sind durch Prothesen ersetzt? (herausnehmbarer Zahnersatz) keine keine\n\n** Wenn die Fragen 7. a) und 7. b) mit \u201enein\u201c beantwortet werden und einer zu versichernden Person\n1\u20133 Z\u00e4hne fehlen und/oder diese durch eine Prothese ersetzt sind, erkl\u00e4ren Sie sich mit einem\nBeitragszuschlag von 20 Prozent je Zahn einverstanden. Ab 4 Z\u00e4hnen ist eine Annahme nicht\nm\u00f6glich. ja nein ja nein\n\n\nFalls Sie mit dem Beitragszuschlag nicht einverstanden sind oder die Frage 7. a) und/oder 7. b) mit \u201eja\u201c beantwortet haben, gilt bei 1\u20133 Z\u00e4hnen\nfolgende Vereinbarung:\nF\u00fcr die bei Antragstellung fehlenden und/oder durch Prothesen ersetzten Z\u00e4hne (herausnehmbarer Zahnersatz) und allen hiermit zusammen-\nh\u00e4ngenden Ma\u00dfnahmen besteht kein Versicherungsschutz.\n\n\nVereinbarungen f\u00fcr die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 zu den Fragen 7. a) und 7. b)\n* Frage 7. a) wurde mit \u201eja\u201c beantwortet:\nVom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgungen sowie kieferorthop\u00e4dische und kiefer-\nchirurgische Ma\u00dfnahmen, die bei Antragstellung der zu versichernden Person\n\u2022 bereits begonnen haben oder\n\u2022 bereits notwendig oder beabsichtigt waren bzw. vom Zahnarzt bereits empfohlen worden sind.\n* Frage 7. b) wurde mit \u201eja\u201c beantwortet:\nVom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle parodontalen Erkrankungen und alle darauf zur\u00fcckzuf\u00fchrenden Zahnbehandlungen sowie\nZahnersatzversorgungen.\n* Frage 7. a) und/oder Frage 7. b) wurde mit \u201eja\u201c beantwortet:\nAbweichend von Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten folgende summenm\u00e4\u00dfige Begrenzungen:\nTarif Dent70 Dent90 Dent90+ Dent100\nim ersten Kalenderjahr 250 \u20ac 500 \u20ac 500 \u20ac 750 \u20ac\nin den ersten 2 Kalenderjahren 500 \u20ac 1.000 \u20ac 1.000 \u20ac 1.500 \u20ac\nin den ersten 3 Kalenderjahren 750 \u20ac 1.500 \u20ac 1.500 \u20ac 2.250 \u20ac\nin den ersten 4 Kalenderjahren 1.000 \u20ac 2.000 \u20ac 2.000 \u20ac 3.000 \u20ac\nin den ersten 5 Kalenderjahren 1.250 \u20ac 2.500 \u20ac 2.500 \u20ac 3.750 \u20ac\nAb Beginn des sechsten Kalenderjahres leisten wir unbegrenzt.\n\n\nZus\u00e4tzliche- Reicht der vorgesehene Raum f\u00fcr die Beantwortung der vorstehenden Fragen nicht aus, so beantworten Sie diese unter Angabe der jeweiligen\nGesundheits- Ziffer auf einem gesonderten, unterschriebenen Blatt als Anlage zum Antrag und verweisen Sie im Antrag auf diesem Beiblatt.\nangaben\nN\u00e4here Angaben zu den Gesundheitsfragen 1\u20137, wenn mit ja beantwortet\nPers. Zu Genaue Diagnose, Art der Beschwerden, Behandlung / Beschwerden Behandlung Name, Anschrift der \u00c4rzte, Kranken-\nFrage Verletzung, Art des K\u00f6rperimplantates/ abgeschlossen? h\u00e4user usw.:\nder Prothese, Untersuchung (was wurde Seit wann? Wer kann Auskunft geben?\nfestgestellt?)\nWelche Operation erfolgte? Medikamente? von bis\n\n\n\n\nA 842 2.2023 4/8\nBeratungs- Bei Antragstellung \u00fcber einen Vermittler best\u00e4tigen Sie mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift, dass Sie ein Beratungsprotokoll erhalten haben,\nprotokoll in dem der Beratungsverlauf richtig wiedergegeben ist.\n\n\nVersicherungs- Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Ma\u00dfgabe der Versicherungsbedingungen.\nschutz und Mit diesem Beginn des Versicherungsschutzes sind Sie einverstanden, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt\nAbbuchungs- (falls nicht zutreffend, bitte streichen).\nerlaubnis vor Ab- Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift erkl\u00e4ren Sie Ihr Einverst\u00e4ndnis damit, dass bei Zahlung durch Bankeinzug durch uns der erste Beitrag\nbereits vor Ablauf der Widerrufsfrist eingezogen werden darf (falls nicht zutreffend, bitte streichen).\nlauf der Wider-\nSollte der Vertrag nicht zu Stande kommen, werden die zu erstattenden Beitr\u00e4ge unverz\u00fcglich zur\u00fcckerstattet.\nrufsfrist\n\nWiderrufsrecht Sie k\u00f6nnen Ihre Vertragserkl\u00e4rung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gr\u00fcnden in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.\nN\u00e4here Informationen zum Widerrufsrecht finden Sie in der Versicherteninformation unter Ziffer 10.\nEine ausf\u00fchrliche Belehrung \u00fcber Ihr Widerrufsrecht und die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie zusammen mit dem Versicherungsschein.\n\nSchweigepflicht- Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass \u00fcber mich zum Zweck der Pr\u00fcfung eines Vertragsabschlusses Wirtschaftsausk\u00fcnfte \u00fcber mein Zahlungs-\nentbindungs- verhalten und meine Zahlungsf\u00e4higkeit von der ARAG Krankenversicherungs-AG eingeholt und genutzt werden k\u00f6nnen. Es werden mein Vorname\nerkl\u00e4rung f\u00fcr und Name, meine Anschrift und mein Geburtsdatum an eine Wirtschaftsauskunftei (z. B. Infoscore Consumer Data GmbH, SCHUFA Holding AG,\ndie Einholung Creditreform AG) \u00fcbermittelt. Hierzu entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Krankenversicherungs-AG im Hinblick auf die Weitergabe meiner von\nder Schweigepflicht gesch\u00fctzten Daten an Wirtschaftsauskunfteien von ihrer Schweigepflicht.\nvon Wirtschafts-\nausk\u00fcnften\n(nur bei Antrag\nauf: 482, 483 und\nFlexipro)\n\nDatenschutz- Die vorgeschriebenen Informationen zum Datenschutz finden Sie in den als Anlage beigef\u00fcgten Datenschutzhinweisen. Die aktuellste Version der\nhinweise Datenschutzhinweise und die der Dienstleisterliste finden Sie auf ARAG.de unter der Rubrik Datenschutz.\n\nEinwilligung in Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, der Datenschutzgrundverordnung sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten\ndie Erhebung keine ausreichenden Rechtsgrundlagen f\u00fcr die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen.\nund Verwendung Um Ihre Gesundheitsdaten f\u00fcr diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu d\u00fcrfen, ben\u00f6tigen wir, die ARAG Krankenversicherungs-AG,\nvon Gesund- daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Dar\u00fcber hinaus ben\u00f6tigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten\nheitsdaten und bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. \u00c4rzten, erheben zu d\u00fcrfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung ben\u00f6tigen wir Ihre Schweigepflicht-\nSchweigepflicht- entbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach \u00a7 203 Strafgesetzbuch gesch\u00fctzte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit\nentbindungs- Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. IT-Dienstleister, weiterleiten zu d\u00fcrfen.\nerkl\u00e4rung Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben oder jederzeit sp\u00e4ter mit Wirkung f\u00fcr die Zukunft gegen\u00fcber der\nARAG Krankenversicherungs-AG zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder\ndie Durchf\u00fchrung des Versicherungsvertrages in der Regel nicht m\u00f6glich sein wird. Die Erkl\u00e4rungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheits-\ndaten und sonstiger nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzter Daten\n\u2022 durch die ARAG Krankenversicherungs-AG selbst (unter 1.),\n\u2022 im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),\n\u2022 bei der Weitergabe an Stellen au\u00dferhalb der ARAG Krankenversicherungs-AG (unter 3.) und\n\u2022 wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.)\nDie Erkl\u00e4rungen gelten f\u00fcr die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht\nerkennen und daher keine eigenen Erkl\u00e4rungen abgeben k\u00f6nnen.\n1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die ARAG Krankenversicherungs-AG\nIch willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG die von mir in diesem Antrag und k\u00fcnftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt,\nspeichert und nutzt, soweit dies zur Antragspr\u00fcfung sowie zur Begr\u00fcndung, Durchf\u00fchrung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages\nerforderlich ist.\n\n2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten\n2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Pr\u00fcfung der Leistungspflicht\nF\u00fcr die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die \u00fcber Ihre Gesundheitsda-\nten verf\u00fcgen. Au\u00dferdem kann es zur Pr\u00fcfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben \u00fcber Ihre gesundheitlichen Verh\u00e4lt-\nnisse pr\u00fcfen m\u00fcssen, die Sie zur Begr\u00fcndung von Anspr\u00fcchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen,\nVerordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angeh\u00f6rigen eines Heilberufs ergeben.\nDiese \u00dcberpr\u00fcfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir ben\u00f6tigen hierf\u00fcr Ihre Einwilligung einschlie\u00dflich einer Schweigepflichtentbin-\ndung f\u00fcr uns sowie f\u00fcr diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach \u00a7 203 Strafgesetzbuch gesch\u00fctzte\nInformationen weitergegeben werden m\u00fcssen. Sie k\u00f6nnen diese Erkl\u00e4rungen bereits hier (I) oder sp\u00e4ter im Einzelfall (II) erteilen. Sie k\u00f6nnen\nIhre Entscheidung jederzeit \u00e4ndern.\nBitte entscheiden Sie sich f\u00fcr eine der beiden nachfolgenden M\u00f6glichkeiten:\nM\u00f6glichkeit I:\nIch willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG \u2013 soweit es f\u00fcr die Risikobeurteilung oder f\u00fcr die Leistungsfallpr\u00fcfung erforder-\nlich ist \u2013 meine Gesundheitsdaten bei \u00c4rzten, Pflegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenh\u00e4usern, sonstigen Krankenanstalten,\nPflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Beh\u00f6rden erhebt und f\u00fcr diese Zwecke\nverwendet.\nIch befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zul\u00e4ssigerweise\ngespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsantr\u00e4gen und -vertr\u00e4gen aus einem\nZeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die ARAG Krankenversicherungs-AG \u00fcbermittelt werden.\nIch bin dar\u00fcber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang \u2013 soweit erforderlich \u2013 meine Gesundheitsdaten durch die\nARAG Krankenversicherungs-AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die f\u00fcr die ARAG Krankenversiche-\nrungs-AG t\u00e4tigen Personen von ihrer Schweigepflicht.\nIch werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Abs\u00e4tzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben\nwerden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.\nM\u00f6glichkeit II:\nIch w\u00fcnsche, dass mich die ARAG Krankenversicherungs-AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu\nwelchem Zweck eine Auskunft ben\u00f6tigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich\n\u2022 in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die ARAG Krankenversicherungs-AG einwillige, die genannten Perso-\nnen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die \u00dcbermittlung meiner Gesundheitsdaten\nan die ARAG Krankenversicherungs-AG einwillige\n\u2022 oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verz\u00f6gerung der Antragbearbeitung oder der Pr\u00fc-\nfung der Leistungspflicht f\u00fchren kann.\nSoweit sich die vorstehenden Erkl\u00e4rungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten Sie f\u00fcr einen Zeitraum von drei Jahren\nnach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss f\u00fcr die ARAG Krankenversicherungs-AG konkrete Anhaltspunkte daf\u00fcr, dass bei\n\nA 842 2.2023 5/8\nEinwilligung in der Antragsstellung vors\u00e4tzlich unrichtige oder unvollst\u00e4ndige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst\ndie Erhebung wurde, gelten die Erkl\u00e4rungen bis zu zehn Jahren nach Vertragsschluss.\nund Verwendung 2.2 Erkl\u00e4rungen f\u00fcr den Fall Ihres Todes\nvon Gesund- Zur Pr\u00fcfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu pr\u00fcfen. Eine Pr\u00fcfung kann auch\nheitsdaten und erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss f\u00fcr uns konkrete Anhaltspunkte daf\u00fcr ergeben, dass bei der Antragstellung\nSchweigepflicht- unrichtige oder unvollst\u00e4ndige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch daf\u00fcr bed\u00fcrfen wir einer\nentbindungs- Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Bitte entscheiden Sie sich f\u00fcr eine der beiden nachfolgenden M\u00f6glichkeiten:\nerkl\u00e4rung M\u00f6glichkeit I:\nF\u00fcr den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungspr\u00fcfung bzw. einer erforderlichen\nerneuten Antragspr\u00fcfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 1. \u2013 M\u00f6glichkeit I).\nM\u00f6glichkeit II:\nSoweit zur Pr\u00fcfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragspr\u00fcfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben\nwerden m\u00fcssen, geht die Entscheidungsbefugnis \u00fcber Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserkl\u00e4rungen auf meine Erben oder \u2013\nwenn diese abweichend bestimmt sind \u2013 auf die Beg\u00fcnstigten des Vertrags \u00fcber.\n3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzter Daten an Stellen au\u00dferhalb\nder ARAG Krankenversicherungs-AG\nWir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften \u00fcber den Datenschutz und die Datensicherheit.\n3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung\nF\u00fcr die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Pr\u00fcfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzu-\nschalten. Wir ben\u00f6tigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weite-\nre nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzte Daten \u00fcbermittelt werden. Sie werden \u00fcber die jeweilige Daten\u00fcbermittlung unterrichtet.\nIch willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter \u00fcbermittelt, soweit dies im\nRahmen der Risikopr\u00fcfung oder der Pr\u00fcfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend\nverwendet und die Ergebnisse an die ARAG Krankenversicherungs-AG zur\u00fcck \u00fcbermittelt werden.\nIm Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzte Daten entbinde ich die f\u00fcr die ARAG Krankenversiche-\nrungs-AG t\u00e4tigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.\n\n3.2 \u00dcbertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)\nWir f\u00fchren bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikopr\u00fcfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung,\nbei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern \u00fcbertragen die\nErledigung einer anderen Gesellschaft der ARAG Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzten Daten\nweitergegeben, ben\u00f6tigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung f\u00fcr uns und soweit erforderlich f\u00fcr die anderen Stellen.\nWir f\u00fchren eine fortlaufend aktualisierte Liste \u00fcber die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgem\u00e4\u00df Gesundheitsdaten f\u00fcr uns\nerheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der \u00fcbertragenen Aufgaben. Die zurzeit g\u00fcltige Liste ist als Anlage der Einwilligungserkl\u00e4rung\nangef\u00fcgt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.ARAG.de eingesehen oder bei ARAG Krankenversicherungs-AG, KV-Vertrags-\nservice, Hollerithstra\u00dfe 11, 81829 M\u00fcnchen, Telefon (0 89) 41 24-82 00, service@ARAG.de angefordert werden. F\u00fcr die Weitergabe Ihrer\nGesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen ben\u00f6tigen wir Ihre Einwilligung.\nIch willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erw\u00e4hnten Liste genannten Stellen\n\u00fcbermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort f\u00fcr die angef\u00fchrten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden,\nwie die ARAG Krankenversicherungs-AG dies tun d\u00fcrfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Unternehmensgrup-\npe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzter Daten von ihrer\nSchweigepflicht.\n\n3.3 Datenweitergabe an R\u00fcckversicherungen\nUm die Erf\u00fcllung Ihrer Anspr\u00fcche abzusichern, k\u00f6nnen wir R\u00fcckversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise \u00fcbernehmen.\nIn einigen F\u00e4llen bedienen sich die R\u00fcckversicherungen daf\u00fcr weiterer R\u00fcckversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten \u00fcbergeben. Damit\nsich die R\u00fcckversicherung ein eigenes Bild \u00fcber das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es m\u00f6glich, dass wir Ihren Versiche-\nrungsantrag oder Leistungsantrag der R\u00fcckversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme beson-\nders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.\nDar\u00fcber hinaus ist es m\u00f6glich, dass die R\u00fcckversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungspr\u00fcfung\nsowie bei der Bewertung von Verfahrensabl\u00e4ufen unterst\u00fctzt.\nHaben R\u00fcckversicherungen die Absicherung des Risikos \u00fcbernommen, k\u00f6nnen sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall\nrichtig eingesch\u00e4tzt haben.\nAu\u00dferdem werden Daten \u00fcber Ihre bestehenden Vertr\u00e4ge und Antr\u00e4ge im erforderlichen Umfang an R\u00fcckversicherungen weitergegeben,\ndamit diese \u00fcberpr\u00fcfen k\u00f6nnen, ob und in welcher H\u00f6he sie sich an dem Risiko beteiligen k\u00f6nnen. Zur Abrechnung von Pr\u00e4mienzahlungen und\nLeistungsf\u00e4llen k\u00f6nnen Daten \u00fcber Ihre bestehenden Vertr\u00e4ge an R\u00fcckversicherungen weitergegeben werden.\nZu den oben genannten Zwecken werden m\u00f6glichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesund-\nheitsangaben verwendet.\nIhre personenbezogenen Daten werden von den R\u00fcckversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. \u00dcber die \u00dcbermittlung\nIhrer Gesundheitsdaten an R\u00fcckversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet.\nIch willige ein, dass meine Gesundheitsdaten \u2013 soweit erforderlich \u2013 an R\u00fcckversicherungen \u00fcbermittelt und dort zu den genannten Zwecken\nverwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die f\u00fcr die ARAG Krankenversicherungs-AG t\u00e4tigen Personen im Hinblick auf die\nGesundheitsdaten und weiteren nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzter Daten von ihrer Schweigepflicht.\n\n3.4 Datenweitergabe an selbstst\u00e4ndige Vermittler\nWir geben grunds\u00e4tzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstst\u00e4ndige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden F\u00e4llen dazu\nkommen, dass Daten, die R\u00fcckschl\u00fcsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gem\u00e4\u00df \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzte Informationen \u00fcber Ihren Vertrag\nVersicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden.\nSoweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen dar\u00fcber erhalten, ob und\nggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschl\u00fcsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann.\nDer Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erf\u00e4hrt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erf\u00e4hrt er auch,\nob Risikozuschl\u00e4ge oder Ausschl\u00fcsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.\nBei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur \u00dcbermittlung der Vertragsdaten mit den Informa-\ntionen \u00fcber bestehende Risikozuschl\u00e4ge und Ausschl\u00fcsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel\ndes Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchs-\nm\u00f6glichkeit hingewiesen.\nIch willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzten Daten\nin den oben genannten F\u00e4llen \u2013 soweit erforderlich \u2013 an den f\u00fcr mich zust\u00e4ndigen selbstst\u00e4ndigen Versicherungsvermittler \u00fcbermittelt\nund diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden d\u00fcrfen.\nMeine Einwilligung gilt entsprechend f\u00fcr die Datenweitergabe an und die Datenverarbeitung von Maklerpools oder anderen Dienstleistern\n(z.B. Maklerverwaltungsprogrammen, Betreiber von Vergleichssoftware), die mein Vermittler zum Abschluss und zur Verwaltung meiner Ver-\nsicherungsvertr\u00e4ge einschaltet. Die betreffenden Dienstleister kann ich bei meinem Vermittler erfragen.\n\n\n\nA 842 2.2023 6/8\nEinwilligung in 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt\ndie Erhebung Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikopr\u00fcfung erhobenen Gesundheitsdaten f\u00fcr den Fall, dass Sie\nund Verwendung erneut Versicherungsschutz beantragen. Wir speichern Ihre Daten auch, um m\u00f6gliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu k\u00f6nnen.\nvon Gesund- Ihre Daten werden bei uns bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert.\nheitsdaten und Ich willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG meine Gesundheitsdaten \u2013 wenn der Vertrag nicht zustande kommt \u2013 f\u00fcr einen\nSchweigepflicht- Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.\nentbindungs-\nerkl\u00e4rung Mit Ihrer Unterschrift beantragen Sie alle aufgef\u00fchrten Versicherungen und geben die oben stehenden Erkl\u00e4rungen insbesondere auch die\n\u201eEinwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichterkl\u00e4rung\u201c ab. Ebenso best\u00e4tigen Sie, dass Sie die\nRisiko- und Gesundheitsfragen sorgf\u00e4ltig, vollst\u00e4ndig und richtig beantwortet haben. Auch haben Sie die \u00fcbrigen Hinweise im Abschnitt\n\u201eWichtige Hinweise/Erkl\u00e4rungen\u201c zur Kenntnis genommen.\n\n\nUnterschriften Ort/Datum Antragsteller\nVor- und R\u0161srath 29.03.24\nNachnamen\n1. zu versichernde vollj\u00e4hrige Person bzw. gesetzlicher Vertreter zus\u00e4tzlich: 1. zu versichernde gesetzlich vertretene Person*)\n\n\n2. zu versichernde vollj\u00e4hrige Person bzw. gesetzlicher Vertreter zus\u00e4tzlich: 2. zu versichernde gesetzlich vertretene Person*)\n\n\n*) bei Vorliegen der erforderlichen Einsichtsf\u00e4higkeit, fr\u00fchestens ab Vollendung des 16. Lebensjahres\n\nEmpfangs- Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift best\u00e4tigen Sie, dass Sie folgende Unterlagen erhalten haben und ausreichend Zeit hatten,\nbest\u00e4tigung von deren Inhalt Kenntnis zu nehmen (nicht Zutreffendes bitte streichen):\n\u2022 Vertragsinformationen gem\u00e4\u00df \u00a7 7 Abs. 2 VVG (Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, Versicherteninformationen),\n\u2022 Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil I bis III,\n\u2022 Informationsblatt der Bundesanstalt f\u00fcr Finanzdienstleistungsaufsicht,\n\u2022 Mitteilung nach \u00a7 19 Abs. 5 VVG (Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht),\n\u2022 Datenschutzhinweise.\n\nUnterschrift Ort/Datum Antragsteller\nVor- und R\u0161srath 29.03.24\nNachname\n\n\n\n\nA 842 2.2023 7/8\nSEPA-Lastschriftmandat\n\n\n\n\nzum Antrag vom Datum\n2 9 0 3 20 2 4\n\nzum Vertrag ARAG Vertrags-Nr.: Mandatsreferenz-Nr.: Wird Ihnen von der ARAG\nseparat mitgeteilt.\n\n\nKontoinhaber Versicherungsnehmer bzw. Antragsteller ist gleichzeitig Kontoinhaber/Mandatsgeber.\nMandatsgeber\nHerr Name, Vorname, Titel, Firma\nFrau Lawson, Jannick\nNeutrale Anrede\nAdresszusatz oder Rechtsform bei Firma\nFirma\n\nStra\u00dfe, Hausnummer\nHeinrich-Heine-Weg 15\nPLZ Ort\n5 1 5 0 3 R\u0161srath\n\nIch erm\u00e4chtige (Wir erm\u00e4chtigen) die ARAG Krankenversicherungs-AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift\neinzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der ARAG Krankenversicherungs-AG auf mein (unser) Konto\ngezogenen Lastschriften einzul\u00f6sen.\nHinweis:\nIch kann (Wir k\u00f6nnen) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen.\nEs gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.\nUm mir (uns) eine Disposition meines (unseres) Bankkontos zu erm\u00f6glichen, informiert mich (uns) die ARAG sp\u00e4testens 5 Kalendertage\nvor dem Abbuchungszeitpunkt (\u201ePre-Notification\u201c).\n\nKreditinstitut Name\nkein Sparkonto ING Diba\nIBAN\nD E 1 8 5 0 0 1 0 5 1 7 5 4 4 4 5 8 3 3 9 0\nBIC/SWIFT (8 oder 11 Stellen)\nI N G D D E F F X X X\n\nZahlungs- ARAG Krankenversicherungs-AG\nempf\u00e4nger Hollerithstra\u00dfe 11, 81829 M\u00fcnchen\nGl\u00e4ubiger-Identifikationsnummer: DE70ZZZ00000009476\n\nUnterschrift Ort, Datum Unterschrift Kontoinhaber/Bevollm\u00e4chtigte Person\nKontoinhaber/\nBevollm\u00e4chtigte\nJannick Lawson\nPerson\n\n\n\n\nF\u00fcr eine bessere Lesbarkeit verzichten wir auf eine geschlechterspezifische Differenzierung. Entsprechende Begriffe gelten im Sinne der Gleich-\nbehandlung. Die verk\u00fcrzte Sprachform hat redaktionelle Gr\u00fcnde und beinhaltet keine Wertung. Ohne Satz- und Sonderzeichen wie das Gender-\nsternchen lassen sich zudem Texte blinden und sehbehinderten Menschen durch Computersysteme fl\u00fcssiger vorlesen.\n\n\nA 842 2.2023 8/8\nBitte zur\u00fcck an\n\n\n\n\nARAG\nKrankenversicherungs-AG\nHollerithstra\u00dfe 11\n81829 M\u00fcnchen\n\noder per Fax (0 89) 41 24-95 25\n\n\nZahn\u00e4rztlicher Befundbericht (Die Kosten tr\u00e4gt der Antragsteller)\nVersicherungs- / Antrags-Nr.\n\nName, Vorname Geb.-Datum\n\nAnschrift\n\nBehandlungsplan\nBefund\n18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28\nR L\n48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38\nBefund\nBehandlungsplan\n\nBefund Behandlungsplan\nf = fehlende Z\u00e4hne Welche Ma\u00dfnahmen sind erforderlich / geplant? E = durch abnehmbaren Zahnersatz zu ersetzen\ne = ersetzte Z\u00e4hne Bitte den Behandlungsplan in o. g. Schema eintragen. T = Konus- / Teleskopkrone\nb = Br\u00fcckenglied K = Vollgusskrone\nk = \u00fcberkronte Z\u00e4hne B = Vollgussbr\u00fcckenglied\n)( = L\u00fccke geschlossen V = Kunststoffverblendung\ns = sanierungsbed\u00fcrftige Z\u00e4hne I = Inlay\nz = zerst\u00f6rte Z\u00e4hne M = Keramikverblendung\nc = kari\u00f6se Z\u00e4hne F = F\u00fcllung\ni = Implantat i = Implantat\ny = Inlay TK= Teilkrone\nT = Konus- / Teleskopkrone\n\nSonstige zahn\u00e4rztliche bzw. kieferorthop\u00e4dische Ma\u00dfnahmen erforderlich/geplant? ja nein\n\nWenn ja, welche?\n\n\nBei einer Parodontopathie bitte den Parodontal-Status beif\u00fcgen.\n\n\n\nOrt, Datum Stempel und Unterschrift des Zahnarztes\n\n\nErkl\u00e4rung des Antragstellers zum Antrag vom\n\nf\u00fcr Versicherungs- / Antrags-Nr.\nKosten f\u00fcr die lt. obigem Zahnbefund mit f, s, z und c bezeichneten Z\u00e4hne und alle in diesem Zusammenhang anfallenden Ma\u00dfnahmen sind nicht\nim Versicherungsschutz eingeschlossen.\nF\u00fcr die Tarife der Krankheitskosten-Zusatzversicherung gilt au\u00dferdem:\nImplantologische Leistungen f\u00fcr die lt. obigem Zahnbefund mit e bezeichneten Z\u00e4hne und alle in diesem Zusammenhang anfallenden Ma\u00dfnah-\nmen sind nicht im Versicherungsschutz eingeschlossen.\nA 804 8.2016\n\n\n\n\nDie Erkl\u00e4rung bedarf der Annahme durch den Versicherer\n\n\nOrt, Datum Unterschrift des Antragstellers\nWichtige Hinweise\nALLGEMEINE HINWEISE\n\nSehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,\nim Allgemeinen ist es von Versicherungsunternehmen nicht erw\u00fcnscht, dass eine bestehende private Krankenversicherung aufgegeben wird, um zu einer anderen Gesellschaft\nzu wechseln. Auch kann dies f\u00fcr den Versicherungsnehmer bzw. die zu versichernde Person mit Nachteilen verbunden sein.\nBitte informieren Sie sich deshalb, bevor Sie einen bestehenden Vertrag k\u00fcndigen. Am besten warten Sie vor der K\u00fcndigung auch die Annahme Ihres Antrags durch uns ab,\ndamit Sie nahtlosen Versicherungsschutz haben.\n\n\nTA R I F - U N D B E D I N G U N G S \u00dc B E R S I C H T\n\nDie Allgemeinen Versicherungsbedingungen setzen sich aus Teil I (Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung), Teil II (Tarifbedingungen) sowie Teil III\n(Tarifbeschreibung) zusammen. Welche Teile I und II f\u00fcr die von Ihnen gew\u00e4hlten Tarife g\u00fcltig sind, k\u00f6nnen Sie der nachfolgenden \u00dcbersicht entnehmen.\n\n\nAllgemeine Versicherungsbedingungen\n(Teil I und Teil II)\nTarife Teil I MB/KK 2009 MB/KK 2009 MB/KT 2009\nTeil II TB/KK 2013 TB/KK 2019 TB/KT 2013\n11 \u25cf \u2013 \u2013\n261, 262 \u25cf \u2013 \u2013\nMedKlinik 1-Bett S, MedKlinik 2-Bett S \u2013 \u25cf \u2013\nMedKlinik 1-Bett L, MedKlinik 2-Bett L \u2013 \u25cf \u2013\n282 \u25cf \u2013 \u2013\nDent70, Dent90, Dent90+, Dent100 \u25cf \u2013 \u2013\n482 \u25cf \u2013 \u2013\n483 \u25cf \u2013 \u2013\nBJunior, KJunior \u25cf \u2013 \u2013\nV100 \u25cf \u2013 \u2013\nFlexiPro \u25cf \u2013 \u2013\n37 \u2013 \u2013 \u25cf\n\n\n\n\nA 842 2.2023\nMitteilung nach \u00a7 19 Abs. 5 VVG\n\u00fcber die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht\nSehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,\ndamit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgem\u00e4\u00df pr\u00fcfen k\u00f6nnen, ist es notwendig, dass Sie die gestellten Fragen wahrheitsgem\u00e4\u00df und vollst\u00e4ndig beantworten.\nEs sind auch solche Umst\u00e4nde anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen.\nAngaben, die Sie nicht gegen\u00fcber dem Versicherungsvermittler machen m\u00f6chten, sind innerhalb von acht Tagen gegen\u00fcber der ARAG Krankenversicherungs-AG,\nHollerithstra\u00dfe 11, 81829 M\u00fcnchen schriftlich nachzuholen.\n\nBitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gef\u00e4hrden, wenn Sie unrichtige oder unvollst\u00e4ndige Angaben machen.\nN\u00e4here Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht k\u00f6nnen Sie den nachstehenden Informationen entnehmen.\n\nWelche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?\nSie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserkl\u00e4rung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umst\u00e4nde nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgem\u00e4\u00df\nund vollst\u00e4ndig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserkl\u00e4rung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umst\u00e4nden fragen, sind Sie auch insoweit\nzur Anzeige verpflichtet.\n\nWelche Folgen k\u00f6nnen eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?\n1. R\u00fccktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes\nVerletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, k\u00f6nnen wir vom Vertrag zur\u00fccktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrl\u00e4ssigkeit\nvorliegt.\nBei grob fahrl\u00e4ssiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein R\u00fccktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umst\u00e4nde, wenn auch\nzu anderen Bedingungen, geschlossen h\u00e4tten.\nIm Fall des R\u00fccktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erkl\u00e4ren wir den R\u00fccktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet,\nwenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand\n\u2022 weder f\u00fcr den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles\n\u2022 noch f\u00fcr die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht\nurs\u00e4chlich war. Unsere Leistungspflicht entf\u00e4llt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben.\nBei einem R\u00fccktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der R\u00fccktrittserkl\u00e4rung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.\n\n2. K\u00fcndigung\nK\u00f6nnen wir nicht vom Vertrag zur\u00fccktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrl\u00e4ssig verletzt haben, k\u00f6nnen wir den Vertrag unter Einhaltung einer\nFrist von einem Monat k\u00fcndigen.\nUnser K\u00fcndigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umst\u00e4nde, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen h\u00e4tten.\n\n3. Vertrags\u00e4nderung\nK\u00f6nnen wir nicht zur\u00fccktreten oder k\u00fcndigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumst\u00e4nde, wenn auch zu anderen Bedingungen\n(z.B. Risikozuschlag, Leistungsausschluss), geschlossen h\u00e4tten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahr-\nl\u00e4ssig verletzt, werden die anderen Bedingungen r\u00fcckwirkend Vertragsbestandteil.\nSoweit diese anderen Bedingungen einen Ausschluss der Gefahrabsicherung f\u00fcr den nicht angezeigten Umstand beinhalten (Leistungsausschluss), verlieren Sie insoweit\nr\u00fcckwirkend den Versicherungsschutz. Dies bedeutet, dass f\u00fcr bereits eingetretene Versicherungsf\u00e4lle unsere Leistungspflicht r\u00fcckwirkend entf\u00e4llt.\nWenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertrags\u00e4nderung nicht zu.\nErh\u00f6ht sich durch die Vertrags\u00e4nderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schlie\u00dfen wir die Gefahrabsicherung f\u00fcr den nicht angezeigten Umstand aus, k\u00f6nnen Sie den Vertrag\ninnerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung \u00fcber die Vertrags\u00e4nderung fristlos k\u00fcndigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.\n\n4. Aus\u00fcbung unserer Rechte\nWir k\u00f6nnen unsere Rechte zum R\u00fccktritt, zur K\u00fcndigung oder zur Vertrags\u00e4nderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeit-\npunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begr\u00fcndet, Kenntnis erlangen. Bei der Aus\u00fcbung unserer Rechte haben wir\ndie Umst\u00e4nde anzugeben, auf die wir unsere Erkl\u00e4rung st\u00fctzen. Zur Begr\u00fcndung k\u00f6nnen wir nachtr\u00e4glich weitere Umst\u00e4nde angeben, wenn f\u00fcr diese die Frist nach Satz 1\nnicht verstrichen ist.\nWir k\u00f6nnen uns auf die Rechte zum R\u00fccktritt, zur K\u00fcndigung oder zur Vertrags\u00e4nderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit\nder Anzeige kannten.\nUnsere Rechte zum R\u00fccktritt, zur K\u00fcndigung und zur Vertrags\u00e4nderung erl\u00f6schen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht f\u00fcr Versicherungsf\u00e4lle,\ndie vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist betr\u00e4gt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vors\u00e4tzlich oder arglistig verletzt haben.\n\n5. Stellvertretung durch eine andere Person\nLassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bez\u00fcglich der Anzeigepflicht, des R\u00fccktritts, der K\u00fcndigung, der Vertrags\u00e4nderung\nund der Ausschlussfrist f\u00fcr die Aus\u00fcbung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu ber\u00fccksichtigen.\nSie k\u00f6nnen sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vors\u00e4tzlich oder grob fahrl\u00e4ssig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz\noder grobe Fahrl\u00e4ssigkeit zur Last f\u00e4llt.\n\nIhre\nARAG Krankenversicherungs-AG\n\n\n\n\nA 842 2.2023\nDatenschutzhinweise ARAG Krankenversicherungs-AG\n\nInformation zur Verwendung Ihrer Daten\nMit diesen Hinweisen informieren wir Sie \u00fcber die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die\nARAG Krankenversicherungs-AG und die Ihnen nach dem Datenschutzrecht zustehenden Rechte. Diese Infor-\nmationen gelten auch f\u00fcr die versicherte Person. Wenn die versicherte Person nicht zugleich Versicherungs-\nnehmer ist, wird der Versicherungsnehmer diese Information der versicherten Person weitergeben.\n\nWer ist f\u00fcr die Datenverarbeitung verantwortlich und an wen kann ich mich wenden?\nARAG Krankenversicherungs-AG\nHollerithstra\u00dfe 11\n81829 M\u00fcnchen\nTelefon: 089 4124 02\nTelefax: 089 4124 9525\nE-Mail: Service@ARAG.de\n\nUnseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie per Post unter der o.g. Adresse mit dem Zusatz \u2013 Datenschutzbeauftragter \u2013 oder per E-Mail unter:\nDatenschutz@ARAG.de\n\nWof\u00fcr verarbeiten wir Ihre Daten (Zwecke der Verarbeitung) und auf Basis welcher Rechtsgrundlagen?\nWir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beachtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO), des Bundesdatenschutzgeset-\nzes neue Fassung (BDSG), der datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sowie aller weiteren\nma\u00dfgeblichen Gesetze. Zudem verarbeiten wir \u2013 soweit f\u00fcr die Erbringung unserer Dienstleistung erforderlich \u2013 personenbezogene Daten, die wir\naus \u00f6ffentlich zug\u00e4nglichen Quellen (z.B. Presse, Internet, Handels- und Vereinsregister) zul\u00e4ssigerweise gewinnen oder die uns von anderen\nUnternehmen des ARAG Konzerns oder von sonstigen Dritten (z.B. Schuldnerverzeichnis, Melderegister) berechtigt \u00fcbermittelt werden. Dar-\n\u00fcber hinaus hat sich unser Unternehmen auf die \u201eVerhaltensregeln f\u00fcr den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versiche-\nrungswirtschaft\u201c verpflichtet, die die oben genannten Gesetze f\u00fcr die Versicherungswirtschaft pr\u00e4zisieren. Diese k\u00f6nnen Sie im Internet unter\nwww.ARAG.de/datenschutz abrufen.\nStellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, ben\u00f6tigen wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben f\u00fcr den Abschluss des Vertrages und\nzur Einsch\u00e4tzung des von uns zu \u00fcbernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchf\u00fch-\nrung des Vertragsverh\u00e4ltnisses, z.B. zur Policierung oder Rechnungsstellung. Angaben zum Schaden ben\u00f6tigen wir etwa, um pr\u00fcfen zu k\u00f6nnen, ob\nein Versicherungsfall eingetreten und wie hoch der Schaden ist.\n\nDer Abschluss bzw. die Durchf\u00fchrung des Versicherungsvertrages ist ohne die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten\nnicht m\u00f6glich.\nDar\u00fcber hinaus ben\u00f6tigen wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, wie z.B. f\u00fcr die Entwicklung\nneuer Tarife oder zur Erf\u00fcllung aufsichtsrechtlicher Vorgaben.\nDie Daten aller mit der ARAG Krankenversicherungs-AG bestehenden Vertr\u00e4ge nutzen wir f\u00fcr eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung.\nBeispielsweise zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpassung, -erg\u00e4nzung, f\u00fcr Kulanzentscheidungen oder f\u00fcr umfassende Auskunftserteilungen.\nRechtsgrundlage f\u00fcr diese Verarbeitungen personenbezogener Daten f\u00fcr vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist Art. 6 Abs. 1 b) DS-GVO. So-\nweit daf\u00fcr besondere Kategorien personenbezogener Daten (z.B. Ihre Gesundheitsdaten bei Abschluss einer Krankenversicherung) erforderlich\nsind, holen wir in der Regel Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 a) i. V. m. Art. 7 DS-GVO ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenkategorien,\nerfolgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 j) DS-GVO i. V. m. \u00a7 27 BDSG.\nIhre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs. 1 f) DS-GVO). Dies kann insbesondere\nerforderlich sein zur:\n\u2022 Risiko- und Gesch\u00e4ftssteuerung\n\u2022 Optimierung unserer Gesch\u00e4ftsprozesse\n\u2022 Weiterentwicklung von Prozessen, Dienstleistungen und Produkten\n\u2022 Werbung f\u00fcr unsere eigenen Versicherungsprodukte und f\u00fcr andere Produkte der Unternehmen der ARAG-Gruppe und deren Kooperations-\npartner sowie f\u00fcr Markt- und Meinungsforschung,\n\u2022 Verhinderung und Aufkl\u00e4rung von Straftaten, insbesondere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Hinweisen, die auf Versicherungs-\nmissbrauch hindeuten k\u00f6nnen\n\u2022 Geltendmachung rechtlicher Anspr\u00fcche und Verteidigung bei Streitigkeiten\n\u2022 Gew\u00e4hrleistung der Haus-, Anlagen-und IT-Sicherheit sowie des IT-Betriebs\n\u2022 Video\u00fcberwachung zur Wahrung des Hausrechts.\nDar\u00fcber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erf\u00fcllung gesetzlicher Verpflichtungen wie z.B. aufsichtsrechtlicher Vorgaben,\nhandels- und steuerrechtlicher Aufbewahrungspflichten oder unserer Beratungspflicht. Als Rechtsgrundlage f\u00fcr die Verarbeitungen dienen in\ndiesem Fall die jeweiligen gesetzlichen Regelungen i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c) DS-GVO.\nSollten wir Ihre personenbezogenen Daten f\u00fcr einen oben nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden wir Sie im Rahmen der gesetzlichen\nBestimmungen dar\u00fcber u.a. auf www.ARAG.de/datenschutz zuvor informieren.\n\nAn welche Kategorien von Empf\u00e4ngern geben wir Ihre Daten weiter?\nR\u00fcckversicherer:\nVon uns \u00fcbernommene Risiken versichern wir bei speziellen Versicherungsunternehmen (R\u00fcckversicherer). Daf\u00fcr kann es erforderlich sein, Ihre\nVertrags- und ggf. Schadendaten an einen R\u00fcckversicherer zu \u00fcbermitteln, damit dieser sich ein eigenes Bild \u00fcber das Risiko oder den Versiche-\nrungsfall machen kann. Dar\u00fcber hinaus ist es m\u00f6glich, dass der R\u00fcckversicherer unser Unternehmen aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei\nder Risiko- oder Leistungspr\u00fcfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabl\u00e4ufen unterst\u00fctzt. Wir \u00fcbermitteln Ihre Daten an den R\u00fcckversiche-\nrer nur soweit dies f\u00fcr die Erf\u00fcllung unseres Versicherungsvertrages mit Ihnen erforderlich ist bzw. im zur Wahrung unserer berechtigten Interes-\nsen erforderlichen Umfang.\n\nVermittler:\nSoweit Sie hinsichtlich Ihrer Versicherungsvertr\u00e4ge von einem Vermittler betreut werden, verarbeitet Ihr Vermittler die zum Abschluss und zur\nDurchf\u00fchrung des Vertrages ben\u00f6tigten Antrags-, Vertrags- und Schadendaten. Auch \u00fcbermittelt unser Unternehmen diese Daten an die Sie per-\ns\u00f6nlich betreuenden Vermittler und betreuende Gesch\u00e4ftsstelle, soweit diese die Informationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Versi-\ncherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten ben\u00f6tigen.\n\n\nDatenschutzhinweise \u2013 ARAG Krankenversicherungs-AG Stand 07.2020 1\nDatenverarbeitung in der Unternehmensgruppe:\nSpezialisierte Unternehmen bzw. Bereiche unserer Unternehmensgruppe nehmen bestimmte Datenverarbeitungsaufgaben f\u00fcr die in der Gruppe\nverbundenen Unternehmen zentral wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und einem oder mehreren Unternehmen unserer\nGruppe besteht, k\u00f6nnen Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von Anschriftendaten, f\u00fcr den telefonischen Kundenservice, zur Vertrags- und\nLeistungsbearbeitung, f\u00fcr In- und Exkasso oder zur gemeinsamen Postbearbeitung zentral durch ein Unternehmen der Gruppe verarbeitet wer-\nden. In unserer Dienstleisterliste finden Sie die Unternehmen, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen.\n\nExterne Auftragsverarbeiter und Dienstleister:\nWir bedienen uns zur Erf\u00fcllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten sowie zur Wahrnehmung unserer eigenen berechtigten Interessen\nzum Teil externer Auftragsverarbeiter und Dienstleister.\nDie Microsoft Ireland Operations Limited stellt uns im Rahmen einer Auftragsverarbeitung insbesondere die Microsoftprodukte Windows, Office\n365 und Azure zur Verf\u00fcgung. Hierbei ist eine Datenspeicherung auf Servern in Europa vertraglich vereinbart.\nEine Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer und Dienstleister, zu denen nicht nur vor\u00fcbergehende Gesch\u00e4ftsbeziehungen bestehen,\nk\u00f6nnen Sie der \u00dcbersicht im Anhang sowie in der jeweils aktuellen Version auf unserer Internetseite unter www.ARAG.de/datenschutz entnehmen.\n\nWeitere Empf\u00e4nger:\nDar\u00fcber hinaus k\u00f6nnen wir Ihre personenbezogenen Daten an weitere Empf\u00e4nger \u00fcbermitteln, wie etwa an Beh\u00f6rden zur Erf\u00fcllung gesetzlicher\nMitteilungspflichten (z.B. Sozialversicherungstr\u00e4ger, Finanzbeh\u00f6rden oder Strafverfolgungsbeh\u00f6rden).\n\nWie lange speichern wir Ihre Daten?\nWir l\u00f6schen Ihre personenbezogenen Daten sobald sie f\u00fcr die oben genannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es vorkommen, dass\npersonenbezogene Daten f\u00fcr die Zeit aufbewahrt werden, in der Anspr\u00fcche gegen unser Unternehmen geltend gemacht werden k\u00f6nnen (gesetzliche\nVerj\u00e4hrungsfrist von drei oder bis zu drei\u00dfig Jahren). Zudem speichern wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich verpflichtet sind.\nEntsprechende Nachweis- und Aufbewahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch, der Abgabenordnung und dem\nGeldw\u00e4schegesetz. Die Speicherfristen betragen danach bis zu zehn Jahren.\n\nWelche Rechte haben Sie?\nSie k\u00f6nnen unter der o. g. Adresse Auskunft \u00fcber die zu Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Dar\u00fcber hinaus k\u00f6nnen Sie unter bestimmten\nVoraussetzungen die Berichtigung oder die L\u00f6schung Ihrer Daten verlangen. Ihnen kann weiterhin ein Recht auf Einschr\u00e4nkung der Verarbeitung\nIhrer Daten sowie ein Recht auf Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Daten in einem strukturierten, g\u00e4ngigen und maschinenlesbaren For-\nmat zustehen.\nSoweit Sie uns eine Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 a) DS-GVO zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten f\u00fcr bestimmte Zwecke erteilt haben,\nist die Rechtm\u00e4\u00dfigkeit dieser Verarbeitung auf Basis Ihrer Einwilligung gegeben. Eine erteilte Einwilligung kann jederzeit, unter der o.g. Anschrift,\nwiderrufen werden. Dies gilt auch f\u00fcr den Widerruf von Einwilligungserkl\u00e4rungen, die vor der Geltung der DS-GVO, also vor dem 25. Mai 2018, uns\ngegen\u00fcber erteilt worden sind. Der Widerruf der Einwilligung ber\u00fchrt nicht die Rechtm\u00e4\u00dfigkeit der bis zum Widerruf verarbeiteten Daten.\nSie haben die M\u00f6glichkeit, sich mit einer Beschwerde an den oben genannten Datenschutzbeauftragten oder an eine Datenschutzaufsichtsbeh\u00f6r-\nde zu wenden. Die f\u00fcr uns zust\u00e4ndige Datenschutzaufsichtsbeh\u00f6rde ist:\nBayerisches Landesamt f\u00fcr Datenschutzaufsicht (BayLDA)\nPostanschrift\nPostfach 1349\n91504 Ansbach\nTelefon: +49 (0) 981 180093-0\nTelefax: +49 (0) 981 180093-800\nE-Mail: poststelle@lda.bayern.de\n\nWiderspruchsrecht\nSie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung zu widersprechen.\nVerarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter Interessen, k\u00f6nnen Sie dieser Verarbeitung widersprechen, wenn sich aus Ihrer beson-\nderen Situation Gr\u00fcnde ergeben, die gegen die Datenverarbeitung sprechen.\n\nWann und warum erfolgt ein Datenaustausch mit Ihrem fr\u00fcheren Versicherer?\nUm Ihre Angaben bei Abschluss des Versicherungsvertrages (z.B. Anfrage zu Vorversicherungszeiten) bzw. Ihre Angaben bei Eintritt des Versiche-\nrungsfalls \u00fcberpr\u00fcfen und bei Bedarf erg\u00e4nzen zu k\u00f6nnen, kann im daf\u00fcr erforderlichen Umfang ein Austausch von personenbezogenen Daten mit\ndem von Ihnen im Antrag benannten, fr\u00fcheren Versicherer erfolgen.\n\nHolen wir Bonit\u00e4tsausk\u00fcnfte zu Ihrer Person ein?\nBei Beantragung einer Krankheitskosten-Vollversicherung oder Zusatzversicherung mit Umstellungsoption auf eine Krankheitskosten-Vollver-\nsicherung fragen wir bei einer Wirtschaftsauskunftei (z.B. infoscore, SCHUFA, B\u00fcrgel, Creditreform) Informationen zur Beurteilung Ihres allgemeinen\nZahlungsverhaltens ab.\n\n\u00dcbermitteln wir Ihre personenbezogenen Daten in ein Drittland?\nSollten wir personenbezogene Daten an Dienstleister au\u00dferhalb des Europ\u00e4ischen Wirtschaftsraums (EWR) \u00fcbermitteln, erfolgt die \u00dcbermittlung nur,\nsoweit dem Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Datenschutzniveau best\u00e4tigt wurde oder andere angemessene Datenschutzgaran-\ntien (z.B. verbindliche unternehmensinterne Datenschutzvorschriften oder EU-Standardvertragsklauseln) vorhanden sind. Detaillierte Information\ndazu sowie \u00fcber das Datenschutzniveau bei unseren Dienstleistern k\u00f6nnen Sie hier: www.ARAG.de/datenschutz abrufen oder unter den oben genann-\nten Kontaktinformationen anfordern.\n\nFinden automatisierte Einzelfallentscheidungen statt?\nAuf Basis Ihrer Angaben zum Risiko, zu denen wir Sie bei Antragstellung befragen, entscheiden wir ferner vollautomatisiert etwa \u00fcber das Zustan-\ndekommen oder die K\u00fcndigung des Vertrages, m\u00f6gliche Risikoausschl\u00fcsse oder \u00fcber die H\u00f6he der von Ihnen zu zahlenden Versicherungspr\u00e4mie.\n\nEntscheiden wir vollautomatisiert \u00fcber Ihre Anspr\u00fcche auf Versicherungsleistungen, basiert unsere Entscheidung auf den vertraglichen und tarif-\nlichen Vereinbarungen, auf den von uns verarbeiteten Gesundheitsdaten, sowie auf den geb\u00fchrenrechtlichen Entgeltregelungen der ambulanten\nund station\u00e4ren Leistungserbringer. Geben wir Ihrem Leistungsantrag nicht in vollem Umfang statt, haben Sie das Recht auf \u00dcberpr\u00fcfung der\nvollautomatisierten Entscheidung durch einen Sachbearbeiter der ARAG-Krankenversicherungs-AG.\n\n\n2 Datenschutzhinweise \u2013 ARAG Krankenversicherungs-AG Stand 07.2020\n\u00dcbersicht der Dienstleister des ARAG Konzerns\n\nI. Konzerngesellschaften, die an gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren der Kundenstammdaten teilnehmen:\n1. ARAG SE 4. Vif GmbH\n2. ARAG Allgemeine Versicherungs-AG 5. Interlloyd Versicherungs-AG\n3. ARAG Krankenversicherungs-AG\n\n\nII. Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags (Einzelbenennung):\n\nAuftraggebende Gesellschaft Dienstleister Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten\n\nBetrieb gruppenweiter IT-Anwendungen\nKonzerngesellschaften (siehe I.) ARAG IT GmbH ja\nSoftwareentwicklung, IT-Sicherheit\n\nARAG Service Center GmbH Telefonischer Kundendienst, Assistance-Leistungen ja\n\nInsbesondere Bereitstellung der Microsoftprodukte\nWindows, Office 365 und Azure.\nMicrosoft Ireland Operations Limited ja\n(Die Datenspeicherung auf Servern in Europa ist\nvertraglich vereinbart.)\n\nParagon Customer Communications\nDruck und Versand ja\nWeingarten GmbH\n\nBetreuungs-, Verkaufsf\u00f6rderungs- und\nau\u00dfer 1. ARAG SE ja\nSteuerungsaktivit\u00e4ten in den Vertriebswegen\n\nau\u00dfer 1. ARAG SE Datentransfer mit Vermittlern und Dienstleistern ja\n\nau\u00dfer 1. ARAG SE Marktforschung, Marketing, Konzernrevision, Recht ja\n\nau\u00dfer 1. ARAG SE Postbearbeitung, inkl. scannen der Eingangspost ja\n\nau\u00dfer 3. ARAG SE Risikopr\u00fcfung, Abwicklung R\u00fcckversicherungsgesch\u00e4ft ja\n\nZahlungsverkehr (Inkasso) Mahnverfahren\nau\u00dfer 1. ARAG SE ja\nau\u00dfergerichtlich und gerichtlich\n\nau\u00dfer 4. Flixcheck GmbH Bereitstellung einer digitalen Kommunikationsplattform zum Teil\n\nau\u00dfer 4. Rhenus Data Office GmbH Akten- & Datentr\u00e4gervernichtung ja\n\nARAG SE Swiss Post Solutions GmbH Leistungs- und Vertragsbearbeitung nein\n\nARAG Allgemeine Versicherungs-AG Actineo GmbH Leistungsbearbeitung ja\n\nAntrags- und Vertrags-Bearbeitung\nARAG SE ja\nBeschwerdemanagement\n\nARAG Service Center GmbH Leistungsbearbeitung ja\n\nDEKRA Claims Management GmbH Leistungsbearbeitung ja\n\nE+S R\u00fcckversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung ja\n\nEuropa Versicherung AG Leistungsbearbeitung ja\n\nProperty\u20acxpert GmbH Leistungsbearbeitung nein\n\nARAG Krankenversicherungs-AG ARAG Gesundheits-Services GmbH Leistungsbearbeitung ja\n\nARAG Service Center GmbH Telefonischer Kundendienst ja\n\nAWP Service Deutschland GmbH Leistungsbearbeitung ja\n\ncompass private pflegeberatung GmbH Pflege Assistance ja\n\nGesamtverband der Deutschen\nAustausch von Meldes\u00e4tzen mit Finanzbeh\u00f6rden nein\nVersicherungswirtschaft e.V.\n\nIBM Deutschland GmbH Korrektur und Erfassen von Daten ja\n\nIMB Consult GmbH Medizinische Gutachten ja\n\ninnovas GmbH Pflegesachbearbeitung ja\n\nMEDICPROOF GmbH Leistungsbearbeitung ja\n\nPASS IT-Consulting Dipl.-Ing.\nVertragsbearbeitung nein\nRienecker GmbH & Co. KG\n\nPAV Card GmbH Produktion von Druckst\u00fccken nein\n\nTelefonischer Kundendienst, Leistungs- und ja\nSwiss Post Solutions GmbH\nVertragsbearbeitung\n\nWDS.care GmbH Pflege Assistance ja\nAuftraggebende Gesellschaft Dienstleister Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten\n\nInterlloyd Versicherungs-AG Actineo GmbH Leistungsbearbeitung ja\n\nARAG Allgemeine Versicherungs-AG Dienstleistermanagement ja\n\nARAG Allgemeine Versicherungs-AG Leistungsbearbeitung ja\n\nARAG Service Center GmbH Leistungsbearbeitung (Schutzbrief) ja\n\nDEKRA Claims Management GmbH Leistungsbearbeitung ja\n\nE+S R\u00fcckversicherung AG Antrags- und Leistungsbearbeitung ja\n\nProperty\u20acxpert GmbH Leistungsbearbeitung nein\n\n\n\nIII. Kategorien von Dienstleistern, bei denen Datenverarbeitung kein Hauptgegenstand des Auftrages ist:\n\nAuftraggebende Gesellschaft Dienstleisterkategorie Zweck der Beauftragung Gesundheitsdaten\n\nAlle Konzerngesellschaften Adressermittler Adresspr\u00fcfung nein\n\n\u00c4rzte Risiko und Leistungspr\u00fcfung ja\n\nAktenlager Lagerung von Akten ja\n\nAssisteure Assistanceleistungen zum Teil\n\nCall-Center In-/Outbound Telefonie zum Teil\n\nDatenvernichter Vernichtung von Daten ja\n\nRisiko-/Leistungspr\u00fcfung, R\u00fcckstellungs- und\nGutachter und Sachverst\u00e4ndige Rentabilit\u00e4tsberechnung, Unterst\u00fctzung bei zum Teil\nSchadenregulierung, Unterst\u00fctzung bei Kalkulation\n\nInkassounternehmen Forderungsmanagement nein\n\nIT-Dienstleister Wartung und Entwicklung von IT-Hard- und Software zum Teil\n\nLettershops/Druckereien/\nDruck/Versand von Post und Emailmassensendungen nein\nPostversender\n\nMarketingagenturen/-provider Marketingaktionen nein\n\nMarktforschungsunternehmen Marktforschung nein\n\nRechtsberatung/-hilfe, Prozessvertretung\nRechtsanw\u00e4lte zum Teil\nForderungseinzug, Regressverfahren\n\nR\u00fcckversicherer,\nR\u00fcckversicherung ja\nR\u00fcckversicherungsmakler\n\nSanierer, Werkst\u00e4tten Schadensanierung und Reparaturen zum Teil\n\nServicekartenhersteller Herstellung von Kundenkarten nein\n\nWirtschaftsauskunfteien Bonit\u00e4tspr\u00fcfung in der Antrags- und Leistungsbearbeitung nein\n\nAnbieter f\u00fcr Telediagnostik\nARAG Allgemeine Versicherungs-AG Einsch\u00e4tzung der Erkrankung des Tieres nein\nund Teletherapie\n\nARAG Krankenversicherungs-AG Anbieter medizinischer Produkte Hilfsmittelversorgung ja\n\n\n\nIV. Hinweise:\nNicht alle hier gelisteten Auftragnehmer und Dienstleister erhalten automatisch Ihre personenbezogenen Daten. Pro Auftrag wird gepr\u00fcft, welche\npersonenbezogenen Daten tats\u00e4chlich zur Auftragserf\u00fcllung notwendig sind und nur diese werden dann im Rahmen des Auftrages an den jeweiligen\nAuftragnehmer oder Dienstleister weitergeben.\n\nEin Widerspruch gegen die \u00dcbermittlung von Daten im Rahmen von einzelnen Beauftragungen ist nur dann m\u00f6glich, wenn eine gesonderte Pr\u00fcfung ergibt, dass\nIhr schutzw\u00fcrdiges Interesse aufgrund einer besonderen pers\u00f6nlichen Situation die berechtigten Interessen des beauftragenden Unternehmens \u00fcberwiegt.\n\nSollten Sie weiteren Informationsbedarf zu dieser Dienstleisterliste, den \u201eVerhaltensregeln f\u00fcr den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche\nVersicherungswirtschaft\u201c oder sonstigen Datenschutzthemen haben, so finden Sie entsprechende Hinweise unter Rubrik Datenschutz auf der ARAG Webseite\n(http://www.arag.de). Hier finden Sie unter der \u00dcberschrift \u201eDienstleisterliste der ARAG\u201c immer eine aktuelle Fassung der Dienstleisterliste.\n\n\n\n\nStand 11.2022"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "08b658abf668054ccc46e0284146da4f"], "page_count": ["None", "15"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:46:26.353942"], "original_filename": ["None", "0000414.pdf"]}


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Die wei-\ntere Datenverarbeitung erfolgt nach \u00a7 67b Abs. 1 SGB X. F\u00fcr weitere Informationen wenden Sie sich bitte an\ndie datenerhebende Stelle.\nBitte beachten Sie die Erl\u00e4uterungen und vergessen Sie nicht, den Antrag zu unterschreiben. Die Richtigkeit\nder Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten\nSeite zu best\u00e4tigen.\n\n\n1. Angaben zu den pers\u00f6nlichen Verh\u00e4ltnissen\nBei mehr als zwei Personen bitte unter Punkt 2. bzw. auf gesonderten Blatt erg\u00e4nzen.\n\n1. Person 2. Person\n\nm\u00e4nnlich weiblich divers m\u00e4nnlich weiblich divers\n\nAntragsteller/in 2\nEhegatte (nicht getrennt lebend)\nLebenspartner/in (nicht getrennt\nAntragsteller/in 1 lebend)\nPartner/in in ehe\u00e4hnlicher oder\nlebenspartnerschafts\u00e4hnlicher\nGemeinschaft\n\nName\n\nVorname\n\nGgf. Geburtsname\n\nAnschrift:\nStra\u00dfe, Haus-Nr.,\nPLZ, Ort\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\n(freiwillig: Telefon\nund E-Mail-Adresse)\n\nGeburtsdatum\nund -ort\n\n\nB\u00fcrger-Identifikations-\nNr./Steuer-ID\n\nRentenversicherungs-\nNr.\n\nPostabrechnungs-Nr.\n\n\n\n\nSeite 1 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n1. Person 2. Person\n\nFamilienstand ledig ledig\nverheiratet verheiratet\nLebenspartnerschaft Lebenspartnerschaft\nverwitwet verwitwet\ngetrennt lebend getrennt lebend\ngeschieden geschieden\nseit: seit:\n\nStaatsangeh\u00f6rigkeit\n\nAufenthaltsrechtlicher EU-Ausl\u00e4nder/in, EU-Ausl\u00e4nder/in,\nStatus Einreise in die BRD am: Einreise in die BRD am:\nKriegs- oder B\u00fcrgerkriegsfl\u00fcchtling Kriegs- oder B\u00fcrgerkriegsfl\u00fcchtling\nAsylberechtigte/r Asylberechtigte/r\nSonstiger Status: Sonstiger Status:\n\n\nPlanen Sie in den ja nein ja nein\nkommenden zw\u00f6lf\nFalls ja, ab wann und wie lange? Falls ja, ab wann und wie lange?\nMonaten einen\nAuslandsaufenthalt?\n\n\nBesteht eine Verpflich- ja nein ja nein\ntungserkl\u00e4rung nach\nDatum der Verpflichtungserkl\u00e4rung: Datum der Verpflichtungserkl\u00e4rung:\n\u00a7 68 Aufenthaltsgesetz?\n\n\nWurde eine gesetzliche ja nein ja nein\nBetreuungsperson\n(falls ja, Kopie der Bestellungsurkunde (falls ja, Kopie der Bestellungsurkunde\nbestellt?\nbeif\u00fcgen) beif\u00fcgen)\nName und Anschrift der bestellten Name und Anschrift der bestellten\nBetreuungsperson: Betreuungsperson:\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nLeben Sie in einer ja nein ja nein\nbesonderen\nFalls ja, wo haben Sie vorher gewohnt Falls ja, wo haben Sie vorher gewohnt\nWohnform\n(gew\u00f6hnlicher Aufenthaltsort)? (gew\u00f6hnlicher Aufenthaltsort)?\n(vormals station\u00e4re\nEinrichtung der\nEingliederungshilfe)?\n\n\n\n\nSeite 2 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n1. Person 2. Person\n\nLeben Sie in einer ja nein ja nein\nstation\u00e4ren Einrichtung\nFalls ja, wo haben Sie vor der Aufnahme Falls ja, wo haben Sie vor der Aufnahme\n(z. B. Pflegeheim,\nin die Einrichtung gewohnt in die Einrichtung gewohnt\nKrankenhaus)?\n(gew\u00f6hnlicher Aufenthaltsort)? (gew\u00f6hnlicher Aufenthaltsort)?\n\n\n\n\nHaben Sie in der ja nein ja nein\nVergangenheit bereits\nfalls ja: falls ja:\nGrundsicherungs-\nleistungen erhalten? von wem? von wem?\n\n\n\n\nbis wann? bis wann?\n\n\n\n2. Familienverh\u00e4ltnisse\nAu\u00dfer der nachfragenden Person und seinem Ehegatten/seiner Ehegattin, Partner/in der ehe\u00e4hnlichen\nGemeinschaft oder Lebenspartner/in leben noch im gemeinsamen Haushalt: z. B. Kinder, Eltern, sonstige\nVerwandte, Bekannte (Bei mehr als vier Personen bitte Beiblatt verwenden.)\n\n1. Person 2. Person 3. Person 4. Person\n\nName\n\nVorname\n\nGeschlecht\n\nGeburtsdatum\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nFamilienstand\n\nStaatsangeh\u00f6rigkeit/\naufenthaltsrechtlicher\nStatus\nVoll- oder teilstation\u00e4re\nUnterbringung (z. B.\nWfbM, Tagesst\u00e4tte)\nVerwandtschafts- A1: A1: A1: A1:\nverh\u00e4ltnis zu\nAntragsteller/in 1 (A1)\nAntragsteller/in 2 (A2) A2: A2: A2: A2:\n\n\n\nSeite 3 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n3. Unterhalt\n\n1. Person 2. Person (nur ausf\u00fcllen, wenn 2. Person\nauch Antragsteller/in ist)\n\nWelche Berufe werden Elternteil 1: Elternteil 1:\nvon Ihren Eltern\nund (leiblichen oder\nadoptierten) Kindern Elternteil 2: Elternteil 2:\nausge\u00fcbt?\n\nKind 1: Kind 1:\n\n\nKind 2: Kind 2:\n\n\nWeitere Kinder: Weitere Kinder:\n\n\nK\u00f6nnen Sie sich vor- ja nein ja nein\nstellen, dass eine der\nFalls ja, welche Person? Falls ja, welche Person?\ngenannten Personen\nein j\u00e4hrliches Ein-\nkommen von oder \u00fcber\n100.000 Euro hat?\n\nBestehen Unterhalts- Nein, Grund: Nein, Grund:\nanspr\u00fcche gegen\ngeschiedene oder\ngetrennt lebende Ehe-\ngatten/Ehegattinnen\nAuf Unterhalt wurde verzichtet. Auf Unterhalt wurde verzichtet.\noder Partner/innen\neiner Lebens- Ja, Unterhalt wird bereits gezahlt. Ja, Unterhalt wird bereits gezahlt.\npartnerschaft? Ja, Unterhaltsanspr\u00fcche sind noch Ja, Unterhaltsanspr\u00fcche sind noch\nnicht geltend gemacht. nicht geltend gemacht.\nJa, Unterhaltsanspr\u00fcche sind bereits Ja, Unterhaltsanspr\u00fcche sind bereits\ngeltend gemacht. geltend gemacht.\nJa, Unterhaltsanspr\u00fcche sind bereits Ja, Unterhaltsanspr\u00fcche sind bereits\ntituliert. tituliert.\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\n(bitte vollstreckbaren Titel oder Urkunde (bitte vollstreckbaren Titel oder Urkunde\nbeif\u00fcgen) beif\u00fcgen)\n\nFalls ja: Familienname,\nVorname des/der\ngetrennt lebenden oder\ngeschiedenen Ehe-\ngatten/Ehegattin bzw.\nPartners/Partnerin\n\nAnschrift:\nStra\u00dfe, Haus-Nr.,\nPLZ, Ort\n\n\n(freiwillig: Telefon)\n\nSeite 4 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n1. Person 2. Person (nur ausf\u00fcllen, wenn 2. Person\nauch Antragsteller/in ist)\n\nGeburtsdatum\nund -ort\n\n\nj\u00e4hrliches Einkommen\nin EUR des/der getrennt\nlebenden oder geschie-\ndenen Ehegatten/Ehe-\ngattin bzw. Partners/\nPartnerin\n\n4. Fragen zur Bedarfsfeststellung\n\nSofern Sie in einer \u201ebesonderen Wohnform\u201c (ehemals station\u00e4re Einrichtung der Eingliederungshilfe) leben,\nf\u00fcllen Sie bitte nur 4.4 aus.\n\n4.1 Bedarfe f\u00fcr die Unterkunft \u2013 Nur auszuf\u00fcllen von Personen, die in einer Wohnung/einem Haus leben!\n\nAnzahl der Personen Wohnfl\u00e4che (qm): Baujahr des Hauses: Anzahl der R\u00e4ume:\nim Haushalt:\n\nSind Sie: Falls Sie nicht Hauptmieter/in der Wohnung sind,\nHauptmieter/in Name und Anschrift des Hauptmieters/\nUntermieter/in der Hauptmieterin:\nWohnungseigent\u00fcmer/in (siehe 4.3)\nHauseigent\u00fcmer/in (siehe 4.3)\nNutzungsberechtige/r\nNie\u00dfbrauchberechtigte/r\nSie haben freies Wohnrecht\n\nLeben Sie in einer Wohngemeinschaft? ja nein\n\nKosten der Unterkunft (monatlich)\n\nKaltmiete\nEUR\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nNebenkosten (ohne Heizung)\nEUR\nGesamtkosten der Unterkunft (Bruttokaltmiete)\nEUR\nIn den oben genannten Betr\u00e4gen der Kosten der Unterkunft sind enthalten:\n\nKosten f\u00fcr Haushaltsstrom ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\n\nKosten f\u00fcr Warmwasserbereitung ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\n\nKosten f\u00fcr Sch\u00f6nheitsreparaturen ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\n\nKosten f\u00fcr den Fernsehempfang \u00fcber Kabel ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\n\nKosten f\u00fcr M\u00f6blierung/Teilm\u00f6blierung ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\n\n\n\nSeite 5 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n4.2 Bedarfe f\u00fcr die Heizung \u2013 Nur auszuf\u00fcllen von Personen, die in einer Wohnung/einem Haus leben!\n\nH\u00f6he der monatlichen Heizkosten EUR\n\nEnergieart Kohle Gas Strom \u00d6l Fernw\u00e4rme\nSonstige, n\u00e4mlich:\n\nIn den monatlichen Heizkosten sind enthalten:\n\nKosten f\u00fcr Haushaltsstrom und Kochenergie (Gas)? ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\n\nKosten f\u00fcr Warmwasserbereitung? ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\n\nDie Warmwasserbereitung erfolgt zentral dezentral (z. B. \u201eBoiler\u201c)\n\nIst eine separate Messeinrichtung f\u00fcr die dezentrale ja nein\nWarmwasseraufbereitung (z. B. Durchlauferhitzer/\nBoiler) vorhanden?\n\n4.3 Haus-/Wohnungseigentum\n\nSoweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, ist eine Aufstellung \u00fcber die Kosten und\nBelastungen vorzulegen und nachzuweisen!\n\n4.4 Monatliche Kosten der Unterkunft \u2013 Nur auszuf\u00fcllen von Personen, die in einer \u201ebesonderen Wohn-\nform\u201c (ehemals station\u00e4re Einrichtung der Eingliederungshilfe) leben!\n\nZahl der Personen im pers\u00f6nlichen Wohnraum 1 Person 2 Personen\n\nGesamtkosten der Unterkunft (Bruttowarmmiete) EUR\n\ndavon Grundmiete: EUR\n\nZuschl\u00e4ge insgesamt: EUR\n\nZuschlag f\u00fcr M\u00f6blierung des pers\u00f6nlichen ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\nWohnraums\n\nZuschlag f\u00fcr Wohn- und Wohnnebenkosten ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\n\nZuschlag f\u00fcr Haushaltsstrom, die Instandhaltung ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\nvon pers\u00f6nlichen R\u00e4umlichkeiten\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nUnd den Gemeinschaftsr\u00e4umen und f\u00fcr die\nAusstattung mit Haushaltsgro\u00dfger\u00e4ten\n\nZuschlag f\u00fcr Geb\u00fchren f\u00fcr Kommunikation und ja nein falls ja, H\u00f6he: EUR\nden Zugang zu Rundfunk, Fernsehen und Internet\n\nDie Warmwasserbereitung erfolgt zentral dezentral (z. B. \u201eBoiler\u201c)\n\nIst eine separate Messeinrichtung f\u00fcr die dezentrale ja nein\nWarmwasseraufbereitung (z. B. Durchlauferhitzer/\nBoiler) vorhanden?\n\nHinweise zu Besonderheiten der Einrichtung und\nzu den Unterkunftskosten\n(Bitte lassen Sie sich ggf. beraten!)\n\n\nSeite 6 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n4.5 Mehrbedarf\n\n1. Person 2. Person\n\nLiegt ein Schwerbehin- ja, g\u00fcltig bis: ja, g\u00fcltig bis:\ndertenausweis oder\nnein nein\nFeststellungsbescheid\nvor? beantragt am: beantragt am:\n\n(Ggf. Kopie des Fest- Merkzeichen G oder aG? Merkzeichen G oder aG?\nstellungsbescheids ja nein ja nein\nbeif\u00fcgen!)\n\nBesteht eine ja nein ja nein\nSchwangerschaft?\nVoraussichtlicher Entbindungstermin: Voraussichtlicher Entbindungstermin:\n\n\nSind Sie allein- ja nein\nerziehend?\n\nBed\u00fcrfen Sie aus medi- ja nein ja nein\nzinischen Gr\u00fcnden einer\nkostenaufw\u00e4ndigeren (falls ja, \u00e4rztliche Bescheinigung vorlegen)\nErn\u00e4hrung?\n\nErhalten Sie Leistungen ja nein ja nein\nzur Teilhabe an Bildung\nnach \u00a7 112 Abs. 1 Nr. 1\nund 2 SGB IX?\n\nTeilnahme am Mittag- ja nein ja nein\nessen in einer Werkstatt\nf\u00fcr behinderte Men- Ich arbeite Ich arbeite\nschen oder bei einem 1 2 3 4 5 Tage 1 2 3 4 5 Tage\nanderen Anbieter pro Woche pro Woche\n(\u00a7 60 SGB IX)\n(sofern ein Vertrag zur Mittagsverpflegung besteht ist dieser vorzulegen)\n\n4.6 Kranken-/Pflegeversicherung\n(Bitte Nachweise beif\u00fcgen, bei privater Versicherung unbedingt Leistungsumfang darlegen!)\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\n1. Person 2. Person\n\nWo sind Sie kranken- Name der Krankenkasse: Name der Krankenkasse:\nbzw. pflegeversichert?\n\nMitglied seit: Mitglied seit:\n\n\nArt der Versicherung: Art der Versicherung:\nPflichtversicherung Pflichtversicherung\nFamilienversicherung Familienversicherung\nfreiwillige Versicherung freiwillige Versicherung\nprivate Versicherung private Versicherung\n\nKV-Mitgliedsnummer\n\n\nSeite 7 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n1. Person 2. Person\n\nH\u00f6he des monatlichen EUR EUR\nBeitrags\n\nHaben Sie eine aus- ja nein ja nein\nl\u00e4ndische Kranken-\nversicherung?\n\nFalls Sie aktuell nicht Name der Krankenkasse: Name der Krankenkasse:\nkrankenversichert sind,\nwo waren Sie zuletzt\nversichert? Mitglied von: Mitglied von:\nbis: bis:\n\n5 Einkommen (Bitte ggf. Einkommensnachweise der letzten zw\u00f6lf Monate beif\u00fcgen!)\n(z. B. Steuerbescheid, Rentenbescheid, Kindergeldbescheid, Gehaltsbescheinigung f\u00fcr zw\u00f6lf Monate)\n\n5.1 Renteneinkommen\n\nEinkommensart/ 1. Person 2. Person\nLeistung\n\nIch erhalte Renten/ ja nein ja nein\nPensionen (z. B. Rente\nwegen Erwerbsminde-\nrung, Alter, Unfall,\nlandwirtsch. Altersgeld,\nWitwen- oder Waisen-\nrente, Kinderzuschuss/\n-zulage, Pflegegeld zur\nRente, o. \u00e4.)\n\nFalls ja, Bezeichnung/ Monatlicher Bezeichnung/ Monatlicher\nRentenart Betrag in EUR Rentenart Betrag in EUR\n\n(brutto) (brutto)\n(netto) (netto)\n\n(brutto) (brutto)\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\n(netto) (netto)\n\n(brutto) (brutto)\n(netto) (netto)\n\nEinkommensart/ Monatlicher Monatlicher\nLeistung Betrag in EUR Betrag in EUR\n\nBetriebsrente/ ja nein (brutto) ja nein (brutto)\nWerksrente\n(netto) (netto)\n\nAusl\u00e4ndische Renten/ ja nein (brutto) ja nein (brutto)\nPensionen oder\nRentenanspr\u00fcche (netto) (netto)\n\nSeite 8 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\nEinkommensart/ 1. Person 2. Person\nLeistung\n\nIch habe eine Rente nein ja, am: nein ja, am:\nbeantragt\nbei: bei:\nVersicherungs-Nr.: Versicherungs-Nr.:\n\n\nWelche Rente wurde beantragt? Welche Rente wurde beantragt?\n\n\nIch habe einen Antrag nein ja, am: nein ja, am:\nauf Anerkennung nach\ndem Opferentsch\u00e4di- bei: bei:\ngungsgesetz (OEG)\ngestellt\n\nIch habe freiwillige Bei- ja nein ja nein\ntr\u00e4ge in die gesetzliche\nRentenversicherung/\nbetriebliche Alters- Wenn ja, bitte Nachweise beif\u00fcgen\nvorsorge eingezahlt\n\nIch habe im Ausland ja nein ja nein\ngearbeitet und es\nFalls ja, machen Sie bitte Angaben zum Falls ja, machen Sie bitte Angaben zum\nwurden Beitr\u00e4ge in die\nStaat und des Zeitraums (ggf. Extrablatt Staat und des Zeitraums (ggf. Extrablatt\ndortige Rentenkasse\nnutzen): nutzen):\nabgef\u00fchrt\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nIch bin einer Erwerbs- ja nein ja nein\nt\u00e4tigkeit im Ausland\nohne Beitr\u00e4ge in die Wenn ja, sind die kompletten Arbeitsverl\u00e4ufe inkl. Nachweise (u. a. Arbeitsvertr\u00e4ge)\nRentenkasse zu zahlen auf der letzten Seite dieses Antrags darzulegen (inkl. genauer Zeitangaben der\nnachgegangen T\u00e4tigkeit und H\u00f6he des Verdienstes beim jeweiligen Arbeitgeber).\n\nIch erhalte einen ja nein ja nein\nGrundrentenzuschlag\n\nIch habe 33 oder mehr ja nein ja nein\nJahre an Grundrenten-\nzeiten bzw. vergleich- Wenn ja, bitte Nachweise beif\u00fcgen\nbaren Zeiten erf\u00fcllt\nSeite 9 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n5.2 Andere Einkommensarten\n\nEinkommensart/ 1. Person 2. Person\nLeistung\nMonatlicher Monatlicher\nBetrag in EUR Betrag in EUR\nNichtselbstst\u00e4ndige ja nein ja nein\nT\u00e4tigkeit (z. B. Erwerbs-\neinkommen, Ausbil-\ndungsverg\u00fctung)\n\nEntgelt der WfbM ja nein ja nein\n\nLeistung der Kranken- ja nein ja nein\nkasse (einschlie\u00dflich\nArbeitgeberzuschuss)\n\nGewerbebetrieb ja nein ja nein\n\nLand- und Forstwirtschaft ja nein ja nein\n\nSonstige selbstst\u00e4ndige ja nein ja nein\nT\u00e4tigkeit\n\nEinnahmen aus ja nein ja nein\nUntervermietung\nZimmer m\u00f6bliert Zimmer m\u00f6bliert\nWohnung unm\u00f6bliert Wohnung unm\u00f6bliert\nSonstige Einnahmen ja nein ja nein\naus Vermietung und\nVerpachtung\n\nWohngeld/ ja nein ja nein\nLastenzuschuss\nLeistungen nach ja nein ja nein\ndem Asylbewerber-\nleistungsgesetz Falls ja, bitte entsprechende Unterlagen/Nachweise dem Antrag beif\u00fcgen\nbzw. nachreichen\nLeistungen nach dem ja nein ja nein\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nBundesversorgungs-\ngesetz\n\nLeistungen des Lasten- ja nein ja nein\nausgleichsamtes\n(z. B. Unterhaltshilfe,\nPflegegeld, Entsch\u00e4di-\ngungsrente)\n\nLeistungen der Grund- ja nein ja nein\nsicherung f\u00fcr Arbeit-\nsuchende (SGB II)\n\n\n\n\nSeite 10 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\nEinkommensart/ 1. Person 2. Person\nLeistung\nMonatlicher Monatlicher\nBetrag in EUR Betrag in EUR\nLeistungen der Arbeits- ja nein ja nein\nf\u00f6rderung (SGB III,\nz. B. Arbeitslosengeld,\nEingliederungshilfe,\nBerufsausbildungs-\nbeihilfe)\n\nLeistungen f\u00fcr Kinder ja nein ja nein\n(z. B. Kindergeld,\nKinderzuschlag) Wird das Kindergeld an die Kinder Wird das Kindergeld an die Kinder\nweitergeleitet? weitergeleitet?\nja nein ja nein\nWird entsprechendes ja nein ja nein\nEinkommen an Kinder\nweitergegeben?\n\nAusbildungsf\u00f6rderung ja nein ja nein\n\nUnterhalt (auch Leistun- ja nein ja nein\ngen angeben, die der\nKindergeldberechtigte\naus seinem durch Kinder-\ngeld erzielten Einkommen\nerbringt)\n\nPrivatrechtliche geld- ja nein ja nein\nwerte Anspr\u00fcche (z. B.\nBek\u00f6stigung, Wohnrecht,\nTaschengeld, Leibrente,\nPflegegeld)\n\nKapitalertr\u00e4ge ja nein ja nein\n(z. B. Zinsen)\n\nSonstige Eink\u00fcnfte aus ja nein ja nein\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\ndem In- und Ausland\n\n6. Vom Einkommen eventuell absetzbare Betr\u00e4ge (soweit nicht bereits unter Ziffer 5 ber\u00fccksichtigt)\n(Bitte Nachweise beif\u00fcgen!)\n\nAusgaben 1. Person 2. Person\n\nMonatlicher Monatlicher\nBetrag in EUR Betrag in EUR\n\nSteuern auf das ja nein ja nein\nEinkommen\n\nSozialversicherungs- ja nein ja nein\nbeitr\u00e4ge\n\n\nSeite 11 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\nAusgaben 1. Person 2. Person\n\nMonatlicher Monatlicher\nBetrag in EUR Betrag in EUR\n\nHaftpflichtversicherung ja nein ja nein\n\nHausratversicherung ja nein ja nein\n\nAltersvorsorgebeitr\u00e4ge ja nein ja nein\n\nSterbegeldversicherung ja nein ja nein\n\nAufwendungen f\u00fcr ja nein ja nein\nArbeitsmittel\n\nBeitr\u00e4ge f\u00fcr Berufsver- ja nein ja nein\nb\u00e4nde, Gewerkschaften,\nSozialverb\u00e4nde o. \u00e4.\n\nKosten f\u00fcr \u00f6ffentliche ja nein ja nein\nVerkehrsmittel\n\nEntfernung zwischen Entfernung in Kilometer (km): Entfernung in Kilometer (km):\nWohnung und Arbeits-\nstelle\n\nbei Nutzung eines Kfz PKW Motorrad Mofa PKW Motorrad Mofa\n\n7. Bargeld, Guthaben (z. B. Spar- und Girokonten) und sonstiges Verm\u00f6gen im In- und Ausland\n(Bitte Nachweise beif\u00fcgen!)\n\nArt des Verm\u00f6gens 1. Person 2. Person\n\nBetrag/Wert Betrag/Wert\n(EUR) (EUR)\n\nBargeld ja nein ja nein\n\nBankguthaben ja nein ja nein\n\nSparguthaben (ein- ja nein ja nein\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nschlie\u00dflich verm\u00f6gens-\nwirksame Leistungen)\n\nSonstige Konto- ja nein ja nein\nguthaben (z. B. Online-\nkonten wie \u201ePayPal\u201c)\n\nWertpapiere/Aktien ja nein ja nein\n\nSchmuck oder ja nein ja nein\nEdelmetalle\n\nSonstiges Verm\u00f6gen ja nein ja nein\nim In- und Ausland\n\n\n\nSeite 12 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\nArt des Verm\u00f6gens 1. Person 2. Person\n\nBetrag (EUR) F\u00e4llig am Betrag (EUR) F\u00e4llig am\n\nStaatlich gef\u00f6rderte ja ja\nprivate Altersvorsorge nein nein\n(Riester-Rente, R\u00fcrup-\nRente)\n\nSonstige nicht gesetz- ja ja\nliche (private) Alters- nein nein\nvorsorge\n\nBetrag (EUR) Aktueller Betrag (EUR) Aktueller\nR\u00fcckkaufs- R\u00fcckkaufs-\nwert (EUR) wert (EUR)\n\nKapital- oder Risiko- ja ja\nlebensversicherungen nein nein\n\n\n1. Person 2. Person\n\nKraftfahrzeug(e) ja amtliches Kennzeichen: ja amtliches Kennzeichen:\nnein nein\n\nKilometerstand: Kilometerstand:\n\n\nBaujahr: Baujahr:\n\n\nModell: Modell:\n\n\nTyp: Typ:\n\n\n\n\n1. Person 2. Person\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nBezeichnung H\u00f6he der Bezeichnung H\u00f6he der\nder Forderung Forderung der Forderung Forderung\n\nja ja\nSonstige Forderungen\nnein nein\noder Anspr\u00fcche gegen\nDritte\n\n\n\n\nSeite 13 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n1. Person 2. Person\n\nAnmerkung Anmerkung\n\nHauseigentum bzw. ja ja\nWohneigentum nein nein\n(bitte entsprechende\nUnterlagen/Nachweise\nzu Wert und Gr\u00f6\u00dfe der\nImmobilie beif\u00fcgen)\n\nSonstiger Grundbesitz ja ja\n(bitte entsprechende nein nein\nUnterlagen/Nachweise\nzu Wert, Gr\u00f6\u00dfe und\nLage des Grundst\u00fccks\nbeif\u00fcgen)\n\nAnspr\u00fcche aus \u00dcber- ja ja\ntragsvertr\u00e4gen (z. B. nein nein\nWohnrecht, Nie\u00dfbrauch,\nAltenteilsrechte)\n\n\n\n\n8. Verm\u00f6gens\u00fcbertragungen\n\n1. Person 2. Person\n\nWurde Verm\u00f6gen in nein nein\nden letzten zehn Jahren ja, ohne besonderen Vertrag ja, ohne besonderen Vertrag\nvor Antragstellung auf\nja, siehe beigef\u00fcgte Urkunde ja, siehe beigef\u00fcgte Urkunde\nandere Personen \u00fcber-\ntragen (z. B. Schenkung,\nFalls ja, wann? Falls ja, wann?\n\u00dcbergabevertrag,\nAltenteil, vorgezogene In welcher H\u00f6he? In welcher H\u00f6he?\nErbfolge)?\n\n\n9. Ermittlung eines eventuell kostenerstattungspflichtigen Tr\u00e4gers\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\n1. Person 2. Person\n\nHaben Sie in den letz- ja nein ja nein\nten zwei Monaten eine\nstation\u00e4re Einrichtung\nverlassen?\n\nHaben Sie bis vor zwei ja nein ja nein\nMonaten als Minder-\nj\u00e4hriger au\u00dferhalb des\nelterlichen Haushalts\ngelebt?\n\n\n\n\nSeite 14 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\n1. Person 2. Person\n\nHaben Sie jemals im ja nein ja nein\nAusland gelebt?\nFalls ja, Zeitraum: Falls ja, Zeitraum:\nWohnort: Wohnort:\n\n\n\n\nWaren Sie erwerbst\u00e4tig? ja nein Waren Sie erwerbst\u00e4tig? ja nein\n(Bitte machen Sie Angaben zur Zeit der (Bitte machen Sie Angaben zur Zeit der\nErwerbst\u00e4tigkeit und zum Arbeitgeber) Erwerbst\u00e4tigkeit und zum Arbeitgeber)\n\n10. Eventuell zu gew\u00e4hrende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen:\n\nBankverbindung\n\nName, Vorname\ndes Kontoinhabers\n\nIBAN\n\nBIC\n\nName und Sitz des Geldinstituts\n\nHandelt es sich um ein ja nein\nPf\u00e4ndungsschutzkonto\n(P-Konto)?\n\n11. Begr\u00fcndung des Antrags und weitere Hinweise\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nSeite 15 von 19\nAntrag auf Grundsicherung\n\nErkl\u00e4rung\nDen Antrag auf Grundsicherungsleistung mit seinen Anlagen habe ich wahrheitsgem\u00e4\u00df ausgef\u00fcllt. Die Angaben\nzu den anderen Personen (mit Ausnahme der Angaben zu 3. Unterhalt) habe ich ausgef\u00fcllt, weil mir Vollmacht\nerteilt wurde; ansonsten haben diese Personen ihre Angaben selbst in den vorstehenden Antrag oder in einen\ngesonderten Vordruck eingetragen und die Richtigkeit durch ihre Unterschrift best\u00e4tigt.\n\nWenn und solange ich Grundsicherungsleistungen erhalte, werde ich \u00c4nderungen der pers\u00f6nlichen und wirt-\nschaftlichen Verh\u00e4ltnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Verm\u00f6gens- und Aufenthaltsverh\u00e4ltnisse) sowie der\nVerh\u00e4ltnisse, \u00fcber die im Zusammenhang mit der Leistung Erkl\u00e4rungen abgegeben worden sind, unverz\u00fcglich\nund unaufgefordert mitteilen. Dies gilt auch f\u00fcr Angaben zu den vertretenen Personen.\n\nEs ist mir bekannt, dass die beantragte Sozialhilfeleistung ganz oder teilweise bei fehlender Mitwirkung versagt\nwerden kann. Sollte ich unvollst\u00e4ndige oder unwahre Angaben machen, kann dies strafrechtlich verfolgt werden\n(\u00a7 263 StGB). Zu Unrecht erhaltene Sozialleistungen muss ich erstatten (\u00a7\u00a7 45, 50 SGB X, \u00a7 103 SGB XII).\n\nEs ist mir bekannt, dass die beantragte Sozialhilfeleistung ganz oder teilweise bei fehlender Mitwirkung\nversagt werden kann. Sollte ich unvollst\u00e4ndige oder unwahre Angaben machen, kann dies strafrechtlich\nverfolgt werden (\u00a7 263 StGB). Zu Unrecht erhaltene Sozialleistungen muss ich erstatten (\u00a7\u00a7 45, 50 SGB X,\n\u00a7 103 SGB XII). Zur \u00dcberpr\u00fcfung der Anspruchsvoraussetzungen k\u00f6nnen auch Kontendaten beim Bundes-\nzentralamt f\u00fcr Steuern in einem Kontenabrufverfahren gem\u00e4\u00df \u00a7 93 Absatz 8 Abgabenordnung im elektro-\nnischen Verfahren eingeholt werden.\n\n\n\n\nEs besteht noch Informationsbedarf bzw. Beratungsbedarf und es wird um ein Gespr\u00e4ch gebeten.\nDurch eine Beratung kann gekl\u00e4rt werden, ob weitere Bedarfe bestehen, die zu ber\u00fccksichtigen sind,\nwie z. B.:\n\u2022 Kosten hauswirtschaftlicher Verrichtungen, z. B. notwendige Hilfen beim Reinigen der Wohnung,\n\u2022 Erstausstattung f\u00fcr die Wohnung einschlie\u00dflich Haushaltsger\u00e4te, Erstausstattung f\u00fcr Bekleidung\neinschlie\u00dflich Schwangerschaft und Geburt sowie Leistungen f\u00fcr mehrt\u00e4gige Klassenfahrten im Rahmen\nder schulrechtlichen Bestimmungen,\n\u2022 Hilfe zum Lebensunterhalt in Sonderf\u00e4llen wie Schulden\u00fcbernahme zur Sicherung der Unterkunft und\nevtl. weitere Leistungen als Darlehen\n\nIch bevollm\u00e4chtige meine(n) Ehegatten/Ehegattin/Lebenspartner bzw. Partner/in der ehe\u00e4hnlichen\nGemeinschaft zur Entgegennahme von Verwaltungsakten und entsprechenden Geldleistungen.\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nDatum 1. Person Unterschrift\n\n\n\n\nDatum 2. Person Unterschrift\n\n\n\n\nSeite 16 von 19\nHinweise zum Antrag auf\nLeistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem\nVierten Kapitel des Sozialgesetzbuches Zw\u00f6lftes Buch (SGB XII)\n\n\nAllgemeines: Allerdings stehen Leistungen der Grundsicherung nur\nDie Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei dann zu, wenn das Einkommen nicht ausreicht, um\nErwerbsminderung werden nach den Regelungen den Bedarf zu decken, und auch Verm\u00f6gen nicht ein-\ndes Vierten Kapitels des Sozialgesetzbuches Zw\u00f6lftes zusetzen ist.\nBuch (SGB XII) gew\u00e4hrt. Leben Ehegatten, eingetragene Lebenspartner oder\nPartner einer ehe\u00e4hnlichen Gemeinschaft zusammen,\nLeistungsberechtigt wegen Alters kann nur sein, wer so wird auch das Einkommen und Verm\u00f6gen des bzw.\ndie Altersgrenze erreicht hat. Die Geburtsjahrg\u00e4nge der Anderen ber\u00fccksichtigt.\nbis 1946 haben die Altersgrenze mit Vollendung des\nDar\u00fcber hinaus kann die Unterhaltspflicht des ge-\n65. Lebensjahres erreicht. Die Geburtsjahrg\u00e4nge 1947,\ntrennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten oder\n1948 usw. bis Geburtsjahrgang 1957 erreichen die Al-\nLebenspartners eine Rolle spielen. Die Unterhalts-\ntersgrenze mit Vollendung eines Lebensalters von 65\npflicht von Eltern und Kindern bleibt dagegen unbe-\nJahren und einem Monat bzw. zwei usw. bis elf Mona-\nr\u00fccksichtigt, es sei denn, dass im Einzelfall ein sehr ho-\nten (Beispiele: Geburtstag 9. August 1947 \u2013 Altersgren-\nhes Einkommen vorhanden ist (j\u00e4hrlich 100.000 EUR\nze erreicht am 9. September 2012; Geburtstag am 31.\noder mehr je Unterhaltsverpflichteten).\nJuli 1948 \u2013 Altersgrenze erreicht am 30. September\n2013; Geburtstag am 30. August 1952 \u2013 Altersgrenze Keinen Anspruch auf Grundsicherung haben Perso-\nerreicht am 28. Februar 2018). nen, die ihre Bed\u00fcrftigkeit in den letzten zehn Jahren\nvor der Antragstellung vors\u00e4tzlich oder grob fahrl\u00e4s-\nLeistungsberechtigt wegen einer dauerhaften, vollen sig herbeigef\u00fchrt haben.\nErwerbsminderung kann sein, wer das 18. Lebensjahr Der Antrag enth\u00e4lt viele leistungsrelevante Fragen,\nvollendet, aber noch nicht das 65. Lebensjahr sowie die f\u00fcr die Bearbeitung erforderlich sind. Durch sorg-\ndie vom Geburtsjahrgang abh\u00e4ngigen zus\u00e4tzlichen f\u00e4ltiges Ausf\u00fcllen vermeiden Sie Nachfragen und da-\nLebensmonate vollendet hat. Zudem muss es sich mit zeitliche Nachteile.\num eine dauerhafte, volle Erwerbsminderung \u2013 unab-\nh\u00e4ngig von der jeweiligen Arbeitsmarktlage \u2013 handeln Leistungen bei vor\u00fcbergehendem Auslands-\nund es muss unwahrscheinlich sein, dass die volle Er- aufenthalt\nwerbsminderung behoben werden kann. Leistungsberechtigte, die sich l\u00e4nger als vier Wochen\nununterbrochen im Ausland aufhalten, erhalten nach\nDie Feststellung, ob diese Voraussetzung vorliegt, Ablauf der vierten Woche bis zu ihrer nachgewiesenen\ntrifft der zust\u00e4ndige Rentenversicherungstr\u00e4ger in R\u00fcckkehr ins Inland keine Leistungen (\u00a7 41a SGB XII).\neinem Gutachten. Das hei\u00dft Grundsicherungsleistungen k\u00f6nnen bei vor-\n\u00fcbergehendem Auslandsaufenthalt l\u00e4ngstens f\u00fcr vier\nLeistungsberechtigt kann aber auch sein, wer: Wochen geleistet werden. F\u00fcr Zeiten \u00fcber diese vier\n\u2022 im Arbeitsbereich einer Werkstatt f\u00fcr behinderte Wochen hinaus, entf\u00e4llt der Anspruch auf Grundsiche-\nMenschen oder bei einem anderen Leistungsanbieter rungsleistung bis zur nachgewiesenen R\u00fcckkehr aus\n(\u00a7 60 SGB IX) besch\u00e4ftigt ist oder dem Ausland. Auslandsaufenthalte mit Dauer \u00fcber\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\n\u2022 das Eingangsverfahren oder den Berufsbildungs- vier Wochen hinaus sind daher rechtzeitig im Rahmen\nbereich in einer Werkstatt f\u00fcr behinderte Menschen Ihrer Mitwirkungspflicht anzuzeigen.\noder bei einem anderen Leistungsanbieter (\u00a7 60\nSGB IX) durchl\u00e4uft oder\n\u2022 eine betriebliche Ausbildung absolviert, f\u00fcr die ein\nBudget f\u00fcr Ausbildung (\u00a7 61a SGB IX) gezahlt wird\noder\n\u2022 ein Budget f\u00fcr Arbeit (\u00a7 61 SGB IX) bezieht oder\n\u2022 eine Tagesf\u00f6rderst\u00e4tte oder eine Ma\u00dfnahme der\nTeilhabe am arbeitsweltlichen Kontext (TaK) be-\nsucht.\n\n\n\n\nSeite 17 von 19\nZu 1: Pers\u00f6nliche Verh\u00e4ltnisse Zu 4.5\u20134.6: Weitere Bedarfe, Pers\u00f6nliche Situation\nEine ehe\u00e4hnliche Gemeinschaft besteht zwischen zu- Im Einzelfall k\u00f6nnen auch weitere Bedarfe ber\u00fcck-\nsammen lebenden und wirtschaftenden Partnern sichtigt werden wie:\nunabh\u00e4ngig vom Geschlecht, die f\u00fcreinander einste- \u2022 Mehrbedarfe f\u00fcr Personen, die die Altersgrenze\nhen und sich f\u00fcreinander verantwortlich f\u00fchlen. \u201eLe- nach \u00a7 41 Abs. 2 SGB XII erreicht haben oder die Al-\nbenspartner\u201c sind eingetragene Partner im Sinne des tersgrenze noch nicht erreicht haben, voll erwerbs-\nLebenspartnerschaftsgesetzes. gemindert sind und einen Feststellungsbescheid\nBei mehr als zwei Personen in Ihrem Haushalt ma- mit dem Merkmal \u201eG\u201c oder \u201eaG\u201c haben; f\u00fcr werden-\nchen Sie bitte unter Punkt 2 bzw. auf einem separaten de M\u00fctter nach der 12. Schwangerschaftswoche;\nBlatt zus\u00e4tzliche Angaben! f\u00fcr Personen mit einem oder mehreren minderj\u00e4h-\nF\u00fcr die Kl\u00e4rung der Zust\u00e4ndigkeitsfrage ist es wichtig, rigen Kindern zusammenleben und allein f\u00fcr deren\ndie Aufenthaltsverh\u00e4ltnisse vor Aufnahme in eine sta- Pflege und Erziehung sorgen, ein ern\u00e4hrungsbe-\ntion\u00e4re Einrichtung (z. B. Heim, Krankenhaus u. a. m.) dingter Mehrbedarf, wenn der Ern\u00e4hrungsbedarf\ndarzulegen. aus medizinischen Gr\u00fcnden von allgemeinen Er-\nn\u00e4hrungsempfehlungen abweicht und die Aufwen-\nDar\u00fcber hinaus ist z. B. bei Umzug wichtig, ob am bis-\ndungen f\u00fcr die Ern\u00e4hrung deshalb unausweichlich\nherigen Wohnort bereits Grundsicherungsleistungen\nund in mehr als geringem Umfang oberhalb eines\ngezahlt wurden.\ndurchschnittlichen Bedarfs f\u00fcr Ern\u00e4hrung liegen\n(4.5). Auch als Mehrbedarfe anzuerkennen sind\nZu 3: Unterhalt\nAufwendungen von Sch\u00fclern zur Anschaffung oder\nNach \u00a7 94 Abs. 1a SGB XII bleiben Unterhaltsanspr\u00fc-\nAusleihe von Schulb\u00fcchern oder gleichstehenden\nche einer grundsicherungsberechtigten Person ge-\nArbeitsheften, soweit diese aufgrund der jeweiligen\ngen\u00fcber ihren Kindern und Eltern grunds\u00e4tzlich\nschulrechtlichen Bestimmungen oder schulischen\nunber\u00fccksichtigt, sofern deren j\u00e4hrliches Gesamtein-\nVorgaben entstehen.\nkommen im Sinne des \u00a7 16 SGB IV (steuerrechtliches\n\u2022 Angemessene Beitr\u00e4ge zur Kranken- und Pflegever-\nGesamteinkommen) jeweils unter dem Betrag von\nsicherung (4.6). Sofern keine gesetzliche, freiwillig\n100.000 EUR j\u00e4hrlich liegen. Das Einkommen meh-\ngesetzliche, private oder ausl\u00e4ndische Versiche-\nrerer Kinder wird nicht zusammengerechnet. Sofern\nrung besteht, kann der Sozialhilfetr\u00e4ger die Kosten\nAnhaltspunkte vorliegen, dass die Einkommensgren-\nf\u00fcr Krankenbehandlung gegen Kostenerstattung\nze von 100.000 EUR erreicht oder \u00fcberschritten wird,\n\u00fcbernehmen (\u00a7 264 SGB V). Hierzu eine Kl\u00e4rung mit\nkann verlangt werden, dass die Daten der betreffen-\ndem jeweiligen Tr\u00e4ger der Sozialhilfe erforderlich.\nden Personen angegeben werden.\nIm Regelfall erfolgt eine Aufnahme bei der gesetzli-\nchen Krankenversicherung.\nUnterhaltsanspr\u00fcche bei getrennt Lebenden oder Ge-\nschiedenen sind generell zu verfolgen.\nAufgrund von weiteren Angaben zur pers\u00f6nlichen Si-\ntuation (11) kann durch eine Beratung auch gekl\u00e4rt\nZu 4.1: Kosten der Unterkunft\nwerden, ob weitere Bedarfe bestehen, die zu ber\u00fcck-\nZur Grundsicherung geh\u00f6ren auch die angemessenen\nsichtigen sind.\ntats\u00e4chlichen Aufwendungen f\u00fcr Unterkunft und Hei-\nzung. Ohne Beantwortung dieser Fragen ist keine Be-\nZu 5: Einkommen\ndarfsbemessung m\u00f6glich.\nGrundsicherungsleistungen sind abh\u00e4ngig von der\nWenn Sie Fragen haben zur H\u00f6he der Angemessenheit H\u00f6he und der Art des Einkommens.\noder eine neue Wohnung suchen, so lassen Sie sich Zum Einkommen geh\u00f6ren alle Eink\u00fcnfte in Geld oder\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. V., Berlin, Stand: 26.04.2021\n\n\n\n\nbitte beraten. Es wird empfohlen, vor Abschluss eines Geldeswert.\nneuen Mietvertrages die Zustimmung dazu einzuho-\nSoweit eine spezielle Einkommensart im Vordruck\nlen, da nur bei vorheriger Zustimmung die angemes-\nnicht aufgef\u00fchrt sein sollte, ist dieses Einkommen un-\nsenen Aufwendungen f\u00fcr Unterkunft und Heizung so-\nter Sonstige Eink\u00fcnfte zu erfassen.\nwie f\u00fcr Wohnungsbeschaffungskosten, Mietkautionen\nund Umzugskosten \u00fcbernommen werden k\u00f6nnen.\nNicht zum anzurechnenden Einkommen geh\u00f6rt z. B.\nBei dauerhaftem Aufenthalt in einer station\u00e4ren Ein- das Arbeitsf\u00f6rderungsgeld in einer Werkstatt f\u00fcr be-\nrichtung (z. B. Heim, Krankenhaus u. a. m.) k\u00f6nnen hinderte Menschen.\nFragen zu Unterkunft und Heizung unbeantwortet\nbleiben, da hier ein Durchschnittsbetrag angesetzt\nwird.\n\n\n\n\nSeite 18 von 19\nZu 6: Vom Einkommen eventuell absetzbare \u2022 sonstiges Verm\u00f6gen, solange es nachweislich\nBetr\u00e4ge zur baldigen Beschaffung oder Erhaltung eines\nIhr anzurechnendes Einkommen verringert sich u. a. Hausgrundst\u00fccks bestimmt ist, soweit dieses\ndurch gezahlte Einkommensteuern und Sozialversiche- Wohnzwecken behinderter, blinder oder pflegebe-\nrungsbeitr\u00e4ge. Beitr\u00e4ge zu \u00f6ffentlichen oder privaten d\u00fcrftiger Menschen dient oder dienen soll und die-\nVersicherungen oder \u00e4hnlichen Einrichtungen werden ser Zweck durch den Einsatz oder die Verwertung\nnur abgesetzt, soweit diese Beitr\u00e4ge gesetzlich vor- des Verm\u00f6gens gef\u00e4hrdet w\u00fcrde,\ngeschrieben oder nach Grund und H\u00f6he angemessen \u2022 angemessener Hausrat; dabei sind die bisherigen\nsind. Werbungskosten werden abgesetzt, soweit sie Lebensverh\u00e4ltnisse der nachfragenden Person zu\nzur Erzielung des Einkommens notwendig sind. ber\u00fccksichtigen,\n\u2022 Gegenst\u00e4nde, die zur Aufnahme oder Fortsetzung\n\u00dcbergangsregelung zum Freibetrag bei Grund- der Berufsausbildung oder der Erwerbst\u00e4tigkeit\nrentenzeiten und vergleichbaren Zeiten unentbehrlich sind,\nNach \u00a7 143 SGB XII hat der Tr\u00e4ger f\u00fcr die Leistungen \u2022 Familien- und Erbst\u00fccke, deren Ver\u00e4u\u00dferung f\u00fcr\nder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminde- die nachfragende Person oder seine Familie eine\nrung ohne Ber\u00fccksichtigung eines eventuellen Frei- besondere H\u00e4rte bedeuten w\u00fcrde,\nbetrages nach \u00a7 82a SGB XII zu entscheiden, so lange \u2022 Gegenst\u00e4nde, die zur Befriedigung geistiger, be-\nihm nicht durch eine Mitteilung des Rentenversiche- sonders wissenschaftlicher oder k\u00fcnstlerischer Be-\nrungstr\u00e4gers oder berufsst\u00e4ndischer Versicherungs- d\u00fcrfnisse dienen und deren Besitz nicht Luxus ist,\noder Versorgungseinrichtungen nachgewiesen ist, \u2022 ein angemessenes selbstgenutztes Hausgrund-\ndass die Voraussetzungen f\u00fcr die Einr\u00e4umung des st\u00fcck. Die Angemessenheit bestimmt sich nach der\nFreibetrages vorliegen. Zahl der Bewohner, dem Wohnbedarf (z. B. behin-\nderter, blinder oder pflegebed\u00fcrftiger Menschen),\nZu 7: Bargeld, Guthaben (z. B. Spar- und Giro- der Grundst\u00fccksgr\u00f6\u00dfe, der Hausgr\u00f6\u00dfe, dem Zu-\nkonten) und sonstiges Verm\u00f6gen schnitt und der Ausstattung des Wohngeb\u00e4udes so-\nZum Verm\u00f6gen geh\u00f6rt das gesamte verwertbare Ver- wie dem Wert des Grundst\u00fccks einschlie\u00dflich des\nm\u00f6gen. Wohngeb\u00e4udes,\nBitte geben Sie hier auch an, wenn Sie noch Anspr\u00fc- \u2022 kleinere Barbetr\u00e4ge oder sonstige Geldwerte; da-\nche gegen Dritte haben, z. B. Erbanspr\u00fcche, R\u00fcckfor- bei ist eine besondere Notlage der nachfragen-\nderungen aus Vertr\u00e4gen oder Schenkungen o. \u00e4.). den Person zu ber\u00fccksichtigen (grunds\u00e4tzlich:\nAlleinstehende 5.000 EUR, Ehegatte/Ehegattin/\nFolgendes Verm\u00f6gen muss nicht verwertet werden: Lebenspartner/in bzw. Partner/in einer ehe\u00e4hnli-\nchen Gemeinschaft zuz\u00fcglich 5.000 EUR, f\u00fcr jede\n\u2022 Verm\u00f6gen, das aus \u00f6ffentlichen Mitteln zum Aufbau\nandere \u00fcberwiegend unterhaltene Person zuz\u00fcg-\noder zur Sicherung einer Lebensgrundlage oder zur\nlich 500 EUR).\nGr\u00fcndung eines Hausstandes gew\u00e4hrt wird,\n\u2022 Kapital einschlie\u00dflich seiner Ertr\u00e4ge, das der zu-\nZu 8: Verm\u00f6gens\u00fcbertragungen\ns\u00e4tzlichen Altersvorsorge im Sinne des \u00a7 10a oder\nDiese Angaben sind von Bedeutung f\u00fcr die Bewer-\ndes Abschnitts XI des Einkommensteuergesetzes\ntung und Berechnung von Anspr\u00fcchen, die sich aus\ndient und dessen Ansammlung staatlich gef\u00f6rdert\nVerm\u00f6gens\u00fcbertragungen (z. B. Schenkung, \u00dcberga-\nwurde,\nbevertrag, Altenteil, vorweggenommene Erbfolge) er-\ngeben k\u00f6nnen.\nMuster: Deutscher Verein f\u00fcr \u00f6ffentliche und private F\u00fcrsorge e. 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Straftat geahndet werden.\n\nI. Vertraulichkeit\nAlle im Zusammenhang mit der Auftragsausf\u00fchrung erlangten Informationen \u00fcber rechtliche,\nbetriebliche, gesch\u00e4ftliche, technische oder wissenschaftliche Angelegenheiten der BWI bzw.\nihrer Endkunden, die nicht offenkundig sind, m\u00fcssen vertraulich behandelt werden. Dies gilt\nunabh\u00e4ngig davon, ob die Informationen als vertraulich gekennzeichnet sind oder nicht. Un-\nerheblich ist zudem, auf welche Weise und in welcher Form sie zur Kenntnis gelangt sind.\nIch verpflichte mich zur Verschwiegenheit \u00fcber alle vertraulichen Informationen der BWI und\nihrer Endkunden \u2013 auch \u00fcber die Laufzeit des Auftrags hinaus. Ich werde sie ausschlie\u00dflich\nzum Zweck der Auftragsausf\u00fchrung einsetzen und auch nur zu diesem Zweck Aufzeichnun-\ngen dar\u00fcber erstellen. Schriftst\u00fccke und Datentr\u00e4ger mit vertraulichen Informationen werde\nich gegen unberechtigte Kenntnisnahme sichern und die Informationen nur an Personen wei-\ntergeben, die ihrerseits zur Verschwiegenheit verpflichtet worden sind und die zum Zweck\nder Auftragsausf\u00fchrung von den Informationen Kenntnis erhalten m\u00fcssen. Nach Aufforde-\nrung werde ich alle Schriftst\u00fccke und Datentr\u00e4ger mit vertraulichen Informationen an die BWI\nbzw. ihren Endkunden herausgeben bzw. vernichten. Bei Verlust vertraulicher Informationen\nwerde ich unverz\u00fcglich die BWI benachrichtigen.\n\nII. IT-Sicherheit\nHauptziel der IT-Sicherheit ist die Gew\u00e4hrleistung der Verf\u00fcgbarkeit, der Integrit\u00e4t und der\nVertraulichkeit von Informationen bei Einsatz und Nutzung von Informations- und Kommuni-\nkationstechnik.\nIch verpflichte mich, bei der Auftragsausf\u00fchrung alle f\u00fcr die IT-Sicherheit erforderlichen\nMa\u00dfnahmen zu treffen und die Vorgaben der BWI bzw. des jeweiligen Endkunden zur IT-\nSicherheit zu beachten.\n\nIII. Vergabeverfahren\nDie BWI GmbH ist als Inhouse-Gesellschaft des Bundes \u00f6ffenlicher Auftraggeber im Sinne\ndes Kartellvergaberechts und verpflichtet, Auftr\u00e4ge oberhalb der Schwellenwerte im Wettbe-\nwerb unter Beachtung der Grunds\u00e4tze von Gleichbehandlung und Transparenz zu vergeben.\na) Zur Sicherstellung dieser vergaberechtlichen Grunds\u00e4tze d\u00fcrfen Mitarbeiter, bei denen ein\nInteressenkonflikt besteht, in einem Vergabeverfahren nicht mitwirken. Ein Interessenkonflikt\nbesteht f\u00fcr Personen, die an der Durchf\u00fchrung des Vergabeverfahrens beteiligt sind oder\nEinfluss auf den Ausgang eines Vergabeverfahrens nehmen k\u00f6nnen und die ein direktes\noder indirektes finanzielles, wirtschaftliches oder pers\u00f6nliches Interesse haben, das ihre Un-\nparteilichkeit und Unabh\u00e4ngigkeit im Rahmen des Vergabeverfahrens beeintr\u00e4chtigen k\u00f6nn-\nte. Bei den derzeit in \u00a7 6 Abs. 3 und 4 der Vergabeverordnung (VgV) bzw. \u00a7 42 Abs. 1 und 2\nder Vergabeverordnung Verteidigung und Sicherheit (VSVgV) genannten F\u00e4llen wird ein sol-\ncher Interessenkonflikt vermutet.\n\n\n* Mitarbeiterinnen sind ebenfalls gemeint. Zur leichteren Lesbarkeit wird hier nur die m\u00e4nnliche Form verwendet.\n\n\n\n1\nF\u00fcr den Fall, dass ich bei der Auftragsausf\u00fchrung in einem Vergabeverfahren mitwirke bzw.\nmitwirken soll, verpflichte ich mich, unverz\u00fcglich die BWI \u00fcber bestehende oder m\u00f6gliche\nInteressenkonflikte zu informieren. Zudem verpflichte ich mich, die Vorschriften zur Korrupti-\nonspr\u00e4vention in der Bundesverwaltung zu befolgen. In diesem Zusammenhang erkl\u00e4re ich\nmich auch einverstanden, mich nach dem Gesetz \u00fcber die f\u00f6rmliche Verpflichtung nichtbe-\namteter Personen (VerpflG) verpflichten zu lassen, was zur Anwendung der f\u00fcr Amtstr\u00e4ger\ngeltenden Strafvorschriften des Strafgesetzbuches (StGB) f\u00fchrt.\nb) Zur Vermeidung von Wettbewerbsverzerrungen darf au\u00dferdem ein m\u00f6glicher Bewerber\noder Bieter keinen Informationsvorsprung oder sonstige Kenntnisse erhalten, durch die er\ngegen\u00fcber anderen Bewerbern oder Bietern privilegiert wird.\nF\u00fcr den Fall, dass ich bei der Auftragsausf\u00fchrung Informationen zu aktuellen oder k\u00fcnftigen\nVergabeverfahren erlange, verpflichte ich mich, nicht bei der Erstellung eines Teilnahmean-\ntrages oder Angebotes oder bei sonstigen Vertragsanbahnungen jeglicher Art mitzuwirken\nund die Informationen auch nicht mit Dritten (einschlie\u00dflich Vorgesetzten und Kollegen) aus-\nzutauschen, die bei aktuellen oder k\u00fcnftigen Angeboten oder sonstigen Vertragsanbahnun-\ngen mitwirken.\n\nIV. Geheimschutz\nDem Geheimschutz unterliegende Verschlusssachen sind im \u00f6ffentlichen Interesse geheim-\nhaltungsbed\u00fcrftige Tatsachen, Gegenst\u00e4nde oder Erkenntnisse, unabh\u00e4ngig von ihrer Dar-\nstellungsform \u2013 d.h. auch Datentr\u00e4ger, Kryptomittel oder das gesprochene Wort. Sie werden\nentsprechend ihrer Schutzbed\u00fcrftigkeit von einer amtlichen Stelle des Bundes oder auf deren\nVeranlassung in Geheimhaltungsgrade eingestuft. VS-NUR F\u00dcR DEN DIENSTGEBRAUCH\n(VS-NfD) bedeutet, dass die Kenntnisnahme durch Unbefugte f\u00fcr die Interessen der Bundes-\nrepublik Deutschland oder eines ihrer L\u00e4nder nachteilig sein kann.\nF\u00fcr den Fall des Umgangs mit VS-NfD verpflichte ich mich, die Bestimmungen des VS-NfD-\nMerkblattes zu befolgen.\n\nV. Milit\u00e4rische Sicherheitsbereiche\nF\u00fcr den Fall, dass bei der Auftragsausf\u00fchrung milit\u00e4rische Bereiche im Sinne des Gesetzes\n\u00fcber die Anwendung unmittelbaren Zwanges und die Aus\u00fcbung besonderer Befugnisse\ndurch Soldaten der Bundeswehr und verb\u00fcndeter Streitkr\u00e4fte sowie zivile Wachpersonen\n(UZwGBw) betreten werden m\u00fcssen, verpflichte ich mich, den dortigen Vorschriften zur\nWahrung der milit\u00e4rischen Sicherheit Folge zu leisten.\n\n\n\n\n_______________ _________________________ ___________________________\nDatum Unterschrift Mitarbeiter/-in Firma\n\n\n\nDie Belehrung hat durch den Auftragnehmer vor dem Einsatz des Mitarbeiters zu erfolgen.\nDie unterzeichnete Verpflichtungserkl\u00e4rung ist dem Auftraggeber auf Anforderung vorzule-\ngen. Der Mitarbeiter erh\u00e4lt eine Kopie und \u2013 soweit relevant \u2013 die Vorschriften zur Korrupti-\nonspr\u00e4vention in der Bundesverwaltung und das VS-NfD-Merkblatt. Sonstige f\u00fcr die Auf-\ntragausf\u00fchrung relevante Vorgaben der BWI bzw. des jeweiligen Endkunden sind dem Mit-\narbeiter in geeigneter Weise zur Kenntnis zu geben.\n\n\n\n\n2"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "7a42bee3e53c30f5e3e2fea66c0ba2ed"], "page_count": ["None", "2"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:47:06.592605"], "original_filename": ["None", "0000406.pdf"]}


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Kreis\n\nDer Landrat\n\nLandrat - Postfach 20 04 50 - 51434 Bergisch Gladbach Dienststelle: Amt f\u00fcr Familie und Jugend\n- Elterngeld -\nHauptstra\u00dfe 71\n51465 Bergisch Gladbach\n\nHerr Buslinie: 436, 451, 452, 455\nJannick Gabin Lawson Boemigan Haltestelle Dechant-M\u00fcller-Stra\u00dfe\nHeinrich-Heine-Weg 15 Bearbeiter/in: Frau Kr\u00e4mer\n51503 R\u00f6srath ZanmeR,\nTelefon: 02202/136270\nTelefax: 02202/13106270\nE-Mail: Elterngeld@rbk-online.de\n\u00d6ffnungszeiten: Mo., Mi., Do. 08:30 - 12:00 Uhr\nund 14:00 - 16:00 Uhr\nDi., Fr. geschlossen\nGesch\u00e4ftszeichen: 44F4705472 Datum: 20.02.2024\n\n(Bitte bei Schriftwechsel angeben)\n\nIhre Elterngeldangelegenheit f\u00fcr das Kind Tajo Levi Lawson,\ngeboren am 25.10.2023\n\nIhr Antrag vom 24.01.2024\n\nBESCHEID\n\nSehr geehrter Herr Lawson Boemigan,\n\nf\u00fcr Ihr Kind Tajo Levi Lawson, geboren am 25.10.2023, bewillige ich Ihnen Elterngeld.\n\nF\u00fcr die einzelnen Lebensmonate (LM) des Kindes. steht Ihnen Elterngeld in folgender H\u00f6he zu:\n\nZeitraum Betrag Art\nLM vom bis mtl.\n3 25.12.2023 24.01.2024 1683,40 \u20ac EB\n4 25.01.2024 24.02.2024 1683,40 \u20ac EB\n5 25.02.2024 24.03.2024 1683,40 \u20ac EB\n\n(EB = Elterngeldbasismonat EP = Elterngeldplusmonat PB = Partnerschaftsbonusmonat)\n\nGr\u00fcnde:\n\nSie erf\u00fcllen die Voraussetzungen f\u00fcr die Gew\u00e4hrung von Elterngeld f\u00fcr obigen Zeitraum\n\nDer Bescheid ergeht unter dem Vorbehalt des Widerrufs f\u00fcr den Fall, dass\n\nTelefonzentrale 02202 - 130 Zentrale E-Mail: info@rbk-online.de\nZentrales Fax: 02202 - 13 26 00 Internat: www.rbk-direkt.de\n\n\u00bb\n- entgegen der Angaben in Ihrem Antrag w\u00e4hrend des Elterngeldbezuges Einkommen aus\nErwerbst\u00e4tigkeit erzielt wird (\u00a7 8 Abs. 2 BEEG).\n\n- entgegen der Angaben in Ihrem Antrag das zu versteuernde Familieneinkommen im Jahr vor\nder Geburt die Einkommensgrenze bei Alleinerziehenden von 250.000 Euro und bei\nPaargemeinschaften von 300.000 Euro \u00fcbersteigt (\u00a7 8 Abs. 2 BEEG).\n\nDie Berechnung des Elterngeldes entnehmen Sie bitte beigef\u00fcgten Anlagen.\n\nElterngeld wird bis zum 5. Lebensmonat in H\u00f6he von 5.050,20 \u20ac nachgezahlt und auf\nfolgendes Konto \u00fcberwiesen:\n\nGeldinstitut: ING-DiBa\nIBAN: DE18500105175444583390.\n\nBIC: INGDDEFFXXX.\n\nBis zur Gutschrift dieses Betrages kann aus kassentechnischen Griinden ein Zeitraum von\nh\u00f6chstens 2 Wochen vergehen. Bitte haben Sie daf\u00fcr Verst\u00e4ndnis.\n\nIhre Rechte:\n\nSie k\u00f6nnen gegen diesen Bescheid innerhalb eines Monats, nachdem er Ihnen bekannt gegeben\nworden ist, Widerspruch erheben. Den Widerspruch reichen Sie bitte schriftlich beim Landrat des\nRheinisch-Bergischen Kreises, Hauptstra\u00dfe 71, 51465 Bergisch Gladbach ein. Sie k\u00f6nnen die\ngenannte Stelle auch aufsuchen und Ihren Widerspruch dort schriftlich aufnehmen lassen.\n\nSie k\u00f6nnen die Schriftform auch durch die elektronische Form ersetzen. Der elektronischen Form\ngen\u00fcgt ein elektronisches Dokument, das mit einer qualifizierten elektronischen Signatur versehen\nist. Die Schriftform kann auch ersetzt werden\n\ne durch unmittelbare Abgabe der Erkl\u00e4rung in einem elektronischen Formular, das von der\nBeh\u00f6rde in einem Eingabeger\u00e4t oder \u00fcber \u00f6ffentlich zug\u00e4ngliche Netze zur Verf\u00fcgung\ngestellt wird.\n\ne durch eine De-Mail in der Sendevariante mit best\u00e4tigter sicherer Anmeldung nach \u00a7 5 Abs. 5\ndes De-Mail-Gesetzes.\n\ne durch sonstige sichere Verfahren, die durch Rechtsverordnung der Bundesregierung mit\nZustimmung des Bundesrates festgelegt werden, welche den Daten\u00fcbermittler (Absender\nder Daten) authentifizieren und die Integrit\u00e4t des elektronisch \u00fcbermittelten Datensatzes\nsowie die Barrierefreiheit gew\u00e4hrleisten.\n\nDie zur Verf\u00fcgung stehenden M\u00f6glichkeiten der \u00dcbermittlung von elektronischen Dokumenten\nsowie die zu beachtenden technischen Rahmenbedingungen sind auf der Internetseite unter\nwww.rbk-direkt.de aufgef\u00fchrt.\n\nIhre Pflichten:\n\nIch mache Sie darauf aufmerksam, dass Sie mir jede \u00c4nderung der Verh\u00e4ltnisse sofort mitteilen\n\nm\u00fcssen.\n\nDies gilt insbesondere, wenn\n\n- Sie eine \u2014 auch nur geringf\u00fcgige \u2014 Erwerbst\u00e4tigkeit aufnehmen,\n\n- sich das Einkommen aus der Erwerbst\u00e4tigkeit w\u00e4hrend des Elterngeldbezugs \u00e4ndert,\n\n- Sie oder Ihr Partner w\u00e4hrend der Partnerschaftsbonusmonate nicht zwischen 24 und 32\nWochenstunden arbeiten werden bzw. Ihr Partner w\u00e4hrend der Partnerschaftsbonusmonate nicht\ndie Voraussetzungen f\u00fcr einen Elterngeldbezug erf\u00fcllt, unabh\u00e4ngig davon, ob er diese\nLebensmonate be\u00e4ntragt hat oder nicht,\n\n- Sie Entgeltersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus\nder gesetzlichen Rentenversicherung beantragen oder beziehen,\nAnlage zum Bescheid vom 20.02.2024\nElterngeldsache Jannick Gabin Lawson Boemigan\n\nNichtselbstst\u00e4ndige T\u00e4tigkeit vor Geburt\nEinkommen Monat Jahr Nichtselbst. Zweites\nT\u00e4tigkeit laufend Einkommen Besch\u00e4ftigung\n\n1. Monat 10 2022 4166,67 0\n2. Monat 1 2022 4166,67 0\n3. Monat 12 2022 4166,67 0\n4. Monat 01 2028 4166,67 0\n5. Monat 02 2023 0 0\n6. Monat 03 2023 5000,00 0\n7. Monat 04 2023 5000,00 0\n8. Monat 05 2023 5000,00 0\n9. Monat 06 2023 5000,00 0\n10. Monat 07 2023 5000,00 0\n11. Monat 08 2023 5000,00 0\n12. Monat 09 2023 5000,00 0\n\nSumme - ; 51.666,68 0,00 0,00\n\noooo00000000\n\nGeringf\u00fcgige Pauschalversteuerte\n\nEink\u00fcnfte\n\nooooooo000000\n\n0,00\n\nAusbild. Unter 325\u20ac\nmtl/FSJ Minijob m.\nSteuerk.\n\noooooooooo0oo0o0\n\n0,00\n\nGesch\u00e4ftszeichen: 44F4705472\n\n\" Midi-Job Midi-Job Summe Abz\u00fcglich.\n\nMonatliches Einkommen Nichtselbst. T.\n\nPauschal nichtselbst. Werbungskosten-\nAnteil T\u00e4tigkeit.. pauschbetrag\n0 0 4166,67 83,33\n0 f 0 4166,67 83,33\n0 0 4166,67 83,33\n0: 0 4166,67 83,33\n0; 0 0 0\n0! 0 5000,00 83,33\n0, 0 5000,00 83,33\n0 0 5000,00 83,33\n0: 0 5000,00 83,33\n0: 0 5000,00 83,33\n0 0 5000,00 83,33\n0, 0 5000,00 83,33\n|\n- 0,00 | 0,00 Summe Uberschuss\nDivision durch\n\nUberschuss\nnichtselbst.\nT\u00e4tigkeit.\n4083,34\n4083,34\n4083,34\n4083,34\n\n0\n\n4916,67\n4916,67\n4916,67\n4916,67\n4916,67\n4916,67\n4916,67\n\n50.750,05\n12\n4.229,17\n\nag /\\MIO on\nuap aig -\n\n\u201cmeses UBYSIIUYOMAB Japo Z}ISUYO\n\nJS\n\nAnlage zum Bescheid vom 20.02.2024\n\nElterngeld f\u00fcr Jannick Gabin Lawson Boemigan Gesch\u00e4ftszeichen: 44F4705472\n\nAbzugsmerkmale\n\nEs werden die Abzugsmerkmale zugrunde gelegt, wie sie sich aus dem ma\u00dfgeblichen\n12-Monatszeitraum vor der Geburt ergeben. Ist eine \u00c4nderung der Abzugsmerkmale im\n12-Monatszeitraum vor der Geburt erfolgt, wirkt sich diese nur aus, wenn sie in der \u00fcberwiegenden\nAnzahl der Monate gegolten hat. Eine \u00c4nderung w\u00e4hrend des Bezugszeitraumes bleibt hingegen\nvollkommen unber\u00fccksichtigt.\n\nF\u00fcr das ma\u00dfgebliche durchschnittliche Einkommen aus T\u00e4tigkeit, welches Sie zu versteuern haben,\nerfolgt die Berechnung des Steuerabzugs nach dem sogenannten Programmablaufplan. Er ist mit\nSteuertabellen vergleichbar. Ma\u00dfgeblich ist der jeweilige Programmablaufplan zum 01.01. des\nKalenderjahres vor der Geburt/Annahme des Kindes. Selbstst\u00e4ndige werden in Steuerklasse 4\neingereiht, sofern nicht zus\u00e4tzlich \u00fcberwiegende Eink\u00fcnfte aus nichtselbstst\u00e4ndiger T\u00e4tigkeit\nvorhanden sind. Bei Beamten, Richtern und Soldaten und besonderem Personenkreis wird eine\nkleine Vorsorgepauschale ber\u00fccksichtigt, sofern die Kriterien hierf\u00fcr zuletzt oder \u00fcberwiegend\nvorgelegen haben. Sonstige Freibetr\u00e4ge und Pauschalen bleiben unber\u00fccksichtigt.\n\nZur Berechnung der Steuern ber\u00fccksichtigt der offizielle Programmablaufplan automatisch und\nunbeeinflussbar einen Abzug des Werbungskostenpauschbetrages (83,33 Euro).\n\nDieser Abzug ist bei ausschlie\u00dflich Selbstst\u00e4ndigen jedoch nicht vorgesehen. Um dies zu\nneutralisieren, ist in diesen F\u00e4llen der in der Berechnungsanlage aufgef\u00fchrte Betrag, der als Basis\nf\u00fcr die Berechnung der Steuern dient, um den Werbungskostenpauschbetrag erh\u00f6ht\n\nSofern Sie sozialversicherungspflichtige Eink\u00fcnfte haben, sind vom monatlichen durchschnittlichen\nEinkommen f\u00fcr die Kranken- und Pflegeversicherung 9 Prozent, f\u00fcr die Rentenversicherung 10\nProzent und f\u00fcr die Arbeitslosenversicherung 2 Prozent abzuziehen.\n\nHinweise f\u00fcr die Feststellung des Einkommens f\u00fcr den Steuerabzug und den Abzug von\nSozialabgaben:\nEinkommen aus:\n\na) geringf\u00fcgiger Besch\u00e4ftigung wird weder beim Steuerabzug noch beim Abzug der\nSozialausgaben ber\u00fccksichtigt.\n\nb) pauschaler Versteuerung unterliegt nicht dem Steuerabzug, wohl aber dem Abzug von\nSozialabgaben.\n\nc) einer Ausbildung mit einem Einkommen unter 325,- \u20ac mtl. aus einem freiwilligen sozialen\noder \u00f6kologischen Jahr unterliegen dem Steuerabzug, aber nicht dem Abzug von\nSozialabgaben. Gleiches gilt f\u00fcr einen Minijob auf Steuerkarte.\n\nd) einem Midi-Job unterliegt dem Steuerabzug, jedoch erfolgt f\u00fcr den Sozialabgabenabzug\neine spezifische Berechnung, so dass im Ergebnis die Sozialabgaben geringer ausfallen.\n\ne) nichtselbstst\u00e4ndiger oder selbstst\u00e4ndiger T\u00e4tigkeit von Grenzg\u00e4ngerinnen und\nGrenzg\u00e4ngern i.S.d. VO (EG) 883/2004 unterliegt nicht dem Steuerabzug, wohl aber dem\nAbzug von Sozialabgaben, wenn dem Ans\u00e4ssigkeitsstaat der berechtigten Person nach\neinem Abkommen zur Vermeidung der Doppelbesteuerung das Besteuerungsrecht f\u00fcr das\nElterngeld zusteht und wenn das aus Deutschland gezahlte Elterngeld nach den\nma\u00dfgebenden Vorschriften des Ans\u00e4ssigkeitsstaats der Steuer unterliegt.\n\nHinweis f\u00fcr \u201esonstige Bez\u00fcge\u201c bei nichtselbstst\u00e4ndiger T\u00e4tigkeit .\n\nEinnahmen, die im Lohnsteuerabzugsverfahren nach lohnsteuerrechtlichen Vorgaben als sonstige\nBez\u00fcge zu behandeln sind, werden grunds\u00e4tzlich nicht als Einkommen ber\u00fccksichtigt.\n\nBer\u00fccksichtigt wurden:\n\nSteuerklasse: 1 AV: Ja\nKinderfreibetrag: 0.0 RV: Ja\nKirchensteuer: Nein KV/PV: Ja\n\nun a U\n\nkleine Vorsorgepauschale: Nein\n\nMonatliches Nettoeinkommen vor der Geburt\n\nEink\u00fcnfte:\n\nNichtselbstst\u00e4ndige T\u00e4tigkeit: 4.229,17 \u20ac\nmtl. Gesamteink\u00fcnfte: 4.229,17 \u20ac\nAbz\u00fcge:\nSteuern (auf der Basis von 4.305,56 \u20ac): 735,16 \u20ac\nSozialabgaben (auf der Basis von 4.305,56 \u20ac): 904,17 \u20ac\nmtl. Gesamtabz\u00fcge: 1.639,33 \u20ac\nmtl. Netto: 2.589,84 \u20ac |\nProzentsatz\nmtl. Netto vor der Geburt = 1.240 \u20ac oder h\u00f6her\nProzentsatz: 65,00 %\nH\u00f6he des Elterngeides\nBasismonate ohne mtl. Netto vor Geburt 2.589,84 \u20ac\nErwerbseinkommen\nim Bezugszeitraum Elterngeld 65,00 % (max. 1.800,00 \u20ac) 1.683,40 \u20ac\n(min. 300,00 \u20ac)\nElterngeld gesamt 1.683,40 \u20ac\n\nan m I\n- Sie den Wohnsitz oder gew\u00f6hnlichen Aufenthalt wechseln,\n\n- ein Verfahren zum Widerruf oder zur R\u00fccknahme des Aufenthaltstitels eingeleitet wurde,\n\n- der Aufenthaltstitel ge\u00e4ndert oder entzogen wurde bzw. erlischt oder erloschen ist,\n\n- der sorgeberechtigte Elternteil seine Zustimmung zu Ihrem Elterngeldbezug entzieht,\n\n- Sie eines der im Antrag aufgef\u00fchrten Kinder nicht mehr betreuen und erziehen,\n\n- eines der im Antrag aufgef\u00fchrten Kinder nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt,\n\n- eine \u00c4nderung der famili\u00e4ren Verh\u00e4ltnisse eintritt,\n\n- Ihnen Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbez\u00fcge, Anw\u00e4rterbez\u00fcge\nund Zusch\u00fcsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften f\u00fcr die Zeit der\nBesch\u00e4ftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen,\n\n- Ihnen das Recht auf Freiz\u00fcgigkeit entzogen wurde oder diesbez\u00fcglich ein Verfahren anhangig ist,\n\n- eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entf\u00e4llt.\n\nZuwiderhandlungen gegen die Mitteilungspflicht werden gem\u00e4\u00df 8 14 BEEG im Rahmen des\nGesetzes \u00fcber Ordnungswidrigkeiten (OWiG) geahndet.\n\nHinweis zum Progressionsvorbehalt:\n\nDas Elterngeld unterliegt gem\u00e4\u00df \u00a7 32 b Abs. 1 Nr. 1 Buchst. j) Einkommensteuergesetz (EStG)\ngrunds\u00e4tzlich dem Progressionsvorbehalt. Das bedeutet: F\u00fcr das Elterngeld selbst brauchen Sie\nkeine Einkommensteuer zu zahlen. Allerdings bewirkt das Elterngeld, dass Sie f\u00fcr Ihr \u00fcbriges\nEinkommen mehr Steuern zahlen m\u00fcssen. Auch wenn Sie selbst kein sonstiges Einkommen haben,\nkann das Elterngeld dazu f\u00fchren, dass das Einkommen Ihres Ehegatten h\u00f6her besteuert wird.\n\nNeben Ihrer Verpflichtung zur Angabe in der Steuererkl\u00e4rung wird die Elterngeldkasse im Rahmen\nihrer Verpflichtung der Finanzverwaltung f\u00fcr das jeweilige Kalenderjahr Betrag und\nLeistungszeitraum des Elterngeldes durch Datenfern\u00fcbertragung mitteilen ($ 32 b Abs. 3 EStG).\nDiese Mitteilung erfolgt unabh\u00e4ngig davon, ob Sie nur den Mindestbetrag oder eine h\u00f6here\nElterngeldleistung bezogen haben.\n\nBitte bewahren Sie diesen Bescheid trotzdem sorgf\u00e4ltig auf, da er auch dem Nachweis gegen\u00fcber\nanderen Stellen dient.\n\nMit freundlichen Gr\u00fc\u00dfen\nIm Auftrag\n\nKr\u00e4mer\n\nDieses Dokument ist ohne meine Unterschrift g\u00fcltig.\n\nAnlagen:\n\nBerechnungsblatt"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "a578758610b8441ec355ad5e3d6bb8b9"], "page_count": ["None", "6"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:48:46.437568"], "original_filename": ["None", "0000521.pdf"]}


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Daher lassen Sie bitte den\nAntrag neu gegenzeichnen.\n\nHinweis: Aus rechtlichen Gr\u00fcnden muss uns immer die komplette Antragskopie eingereicht werden.\n\nIch erkl\u00e4re die oben genannten Vorschl\u00e4ge und/oder Erg\u00e4nzungen zum verbindlichen Inhalt meines\nAntrages vom 29.03.2024. Weiterhin best\u00e4tige ich, dass sich seit Antragstellung der\n\nGesundheitszustand der zu versichernden Personen nicht ver\u00e4ndert hat.\n\nRasvatl\u0131, 30.04.16\n\nOrt, Datum\n\nAnlage: Antragskopie\n\ndu\n\nUnterschrift des Antragstellers\n\nSeite 2 von 10\n\nARAG Kranken-Zusatzversicherung\n\nBitte speichern Sie den Antrag und \u00f6ffnen Sie ihn dann mit dem Adobe\nReader, um alle Funktionen f\u00fcr ein leichtes und reibungsloses Ausf\u00fcllen nutzen\n\nu b\u00e4nnen\n\nVersicherungs-\n\nFETT\n\n| | | | Drernabsatz a\nEs darf bei einem anderen privaten men kein iger Versicherung: bzw. beantragt sein.\nEine Versicherung nach den Tarifen Dent70, Dent90, Dent90+, Dent100 ist nur wenn in der h i siche-\nrung kein K: gsprinzip im zahn\u00e4rztli \u2018gungsbereich gew\u00e4hlt wurde.\n\nX Neuantrag \u00dc \u00c4nderungsantrag ARAG Vertrag:\n\nX Herr \u00dc Frau \u00dc] Neutrale Anrede\n\nDerzeit ausge\u00fcbter Beruf und Branche oder Fachrichtung\nInformatiker/in\n\nX Angestellter\n\u00dc Selbstst\u00e4ndiger\nO Freiberufler\n\n\u00dc Sonstiger\n\nWenn selbstst\u00e4ndig, seit wann?\n\n\u2018 Habt rd Name | Titel |\ne Lawson Boemigan\n\nVorname Geburtsdatum\nJannick \\lr6. 10. 1987\nStra\u00dfe Hausnummer Adresszusatz\nHeinrich-Heine-Weg 15 | |\nPLZ Wohnort \u201aTelefon*\n51 1,5,0,3|R\u00f6sram |Io1s154070s20 |\nE-Mail* Telefon mobil*\njorvick.lonbon hierar co | 015154970580 |\n\nInformation\n\u00fcber ARAG\nVersicherungen\n\n\u00dc Der Antragsteller ist gleichzeitig zu versichernde Person 1\n\ndi \u201ahten wir Sie stets mit aktuellen Informationen\n\nF\u00fcr eine gute Beratung und Betreuung rund um Recht, Absicherung, heit und Vorsorge\n\nauf dem Laufenden halten. Daf\u00fcr igen wir Ihre ZU &\n\nD Ich bin damit einverstanden, dass Sie und die von Ihnen beauftragten Mitarbeiter und Versicherungsvermittler mich telefonisch, per SMS und\nE-Mail \u00fcber Versicherungsprodukte und Services der ARAG SE, der ARAG Allgemeine Versicherungs-AG und der ARAG Krankenversicherungs-AG\nf\u00fcr mich oder meine Familienangeh\u00f6rigen informieren. Dieses Einverst\u00e4ndnis umfasst auch die Ansprache zur Markt- und Meinungsforschung.\nMeine angegebenen Daten d\u00fcrfen zu diesem Zweck gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich kann das Einverst\u00e4ndnis jederzeit widerrufen:\nper E-Mail an Anfrage-KV@ARAG.de, unter 089 4124 9566 oder per Post an ARAG Krankenversicherungs-AG, Hollerithstr. 11, 81829 M\u00fcnchen.\n\nVersicherungs- |Datum zugleich Termin der 1. Beitragsfalligkeit\nbeginn 04.04.2024\n\nZahlungsweise U] j\u00e4hrlich (4% Skonto) \u00a9] %jahrlich(2%Skonto) D%-j\u00e4hrlich X monatlich\nIch w\u00fcnsche die widerrufliche Abbuchung meiner Beitr\u00e4ge U] zum.einesMonats U] zum 15. eines Monats\n(bitte SEPA-Lastschriftmandat ausf\u00fcllen)\n\nZuversichernde X Herr Frau OC) Neutrale Anrede\n\nPerson] |Name (wenn nicht Antragsteller) Titel\n\nLawson Boemigan | |\nVorname Geburtsdatum\nTajo [ns 10.2023]\n\nAnschrift, falls abweichend vom Antragsteller |\n\nD Angestellter Derzeit ausge\u00fcbter Beruf und Branche oder Fachrichtung\nO selbstst\u00e4ndiger Kind |\nO Freiberufler Wenn selbststandi; it ?\n& Sonstiger | ig, seit wann? |\nAngehirigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:\n\u00dc Ehegatte, eingetragener Lebenspartner CO Elternteil, Gro\u00dfelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern\nm] /r, ehe\u00e4hnliche L \u201agemeinschaft \u00dc Geschwister, Schwager / Schw\u00e4gerin, Onkel / Tante, Neffe/Nichte\n& Kind (auch Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel \u00dc| sonstige |\n* freiwillige Angabe\nA842 2.2023\n\nARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original us\n\nZu versichernde\nPerson 2\n\n\u00dcHerr \u00dc Frau \u00dc Neutrale Anrede\n\nai (wenn nicht Antragsteller) Titel |\n\nVorname\n\nBr. |\n\n\u201aAnschrift, falls abweichend vom Antragsteller |\n\n\u00dc Angestellter\n\nO selbstst\u00e4ndiger\nO Freiberufler\n\nO Sonstiger\n\n\u201aDerzeit ausge\u00fcbter Beruf und Branche oder Fachrichtung |\n\nWenn selbststandig, seit wann? |\n\nAngehdrigenstatus zum Versicherungsnehmer/Antragsteller:\n\u00dc Ehegatte, eingetragener Lebenspartner \u00dc Elternteil, Gro\u00dfelternteil, Stiefeltern, Pflegeeltern\nQO Ir L i\n\n\u00dc Geschwister, Schwager / Schw\u00e4gerin, Onkel / Tante, Neffe / Nichte\n\nO Kind alich Adoptiv-/Pflegekind), Enkel, Urenkel D| Sonstige |\nSonstige\nBemerkungen/\nZur \u00dcberpr\u00fcfung und Erg\u00e4nzung Ihrer Angaben kann ein D; mit Vor ich werden.\nAngaben zur GKV/ [Pers. [Krankenvarsicherung/ Pflege-/Pflegezusatzversicherung |Bestehtseit |Endetzum |Beantragt am | Abgelehnt am\n'orversicherungen Krankentagegeldversicherung Versicherer/Kasse CT.MMJJJ) |TTEMMJJ)) |TTMMJ) |TEMM)\nBestehende, Versicherer/Kasse\nbestandene,\nbeantragte, [1 Becurvita BKK 25.10.2023\nabgelehnte, der\nletzten f\u00fcnf Jahre\narife und Beitr\u00e4ge\nPerson U] MedKlinik1-BettS U] Medklinik2-Betts 261 [282 (1 482\" On |Euro/Tag\nO Medklinik1-BettL (1) MedKlinik2-BettL U] 262 & 43\u00b0\nO Dent7o** O Dentgo** O Dent90+** \u00dc Dentioo** U] 37|Euro/Tag| |Tarifbeitrag/Euro ||Zuschlag/Euro\nD vioor* O Flexipro* O Bjunior**** U Kjunior**** 12.65)\nPerson2 [] Medklinik1-Betts U] Medklinik2-Bets O26 O282 Dass On jEuro/Tag\nD Medklinik1-BettL [] Medklinik 2-BettL U] 262 Dass\nO Dent70** O Dent9o** \u00dc Dent90+** \u00dc Dent100** [1] 37|Euro/Tag| |Tarifbeitrag/Euro ||Zuschlag/Euro\nD woo O Flexipro* D Bjunior**** DI Kjunior**** | | [ |\n* Aufgrund des im Tarif: Opti sind die Fragen 7.a), 7.b) und 7.) zu beantworten.\n\nGesamtbeitrag\n\nAn\nzu Krankenhaus-\ntagegeld- und\nKranken-\n\ntagegeld-\nVersicherungen\n\nErkl\u00e4rung\nzu den Tarifen\nBjunior\n\nund Kjunior\n\nA842 2.2023\n\n** F\u00fcr die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 sind nur die\n\n\u201c\u201c* F\u00fcr Tarif VIOO mi: keine\n\ntet werden.\n\n\u201aen 7a), 7b) und 7c) zu beantworten.\n\n**** F\u00fcr die Tarife BJunior und KjJunior m\u00fcssen keine Gesundheitsfragen beantwortet werden. Fur alle in diesem Tarif versicherten Kinder/Jugend-\nliche gilt ein Gesarntbeitrag Tragen Sie den Beitrag f\u00fcr diesen Tarif deshalb ausschlie\u00dflich bei dem ersten Kind ein, unabh\u00e4ngig davon,\nwie viele Personen Sie versichern m\u00f6chten.\n\n(Beitragsrate mindestens 4 Euro) Monatlicher Euro\nGesamtbeitrag 12.65)\ninkl. evtl. Zuschl\u00e4ge\n\na) Haben Sie anderweitig b) Haben Sie anderweitig \u00a2) Ihr monatliches d) Haben Sie bei Krankheit\neine Versicherung f\u00fcr Anspruch auf Krai i Anspruch auf Weiter-\nKrankenhaustagegeld? bzw. Krankengeld? zahlung des Gehalts?\n\nF\u00fcr wie lange?\n\nPerson! nein O rein O nein\n\nU ja, Tagessatz |Euro Oja,ab |Tag | Tages- . | Euro | CO ja, wie lange? Pl\n\n| satz\n\nPerson2 nein O nein O nein\n\nCO ja, Tagessatz |Euro Oja,ab |Tag Tages- |Euro | a | D ja, wie lange? [Tage\n\n' satz\ni\nIch bestatige, dass das beantragte at mit anderen Kran! oder das auf den Kali tag\n\numgerechnete aus der beruflichen T\u00e4tigkeit herr\u00fchrende Nettoeinkommen nicht \u00fcbersteigt.\nHinweis: Geht die betroffene Person einer geringf\u00fcgigen Besch\u00e4ftigung (Minijob) nach, ist die Absicherung einer Krankentagegeldversicherung\n\nnicht gein\n\ner Voll- oder\n\nigung und einer\n\nanteil aus der geringf\u00fcgigen Besch\u00e4ftigung nicht auf das versicherbare Nettoeinkommen angerechnet werden.\n\nIch dass die im Tarif\n\n\u0131nior\n\n+ dieleiblichen oder adoptierten Kinder des Versicherungsnehmers sind oder\n+ Kinder/Jugendliche sind, die mit dem Versicherungsnehmer in h\u00e4uslicher Gemeinschaft leben.\n\nten zu versichernden Personen\n\nARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original\n\nigung, kann der Einkommens-\n\n2/8\n\nsan cance netischen Untersuchu\ner: a chen chung\naa Intersuchungsmethoden Sie hiervon Kenntnis\n\nie Zum oder zur sans nenn\npassuny f\u00fchren Bitte beachtan Sie hierzu dle ausf\u00fchrlichen Hinweise zu den \u0131\n\nse finden Sie unter \u201eMitteilung nach \u00a7 19 Abs. 5 VVG \u00fcber die Folgen einer ichen Anzeigenfiche\nGesundheits- 1. Gr\u00f6\u00dfe und Gewicht Person 1 Person 2\nangaben yjegro\u00dfsind Sie? ii incm | pre cm |\n70\nWie viel wiegen Sie? Der inkg | Em inkg |\n9\n\n2. Allgemeiner Gesundheitszustand\nBestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, Unfallfolgen,\n\nden, ungen, K\u00f6rper oder Pr\neine anerkannte ig oder sind ge\u2019 bzw. ange ? Oja &nein Oja Onein\n(Zum Beispiel Bandscheibensch\u00e4dic Skoliose, k der. 'gane, der Gelenk\nder Harn- und der der Nerven, Here und Kreislauferkrankungen,\nSterilitat, Inf Haft ler\u0131k\u0131 2, vorh ial, Brustim-\n\nDiabetes, Tumore, HIV-\n\nN\u00e4here Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle \u00bbZus\u00e4tzliche Gesundheitsangaben ein.\n\n3. Station\u00e4re Behandlungen\nWurden Sie in den letzten 5 Jahren station\u00e4r im Krankenhaus behandelt bzw. fand\neine Kur- oder Rehabilitationsma\u00dfnahme statt? Dja Rnein Oja Onein\nWenn ja, wann, wo, weshalb, welche Operationen wurden bei Ihnen durchgef\u00fchrt?\nN\u00e4here Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle \u00bbZus\u00e4tzliche Gesundheitsangaben ein.\n\n4. Medikamente\nWerden oder wurden Ihnen in den letzten 12 Monaten Medikamente verordnet? Oja Rhein Dia Onein\na Wenn ja, welche?\n4 Nahere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle \u00bbZusatzliche Gesundheitsangaben ein.\n\u201c \u00a9\n5 5\n5 S.Erkrank der Psyche/S\n$ Finden derzeit oder fanden in den letzten 10 Jahren aufgrund psychischer, psychosomatischer\nzs oder psychiatrischer igen bzw. len oder wegen einer Suchtmitteleinnahme\nlante oder gen, Untersuchungen oder Psychotherapien\nstatt oder sind solche angeraten bzw. beabsichtigt? Oja Rnein Oja Onein\n\nNahere Angaben tragen Sie bitte in die Tabelle \u00bbZusatzliche Gesundheitsangaben ein.\n\n6. \u00c4rzte und/oder andere Leistungserbringer\nHaben Sie einen Arzt/Heilpraktiker, der uns \u00fcber Ihre Gesundheitsverh\u00e4ltnisse\nam besten Auskunft geben kann? Bia Onein Dia Onein\n+ der letzten 3 Jahre (ambulant),\n+ der letzten 5 Jahre (stationar) bzw.\n+ der letzten 10 Jahre (bei psychischen Erkrankungen)\n\nName und Anschrift des Arztes/Heilpraktikers\nDr. Angelika Bolte, Eigen 81, 51503 R\u00f6srath\n\nPerson\n\nPerson2\n\nABAD 22023 ARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original 28\n\n(Nur bei Tarifer\u0131 7.a) Allgemeiner Gebisszustand Person 1 Person2\nmit vorhandenem Finden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzversorgung, kieferorthopadische oder\nOptionsrecht und kieferchirurgische Ma\u00dfnahmen statt oder sind solche notwendig, vom Zahnarzt empfohlen Die\u2019 Onein Dia* Onein\n\nmit Zahnschutz oder beabsichtigt?\nzu beantworten)\n\n7.b) Parodontale Erkrankungen\n\nWird derzeit oder wurde innerhalb der letzten 3 Jahre eine parodontale Erkrankung\n\nfestgestellt und/oder behandelt? Oja* Onein Oja* Onein\n7.c) Zahnstatus\n\nWie viele Z\u00e4hne fehlen bei Ihnen und sind nicht ersetzt? (ohne Milch-/Weisheitsz\u00e4hne, einen\n\nvollst\u00e4ndigen Luckenschluss m\u00fcssen Sie nicht als fehlenden Zahn angeben) Krank Arash *\n\nund/oder\n\nWie viele Ihrer Z\u00e4hne sind durch Proth: setzt? ) O keine O keine\n** Wenn die Fragen 7.a) und 7.b) mit \u201enein\u201d beantwortet werden und einer zu versichernden Person\n\n1-3 Z\u00e4hne fehlen und/oder diese durch eine Prothese ersetzt sind, erkl\u00e4ren Sie sich mit einem\n\nBeitragszuschlag von 20 Prozent je Zahn einverstanden. Ab 4 Z\u00e4hnen ist eine Annahme nicht\n\nm\u00f6glich. Oja Onein Oja Onein\nFalls Sie mit dem B hlag nicht den sind oder die Frage 7.a) und/oder 7.b) mit ,ja\u201d beantwortet haben, gilt bei 1-3 Z\u00e4hnen\nfolgende Vereinbarung:\nF\u00fcr die bei d/ durch Pr ersetzten Zahne (h ) und allen hiermit\n\nVereinbarungen f\u00fcr die Tarife Dent70, Dent90, Dent90+ und Dent100 zu den Fragen 7.a)und7.b)\n\n\u2018Zahnersatzversorgungen.\n\na a a ese. ree Bie\n\nAEP gant\n\nrsten 2 Kalenderjah\n| denen Kalendern\n\nZus\u00e4tzliche- Reicht der vor Raum fur die \u2018tung der vor Fragen nicht aus, so beantworten Sie diese unter Angabe der jeweiligen\nGesundheits- Ziffer auf einem gesonderten, unterschriebenen Blatt als Anlage zum Antrag und verweisen Sie im Antrag auf diesem Beiblatt.\n\na N\u00e4here Angaben zu den Gesundheitsfragen 1-7, wenn mit ja beantwortet\nPers.|Zu |Genaue Diagnose, Art der 4 ehandlung / Besc! Name, Anschrift der Arzte, Kranken-\nFrage | Verletzung, Art des K\u00f6rperimplantates/ abgeschlossen?| hauser usw.\nder Prothese, Untersuchung (was wurde Seit wann? Wer kann Auskunft geben?\nfestgestellt?)\nWelche Operation erfolgte? Mecikamente? | von bis\nA842 2.2023\n\nARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original arn\n\nBeratungs- Bei Antragstellung \u00fcber einen Vermittler best\u00e4tigen Sie mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift, dass Sie ein Beratungsprotokoll erhalten haben,\npi koll indemder rlauf richtig wieder ist.\nVersicherungs- Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Ma\u00dfgabe der Versicherungsbedingungen\nschutz und Mit diesem Beginn des Versicherungsschutzes sind Sie einverstanden, auch wenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt\nAbbuchungs- (falls nicht zutreffend, bitte streichen).\nerlaubnis vor Ab- Mit Ihrer nachfolgenden Unterschrift erkl\u00e4ren Sie Ihr Einverst\u00e4ndnis damit, dass bei Zahlung durch Bankeinzug durch uns der erste Beitrag\nlauf der Wider- bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist eingezogen werden darf (falls nicht zutreffend, bitte streichen).\nrufsfri Sollte der Vertrag nicht zu Stande kommen, werden die zu erstattenden Beitr\u00e4ge unverz\u00fcglich zur\u00fcckerstattet\nWiderrufsrecht Sie k\u00f6nnen Ihre Vertragserkl\u00e4rung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gr\u00fcnden in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.\nN\u00e4here Informationen zum Widerrufsrecht finden Sie in der Versicherteninformation unter Ziffer 10\nEine ausf\u00fchrliche Belehrung \u00fcber Ihr Widerrufsrecht und die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie zusammen mit dem Versicherungsschein\nSchweigepflicht- Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass \u00fcber mich zum Zweck der Pr\u00fcfung eines Ver Wir te \u00fcber mein Zahlungs-\nentbindungs- verhalten und meine Zahlungsf\u00e4higkeit von der ARAG Krankenversicherungs-AG been und genutzt werden k\u00f6nnen. Es werden mein Vorname\nerkl\u00e4rung f\u00fcr und Name, meine Anschrift und mein Gebu an eine Wirtsc! (2.8. c Data GmbH, SCHUFA Holding AG,\ndie Einholung Creditreform AG) \u00fcbermittelt. Hierzu entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Krankenversicherungs-AG im Hinblick auf die Weitergabe meiner von\nvon Wirtschafts- der Schweigepflicht gesch\u00fctzten Daten an Wirtschaftsauskunfteien von ihrer Schweigepflicht.\nausk\u00fcnften\n\n(nur bei Antrag\nauf: 482, 483 und\nFlexipro)\n\nDatenschutz-\n\nDie vorgeschriebenen Informationen zum Datenschutz finden Sie in den als Anlage beigef\u00fcgten Daten inweisen. Die aktuellste Version der\nund die der Di a finden Sie auf ARAG.de unter der Rubrik Datenschutz\n\nEinwilligung in\ndie Erhebung\nund d\n\nDie Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, der Datenschutzgrundverordnung sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten\nkeine ausreichenden Rechtsgrundlagen f\u00fcr die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen.\n\nvon Gesund-\nhei und\n\nUm Ihre fur diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu d\u00fcrfen, ben\u00f6tigen wir, die ARAG Krank sich gs-AG,\ndaher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Dar\u00fcber hinaus ben\u00f6tigen wir Ihre Sc pflichtentbindungen, um Ihre @ i\nbei igen Stellen, wie z.B. \u00c4rzten, erheben zu d\u00fcrfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung ben\u00f6tigen wirlhre Schweigepflicht-\n\nen ferner, um Ihre Gesundheii oder weitere nach $ 203 Strafgesetzbuch gesch\u00fctzte Daten, wie z.B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit\n\nSchweigepflicht-\nentbindungs-\nerkl\u00e4rung\n\nIhnen besteht, an andere Stellen, z.B. IT-Dienstleister, weiterleiten zu d\u00fcrfen.\n\nEs steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichter dung nicht oder j it sp\u00e4ter mit Wirkung f\u00fcr die Zukunft gegen\u00fcber der\nARAG Krankenversicherungs-AG zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder\ndie Durchf\u00fchrung des Versicherungsvertrages in der Regel nicht m\u00f6glich sein wird. Die Erkl\u00e4rungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheits-\ndaten und sonstiger nach $ 203 StGB gesch\u00fctzter Daten\n\n+ durch die ARAG Krankenversicherungs-AG selbst (unter 1.),\n\n+ im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2),\n\n+ bei der Weitergabe an Stellen au\u00dferhalb der ARAG Krankenversicherungs-AG (unter 3.) und\n\n+ wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.)\n\nDie Erkl\u00e4rungen gelten f\u00fcr die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht\nerkennen und daher keine eigenen Erkl\u00e4rungen abgeben k\u00f6nnen.\n\n% 8 S| ung und g der von Ihnen mitg\u00ab G durch die ARAG Krankenversicherungs-AG\nIch willige ein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG die von yn mir in diesem Antrag und k\u00fcnftig mitgeteilten Gesundheitsdaten. erhebt,\n|speichert und nutzt, soweit dies zur agspr\u00fcfung sowie zur Bi d Durchf\u00fchrung oder dieses Ingsvertrages\n\n2. Abfrage von Gasundieltadeten bei Dritten\n\n2.1 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risil teilung und zur Pr\u00fcfung der L licht\nF\u00fcr die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es digsein, i von Stellen ifragen, die \u00fcber Ihre dheitsda-\nten verf\u00fcgen. Au\u00dferdem kann es zur Pr\u00fcfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben \u00fcber Ihre \u201agesundheitlichen Verh\u00e4lt-\nnisse pr\u00fcfen m\u00fcssen, die Sie zur Begr\u00fcndung von Anspr\u00fcchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.B. Rechnungen,\nVerordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen 2.B. eines Arztes oder sonstigen Angeh\u00f6rigen eines Heilberufs ergeben\nDiese \u00dcberpr\u00fcfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir ben\u00f6tigen hierf\u00fcr Ihre Einwilligung. ie\u00dflich einer Schweigs\ndung f\u00fcr uns sowie f\u00fcr diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach $ 203 Sich gesch\u00fctzte\nInformationen weitergegeben werden m\u00fcssen. Sie k\u00f6nnen diese Erkl\u00e4rungen bereits hier (I) oder sp\u00e4ter im Einzelfall (II) erteilen. Sie k\u00f6nnen\nIhre Entscheidung jederzeit \u00e4ndern.\nBitte entscheiden Sie sich f\u00fcr eine der beiden nachfolgenden M\u00f6glichkeiten:\n\n\u00dc] M\u00f6glichkeit |:\n\nein, dass die ARAG Krankenversicherungs-AG - soweit es f\u00fcr die Risikobeurteilung oder f\u00fcr die eng erforder-\n\nbei \u00c4rzten, Pflegep: en sowie bei von\nPer m, Ber und Beh\u00f6rden erhebtund f\u00fcr diese Zwecke\nverwendet.\nIch befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der g\u00a2 Ei von ihrer igepflicht, soweit meine zul\u00e4ssigerweise\nten aus Unter: 5 sowie Versict und -vertr\u00e4gen aus einem\nZeitraum von bis zu zehn Jahren vor an die ARAG Kr gs-AG \u00fcbermittelt\nIch bin dar\u00fcber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zi 1g \u2014 soweit h- meine durch die\n\nARAG Krankenversicherungs-AG an diese Stellen weitergegeben eS und befreie auch insoweit die f\u00fcr die ARAG Krankenversiche-\n\nrungs-AG t\u00e4tigen Personen von ihrer Schweigepflicht.\n\nIch werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Abs\u00e4tzen unterrichtet, von wer und zu welchem Zweck die Daten erhoben\n\nwerden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann.\n\n5 M\u00f6glichkeit 11:\nIch w\u00fcnsche, dass mich die ARAG Krankenversicherungs-AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu\nthem Zweck eine Stigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich\n\n+ in die Erhebung und Ver meiner durch die ARAG Ki sic! igs-AG einwillige, die genannten Perso-\nnen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer flicht entbinde und in die \u00dcbermit meiner\nan die ARAG Krankenversicherungs-AG einwillige\n\n+ oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verz\u00f6gerung der Antragbearbeitung oder der Pr\u00fc-\nfung der Leistungspflicht f\u00fchren kann.\n\nSoweit sich die vorstehenden Erkl\u00e4rungen auf meine bei A Se! Sie f\u00fcr einen Zeitraum von drei Jahren\nnach Ver sich nach Ver hluss f\u00fcr die ARAG sich daf\u00fcr, dass bei\nA842 2.2023\n\nARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original 2\n\nEinwilligung in\ndie Erhebung\nund Verwendung\nvon Gesund-\nheitsdaten und\nSchweigepflicht-\nentbindungs-\nerkl\u00e4rung\n\n3.2 \u00dcbertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)\n\n3.4D:\n\nder A vors\u00e4tzlich. ige oder unvollst\u00e4ndige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst\nwurde, gelten die Erkl\u00e4rungen bis zu zehn Jahren nach Vertragsschluss.\n\n2.2 Erkl\u00e4rungen f\u00fcr den Fall ihres Todes\n\nZur Pr\u00fcfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu pr\u00fcfen. Eine Pr\u00fcfung kann auch\nerforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss f\u00fcr uns konkrete Ai ikte daf\u00fcr erg dass bei der An\n\nunrichtige oder er Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch daf\u00fcr bed\u00fcrfen wir einer\nEinwilligung und Schweigepflic ng. Bitte den Sie sich f\u00fcr eine der beiden nachfolgenden M\u00f6glichkeiten:\n\n\u00dc M\u00f6glichkeit:\n\nF\u00fcr den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprufung bzw. einer erforderlichen\nerneuten Antragspr\u00fcfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 1. - M\u00f6glichkeit |).\n\nX} M\u00f6glichkeit Il:\nSoweit zur Pr\u00fcfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen \u00fcfung nach Tod i en erhoben\nwerden m\u00fc: geht die ;befugnis \u00fcber Einwilligungen und Schweigepflichtentbindungserkl\u00e4rungen auf meine Erben oder -\nerra ~ auf die Beg\u00fcnstigten des Vertrags \u00fcber.\n3. Wei Ihrer und weit nach \u00a7 203 StGB g \u00fc Daten an Stellen au\u00dferhalb\nder ARAG l\u00e4n IngEhG\nWir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften \u00fcber den Datenschutz und die Datensicherheit.\nBIC gabe zur \u2018ht\nF\u00fcr die Beurteilung der zu versichernden | Risiken und zur ig der L cht kann es ig sein, medizinische Gutachter einzu-\nschalten. Wir ben\u00f6tigen Ihre Einwilligung und Schweigepflich i wenn in diesem Zi ihre Gesundheit n und weite-\nrenach $ 203 StGB gesch\u00fctzte Daten \u00fcbermittelt werden. Sie werden \u00fcber die jeweilige Daten\u00fcbermittlung unterrichtet\n\u201aIch willige ein, dass die ARAG AG meine uber soweit dies im\n{Rahmen der Risikopr\u00fcfung oder der Pr\u00fcfung der Leistungspflicht erforderlich ist au meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend\n;verwendet und die Ergebnisse an die ARAG sic! gs-AG zur\u00fcck ibermit werden.\n\nim Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzte Daten entbinde ich die f\u00fcr die ARAG Krankenversiche-\n|rungs-AG t\u00e4tigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht.\n\nWir f\u00fchren bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikopr\u00fcfung, die Leistungsfallbearb \u0131g oder die telefonische Kunde:\n\nbei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern \u00fcbertragen die\nErledigung einer anderen Gesellschaft der ARAG Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzten Daten\nBER! igen wir Ihre tentbindung f\u00fcr uns und soweit erforderlich f\u00fcr die anderen Stellen.\n\nWir f\u00fchren eine fortlaufend aktualisierte Liste \u00fcber die Stellen und Kategorien von Stellen, die verei i f\u00fcr uns\nerheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der \u00fcbertragenen Aufgaben. Die zurzeit g\u00fcltige Liste ist als Anlage der Einwilligungserkl\u00e4rung\nangef\u00fcgt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.ARAG.de eingesehen oder bei ARAG Krankenversicherungs-AG, KV-Vertrags-\nservice, Hollerithstra\u00dfe 11, 81829 M\u00fcnchen, Telefon (0 89) 41 24-82 00, service@ARAG de angefordert werden. F\u00fcr die Weitergabe Ihrer\n\nweiter ig\n\nan und die Ver durch diel inder een Suallen ben\u00f6tigen wir Ihre Einwilligung.\n\u2018ich willige ein, dass die ARAG Krank sicher meine aten an die in der oben erw\u00e4hnten Liste genannten Stellen\n\u00fcb: und dass die dort f\u00fcr die angef\u00fchrten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden,\n\n'wie die ARAG Krankenversicherungs-AG dies tun d\u00fcrfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der ARAG Unternehmensgrup-\n\u2018pe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzter Daten von ihrer\n!Schweigepflicht.\n\n3.3 Datenweitergabe an R\u00fcckversicherungen\n\nUm die Erf\u00fcllung Ihrer Anspr\u00fcche abzusichern, k\u00f6nnen wir R\u00fcckversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise \u00fcbernehmen.\nIn einigen F\u00e4llen bedienen sich die R\u00fcckversicherungen daf\u00fcr weiterer R\u00fcckversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten \u00fcbergeben. Damit\nsich die R\u00fcckversicherung ein eigenes Bild \u00fcber das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es m\u00f6glich, dass wir Ihren Versiche-\nrungsantrag oder Leistungsantrag der R\u00fcckversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme beson-\nders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt.\n\nDar\u00fcber hinaus ist es m\u00f6glich, dass die R\u00fcckversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungspr\u00fcfung\nsowie bei der Bewertung von Verfahrensabl\u00e4ufen unterst\u00fctzt.\n\nHaben R\u00fcckversicherungen die Absicherung des Risikos \u00fcbernommen, k\u00f6nnen sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall\nrichtig eingesch\u00e4tzt haben.\n\nAu\u00dferdem werden Daten \u00fcber Ihre bestehenden Vertr\u00e4ge und Antr\u00e4ge im erforderlichen Umfang an R\u00fcckversicherungen weitergegeben,\n\ndamit diese \u00fcberpr\u00fcfen k\u00f6nnen, ob und in welcher H\u00f6he sie sich an dem Risiko iligen k\u00f6nnen. Zur Abr ig von Pra rund\nLeistungsf\u00e4llen k\u00f6nnen Daten \u00fcber Ihre bestehenden Vertr\u00e4ge an R\u00fcckversicherungen weitergegeben werden.\nZu den oben genannten werden m\u00f6g! anonymisierte bzw. p ierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesund-\n\nheitsangaben verwendet.\n\nIhre personenbezogenen Daten werden von den R\u00fcckversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. \u00dcber die \u00dcbermittlung\nIhrer Gesundheitsdaten an R\u00fcckversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet.\n\n\u2018ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten - soweit erforderlich - an R\u00fcckversicherungen \u00fcbermittelt und dort zu den genannten Zwecken:\n\u201averwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die f\u00fcr die ARAG Krankenversicherungs-AG t\u00e4tigen Personen im Hinblick auf die\n:Gesundheitsdaten und weiteren nach \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzter Daten von ihrer Schweigepflicht.\n\ngabe an ig\n\nWir geben gr ich keine Ang: zu Ihrer it ige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden F\u00e4llen dazu\nkommen, dass Daten, die R\u00fcckschl\u00fcsse aufIhre Gesundheit sen) oder gem\u00e4\u00df \u00a7 203 StGB gesch\u00fctzte Informationen \u00fcber Ihren Vertrag\nVersicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden\n\nSoweit es zu vertragsbezogenen Berstung wecken erforderlich ist, kann der Sie! betreuende Vermittler Informationen dar\u00fcber erhalten, ob und\nggf. unter welchen n (z B. Annahme mit Risil lag, Au isiken) Ihr Vertrag, werden kann.\nDer Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erf\u00e4hrt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erf\u00e4hrt er auch,\nob Risikozuschl\u00e4ge oder Ausschl\u00fcsse bestimmter Risiken vereinbart wurden.\n\nBei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur \u00dcbermittlung der Vertragsdaten mit den Informa-\ntionen \u00fcber bestehende Risikozuschl\u00e4ge und Ausschlusse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel\ndes Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchs-\nm\u00f6glichkeit hingewiesen\n\n\u2018Ich willige ein, dass die \u00c4RAGK: sich AG meine Gesundheitsdaten und igen nach $ 203 StGB gesch\u00fctzten Daten |\n\nden oben genannten Fallen - soweit erforderlich - an den f\u00fcr mich ee! ne Versicherungsvermittler \u00fcbermittelt\nind diese dort erh ichert und zu Be:\n\nMeine Einwilligung gilt entsprechend f\u00fcr die Datenweitergabe an mund die ee von Maklerpools oder anderen Dienstleistern\n\n(2.8. Maklerver gsprogrammen, Betreiber von Vergl 2), die mein Vermittler zum Abschluss und zur Verwaltung meiner Ver-\nSicnerungsvertr\u00e4ge ei Die Dienstleister kann ich bei meinem Vermittler erfragen\nA842 2.2023\n\nARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original oe\n\nEinwilligung in 4. $ ig und Ihrer wenn der Vertrag nicht zustande kommt\ndie Erhebung Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im hi \u00fcfung it f\u00fcr den Fall, dass Sie\nund di erneut Wir speichern Ihre Daten auch, um i it b zu k\u00f6nnen.\nvon Gesund- ire Den werden Daun is zum Erde des dien Kalenderjahr nach dem hr der Anraptelunggespacher\nheitsdaten und Ich willige ein, dass die ARAG Kran meine ( Vertrag nicht zustande kommt - f\u00fcr einen:\nSchweigepflicht- \u201aZeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Ka der A rtund nutzt. |\nntbindunes: ne ane tan = si\n* ee Mit Ihrer Unterschrift beantragen Sie alle aufgef\u00fchrten Versicherungen und geben die = si\u00e4haden) Erkl\u00e4rungen insbesondere auch die\n\u201eEinwilligung in die ng und ig von und igepflichterkl\u00e4rung\u201d ab. Ebenso best\u00e4tigen Sie, dass Sie die\nRisiko- und it sorgf\u00e4ltig, lig und richtig haben. Auch haben Sie die \u00fcbrigen Hinweise im Abschnitt\nige Hinwei ungen\u201d zur is ge\nUnterschriften |Ort/Datum Antragsteller\nVor- und [R\u00f6srath 29.03.24 J \" M\nNachnamen 7 > z\n11. zu versichernde vollj\u00e4hrige Person bzw. gesetzlicher Vertreter | | 1. zu versichernde gesetzlich vertretene Person\") |\n2. zu versichernde vollj\u00e4hrige Person bzw. gesetzlicher Vertreter | | : 2. zuver vertretene Person\u2019) |\n*) bei Vorliegen der erforderlichen Einsichtsfahigkeit, fr ab Voll 1g des 16. L\npfangs- Mit Ihrer Unterschrift igen Sie, dass Sie Unterlagen haben und i Zeit hatten,\nbest\u00e4tigung von deren Inhalt Kenntnis zu nehmen (nicht Zutreffendes bitte streichen):\n\n+ Vertragsinformationen gem\u00e4\u00df \u00a7 7 Abs. 2 VVG ( Ver gsp Versic!\n\nUnterschrift\nVor- und\nNachname\n\nAllgemeine ee eh Teil | bis Il,\n+ Mitteilungnach sion Abs.5VVG ae der Verletzung der een Anzeigepflicht),\n\n+ Datenschutzhinweise.\nOrt/Datum Antr\n\u201aR\u00f6srath 29.03.24 tz Mi A\nA842 2.2023 7/8\n\nARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original\n\nSEPA-Lastschriftmandat\n\nX zum Antrag vom |Datum\n2/9/0|3/201214\n\n\u00dc] zum Vertrag eee weirs ase i von dae ABA\na CBS Pe se a | Ka Ha Se Cd N | ~\n\nKontoinhaber [] Versicherungsnehmer bzw. A ist glei i q]\nMandatsgeber\n\n\u00dcHerr Name, Vorname, Titel, Firma\n\nO Frau Lawson, Jannick\n\nD Anrede\n\nO Firma\n\nGaragen Rechtsform bei Firma\n\nHeinrich-Heine-Weg 15\n\n|\n|\nStra\u00dfe, Hausnummer |\n|\n\nOrt\n151 11510,3|\n\nIch ermachtige (Wir ermachtigen) die ARAG Krankenversicherungs-AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift\neinzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der ARAG Krankenversicherungs-AG auf mein (unser) Konto\ngezogenen Lastschriften einzul\u00f6sen.\n\nHinweis:\n\nIch kann (Wir k\u00f6nnen) innerhalb von 8 Wochen, be ji d mit dem\nEs gelten dabei die mit mei i ir\n\nUm mir (uns) eine Di ie zu ie it jiert mich (uns) die ARAG sp\u00e4testens 5 Kalendertage\nvor dem Abbuchungszeitpunkt pyri ae ry\n\ndie Er des Betrags verlangen.\n\nKreditinstitut\n\nkein Sparkonto |ING Diba\n\nIBAN\nlove, 18 10101 1]0)5,1)7)5,4)4)4|8)8,3,3| 910|\n\nBIC/SWIFT (8 oder TI Stellen)\nING] D|DJE|FIF|X X X\n\nName |\n\nARAG\nempf\u00e4nger Hollerithstra\u00dfe 11, 81829 M\u00fcnchen\nGlaubiger-identifikationsnummer: DE7022200000009476\n\nUnterschrift |Ort, Datum U ift KoBinhaber/\nKontoinhaber/ (.\nke bs Jannick Lawson | . P| .\n\nF\u00fcr eine besserel i i wir aufeine if Dit ierung. 12 riffe gelten im Sinne der Gleich-\nDie Sprachform hat: Gr\u00fcnde und keine Wertung. Ohne Satz- und Sonderzeichen wie das Gender-\nsternchen lassen sich zudem Texte blinden und durch Ci Sy: fl\u00fcssiger\n\nA842 2.2023 8/8\n\nARAG Krankenversicherungs-AG - entspricht dem Original"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "2250e4c9a2a100e430a451546c227cdd"], "page_count": ["None", "9"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:49:23.569764"], "original_filename": ["None", "0000411.pdf"]}


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Beitrag Besonder-\n\nTarif\n\nschlag Zuschlag in \u20ac heiten\nJannick Lawson Boemigan, geboren am 26.10.1987\nKVS3 01.03.2025 01.03.2025 40,00 24,76 312,32 1,2,3,4\nPSV 01.03.2025 01.03.2025 4,14 45,52 13\nSBE/1000 01.03.2025 01.03.2025 3,18 34,98 1,3\nPVN 01.03.2025 01.03.2025 70,15 1,4\nBesonderheiten\n\n1\n\nSie haben die Anrechnung Ihrer Vorversicherung auf die Wartezeiten beantragt. Hierzu ben\u00f6tigen\nwir einen Nachweis, aus dem Beginn und Ende der Vorversicherung hervorgehen, bei einer Vorver-\nsicherung in der Privaten Krankenversicherung auch deren Umfang. Dieser Nachweis wird aller-\ndings nur dann erforderlich, wenn Sie w\u00e4hrend der Wartezeiten Leistungen in Anspruch nehmen\n\nm\u00f6chten,\nDie angezeigten risikoerheblichen Vorerkrankungen sind in vollem Umfang im tariflichen Versiche-\n\nrungsschutz eingeschlossen. Hierf\u00fcr wird ein Zuschlag erhoben, der im Beitrag enthalten ist. Even-\ntuell vereinbarte Leistungseinschr\u00e4nkungen bzw. -ausschl\u00fcsse gelten weiterhin.\n\nSeite 1 von 3\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nSiegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg\nSitz Hamburg \u00ab HRB: Hamburg 101967\nLSt-IdNr: DE259608010\n\nVerstand: Eberhard Sautter (Vors,\n\nEric Bussert, Holger Eien\nJohannes Ganser, Ralk Mildner\nAufsichtsrat: Dr. Andreas Gent (Vors.)\nwerwhansemerkur.de\n(A\n\n4\n\nVersicherungsschein\nVersicherungsnummer\nAPL AGB 4IBA 00016\n\nSeite 2 von 3\n18. M\u00e4rz 2025\n\nF\u00fcr diesen Tarif ist aufgrund der Gesundheitsreform 2000 ein Zuschlag in gesetzlicher H\u00f6he er-\nforderlich. Den f\u00fcr Sie errechneten Zuschlag haben wir in der Spalte \"gesetzlicher Zuschlag\" ausge-\nwiesen. Er ist im Beitrag enthalten. F\u00fcr Kinder und Jugendliche sowie f\u00fcr die Dauer einer Anwart-\nschaftsversicherung, eines beitragsfreien Ruhens oder einer Ausbildungsversion wird kein Zu-\nschlag erhoben.\n\nDieser Tarif erf\u00fcllt die gesetzlichen Anforderungen zur Versicherungspflicht.\n\nKurzerl\u00e4uterungen der Tarife\n\nKVS3\n\nPSV\n\nSBE\n\nPVN\n\nErstattung der Aufwendungen fiir ambulante Heilbehandlung, stationare Heilbe-\nhandlung in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer), Zahnbehandlung, Zahn-\nersatz und Kieferorthopadie mit einer Selbstbeteiligung pro Kalenderjahr (gilt ab Al-\nter 20 in der Normalversion, ab Alter 15 in der Ausbildungsversion und jeweils nicht\nf\u00fcr station\u00e4re Heilbehandlungen).\n\nErstattung der Aufwendungen f\u00fcr privat\u00e4rztliche Behandlung im Krankenhaus auch\n\u00fcber den H\u00f6chstsatz der jeweils g\u00fcltigen gesetzlichen Geb\u00fchrenordnung hinaus so-\nwie f\u00fcr Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer.\n\nKosten\u00fcbernahme des Selbstbehaltes einer Vollversicherung im vereinbarten Um-\n\nfang ab Alter 65.\nPrivate Pflegepflichtversicherung: Leistungen bei Pflegebed\u00fcrftigkeit.\n\nMonatlicher Gesamtbeitrag\nab 01.03.2025 462,97 EUR\n\nDen Erstbeitrag und g\n\ngf. bereits aufgelaufene Beitr\u00e4ge buchen wir fr\u00fchestens ab 24.03.2025 von Ih-\n\nrem Konto IBAN: DE86100110012629514909 BIC: NTSBDEBIXXX ab.\nWeitere Beitr\u00e4ge buchen wir monatlich ab.\n\nSofern Sie die Beitr\u00e4ge nicht selbst entrichten,\n\nleiten Sie diese Information bitte an den Beitragszahler\n\nweiter.\n\nJede Abbuchung enth\u00e4lt eine Mandatsreferenz (\nHanseMerkur Versicherungen Gesellschaft b\u00fcrger\nmen und auf Rechnung der HanseMerkur-Gesellsc\n\nDie Kranken- und Pflege(pflicht)versicherung Ist nach\n\n= Versicherungsnummer) und die Gl\u00e4ubiger-ID der\nlichen Rechts (DE74ZZZ00000066149), die im Na-\nhaften die Lastschrift durchf\u00fchrt.\n\n\u00a7 4 Abs. 1 Nr. 5b Versicherungsteuergesetz\n\n(VersStG 2021) steuerfrei.\n\nWichtige Hinweise\n\nF\u00fcr die Einzelversicherung ergeben sich Umfang und |\ngaben im Versicherungsschein bzw. eventuell erfolgten\nrungsschutz die Allgemeinen Versicherungs\n\nnhalt Ihres Versicherungsschutzes aus den An-\nNachtr\u00e4gen. Ferner liegen Ihrem Versiche-\nbedingungen und die gesetzlichen Vorschriften - insbe-\n\nsondere das Gesetz \u00fcber den Versicherungsvertrag (VVG) - zugrunde.\n07 04 2025 00:00:00\nErstellt\n\na4\n\n=\n* 7667\n\n20141318 28130 2\n\nB_PRO\n\nf \u00b0\n:\nHanseMerkur\n\nHerrn\n\nJannick Lawson Boemigan Nachtrag zum\n\nHeinrich-Heine-Weg 15 Versicherungsschein\n\n51503 Rosrath Versicherungsnummer\n424 498 476 A 00016\n08. April 2025\n\n\\\n\nKrankenversicherung\n\nVertragsbeginn: 01.03.2025\nGiltig ab: 01.03.2025\n\nDie HanseMerkur Krankenversicherung AG versichert nachstehend genannte Personen. Inhalt und\nUmfang des Versicherungsschutzes richten sich nach den vereinbarten Tarifen, den Versicherungs-\nbedingungen sowie ggf. Besonderen Vereinbarungen.\n\nTarif Tarifbeginn Beitragab Zu-/Ab- gesetzlicher mtl. Beitrag Besonder-\nschlag Zuschlag in \u20ac heiten\n\nJannick Lawson Boemigan, geboren am 26.10.1987\n\nKVS3 01.03.2025 01.03.2025 40,00 24,76 312,32 1,2,3,4\n\nPSV 01.03.2025 01.03.2025 4,14 45,52 1,3\n\nSBE/1000 01.03.2025 01.03.2025 3,18 34,98 1.3\n\nPVN 01.03.2025 01.03.2025 70,15 4\n\nBesonderheiten\n\n1 Die bedingungsgem\u00e4\u00dfen Wartezeiten wurden erlassen.\n\n2 Die angezeigten risikoerheblichen Vorerkrankungen sind in vollem Umfang im tariflichen Versiche-\nrungsschutz eingeschlossen. Hierf\u00fcr wird ein Zuschlag erhoben, der im Beitrag enthalten ist. Even-\ntuell vereinbarte Leistungseinschr\u00e4nkungen bzw. -ausschl\u00fcsse gelten weiterhin.\n\n5 F\u00fcr diesen Tarif ist aufgrund der Gesundheitsreform 2000 ein Zuschlag in gesetzlicher H\u00f6he er-\nforderlich. Den f\u00fcr Sie errechneten Zuschlag haben wir in der Spalte \"gesetzlicher Zuschlag\" ausge-\nwiesen. Er ist im Beitrag enthalten. F\u00fcr Kinder und Jugendliche sowie f\u00fcr die Dauer einer Anwart-\nschaftsversicherung, eines beitragsfreien Ruhens oder einer Ausbildungsversion wird kein Zu-\nschlag erhoben.\n\n4 Dieser Tarif erf\u00fcllt die gesetzlichen Anforderungen zur Versicherungspflicht.\n\nSeite 1 von 2\n\nHanseMerkur Krankenversicherung AG\nSiegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg\nSitz: Hamburg \u00ab HRB: Hamburg 101967\nUSt-IdNr.: DE259608010\n\nVorstand: Eberhard Sautter (Vors.),\n\nEric Bussert, Holger Ehses,\n\nJohannes Ganser, Raik Mildner\nAufsichtsrat: Dr. Andreas Gent (Vors.)\nwww.hansemerkur.de\nNachtrag zum\nVersicherungsschein\nVersicherungsnummer\n\n424 498 476 A00016\n\nSeite 2 von2\n08. April 2025\n\nMonatlicher Gesamtbeitrag\nab 01.03.2025 462,97 EUR\n\nWeitere Beitrage werden monatlich abgebucht.\n\nSofern Sie die Beitrage nicht selbst entrichten, leiten Sie diese Information bitte an den Beitragszahler\nweiter. ,\n\nJede Abbuchung enth\u00e4lt eine Mandatsreferenz ( = Versicherungsnummer) und die Gl\u00e4ubiger-ID der\nHanseMerkur Versicherungen Gesellschaft b\u00fcrgerlichen Rechts (DE74ZZZ00000066149), die im Na-\nmen und auf Rechnung der HanseMerkur-Gesellschaften die Lastschrift durchf\u00fchrt.\n\nDie Kranken- und Pflege(pflicht)versicherung ist nach \u00a7 4 Abs. 1 Nr. 5b Versicherungsteuergesetz\n(VersStG 2021) steuerfrei.\n\nWichtige Hinweise\n\nF\u00fcr die Einzelversicherung ergeben sich Umfang und Inhalt Ihres Versicherungsschutzes aus den An-\ngaben im Versicherungsschein bzw. eventuell erfolgten Nachtr\u00e4gen. Ferner liegen Ihrem Versiche-\nrungsschutz die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die gesetzlichen Vorschriften - insbe-\nsondere das Gesetz \u00fcber den Versicherungsvertrag (VVG) - zugrunde.\n\nNachtr\u00e4ge zum Versicherungsschein geben den jeweils neuesten Vertragsstand wieder. Weicht\nder Inhalt des Versicherungsscheins oder eines Nachtrags vom Versicherungsantrag oder den Ver-\neinbarungen ab, so gilt die Abweichung (mit besonderer Vereinbarung gekennzeichnet) als geneh-\nmigt, wenn nicht innerhalb eines Monats nach Zugang des Versicherungsscheins bzw. des Nach-\ntrags in Textform widersprochen wird ($ 5 VVG).\n\nIhre HanseMerkur Krankenversicherung AG\n\nEberhard Sautter Holger Ehses"], "mime_type": ["None", "application/pdf"], "checksum": ["None", "083d19efada7c887af41b7c24ebb5490"], "page_count": ["None", "4"], "storage_type": ["None", "unencrypted"], "added": ["None", "2025-08-07 22:50:06.458260"], "original_filename": ["None", "0000501.pdf"]}


